Đánh giá kĩ thuật xẻ vòng van động mạch phổi giới hạn trong phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot

ĐÁNH GIÁ KĨ THUẬT XẺ VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI GIỚI HẠN TRONG PHẪU THUẬT SỬA CHỮA... 
 83 
ĐÁNH GIÁ KĨ THUẬT XẺ VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI GIỚI HẠN 
TRONG PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỨ CHỨNG FALLOT 
Cao Đằng Khang*, Nguyễn Văn Phan**, Lê Nữ Thị Hoà Hiệp***, Nguyễn Hoàng Định* 
TÓM TẮT 
Mục tiêu nghiên cứu 
Sửa chữa tứ chứng Fallot (ToF) có thiểu 
sản nặng vòng van (VV) động mạch phổi (ĐMP) 
thường đòi hỏi phải xẻ qua VV, thao tác này có 
thể gây hở phổi sau mổ và biến chứng lên thất 
phải. Chúng tôi thực hiện kĩ thuật xẻ qua VV giới 
hạn cho các trường hợp có VV thiểu sản nặng và 
đánh giá kết quả của kĩ thuật này. 
Phương pháp nghiên cứu 
Khoa Phẫu thuật Tim mạch, BV Đại Học Y 
Dược TPHCM đã thực hiện phẫu thuật sửa chữa 
toàn bộ cho 327 bệnh nhân ToF, trong đó có 165 
bệnh nhân được bảo tồn VV ĐMP (50.5%), 66 
trường hợp có xẻ qua VV giới hạn (20.2%) và 96 
trường hợp có xẻ qua VV rộng rãi (29.3%) . Các dữ 
liệu trước mổ và kết quả sau mổ được ghi nhận, đặc 
biệt lưu ý đến biến chứng hở phổi sau mổ. 
Kết quả nghiên cứu 
Có 49.5% số bệnh nhân cần phải xẻ qua 
VV ĐMP khi sửa chữa ToF. Xẻ qua VV làm kéo 
dài thời gian của cuộc mổ: thời gian kẹp ngang 
ĐMC và thời gian chạy máy tim phổi, p < 0.001 
và làm tăng nguy cơ sau mổ: thời gian thở máy và 
thời gian nằm hồi sức kéo dài hơn, p < 0.001. 
Nhóm bệnh nhân có xẻ rộng qua VV có biến 
chứng hở phổi nặng nhiều nhất (71.7%) cũng như 
biến chứng giãn tim phải nhiều nhất (33.3%). 
Nhóm xẻ giới hạn giúp đạt mục tiêu sửa chữa 
được toàn bộ tổn thương giải phẫu đồng thời hạn 
chế được biến chứng hở phổi và không làm tăng 
biến chứng hẹp phổi nặng tồn lưu sau mổ. 
Kết luận 
Kĩ thuật sửa chữa toàn bộ ToF qua đường mở 
nhĩ phải và ĐMP, chỉ xẻ giới hạn qua VV ĐMP khi 
kích thước VV thiểu sản nặng cho kết quả khả 
quan, hạn chế biến chứng hở phổi sau mổ. 
Từ khoá: Tứ chứng Fallot, xẻ qua vòng van, 
xẻ giới hạn qua vòng van, hở phổi. 
SUMMARY 
Objectives: Total correction of ToF with 
severe hypoplasia of pulmonary annulus (PA) 
require transannular patch (TAP), caused 
pulmonary insufficience (PI) and right ventricular 
(RV) dilatation. We practice the strategy 
restrictive enlargement of the PA of ToF repair 
and review the results of this technique. 
Methods: 327 ToF patients were conducted 
in the study, including 165 cases of PA 
preservation (50.5%), 66 patients of restrictive 
TAP (20.2%) and 90 cases of extended TAP 
(29.3%). Clinical, echocardiographic data and 
operative outcomes were analysed, especially 
focused on PI complication during follow-up.1 
Results: 49.5% of ToF patients requires 
TAP. It increases the surgery duration: longer 
aortic crossclamp time, cardiopulmonary bypass 
time as well as longer ventication time and ICU 
stay, p < 0.001. After 1 year follow-up, the 
extended TAP group has more PI complication 
(71.7%) and more RV dilatation (33.3%), the 
restrictive TAP group shows a sastisfactory 
results of repair, reduces significantly PI 
complication and does not increase the significant 
residual pulmonary stenosis. 
* Khoa Phẫu Thuật Tim mạch, BV Đại Học Y Dược TPHCM 
** Viện Tim TPHCM 
*** Bộ Môn Ngoại Lồng ngực, Trường Đại Học Y Dược TPHCM 
Người chịu trách nhiệm khoa học: Cao Đằng Khang 
Ngày nhận bài: 01/05/2020 - Ngày Cho Phép Đăng: 15/05/2020 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 29 - THÁNG 6/2020 
 84 
Conclusions: Restrictive enlargement of 
PA during ToF repair shows good outcomes and 
limits postoperative PI complication after one 
year follow-up. 
Keywords: Tetralogy of Fallot, 
Transannular patch, Restrictive Enlargement, 
Pulmonary Insufficiency 
I. ĐẶT VẤN ĐÈ 
Tứ chứng Fallot (ToF) là bệnh tim bẩm sinh 
tím thường gặp, phẫu thuật sửa chữa toàn bộ qua 
đường mở nhĩ phải và động mạch phổi (ĐMP) là 
biện pháp điều trị hiệu quả. Nhiều trường hợp 
ToF có thiểu sản nặng VV ĐMP đòi hỏi phải xẻ 
qua VV khi mổ. Mức độ xẻ qua VV đủ để vừa 
giải quyết được tình trạng hẹp đường thoát thất 
phải đồng thời hạn chế biến chứng hở phổi vẫn 
còn là một vấn đề cần nghiên cứu. Chúng tôi thực 
hiện kĩ thuật xẻ qua VV ĐMP giới hạn và so sánh 
kết quả với nhóm bảo tồn VV và nhóm có xẻ qua 
VV rộng rãi theo kinh điển. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu 
Từ 1 tháng 1 năm 2010 đến 31 tháng 12 
năm 2018, Khoa Phẫu thuật Tim mạch BV Đại 
Học Y Dược TPHCM đã thực hiện phẫu thuật sửa 
chữa toàn bộ cho 327 bệnh nhân (BN) ToF bao 
gồm 165 BN được bảo tồn VV ĐMP (50.5%), 66 
BN có xẻ qua VV giới hạn (20.2%) và 96 BN có 
xẻ qua VV ĐMP rộng rãi (29.4%). 
2.2. Phương pháp nghiên cứu 
Tất cả các trường hợp ToF đều được sửa 
chữa toàn bộ qua đường mở nhĩ phải và ĐMP. Kĩ 
thuật và mức độ xẻ qua VV ĐMP được chia 
nhóm khác nhau: bảo tồn, xẻ giới hạn và xẻ rộng 
rãi qua VV ĐMP. 
Kĩ thuật xẻ qua VV ĐMP giới hạn: đường 
xẻ dưới 5 mm, bảo tồn dải cơ vách (septal band) 
và dải điều hoà (moderator band), bảo tồn tối đa 
lá van ĐMP, đưa dụng cụ nong Hegar bằng với chỉ 
số Z của VV qua đường thoát thất phải (Z + 0). 
Nhóm xẻ qua VV rộng rãi theo kinh điển bao gồm: 
đường xẻ dài hơn 5 mm, không bảo tồn mô lá van, 
đường thoát thất phải đưa được dụng cụ nong 
Hegar hơn hai số so với chỉ số Z VV ĐMP (Z + 2). 
Các đặc điểm lâm sàng, siêu âm tim trước 
mổ, thông số phẫu thuật và kết quả sau mổ được 
thu thập để đánh giá theo nhóm. 
Thời điểm đánh giá: thời gian nằm viện, 
trước khi xuất viện và sau 1 năm theo dõi. Nghiên 
cứu tuân thủ theo phác đồ điều trị của Bệnh Viện 
Đại Học Y Dược TPHCM và được thông qua Hội 
đồng Đạo Đức Nghiên cứu Y khoa của trường 
Đại Học Y Dược TPHCM. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 3.1. Thao tác trên VV ĐMP 
Thao tác trên đường thoát thất phải Giá trị Tỉ lệ (%) 
Bảo tồn VV 165 50.5 
Xẻ qua VV ĐMP giới hạn 66 20.2 
Xẻ qua VV rộng rãi 96 29.4 
ĐÁNH GIÁ KĨ THUẬT XẺ VÒNG VAN ĐỘNG MẠCH PHỔI GIỚI HẠN TRONG PHẪU THUẬT SỬA CHỮA... 
 85 
Bảng 3.2. Sự khác biệt về đặc điểm phẫu thuật giữa các nhóm 
Biến số Bảo tồn VV Xẻ giới hạn Xẻ rộng VV p 
Số bệnh nhân 165 66 96 
Thời gian chạy máy tim phổi 
nhân tạo (phút) 
122.8 (36.1) 140.6 (45.3) 151.1 (48.0) <0.001 
Thời gian kẹp ĐMC (phút) 82.4 (24.4) 92.7 (29.8) 105.8 (33.5) <0.001 
Thời gian thở máy (giờ) 28.4 (47.2) 35.5 (41.3) 51.6 (66.8) <0.001 
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 84.9 (72.3) 113.9 (127.8) 113.9 (86.6) <0.001 
Số ngày hậu phẫu 12.3 (9.5) 14.3 (10.9) 12.8 (6.6) 0.166 
Số ngày nằm viện 24.1 (17.3) 24.4 (15.0) 25.2 (12.2) 0.045 
Tử vong 
 Không 
 Có 
164 (99.4%) 
1 (0.6%) 
66 (100.0%) 
0 (0.0%) 
93 (96.9%) 
3 (3.1%) 
0.122 
Thời gian chạy máy tim phổi và thời gian kẹp ngang ĐMC, thời gian thở máy sau mổ, thời gian 
nằm hồi sức tim có sự khác biệt giữa ba nhóm, p < 0.001. 
Bảng 3.3. Sự khác biệt giữa ba nhóm qua theo dõi 1 năm 
Biến số Bảo tồn VV Xẻ giới hạn Xẻ rộng p 
Độ suy tim theo Ross 
 Độ 1 
 Độ 2 
 Độ 3 
 Độ 4 
111 
104 (93.7%) 
6 (5.4%) 
1 (0.9%) 
0 
36 
33 (91.7%) 
3 (8.3%) 
0 
0 
60 
55 (91.7%) 
5 (8.3%) 
0 
0 
0.820 
Hở van ĐMP 
 Không 
 Nhẹ 
 Trung bình 
 Nặng 
92 
9 (9.8%) 
25 (27.2%) 
28 (30.4%) 
30 (32.6%) 
31 
6 (19.4%) 
2 (6.5%) 
6 (19.4%) 
17 (54.8%) 
53 
2 (3.8%) 
6 (11.3%) 
7 (13.2%) 
38 (71.7%) 
< 0.001 
Giãn tim phải 
 Không 
 Có 
94 
61 (64.9%) 
33 (35.1%) 
31 
20 (64.5%) 
11 (35.5%) 
54 
36 (66.7%) 
18 (33.3%) 
0.971 
Chênh áp tối đa TP-ĐMP 
 < 16 mmHg 
 16 - 36 mmHg 
 > 36 mmHg 
80 
23 (28.7%) 
45 (56.2%) 
12 (15%) 
21 
13 (61.9%) 
7 (33.53%) 
1 (4.8%) 
41 
15 (36.6%) 
20 (48.8%) 
6 (14.6%) 
0.083 
Có 176 bệnh nhân được đánh giá lâm sàng sau 1 năm và có sự khác biệt có ý nghĩa, p < 0.001, ở 
mức độ hở phổi giữa ba nhóm. 
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa ba nhóm về triệu chứng biểu hiện suy tim, tình 
trạng giãn tim phải, chênh áp tối đa qua đường thoát thất phải qua theo dõi 1 năm. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 29 - THÁNG 6/2020 
 86 
IV. BÀN LUẬN 
Tháng 1 năm 2020, Romeo [8] tiến hành một 
nghiên cứu gộp số liệu lên đến 21.427 BN ToF 
được mổ. Nhóm tác giả nhận thấy, tỉ lệ xẻ qua VV 
ĐMP là tương đối ổn định, khoảng 50% trong vòng 
50 năm nay, tỉ lệ này liên quan chủ yếu đến triệu 
chứng trước mổ và mức độ hẹp của đường thoát 
thất phải. Nhóm được mổ có xẻ qua VV ĐMP có tỉ 
lệ can thiệp/ phẫu thuật lại trong quá trình theo dõi 
ít hơn, các tác giả này cho rằng động tác xẻ qua VV 
không phải là yếu tố nguy cơ mà đó là phản ảnh của 
cấu trúc giải phẫu không thuận lợi của ToF. 
Từ năm 2002, Uebing [1] đã nghiên cứu 
ảnh hưởng của mức độ xẻ qua VV ĐMP đến tình 
trạng hở phổi và áp lực thất phải sau mổ và nhận 
thấy mức độ xẻ có liên quan đến tình trạng giãn 
thất phải sau mổ và đề nghị chỉ nên xẻ qua VV 
giới hạn ở chỉ số Z là -2 để giúp giảm hở phổi tồn 
lưu và đủ để giảm quá tải áp lực thất phải. 
Năm 2008, Voges [2] báo cáo kết quả sửa 
chữa với kĩ thuật xẻ qua VV giới hạn ở 216 BN, 
trong đó VV chỉ mở rộng đến mức chỉ số Z là -2. 
Tác giả cho rằng kĩ thuật này làm giảm hở phổi và 
cải thiện kết quả lâu dài sau mổ ToF. Năm 2017, 
cũng nhóm tác giả này đã báo cáo kết quả tốt qua 
theo dõi 10 năm sau mổ bằng kĩ thuật này [7]. Nhiều 
nghiên cứu khác đã khẳng định tác dụng có lợi của 
việc bảo tồn tối đa VV ĐMP và đường thoát thất 
phải, hạn chế làm hở phổi sau mổ [3], [4], [5], [6]. 
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có 49.5% 
trường hợp ToF có xẻ qua VV ĐMP khi được mổ sửa 
chữa và nhóm có xẻ qua vòng van giới hạn đến chỉ số 
Z bằng 0, bảo tồn lá van ĐMP cho kết quả tốt với ít 
biến chứng hở phổi. Đây là biến chứng chủ yếu dẫn 
đến tình trạng giãn thất phải về lâu dài sau mổ ToF. 
V. KẾT LUẬN 
Kĩ thuật phẫu thuật sửa chữa ToF qua 
đường mở nhĩ phải và ĐMP, chỉ xẻ qua vòng van 
ĐMP giới hạn khi vòng van thiểu sản nặng cho 
kết quả tốt, hạn chế biến chứng hở phổi sau mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. A. Uebing, G. Fischer, M. Bethge, J. 
Scheewe, F. Schmiel, J. Stieh, J. Brossmann, H. 
H. Kramer (2002) "Influence of the pulmonary 
annulus diameter on pulmonary regurgitation and 
right ventricular pressure load after repair of 
tetralogy of Fallot". Heart, 88, (5), 510-4. 
2. I. Voges, G. Fischer, J. Scheewe, M. 
Schumacher, S. V. Babu-Narayan, O. Jung, H. H. 
Kramer, A. Uebing (2008) "Restrictive 
enlargement of the pulmonary annulus at surgical 
repair of tetralogy of Fallot: 10-year experience 
with a uniform surgical strategy". Eur J 
Cardiothorac Surg, 34, (5), 1041-5. 
3. T. Bove, K. Francois, K. Van De 
Kerckhove, J. Panzer, K. De Groote, D. De Wolf, 
G. Van Nooten (2012) "Assessment of a right-
ventricular infundibulum-sparing approach in 
transatrial-transpulmonary repair of tetralogy of 
Fallot". Eur J Cardiothorac Surg, 41, (1), 126-33. 
4. P. G. Sfyridis, G. V. Kirvassilis, J. K. 
Papagiannis, D. P. Avramidis, C. G. 
Ieromonachos, P. N. Zavaropoulos, G. E. Sarris 
(2013) "Preservation of right ventricular structure 
and function following transatrial-transpulmonary 
repair of tetralogy of Fallot". Eur J Cardiothorac 
Surg, 43, (2), 336-42. 
5. C. D. Mavroudis, J. Frost, C. Mavroudis 
(2014) "Pulmonary valve preservation and 
restoration strategies for repair of tetralogy of 
Fallot". Cardiol Young, 24, (6), 1088-94. 
6. L. W. Luijten, E. van den Bosch, N. 
Duppen, R. Tanke, J. Roos-Hesselink, A. Nijveld, 
A. van Dijk, A. J. Bogers, R. van Domburg, W. 
A. Helbing (2015) "Long-term outcomes of 
transatrial-transpulmonary repair of tetralogy of 
Fallot". Eur J Cardiothorac Surg, 47, (3), 527-34. 
7. J. Logoteta, L. Dullin, J. H. Hansen, C. 
Rickers, M. Salehi Ravesh, A. Al Bulushi, I. Kristo, 
P. Wegner, M. Schumacher, T. Attmann, J. 
Scheewe, H. H. Kramer (2017) "Restrictive 
enlargement of the pulmonary annulus at repair of 
tetralogy of Fallot: a comparative 10-year follow-up 
study". Eur J Cardiothorac Surg, 52, (6), 1149-1154. 
8. Jamie L. R. Romeo, Jonathan R. G. 
Etnel, Johanna J. M. Takkenberg, Jolien W. 
Roos-Hesselink, Wim A. Helbing, Pieter van de 
Woestijne, Ad J. J. C. Bogers, M. Mostafa 
Mokhles (2020) "Outcome after surgical repair of 
tetralogy of Fallot: A systematic review and 
meta-analysis". The Journal of Thoracic and 
Cardiovascular Surgery, 159, (1), 220-236.e8.