Đánh giá một số yếu tố rối loạn đông cầm máu ở bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện ĐKKV tỉnh An Giang

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 215 
ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU 
 Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN TẠI BỆNH VIỆN ĐKKV TỈNH AN GIANG 
 Cao Công Sang, Ngô Phước Hòa, 
Nguyễn Minh Quân, Nguyễn Hoàng Anh 
1. ĐẶT VẤN ĐỀ: 
 Xơ gan là bệnh tương đối phổ biến ở Việt Nam cũng như nhiều nước trên thế giới, 
thống kê ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai, xơ gan chiếm 3,4% các bệnh nội khoa và có 
tỷ lệ khá lớn trong các bệnh gan mật, nam gặp nhiều hơn nữ. Những năm gần đây bệnh 
xơ gan không giảm mà còn gia tăng một cách đáng kể. 
 Xơ gan tiến triển từ từ, giai đoạn sớm (tiềm ẩn) triệu chứng nghèo nàn, đến khi có 
triệu chứng rõ ràng (giai đoạn mất bù) thì bệnh đã nặng, bệnh nhân mệt, chán ăn, gầy, 
rối loạn tiêu hoá, dễ chảy máu dưới da, niêm mạc, da sạm vàng, phù, ảnh hưởng nhiều 
đến sức lao động và khả năng sinh hoạt của người bệnh vì vậy cần phát hiện sớm và 
điều trị kịp thời. 
 Trong đợt tiến triển của bệnh, bệnh nhân có thể xuất hiện các biến chứng nguy hiểm 
như: nhiễm trùng, ung thư hoá, cổ trướng, nhiều người bệnh có xuất huyết dưới da trên 
diện rộng, xuất huyết tiêu hoá, hôn mê có thể dẫn tới tử vong. 
 Tình trạng rối loạn đông cầm máu đặc biệt ảnh hưởng đến tiên lượng bệnh mà gan 
lại là cơ quan tổng hợp nên hầu hết các yếu tố đông máu trong huyết tương, cơ chế khá 
phức tạp. Suy gan làm giảm tổng hợp nhiều yếu tố đông máu trong huyết tương: 
Fibrinogen, yếu tố V, VIII, XI, XII và các yếu tố phụ thuộc vitamin K: II, VII, IX, X. 
Khi xơ gan còn gây rối loạn các yếu tố đông máu đã được hoạt hoá gây nên tình trạng 
đông máu nội mạch mạn tính và càng làm giảm các yếu tố V và fibrinogen. 
 Rối loạn các yếu tố tham gia vào quá trình đông cầm máu, và sự biến đổi cấu trúc ở 
bệnh nhân xơ gan đã được ghi nhận ở một số công trình nghiên cứu trong và ngoài 
nước. Trước đây xơ gan do rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, do viêm gan có đến 
75%, tử vong sau 1 đến 5 năm. Ngày nay tỷ lệ sống cao hơn do được phát hiện sớm và 
điều trị tích cực. 
 Tuy nhiên tham khảo một số tài liệu tại An Giang, chưa có nghiên cứu nào tìm hiểu 
rõ về sự thay đổi các yếu tố đông máu và ảnh hưởng của chúng đến bệnh lý xơ gan, vì 
vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá một số yếu tố rối loạn đông cầm 
máu ở bệnh nhân xơ gan tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang” nhằm 
giúp các thầy thuốc lâm sàng theo dõi, tiên lượng bệnh và giúp các bác sĩ xử trí kịp 
thời cho bệnh nhân. 
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 2.1. Đối tượng nghiên cứu 
 - Bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện Đa khoa khu vực tỉnh An Giang được 
chẩn đoán là xơ gan. 
 - Cỡ mẫu: 130 bệnh nhân. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 216 
 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 
 Thu thập dữ liệu lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện đa khoa khu vực 
tỉnh An Giang. Từ tháng 01/2018 đến tháng 11/2019. 
 2.3. Phương pháp nghiên cứu 
 - Nghiên cứu cắt ngang mô tả. 
 - Phương pháp chọn mẫu thuận tiện. 
 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 
 2.4.1. Định nghĩa: 
 Xơ gan là hậu quả của rất nhiều tổn thương mạn tính dẫn tới hủy hoại tế bào 
gan, tăng sinh tổ chức xơ, tăng sinh tái tạo từ những tế bào gan lành và do đó làm đảo 
lộn hoàn toàn cấu trúc của gan: các bè tế bào gan không còn mối liên hệ bình thường 
với mạng lưới mạch máu và đường mật nên gan không bảo đảm được chức năng bình 
thường của nó. 
 2.4.2. Triệu chứng của xơ gan 
 Do gan tham gia vào rất nhiều chức năng [44], [34]: chuyển hoá các acid 
amin, cacbonhydrat, tổng hợp cholesterol este, tổng hợp và thoái hoá các protein và 
glucoprotein (các yếu tố đông máu), chuyển hoá thuốc, hormon, khử độc; vì vậy khi 
chức năng gan bị rối loạn sẽ xuất hiện các biểu hiện trên lâm sàng và cận lâm sàng. 
 2.4.2.1.Triệu chứng lâm sàng 
 Chia làm 2 giai đoạn: giai đoạn còn bù và giai đoạn mất bù [12]. 
 Giai đoạn còn bù: bệnh thường có triệu chứng không đặc hiệu: chỉ thấy mệt 
mỏi, gầy sút, kém ăn, rối loạn tiêu hoá, giãn vi mạch dưới da. 
 Giai đoạn mất bù: giai đoạn này biểu hiện bằng hai hội chứng lớn là hội 
chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa và hội chứng suy chức năng gan. 
 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa. 
 - Cổ trướng tự do dịch thấm, lượng albumin thấp dưới 30g/l. 
 - Lách to do ứ máu, từ đó có thể gây giảm tế bào máu, nhất là giảm số 
lượng và độ tập trung tiểu cầu. 
 - Giãn các tĩnh mạch ở vòng nối cửa chủ, tuần hoàn bàng hệ kiểu gánh 
chủ, đặc biệt gây giãn tĩnh mạch thực quản, rất nguy hiểm do có thể vỡ gây chảy máu 
ồ ạt dễ dẫn đến tử vong do mất máu và hôn mê gan. 
 - Rối loạn tiêu hoá, chán ăn, sợ mỡ, phân táo hoặc lỏng. 
 - Phù 2 chi hoặc phù toàn thân kèm theo cổ trướng. 
 - Xuất huyết dưới da, niêm mạc. 
 - Giãn các mao mạch dưới da (sao mạch, bàn tay son). 
 - Vàng da, xạm da do chèn ép ống mật và bilirubin tự do không liên hợp 
được, khi có vàng da thường thể hiện đợt tiến triển nặng của bệnh. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 217 
 - Rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protit biểu hiện: chóng mệt mỏi, có 
cơn hạ đường huyết, da khô, bong vảy, lông tóc móng dễ rụng, gẫy, trí nhớ giảm, mất 
ngủ đêm, giảm tình dục. Giai đoạn muộn: tiền hôn mê, hôn mê gan [25]. 
 - Khám gan thấy gan teo nhỏ hoặc to, thường là teo nhỏ, bờ sắc, không 
đều, mặt gồ ghề do tăng sinh các cục u. 
 2.4.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng 
 - Bilirubin máu tăng khi có vàng da chủ yếu là trực tiếp. 
 - Điện di Protein: albumine giảm, tỷ lệ A/G đảo ngược. 
 Trong suy gan albumine giảm nhiều hay ít tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương 
tế bào, song albumine không phải là xét nghiệm đặc hiệu với bệnh gan mạn tính vì nó 
có thể giảm do suy dinh dưỡng, do mất albumine qua đường tiêu hoá, hoặc qua đường 
nước tiểu (bệnh về thận). 
 - Suy gan: tỷ lệ prothrombin máu giảm <70%. 
 - Công thức máu: giảm 3 dòng tế bào máu, khi có lách to các thay đổi càng 
rõ hơn. 
 - Cholesterol máu giảm, nhất là cholesterol ester hoá giảm <65%. 
 - Do viêm hoại tử tế bào gan: men SGOT-SGPT tăng vừa. 
 Siêu âm gan: trên mặt gan có nhiều nốt đậm âm, hình ảnh giãn tĩnh mạch cửa, 
tĩnh mạch lách tỉ lệ đường kính thuỳ phải gan và đường kính thuỳ đuôi giảm, có khi 
nhỏ hơn 1, đây là xét nghiệm bổ xung chứ không phải là xét nghiệm đặc hiệu [7], [28] 
[30]. 
 Soi ổ bụng và sinh thiết gan là xét nghiệm đặc hiệu nhất để chẩn đoán xơ gan 
đặc biệt là giai đoạn xơ gan còn bù. 
 Soi ổ bụng thấy gan teo, màu nhợt, loang lổ, bờ mỏng và vểnh lên, mặt gồ ghề 
có cục, tuần hoàn bàng hệ, dây chằng tròn xung huyết, sinh thiết gan làm xét nghiệm 
mô bệnh học thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán [2]. 
 Tuy nhiên sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chưa có chẩn đoán chính xác hay cần 
chẩn đoán phân biệt với K gan hoặc viêm gan mạn tính. Ngoài ra còn một số phương 
pháp đo độ đàn hồi của gan: một phương pháp mới không xâm nhập để định lượng xơ 
hoá gan [33] hoặc phát hiện bệnh nhân nhiễm vius viêm gan B bằng kỹ thuật 
Seminested Polymenase Chain Reacsion có thể cung cấp thêm tư liệu liên quan cho 
các vấn đề sâu hơn khi nghiên cứu về xơ gan [43]. 
 2.4.2.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng 
 - Công thức máu: chủ yếu là tiểu cầu ( PLT). Bình thường từ 150 – 400G/l. 
Giảm khi tiểu cầu <150G/l. 
 - Xét nghiệm đông máu: APTT(TCK), PT(TQ), FIB, INR. 
 + Thời gian APTT(TCK): Bình thường APTT: 30-40 giây. APTT được 
coi là kéo dài khi trị số này dài hơn so với chứng 8-9 giây. Hiệu lực chống đông máu 
đạt được khi kéo dài gấp 1,5 đến 2 lần. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 218 
 + Thời gian prothombin (PT): bình thường từ 11-14,5 giây, PT kéo dài khi 
trị số này dài hơn so với chứng >4 giây. 
 + Fibrinogen: bình thường 2-4 g/l, coi là giảm khi fibrinogen <2g/l. 
 + Xét nghiệm chỉ số INR: là chỉ số bình thường hoá quốc tế 
 Bình thường : 0 – 2.5. Được coi là kéo dài khi INR > 2.5 
 2.5. Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) 
 Chẩn đoán đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC) dựa vào 2 tiêu chuẩn sau: 
 - Giảm số lượng tiểu cầu ( Giảm PLT) 
 - Có 3 trong số các bất thường sau: 
 + APTT kéo dài 
 + PT kéo dài 
 + Chỉ số INR tăng 
 + Nồng độ fibrinogen giảm. 
 2.6. Xử lý số liệu 
 Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng các thuật toán thống kê ứng dụng trong Y 
học, sử dụng trên phần mềm SPSS 16.0. 
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: 
 3.1. Đặc điểm tuổi và giới: 
1.5
11.5
24.6
20
13.8
0.8 0.8
3.8
10.8
12.3
0
5
10
15
20
25
30
60
Nam
Nữ
Biểu đồ 3.1- Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu 
 Tỷ lệ các nhóm tuổi mắc bệnh với tỷ lệ khác nhau, tuổi từ 51-60 gặp nhiều nhất 
30.8% trong đó nữ chiếm 10.8%. Nhóm tuổi gặp ít là nhóm <30 tuổi. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 219 
 Ở nam gặp: 1.5%, nữ: 0.8 %. So với từng độ tuổi ở bảng trên ,Nam gặp nhiều 
hơn ở nữ. 
 Về tuổi trung bình bệnh nhân xơ gan của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 55,6 ± 
14,7 cao hơn nghiên cứu của Trần Văn Hòa có độ tuổi trung bình của sơ gan là 46,6 ± 
11,4. Nhưng đối với nước ngoài tuổi trung bình của xơ gan là 55,3±13,4. 
 3.2. Kết quả xét nghiệm đông cầm máu và các mối liên quan 
Tên xét nghiệm n Tỉ lệ % 
Số lượng tiểu cầu giảm <150G/l 81 62.3 
TQ( PT) kéo dài > 14.5 giây 68 52.3 
TCK (APTT) kéo dài >40 giây 48 36.9 
Fibrinogen giảm <2g/L 33 25.4 
INR kéo dài > 2.5 32 24.6 
 Nhận xét: 
 - Có 81 bệnh nhân giảm tiểu cầu: chiếm 62.3% . Kết quả này thấp hơn so với 
kết quả của Nguyễn Văn Hùng và Nguyễn Nhược Kim (70%). 
 - PT kéo dài > 14.5 giây: chiếm 52.3% 
 - APTT kéo dài >40 giây: chiếm 36.9%. 
 - So sánh với kết quả nghiên cứu của Lý Tuấn Khải, Nguyễn Thị Thu Hà 
(50%), APTT kéo dài trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn. 
 - Fibrinogen giảm <2g/l: chiếm 25.4% 
 - Có 32 bệnh nhân có INR >2.5: chiếm 24.6 %. 
 3.3. Xơ gan và xuất hiện đông máu nội mạch (DIC) 
Đông máu nội mạch (DIC) n Tỉ lệ % 
Có DIC 41 31.5 
Không có DIC 89 68.5 
 Nhận xét: 
 - Bệnh nhân xơ gan có đông máu nội mạch: 41 bệnh nhân chiếm 31.5% 
 - Bệnh nhân xơ gan không có đông máu nội mạch:89 bệnh nhân chiếm 68.5%. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 220 
 3.4. Liên quan giữa giới tính với xuất hiện đông máu nội mạch (DIC) 
Giới tính 
Có DIC Không có DIC Tổng cộng 
n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % 
Nam 31 23.8 62 47.7 93 71.5 
Nữ 10 7.7 27 20.8 37 28.5 
Tổng cộng 41 31.5 89 68.5 130 100 
p < 0,05 
 Nhận xét: 
 - Trường hợp đông máu nội mạch có 31 bệnh nhân Nam, chiếm 23.8% 
 - Trường hợp đông máu nội mạch có 10 bệnh nhân Nữ, chiếm 7.7% 
 - Giới tính có ảnh hưởng đến sự xuất hiện đông máu nội mạch. Sự khác biệt có 
ý nghĩa thống kê p< 0.05. 
 - Mối liên quan: Nguy cơ xuất hiện đông máu nội mạch ở bệnh nhân nam cao 
gấp 0.74 lần so với bệnh nhân nữ. 
 3.5. Liên quan giữa chỉ số INR với xuất hiện đông máu nội mạch (DIC) 
Chỉ số INR 
Có DIC Không có DIC Tổng cộng 
n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % 
≤ 2.5 18 13.8 80 61.5 98 75.4 
> 2.5 23 17.7 9 6.9 32 24.6 
Tổng cộng 41 31.5 89 68.5 130 100 
p < 0,05 
 Nhận xét: 
 - Bệnh nhân có DIC có INR ≤ 2.5: có 18 bệnh nhân chiếm 13.8% 
 - Bệnh nhân có DIC có INR > 2.5: có 23 bệnh nhân chiếm 17.7% 
 - So với nghiên cứu của Trần Văn Hòa có INR>2.5 chiếm 19.4% trong tổng số 
72 bệnh nhân. 
 - INR >2.5 có ảnh hưởng đến sự xuất hiện DIC, sự khác biệt có ý nghĩa thống 
kê p<0,05. 
 - Mối liên quan: Nguy cơ xuất hiện đông máu nội mạch ở bệnh nhân có INR 
>2.5 cao gấp 11.4 lần so với nhóm có INR ≤ 2.5. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 221 
4. BÀN LUẬN: 
 Xơ gan là một bệnh có xu hướng ngày một gia tăng, đa số khi bệnh nhân vào viện 
khám mới phát hiện được. Phần nhiều bệnh đã ở mức độ vừa và nặng. Ở giai đoạn này 
thường có tiên lượng xấu, tỷ lệ sống sót của xơ gan mất bù sau 5 năm rất thấp, mặc dù 
có các nghiên cứu trong và ngoài nước về xơ gan, các thử nghiệm, các phương pháp 
điều trị tích cực đã mang lại hiệu quả cho người bệnh. 
 Trong nghiên cứu của chúng tôi đa số bệnh nhân vào viện điều trị đã có biểu hiện 
xơ gan trên lâm sàng và xét nghiệm, có các rối loạn đông cầm máu ở các mức độ khác 
nhau. 
 - Xơ gan với sự thay đổi số lượng tiểu cầu: 
 Trong nghiên cứu của chúng tôi, giảm số lượng tiểu cầu <150G/l gặp ở 81 bệnh 
nhân chiếm 62.3% (bảng 3.2). Nguyên nhân giảm tiểu cầu trong bệnh xơ gan do có 
một số lượng lớn tiểu cầu tập trung ở lách và hệ thống tĩnh mạch cửa, tại đó số lượng 
tiểu cầu giảm đi rất nhiều. 
 - Xơ gan ảnh hưởng đến tăng, giảm INR và DIC: 
 INR được gọi là chỉ số bình thường hóa quốc tế, gần đây người ta dùng nó nhiều 
hơn PT để đánh giá các mức độ tăng đông của huyết tương. Kết quả nghiên cứu của 
chúng tôi ở 130 bệnh nhân INR tăng trên 2.5 có 24.6% (bảng 3.2). 
 INR là một xét nghiệm rất có giá trị để đánh giá con đường đông máu ngoại sinh, 
không những có tác dụng ở một số chuyên khoa khác mà còn là 1 xét nghiệm không 
thể thiếu được ở bệnh nhân xơ gan, INR giúp thầy thuốc nhận định tiến triển của người 
bệnh một cách tốt hơn khi chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh xơ gan. 
 Trong nghiên cứu của chúng tôi có 41 bệnh nhân có đông máu nội mạch rải rác 
(DIC), chiếm tỷ lệ 31.5%. Theo tác giả Lý Tuấn Khải và Nguyễn Thu Hà khi nghiên 
cứu về đông máu rải rác nội mạch trong một số bệnh lý của xơ gan có (57%) mắc DIC. 
 Như vậy một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân xơ gan có các rối loạn đông cầm máu có 
nguy cơ có đông máu rải rác trong lòng mạch, mối liên quan của xét nghiệm INR 
trong nghiên cứu có tầm quan trọng trong chẩn đoán DIC, cảnh báo mắc DIC cấp tính 
nguy hiểm. Khi bệnh nhân có chẩn đoán có DIC có nghĩa là bệnh nhân trong tình 
trạng rất nặng, trên lâm sàng là một cấp cứu thực sự khó khăn. INR là một trong 
những xét nghiệm quan trọng cho các thầy thuốc lâm sàng về tiên lượng và điều trị 
bệnh nhân xơ gan. 
 Ngày nay người ta dùng INR là một xét nghiệm phổ biến để đánh giá yếu tố đông 
máu, là đơn vị chuẩn do tổ chức Y tế thế giới phê chuẩn, kết quả xét nghiệm cho ta 
biết được thời gian đông máu , nó đặc biệt quan trọng trong điều trị khi dùng thuốc 
chống đông. 
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ: 
 Nghiên cứu 130 bệnh nhân nhập viện, được chẩn đoán điều trị xơ gan. Từ kết quả 
thu được ở các xét nghiệm đông cầm máu, chúng tôi có một số kết luận như sau: 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2020 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 222 
 Các nghiên cứu về rối loạn đông cầm máu trong xơ gan thấy rằng, bản chất của sự 
rối loạn đông cầm máu là phức tạp, rối loạn cầm máu biểu hiện rõ ở xét nghiệm tiểu 
cầu. 
 Trong xơ gan INR là xét nghiệm có thể cảnh báo bệnh nhân xơ gan mức độ nặng và 
dễ mắc đông máu rải rác trong lòng mạch, dùng INR để theo dõi và dự phòng mắc 
chứng đông máu nội mạch có thể xảy ra trong xơ gan. 
 Tại bệnh ĐKKV Tỉnh An Giang xét nghiệm INR là một xét nghiệm thường quy tại 
khoa xét nghiệm để theo dõi đánh giá, tiên lượng và điều trị cho người bệnh. Qua 
nghiên cứu này chúng tôi nhận thấy Chỉ số INR có thể tiên lượng cho khả năng xuất 
hiện DIC và từ đó nên đặt vấn đề cảnh giác với DIC khi INR>2.5. 
 * Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi đề xuất một số khuyến nghị sau: 
 Xơ gan làm biến đổi nhiều yếu tố đông cầm máu, cần thiết phải đánh giá các yếu 
tố đông máu như: thời gan APTT; fibrinogen; thời gian prothrombin; chỉ số INR; tiểu 
cầu để kịp thời điều trị dự phòng cho bệnh nhân. 
 Chỉ số INR là xét nghiệm rất có giá trị: dễ làm, chính xác, dễ theo dõi trong điều 
trị, dự phòng và có tính dự báo đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC). Các thầy 
thuốc lâm sàng nên quan tâm xét nghiệm này trong điều trị và giúp chẩn đoán sớm 
DIC và những biến chứng nặng của xơ gan có thể xảy ra. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1- Lê Thị Vân Anh (2002), Tìm hiểu tình trạng rối loạn đông cầm máu trên bệnh 
nhân xơ gan đang xuất huyết, Trường Đại học Y Hà Nội, Luận văn thạc sỹ Y học, Tr 
1-67 
2- Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (2005) Thăm dò chức năng gan với cơ chế 
đông máu, Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, NXB Y học hà Nội. 
3- Lý Tuấn Khải, Nguyễn Thị Thu Hà (2000), Đông máu rải rác nội mạch ở bệnh 
nhân viêm gan B ác tính, Tạp chí y học thực hành, Bộ Y tế xuất bản. 
4- Phùng Xuân Bình (1998), Quá trình cầm máu và sự thăm dò chức năng đông 
máu, Trường Đại Học Y Hà Nội. 
5- Nguyễn Ngọc Minh (2007), Bài giảng huyết học truyền máu, NXB Y học, 
Trường đại học y Huế. 
6- Nguyễn Thị Thu Hà (2000), Những chỉ số của tiểu cầu và mối tương quan, Tạp 
chí Y học thực hành, Bộ Y tế. 
7- Đỗ Trung Phấn (2004), Bệnh lý đông cầm máu, Bài giảng huyết học truyền máu, 
Trường Đại học Y Hà Nội. 
8- Dương Hồng Thái (2006), Xơ gan, Bệnh học nội khoa tập I-2006- Bộ môn nội. 
Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, NXB Y học Hà Nội.