Đánh giá phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn - đùi

TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
60
ĐÁNH GIÁ PHẪU THUẬT NỘI SOI HOÀN TOÀN NGOÀI PHÚC 
MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
Phạm Văn Tịnh1, Lương Văn Một1, Nguyễn Hoài Nghị1
(1) Bệnh viện Quân dân y miền đông
Người phản hồi (Corresponding): Phạm Văn Tịnh ([email protected])
Ngày nhận bài: 9/3/2015; Ngày phản biện đánh giá: 11/5/2015
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá các kết quả phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc 
mạc điều trị thoát vị bẹn – đùi.
Đối tượng và phương pháp: Tiến cứu mô tả 34 trường hợp thoát vị được điều trị 
phẫu thuật nội soi TEP tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền Đông từ 8/2009 đến 8/2014.
Kết quả: 34 bệnh nhân thoát vị bẹn được điều trị phẫu thuật theo phương pháp 
đặt lưới ngoài phúc mạc. Không có trường hợp nào chuyển sang mổ mở. Không có tái 
phát sau 12 tháng theo dõi. Có 01 trường hợp máu tụ vùng bìu (2,9%). Có 06 trường 
hợp tụ dịch bẹn (17,64%) trong vòng 2 tuần, nhưng chỉ 01 trường hợp (2,9%) kéo dài 
01 tháng, không có nhiễm trùng vết mổ, hoặc biến chứng. Lúc 12 tháng, không có bệnh 
nhân dùng thuốc giảm đau. Tuy nhiên, 01 bệnh nhân báo cáo thỉnh thoảng tê vùng bẹn.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn 
là một phẫu thuật hiệu quả an toàn với tỷ lệ biến chứng thấp và không có bằng chứng tái 
phát sau theo dõi 01 năm.
EVALUATION OF THE OUTCOMES OF PATIENTS UNDERGOING 
TOTAL EXTRAPERITONEAL INGUINAL HERNIA REPAIR
ABSTRACT
Objective: To determine the outcomes of patients undergoing total extraperitoneal 
inguinal hernia repair.
Patients and methods: Prospective study of 34 cases treated by laparoscopictotal 
extraperitoneal inguinal hernia repairs at Quan Dan Y Mien Dong hospital from 8/2009 
to 8/2014.
Results: Thirty-four consecutive patients underwent 34 total extraperitoneal inguinal 
hernia repairs. No conversions were made to open hernia repairs. No recurrences were 
found at the 12-month follow-up visit. There were 01 scrotal hematomas (2,9%) and 
6 inguinal seromas (17,64%) identified at 2 weeks, but only one (2,9%) remained at 
1 month. No wound infections or other perioperative complications were reported. At 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
61
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoát vị bẹn là bệnh phổ biến với tần 
suất 10/10,000 dân ở Anh và 28/10,000 
dân ở Hoa Kỳ (theo Chung 2007, Devlin 
1995). Hằng năm có khoảng 20 triệu phẫu 
thuật điều trị thoát vị bẹn trên toàn thế 
giới. Trong nước chưa thấy tài liệu thống 
kê nào.
Mục tiêu điều trị thoát vị là sửa chữa 
các điểm yếu của thành bụng. Trong hơn 
100 năm qua có trên 70 phương pháp phẫu 
thuật điều trị thoát vị bẹn. Điều đó phản 
ánh sự phức tạp của bệnh lý này. Schiller 
A.6 ghi nhận 10% tái phát đối với thoát vị 
nguyên phát và lên tới 20% đối với thoát 
vị tái phát.
Trong 2 thập kỷ trở lại đây, có 2 kỹ 
thuật được sử dụng phổ biến. Kỹ thuật 
sửa chữa thành bụng không căng qua ngã 
trước được Lichtenstein mô tả năm 1989. 
Ger mô tả phẫu thuật nội soi thắt cao cổ 
thoát vị mà không đặt lưới vào năm 1990. 
Năm 1993, Mc. Kerman và Laws mô tả 
Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài 
phúc mạc điều trị thoát vị bẹn (TEP). Phẫu 
thuật TEP nhanh chóng được áp dụng rộng 
rãi.
Ngày nay trong PTNS điều trị thoát vị 
bẹn, TEP được cho là có nhiều ưu điểm. 
Nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích của 
phẫu thuật nội soi so với phẫu thuật mở 
trong lĩnh vực này: lợi ích cho bệnh nhân 
(thời gian nằm viện ngắn ngày hơn, ít đau 
hơn, thẩm mỹ cao, nhanh chóng quay trở 
lại sinh hoạt bình thường, nhất là tỷ lệ tái 
phát giảm).
Trong những năm gần đây, với sự phát 
triển của các phương tiện trong phẫu thuật 
nội soi và kinh nghiệm ngày càng cao 
trong lĩnh vực này thì chỉ định cho phẫu 
thuật nội soi ngày càng được mở rộng. Tuy 
nhiên, điều trị đối với các khối thoát vị lớn 
vẫn đang được bàn cãi nhiều.
Xuất phát từ mục đích nghiên cứu ứng 
dụng kỹ thuật, chúng tôi thực hiện đề tài 
nhằm: Đánh giá kết quả điều trị thoát vị 
bằng phẫu thuật nội soi hoàn toàn ngoài 
phúc mạc.
Sau một thời gian thực hiện với số 
lượng chưa nhiều, tuy nhiên chúng tôi 
mong muốn tổng kết, đánh giá lại kết quả 
điều trị nhằm góp thêm phần số liệu vào 
nghiên cứu chung của lĩnh vực phẫu thuật 
nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc 
điều trị thoát vị bẹn (TEP).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô 
tả.
2. Đối tượng: Các trường hợp thoát 
vị bẹn và đùi được điều trị phẫu thuật nội 
soi TEP tại Bệnh viện Quân Dân Y Miền 
Đông từ 8/2009 đến 8/2014.
Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân 
được chẩn đoán và phân loại thoát vị bẹn 
và đùi theo Nyhus (1991).
Tiêu chuẩn loại trừ: Chống chỉ định 
gây mê toàn thân, túi thoát vị lớn.
3. Kỹ thuật mổ: Phẫu thuật nội soi 
12 months, no patient was taking pain relief medication; however, 01 patient reported 
occasional discomfort in the groin.
Conclusions: Laparoscopic TEP repair is safe and effective for treating inguinal 
hernia, because no recurrence rate and other complications were low.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
62
đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc.
4. Đánh giá kết quả: Đánh giá mức độ 
đau sau mổ bằng thang điểm VAS (Visual 
Analog Scale), ghi nhận biến chứng hậu 
phẫu, theo dõi kết quả sau 03 tháng và 01 
năm.
5. Thu thập số liệu: Bệnh nhân đủ 
tiêu chuẩn đều được thu thập số liệu theo 
mẫu hồ sơ định sẵn bao gồm: Các đặc 
điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ đau 
sau mổ, tai biến biến chứng, theo dõi 03 
tháng, 01 năm.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong 5 năm từ 2009-2014 có 34 bệnh 
nhân đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên 
cứu trong đó: Nam: 31 Nữ: 03.Tỷ lệ nam 
là 91,17%, nữ 8,83%.
1. Giới:
2. Tuổi:
Biểu đồ 1: Tỷ lệ nam / nữ trong nghiên cứu
Biểu đồ 2: Phân bố lứa tuổi mắc bệnh
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
63
Tuổi: Cao nhất: 73; thấp nhất: 21; trung bình: 36,7 ± 13,3 tuổi.
3. Loại thoát vị: 
Bảng 1: Loại thoát vị
n %
Thoát vị bẹn trực tiếp 3 8,82
Thoát vị bẹn gián tiếp 29 85,29
Thoát vị đùi 2 5,88
Tổng số 34 100
4. Thời gian mổ: thời gian dài nhất 105 phút, ngắn nhất 41 phút, trung bình 59,5 
phút.
5. Tai biến trong mổ:
Bảng 2 : Tai biến trong mổ.
n = 34 %
Thủng rộng phúc mạc phải chuyển sang TAPP 1 2,94
Chảy máu động mạch thượng vị dưới 1 2,94
34 bệnh nhân được Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc điều trị 
thoát vị bẹn, trong đó 33 bệnh nhân tiến hành thuận lợi, chiếm tỉ lệ 97,05%; 01 bệnh 
nhân thủng rộng phúc mạc phải chuyển sang nội soi qua ngã ổ bụng (TAPP), chiếm tỉ lệ 
2,94%. Tai biến chảy máu trong mổ có 01 trường hợp (2,94%).
6. Theo dõi sau mổ:
Bảng 3: Theo dõi sau mổ
Theo dõi sau mổ Trung bình Dao động
Thời gian phẫu thuật (phút) 59,5 ± 28,4 41 - 105
Thời gian sử dụng thuốc giảm đau (ngày) 1,88 ± 0,54 1 - 3
VAS thời điểm 6 giờ sau mổ (điểm) 2,9 ± 0,6
VAS thời điểm 12 giờ sau mổ (điểm) 2,2 ± 0,7
VAS thời điểm 24 giờ sau mổ (điểm) 1,5 ± 0,6
VAS thời điểm 48 giờ sau mổ (điểm) 1,3 ± 0,4
Thời gian có trung tiện (ngày) 1,08 ± 0,4 1 - 3
Thời gian nằm viện (ngày) 5,2 ± 0,68 4- 8
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
64
7. Biến chứng sau mổ
7.1 Biến chứng sớm
Bảng 4: Kết quả sớm sau mổ
B/C sau mổ Tụ dịch bẹn
Tụ máu vùng 
bẹn đùi
Nhiểm trùng Tử vong
N = 34 6 01 0 0
Tỉ lệ% 17,64 2,94 0 0
Biến chứng sau mổ gặp 01 trường hợp tụ máu vùng bẹn bìu (2,94%) không xử trí 
gì sau 6 tuần hết hoàn toàn, tụ dịch 06 trường hợp ( 17,64%). Không có tử vong. Bệnh 
nhân ra viện sau 4-8 ngày (trung bình 5,2 ± 0,68 ngày). Khám lại sau 01 tuần, 02 tuần 
01 tháng không có di chứng và biến chứng. 
7.2 Biến chứng muộn và tái phát
Theo dõi sau mổ 03 tháng đến 01 năm bằng khám lâm sàng, siêu âm.
Bảng 5: Kết quả kiểm tra sau mổ
N= 29 %
Tê vùng bẹn bìu 1 3,44
Tái phát 0 0
BÀN LUẬN
Sửa chữa thoát vị bẹn là một trong 
những phẫu thuật phổ biến nhất được thực 
hiện hàng năm. Trên thế giới có khoảng 20 
triệu phẫu thuật một năm.
Kể từ khi Mc Kerman và Laws 
[4] (1993) thực hiện thành công Phẫu thuật 
nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc, 
phẫu thuật này ngày càng được áp dụng 
rộng rãi trong điều trị bệnh lý này.
Tại bệnh viện Quân Dân Y Miền 
Đông, chúng tôi thực hiện TEP từ tháng 
8/2009 đến tháng 8/2014 cho 34 trường 
hợp bệnh lý thoát vị bẹn có chỉ định mổ 
với độ tuổi trung bình 36,7 ± 13,3 tuổi, 
nam 91,17%, nữ 8,83%. 
Kỹ thuật TEP được coi là một phương 
pháp an toàn và hiệu quả với kết quả tốt 
[4]. Nghiên cứu chúng tôi tỉ lệ thành công 
là 97,05% chỉ 01 trường hợp phải chuyển 
sang TAPP (2,94%).
Thời gian phẫu thuật trung bình: 59,5 
± 28,4 phút. So với nghiên cứu của Pablo 
R. Miguel &CS: 32,84 phút, Albeto Meyer 
là 43,38 phút thì thời gian phẫu thuật của 
chúng tôi dài hơn.
Hạn chế của kỹ thuật Phẫu thuật nội 
soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc 
(TEP) là phẫu thuật phức tạp và trường 
thao tác hẹp. Một số tác giả cho rằng trong 
trường hợp túi thoát vị lớn nên phẫu thuật 
theo phương pháp sửa chữa không căng 
của Lichtenstein, đối với những người đã 
có vết mổ cũ ở trên xương mu, người có 
chỉ số BMI cao, viêm túi thoát vị mạn dính 
nhiều, bộc lộ khó khăn... thì nên chủ động 
chuyển sang phương pháp mổ nội soi trong 
phúc mạc (TAPP) hoặc Lichtenstein nhằm 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
65
đảm bảo an toàn cho người bệnh, rút ngắn 
thời gian phẫu thuật, giảm biến chứng. 
Nghiên cứu của chúng tôi có 01 trường 
hợp phải chuyển sang phương pháp TAPP 
do bóc tách khó khăn, rách rộng phúc mạc 
làm hẹp phẫu trường. Chúng tôi gặp chảy 
máu trong mổ 1/34 trường hợp (2,94%) 
do làm tổn thương động mạch thượng vị 
dưới, làm thời gian mổ kéo dài tới 91 phút, 
nhưng không phải truyền máu và không 
phải thay đổi kỹ thuật mổ. Trong kỹ thuật 
TEP, khi tạo khoang bằng balloon có thể 
đẩy động mạch thượng vị dưới khỏi thành 
bụng, làm tổn thương động mạch, máu có 
thể đổ đầy khoang. Khi đó có khả năng 
chuyển sang mổ mở. Theo chúng tôi Phẫu 
thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc 
mạc bước đầu chỉ nên áp dụng ở những 
trường hợp thoát vị một bên, túi thoát vị 
nhỏ, thoát vị không có biến chứng, những 
trường hợp túi thoát vị lớn nên mổ đặt lưới 
ngõ trước theo phương pháp Lichtenstein.
Đánh giá mức độ đau sau mổ theo 
thang điểm đau (VAS), chúng tôi thấy thời 
điểm đau nhất là trong khoảng 6h đầu sau 
mổ (VAS 2,9 điểm). Sau 24h – 48h bệnh 
nhân đau rất ít (VAS 1,5 điểm) do đó chỉ 
cần dùng thuốc giảm đau cho bệnh nhân 
tới ngày thứ 2 sau mổ. Mổ nội soi ít gây 
sang chấn nên người bệnh thường chỉ đau 
nhiều nhất trong 6 giờ đầu nhưng giảm đi 
rõ rệt vào những giờ sau.
Thời gian sử dụng thuốc giảm đau 
sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi 
là 1,98 ± 0,64 ngày. Thời gian nằm viện 
sau mổ trung bình là 5,2 ± 0,68 ngày 
(dài hơn với nghiên cứu khác là 1,8 ± 
0,9 ngày).
Các nghiên cứu về TEP và TAPP báo 
cáo chấn thương ruột mổ ở mức 0% đến 
0,3% các trường hợp, với tần suất 0% 
đến 0,06% trong cuộc điều tra lớn liên 
quan đến hơn 1.000 bệnh nhân, và tỷ lệ 
thương tích cho các mạch máu lớn từ 0 đến 
0,11% [4]. Trong nghiên cứu này, chúng 
tôi không có tổn thương đường ruột và tổn 
thương mạch chậu. 
Các phẫu thuật nội soi ngoài phúc 
mạc được thực hiện dưới gây mê toàn thân 
và giãn cơ tốt, nếu không thì phẫu trường 
sẽ rất hẹp. Nếu có bất kỳ rò rỉ khí CO2, 
khoang tiền phúc mạc trở nên quá hẹp. Vì 
lý do này, khi có thủng phúc mạc nhỏ 
chúng tôi không xử lý gì, trong trường hợp 
rách lớn, chúng tôi khâu lại phúc mạc rồi 
tiếp tục phẫu thuật.
1. Kỹ thuật kiểm soát chảy máu 
trong mổ
Chảy máu trong mổ là biến chứng 
nguy hiểm nhất, cũng là nguyên nhân 
chuyển mổ mở của hầu hết các trường hợp 
TEP.
Những trường hợp đầu khi thực hiện 
TEP chúng tôi có 01 trường hợp chảy 
máu trong mổ do tổn thương động mạch 
thượng vị dưới. Chúng tôi đã dùng clip để 
cầm máu. Một trường hợp chảy máu sau 
mổ nghi do chảy máu mặt cắt cổ túi thoát 
vị máu chảy xuống vùng bẹn bìu và theo 
cân Scarpa lan lên vùng hông lưng, chúng 
tôi không can thiệp gì sau 01 tháng thì 
giảm hẳn. Sau này, khi cắt cổ túi, chúng 
tôi thường để chùng túi và chỉ cắt lần lượt 
từng bán phần một, cầm máu kỹ rồi mới 
cắt bán phần còn lại. Nhờ đó, các cuộc mổ 
sau không có trường hợp nào chảy máu 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
66
sau mổ nữa.
2. Kết quả sớm TEP
Phẫu thuật TEP là một phẫu thuật ít 
xâm lấn, nên có những ưu điểm chung của 
phẫu thuật nội soi như: đường mổ nhỏ, ít 
gây đau cho bệnh nhân, thời gian nằm viện 
ngắn hơn, sớm trả bệnh nhân về với sinh 
hoạt bình thường sau mổ. Để phẫu thuật 
thành công đòi hỏi kiến thức về giải phẫu 
vùng chậu bẹn khi nhìn thông qua ống soi. 
Hầu hết các biến chứng có thể tránh được 
nhờ hiểu biết đầy đủ giải phẫu bình thường. 
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không 
có trường hợp nào biến chứng nặng. Chỉ 
có 01 trường hợp chảy máu sau mổ, còn 
lại là kết quả tốt chiếm 97,05%, tỷ lệ thủng 
ruột 0%, không có trường hợp nào tử vong 
trong và sau mổ do tai biến của phẫu thuật. 
Qua đó cho thấy tai biến và biến chứng do 
phẫu thuật TEP thấp. 
Việc phẫu tích nên thực hiện một cách 
cẩn thận và rõ ràng trong khu vực này để 
tránh tổn thương các cấu trúc dây hoặc 
mạch chậu. Chấn thương mạch máu chậu 
có thể gây tử vong và thường đòi hỏi phải 
mở bụng khẩn cấp để cầm máu. Trong 
phẫu tích này, các phẫu thuật viên sử dụng 
điện nhiệt. Và sử dụng lưỡng cực an toàn 
hơn so với đơn cực. Chấn thương nhiệt 
xuống ruột thường không nhận thấy tại 
thời điểm xảy ra. Chỉ khi có biểu hiện sốt 
và đau bụng mới biết, thường phải mất từ 
3 đến 7 ngày sau mổ.
3. Kết quả xa
Schumpelick & CS[7] ghi nhận tỉ lệ 
tái phát sau 5 năm là 1–3% đối với thoát vị 
nguyên phát và 3–5% đối với thoát vị tái 
phát. Trong nghiên cứu của chúng tôi chưa 
ghi nhận tái phát sau một năm theo dõi.
Tái phát theo Lowham & CS[4], 
nguyên nhân chủ yếu tái phát sau TEP là 
sai sót kỹ thuật bao gồm phẫu tích khoang 
không đủ, kích thước mesh không phù 
hợp, đặt mesh phải phủ toàn bộ vị trí có 
khả năng thoát vị, thoát vị trực tiếp tại tam 
giác Hasselbach, thoát vị gián tiếp từ bờ 
ngoài đến động mạch thượng vị dưới và 
dọc theo ống bẹn, thoát vị đùi tại lỗ đùi 
dưới tới dây chằng Cooper và thoát vị bịt 
tại lỗ bịt .
Đau mạn tính vùng bẹn bìu do tổn 
thương thần kinh cảm giác: nhánh đùi của 
dây thần kinh sinh dục đùi, hoặc chính bản 
thân dây bì đùi ngoài hoặc dây thần kinh 
đùi. Có thể tránh được khi phẫu tích vào 
mô bên dưới dải chậu mu cẩn thận. Tuy 
nhiên, theo nghiên cứu của Rosenberger & 
CS[5] trên xác ở Đức về giải phẫu vùng bẹn 
sau ghi nhận có 15% trường hợp dây thần 
kinh nằm trên dải chậu mu. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi ghi nhận 01 trường hợp 
tê vùng bẹn đùi sau một năm theo dõi.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 3 - 9/2015
67
So sánh một số tác giả khác:
QDYMD Các tác giả
N= 29/34 %
Pablo R. 
Miguel et al
Lau Hlee
E v a n g e l o s 
Messaris, MD, 
PhDet al
Tụ dịch
6/34
17,64
4/155
2,6%
2/117
6%
1/274
6%
Tụ máu vùng bìu 1/34 2,94
2/155
1,3%
2/117
2,6% 0%
Đau mạn tính 1/29 3,44 4%
Tái phát
0 0
1/155
0,64%
2/117
0,28% 0%
Tỷ lệ biến chứng của TEP là thấp. Kỹ 
thuật TEP phải được tỉ mỉ để tránh biến 
chứng trong mổ. Các biến chứng có thể 
giảm sau khi các đường cong học tập tốt 
hơn.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi đặt lưới hoàn toàn 
ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn là 
phẫu thuật hiệu quả, an toàn với tỷ lệ biến 
chứng thấp và không có tái phát, sau theo 
dõi 01 năm ở 29 trường hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trịnh Văn Thảo (2010) “Nghiên 
cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt mảnh 
ghép hoàn toàn ngoài phúc mạc trong điều 
trị thoát vị bẹn” Luận án tiến sỹ y khoa, Hà 
Nội 2010.
2. Lau Hlee F (2003), Seroma fol-
lowing endoscopic extraperitoneal in-
guinal hernioplasty. Surg Endosc;17 (11) 
1773- 1777.
3. Lichtenstein IL, Shulman A, Amid 
P, Montilor N. (1989)The tension-free her-
nioplasty. Am J Surg;157:188-193.
4. McKernan JBLawsHL (1993). Lap-
aroscopic repair of inguinal hernias using 
a totally extraperitoneal prosthetic ap-
proach. Surg Endosc;7 (1) 26- 28
5. Rosenberger R, Loeweneck H, 
Meyer G. (2000)The cutaneous nerves 
encountered during laparoscopic repair of 
inguinal: new anatomical findings for the 
surgeon. Surg Endosc;8:731-735.
6. Schiller A.(2002) Ergebnisse bei 
der Versorgung von Rezidivleistenhernien 
durch TEP. Dissertation Erlangen
7. Schumpelick V, Treutner KH, 
Arlt G. (1994) Inguinal hernia repair in 
adults. Lancet; 344(8919): 375-9
8. Evangelos Messaris, MD, PhD; 
Guy Nicastri, MD; Stanley J. Dudrick, 
MD (2010). Total Extraperitoneal Lapa-
roscopic Inguinal Hernia Repair Without 
Mesh FixationProspective Study With 
1-Year Follow-up Results;4 657-661.