Đánh giá kết quả trung hạn phẫu thuật bắc cầu chủ vành ở bệnh nhân hẹp ba thân động mạch vành tại Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH Ở BN HẸP BA THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH... 
 17 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH 
Ở BỆNH NHÂN HẸP BA THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI TRUNG TÂM 
TIM MẠCH BỆNH VIỆN E 
Nguyễn Công Hựu*, Đoàn Quốc Hưng**, Nguyễn Hữu Ước**, Lê Ngọc Thành*
TÓM TẮT 
Trong thời gian từ tháng 2/2010 đến 
12/2014 có 93 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật. Tuổi 
trung bình 65,34 ± 7,65 (44 - 83), nữ chiếm 
22,66%. Phƣơng pháp mổ bắc cầu chủ vành 
kinh điển với tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp 
động mạch chủ làm ngừng tim, bảo vệ cơ tim 
bằng dung dịch máu ấm. Khám lại, đánh giá 
kết quả trung hạn dựa trên triệu chứng lâm 
sàng, siêu âm tim qua thành ngực, chụp kiểm 
tra cầu nối bằng chụp động mạch vành chọn 
lọc hoặc chụp cắt lớp vi tính đa dãy. 87/93 
bệnh nhân sống ra viện. Thời gian theo dõi 
trung bình 52,13 ± 14,79 tháng (25 – 79), mất 
theo dõi: 2 bệnh nhân. Tử vong trong thời 
gian theo dõi 9(10,58%) (6 do nguyên nhân 
tim mạch), còn sống 76. Lâm sàng: 13 bệnh 
nhân đau ngực lại, không có trƣờng hợp nào 
suy tim NYHA III, IV. Siêu âm tim so sánh 
tại thời điểm trƣớc mổ, ra viện và khám lại: 
rối loạn vận động vùng giảm, chỉ số EF cải 
thiện có ý nghĩa ở nhóm bệnh nhân EF thấp 
tại thời điểm ra viện, số bệnh nhân có rối 
loạn vận động vùng tăng lên trong thời gian 
theo dõi. Tổng số 225 cầu nối đƣợc chụp 
kiểm tra: còn thông 141(62,67%), hẹp tắc: 
84/225 (37,33%). Cầu nối vào ĐMV hẹp ≥ 
95% trƣớc mổ có tỉ lệ tắc hẹp thấp hơn (p = 
0,009). Mạch ghép động mạch ngực trong có 
tỉ lệ cầu nối còn thông cao nhất, không có sự 
khác biệt giữa mạch ghép động mạch quay và 
tĩnh mạch hiển lớn (p < 0,05). Bệnh nhân sau 
bắc cầu chủ vành cải thiện về lâm sàng. Các 
biến cố tim mạch chính hay gặp trong thời 
gian theo dõi sau mổ: tử vong, hẹp tắc cầu 
nối phải can thiệp lại. Mạch ghép động mạch 
ngực trong là cầu nối có chất lƣợng tốt nhất. 
SUMMARY 
Evaluating mid-term results of coronary artery 
bypass graft surgery for three-vessel disease 
patients at Cardiovascular Center, E Hospital * 
From 2/2010 to 12/2014, there were 93 
patients underwent CABG surgery. The mean age 
was 65.34 ± 7.65 years old (ranged from 44 to 83 
years), female accounted to 22.66%. The classic 
CABG surgery with extra-corporeal circulation, 
aortic cross clamp to perform cardioplegia, 
myocardial protection using warm-blood solution. 
On follow-up visit, evaluation of the mid-term 
results after surgery based on clinical symptoms, 
trans-thoracic echocardiography, bypass graft 
assessment by selective percutaneous coronary 
angiography or multi-slice computed tomography 
angiography. 87/93 patients survived until 
discharge. Mean follow-up duration was 52.13 ± 
14.79 months (ranged from 25 – 79 months), loss 
of follow-up: 2 patients. There were 9 deaths, 
accounted to 10.58%, during follow-up (5 was 
due to cardiovascular diseases), 76 patients 
survived. Clinical: 13 patients had recurrent 
angina, there was no cases with heart failure 
NYHA class III, IV. Comparison between 
echocardiography at discharge and on follow-up 
visit: no significant differences in EF, the number 
of patients had wall motion abnormalities was 
higher during follow-up compare to that at 
discharge. 225 bypass grafts were assessed: 141 
were patent (62.68%); 84 were stenosed 
* Trung tâm tim mạch, Bệnh viện E 
**Trường ĐHY Hà Nội, Khoa PT Tim mạch- Lồng ngực, BV Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học: GS.TS. Lê Ngọc Thành 
Ngày nhận bài: 01/04/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 10/04/2018 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 18 
(37,33%). Bypass graft to coronary artery whose 
pre-operative stenosis was ≥ 95% had lower rate 
of stenosis (p = 0.009). Left internal mammary 
artery graft had the highest rate of patency, there 
was no differences between radial artery graft and 
saphenous vein graft (p < 0.05). Patients 
undergoing coronary artery bypass graft surgery 
experienced clinical improvement. The most 
common cardiovascular complications during 
postoperative follow-up were: death, graft stenosis 
requiring intervention. Left internal mammary 
artery graft has the highest quality. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Phẫu thuật bắc cầu chủ vành là phƣơng pháp 
điều trị kinh điển của bệnh hẹp động mạch vành do 
xơ vữa, có ƣu điểm tái tƣới máu lâu bền và đƣợc 
khuyến cáo lựa chọn trong những trƣờng hợp tổn 
thƣơng nặng nhiều động mạch, nhất là những trƣờng 
hợp tổn thƣơng cả 3 thân động mạch vành chính, tổn 
thƣơng thân chung động mạch vành trái,... Mặc dù 
hiện nay can thiệp qua da ngày càng đƣợc chỉ định 
rộng rãi, nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy phẫu 
thuật có lợi hơn so với can thiệp qua da ở nhóm bệnh 
nhân thƣơng tổn nặng nhiều mạch. Nghiên cứu của 
chúng tôi đánh giá kết quả trung hạn phẫu thuật bắc 
cầu chủ vành cho nhóm bệnh nhân này. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Đối tƣợng nghiên cứu : bệnh nhân hẹp 3 
thân ĐMV, đƣợc phẫu thuật lần đầu, bắc cầu chủ 
vành, theo phƣơng pháp truyền thống (sử dụng 
tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ, làm 
ngừng tim) tại Trung tâm tim mạch bệnh viện E, 
thời gian từ tháng 2/ 2010 đến 12/2014. Loại khỏi 
nghiên cứu các bệnh nhân phẫu thuật lại, phối 
hợp phẫu thuật bệnh van tim, tim bẩm sinh, mạch 
máu ngoài tim, bệnh nhân có tai biến của NMCT 
cần phẫu thuật cùng với BCCV: vá thông liên 
thất, sửa van hai lá 
Tổng số 93 bệnh nhân, tuổi trung bình 
65,34 ± 7,65 (44 - 83), nam 71 (77,34%) nữ 
22 (22,66%). 
Tất cả các bệnh nhân đƣợc phẫu thuật 
theo một quy trình thống nhất bởi 1 nhóm phẫu 
thuật viên. Khám lại: sau ra viện 1tháng, sau đó 
định kỳ 3 tháng. Lấy kết quả ở lần khám cuối 
cùng trong năm 2016. Đánh giá kết quả dựa 
trên triệu chứng lâm sàng, siêu âm tim qua 
thành ngực, chụp kiểm tra cầu nối bằng chụp 
động mạch vành chọn lọc hoặc chụp cắt lớp vi 
tính đa dãy. 
Phân tích, xử lý số liệu bằng phần mềm 
SPSS 16.0. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
3.1. Đặc điểm trước mổ: 
Bảng 3.1: Đặc điểm trước mổ 
Đặc điểm chung n % (n = 93) 
Tiểu đƣờng 20 21,51 
THA 70 75,27 
TBMMN 13 13,98 
NMCT 20 21,74 
Suy thận 5 5,38 
BMI 
<18,5 8 8,6 
18,5 – 23 45 48,39 
> 23 – 27,5 38 40,86 
> 27,5 2 2,15 
Đau thắt ngực ổn định 51 54,84 
Đau thắt ngực không ổn định 42 45,16 
NYHA III,IV 6 6,44 
Mổ cấp cứu 5 5,37% 
Mổ bán cấp 13 13,98% 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH Ở BN HẸP BA THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH... 
 19 
3.2. Kết quả phẫu thuật 
Tử vong bệnh viện 6 (6,44%). 87 bệnh nhân sống ra viện (93,56%) hết đau thắt ngực. Tại thời 
điểm nghiên cứu: đau ngực tái phát 13/76 (17,11%), không có bệnh nhân nào NYHA III, IV. 
Bảng 3.2: Chức năng tâm thu thất trái trên siêu âm tim 
EF 
Trƣớc mổ (1) 
(n = 93) 
Ra viện (2) 
(n = 87) 
Khám lại (3) 
n = 76 
p 
31-50% 
22 
(23,66) 
10 
(11,49) 
n (%) p1-2 = 0,03 
p1-3 >0,05 
p2-3>0,05 > 50% 
71 
(76,34) 
77 
(88,51) 
11 (14,47) 
X ± SD 58,32 ± 11,41 59,2 ± 9,45 65 (85,53) > 0,05 
Phân suất tống máu thất trái sau mổ đƣợc cải thiện có ý nghĩa ngay sau mổ ở nhóm bệnh nhân 
EF thấp trƣớc mổ (p = 0,03). Tại thời điểm khám lại sự khác biệt không có nghĩa thống kê. 
Bảng 3.3: Rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim 
Rối loạn vận động vùng 
Trƣớc mổ (1) 
n (%) 
Ra viện (2) 
n (%) 
Khám lại (3) 
n (%) 
p 
Có 
31 
(33,33) 
15 
(17,24) 
25 
(32,89) p1-2 =0,01 
p2-3=0,01 
Không 
62 
(66,67) 
72 
(82,76) 
51 
(67,11) 
Tổng số 93 87 76 
Trƣớc mổ 31 bệnh nhân có rối loạn vận động vùng, sau mổ còn 15 trƣờng hợp, không có 
trƣờng hợp nào xuất hiện mới. Sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ( p1-2 = 0,01). Tại thời điểm ra viện có 
15 trƣờng hợp còn rối loạn vận động vùng, sau 52 tháng theo dõi có 25 bệnh nhân. Số xuất hiện mới: 
13. Số bệnh nhân có rối loạn vận động vùng tăng lên theo thời gian (p2-3 = 0,01). 
 Kết quả chụp cầu nối 
Tổng số 225 cầu nối đƣợc chụp kiểm tra: còn thông 141(62,67%), hẹp tắc: 84/225 (37,33%) 
Bảng 3.4: So sánh tỉ lệ cầu nối còn thông ở 3 loại mạch ghép 
 Kết quả chụp 
Mạch ghép 
Thông 
n (%) 
Hẹp tắc 
n (%) 
Tổng số 
n (%) 
p 
1. ĐMNTT 49 (84,48) 9 (15,52) 58 (100) 
p1-3 < 0,05 
p2-3 < 0,05 
2. ĐMQ 18 (52,94) 16 (47,06) 34 (100) 
3. TMHL 74 (56,64) 59 (44,36) 133 (100) 
Tổng số 141 (62,67) 84 (37,33) 225 (100) 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 20 
Mạch ghép ĐMNTTcó tỉ lệ cầu nối còn thông cao hơn so với ĐMQ và TMH (p1-3< 0,05). 
Không có sự khác biệt giữa mạch ghép ĐMQ và TMHL (p2-3< 0,05). 
Bảng 3.5: Hẹp - tắc cầu nối ở các phân nhóm hẹp mạch trước mổ 
 Cầu nối 
Mức độ hẹp ĐMV 
đích 
Thông 
n (%) 
Hẹp tắc 
n (%) 
Tổng số 
n (%) 
p 
< 95% 
56 
(56%) 
44 
(44%) 
100 
(100) 
0,009 
≥ 95% 
41 
(77,36%) 
12 
(22,64%) 
53 
(100) 
Tổng số 
97 
(63,40) 
56 
(36,60) 
153 
(100) 
Cầu nối vào ĐMV hẹp ≥ 95% trƣớc mổ có tỉ lệ tắc hẹp thấp hơn (p = 0,009). 
Các biến cố chính trong thời gian theo dõi 
Bảng 3.6: Các biến cố chính trong thời gian theo dõi 
Các biến cố n % 
Tử vong do nguyên nhân tim mạch 6 7,06 
Tai biến mạch não 2 2,35 
NMCT 1 1,18 
Mổ lại 1 1,18 
Can thiệp đặt giá đỡ ĐMV 5 5,88 
Tử vong do nguyên nhân tim mạch, tái hẹp phải can thiệp là các biến cố thƣờng gặp nhất. 
IV. BÀN LUẬN 
4.1. Cải thiện triệu chứng lâm sàng, 
giúp ngƣời bệnh quay trở lại với các hoạt động 
đời thƣờng là một trong những mục tiêu chính 
của bắc câu chủ vành. Kết quả nghiên cứu của 
cúng tôi cho thấy sau phẫu thuật triệu chứng 
lâm sàng thay đổi rõ rệt: tất cả các bệnh nhân 
còn sống sau mổ đều hết đau ngực ngay sau 
phẫu thuật, cải thiện triệu chứng suy tim. Sau 
hơn 4 năm theo dõi: 82,9% bệnh nhân không 
có đau ngực tái phát. Nghiên cứu của Lorusso 
với thời gian theo dõi trung bình sau mổ 3,8 ± 6 
năm (thay đổi từ 3tháng -9 năm): thời điểm 4 
năm sau mổ, tỷ lệ bệnh nhân suy tim NYHA 
III, IV giảm từ 43% trƣớc mổ xuống 24%; thời 
điểm 8 năm sau mổ tỷ lệ này là 35% [1]. Bax 
và cộng sự cho thấy cải thiện tình trạng suy tim 
sau mổ với độ NYHA thay đổi từ 3,26 ± 0,7 
trƣớc mổ xuống 1,6 ± 0,6 sau mổ 2 năm [2]. 
Đau thắt ngực là triệu chứng điển hình của bệnh 
và cũng là lý do chính ngƣời bệnh đi khám. Cải 
thiện triệu chứng đau ngực sau phẫu thuật, tỉ lệ 
tái phát theo thời gian là vấn đề đƣợc quan tâm 
trong phần lớn các nghiên cứu về kết quả BCCV. 
Đau thắt ngực tái phát thƣờng là triệu chứng lâm 
sàng báo hiệu xuất hiện mới vùng cơ tim thiếu 
máu. Nguyên nhân có thể do phẫu thuật chƣa tái 
tƣới máu đủ các nhánh, hẹp tắc cầu nối, hoặc hẹp 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH Ở BN HẸP BA THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH... 
 21 
ĐMV tiến triển. Kết quả của Fihn và cộng sự: 
80% bệnh nhân không bị đau ngực tái phát sau 5 
năm phẫu thuật [3]. 
4.2 Đánh giá phục hồi chức năng co 
bóp cơ tim trên siêu âm: Thiếu máu cơ tim gây 
rối loạn về chức năng sinh lý và biến đổi giải 
phẫu của cơ tim: khả năng co bóp của cơ tim 
giảm, rối loạn vận động vùng. Hậu quả nặng nhất 
của tình trạng thiếu máu gây hoại tử tế bào cơ 
tim không hồi phục. Việc tái tƣới máu sẽ giải 
quyết tình trạng suy giảm chức năng của tế bào, 
cải thiện khả năng co bóp cơ tim. Có nhiều 
phƣơng pháp đánh giá sự hồi phục này: siêu âm 
tim, chụp cộng hƣởng từ, xạ đồ cơ tim, thông tim 
chụp buồng thất trái. Trong lâm sàng, siêu âm 
tim đƣợc sử dụng phổ biến nhất, đánh giá sự thay 
đổi chức năng có bóp cơ tim trên siêu âm tim qua 
thành ngực thông qua 2 thông số: phân suất tống 
máu thất trái (EF) và rối loạn vận động vùng. Chỉ 
số bình thƣờng EF > 50%. Theo Jeroen J Bax, 
phân suất tống máu thất trái đƣợc coi là cải thiện 
khi tăng ≥ 5% [2]. 
 Phần lớn các nghiên cứu đều cho thấy 
nhóm bệnh nhân có EF giảm trƣớc mổ đều có sự 
cải thiện sau khi đƣợc phẫu thuật. Hamad phẫu 
thuật cho các bệnh nhân có EF trung bình trƣớc 
mổ 0,32 ± 0,06; 6 tháng sau mổ: 44,0 ± 4,0; sau 4 
năm: 0,46 ± 0,02 [4]. Lorusso và cộng sự với 120 
bệnh nhân EF trung bình 28% ± 9 (thay đổi 10 – 
40 %) trƣớc mổ, kết quả ngay sau mổ EF 40 ± 2% 
(p < 0,01). Tuy nhiên trong các thời điểm theo dõi 
xa chỉ số này ổn định ở mức thấp hơn so với thời 
điểm ngay sau phẫu thuật: sau 3 tháng 33 ± 9%, 
sau 12 tháng 32 ± 8%, sau 8 năm 30 ± 9%. [1]. 
Chức năng vận động vùng đƣợc đánh giá 
qua thang điểm mô tả vận động vùng cơ tim. 
Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ chia 17 vùng vận 
động thất trái, với thang điểm ƣớc lƣợng nhƣ 
sau: 1 - vận động bình thƣờng; 2- giảm vận 
động; 3- không vận động; 4- vận động nghịch 
thƣờng; 5- cơ tim bị phồng. Chỉ số điểm vận 
động toàn thể (Wall motion score index: 
WMSI) đƣợc tính trung bình điểm vận động 
của 17 vùng. Chỉ số bình thƣờng là 1; từ 1,1 – 
1,9 vùng nhồi máu nhỏ; ≥ 2: nguy cơ biến 
chứng [5], [6]. 
Nghiên cứu của Bax và cộng sự cho thấy 
tới 90% vùng cơ tim đƣợc đánh giá còn sống 
trƣớc mổ bằng siêu âm tim gắng sức với 
Dobutamin cải thiện co bóp sau mổ, 75% vùng 
cơ tim đƣợc đánh giá không còn sống bằng 
phƣơng pháp này không cải thiện co bóp sau 
phẫu thuật [2]. 
4.3. Kết quả chụp cầu nối: Sự thông 
suốt của cầu nối là một trong những yếu tố ảnh 
hƣởng quyết định đến thành công của phẫu 
thuật và chất lƣợng cuộc sống ngƣời bệnh sau 
mổ: cải thiện các triệu chứng lâm sàng, cận lâm 
sàng, NMCT, tử vong, tình trạng đau ngực tái 
phát, sống còn sau mổ,  Hẹp tắc cầu nối sau 
mổ chịu ảnh hƣởng của nhiều yếu tố: loại mạch 
ghép đƣợc sử dụng, kỹ thuật làm miệng nối, 
mức độ hẹp mạch vành đích, bệnh nền và các 
yếu tố nguy cơỞ đây chúng tôi đề cập đến 
một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật . Yếu tố 
mạch ghép: *Mạch ghép ĐMNT: ĐMNTT 
đƣợc sử dụng phổ biến nhất làm cầu nối vào 
ĐMLTT do vị trí thuận lợi và tính chất quan 
trọng chi phối vùng cơ tim của ĐMLTT. 
ĐMNT đƣợc chứng minh là cầu nối có chất 
lƣợng tốt với tỉ lệ còn thông theo thời gian 
cao nhất trong các loại mạch ghép. Nghiên 
cứu của Arima tại Nhật Bản công bố 2005 tỉ 
lệ còn thông của ĐMNTT sau 1, 5, 10 và 15 
năm lần lƣợt là: 97.6%, 97.6%, 95.0%, và 
95.0% [7]. Theo tổng kết của Taggart 90-95% 
cầu nối ĐMNT còn thông tốt sau 10-15 năm 
[8]. Các nghiên cứu về mô học đã lý giải cho 
chất lƣợng mạch ghép ĐMNT tốt hơn hẳn các 
loại mạch ghép khác: cấu trúc thành động mạch 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 22 
động mạch chịu áp lực cao, sự liên tục của lớp 
nội mạc làm ngăn ngừa lắng đọng lipoprotein ở 
lớp dƣới nội mạc vì vậy ĐMNT rất ít bị xơ vữa. 
Mặt khác,lớp nội mạc của ĐMNT tiết ra nhiều 
chất giãn mạch (endothelium-derived relaxing 
factor-EDRF) và siêu phân cực (endothelium-
derived hyperpolarizing factor - EDHF). Các 
chất này đóng vai trò quan trọng trong việc ức 
chế ngƣng tập tiểu cầu, ngăn ngừa hẹp tắc mạch 
theo thời gian. Đồng thời ĐMNT cũng ít co thắt 
hơn các động mạch khác [9]. *Mạch ghép 
TMHL: tỷ lệ hẹp tắc cao hơn so với mạch ghép 
động mạch. Nghiên cứu của Sabik: tỷ lệ tắc hẹp 
sau 1 năm của TMHL: 10% -20%, từ năm thứ 2 -
5 cộng thêm 5% - 10%, năm thứ 6 - 10 cộng 
thêm 20% to 25%. Sau 10 năm chỉ còn khoảng 
50% mạch ghép TMHL còn thông [10]. Nhƣợc 
điểm của TMHL thành mạch vốn chỉ chịu áp 
lực thấp, khi sử dụng làm cầu nối, thành 
TMHL phải chịu áp lực động mạch (> 10 lần 
áp lực sinh lý của tĩnh mạch). Sự thay đổi 
đột ngột này gây tổn thƣơng nội mạc, dẫn tới 
hiện tƣợng ngƣng tập tiểu cầu hình hành huyết 
khối gây tắc cấp cầu nối, xảy ra sớm sau mổ. 
Nội mạc bị thƣơng tổn, tăng ngƣng tập tiểu cầu 
cũng dẫn tới việc tăng sinh nội mạc, xơ vữa 
thành tĩnh mạch đã bị động mạch hóa làm hẹp 
tắc cầu nối. *Mạch ghép ĐMQ : đƣợc sử dụng 
lần đầu tiên bởi Carpentier vào năm 1971, sau 
đó bị gián đoạn do tỉ lệ tắc sớm cao (30-50%) 
hậu quả của co thắt mạch và tăng sinh nội mạc 
[11]. Tuy nhiên năm 1992, Acar và cộng sự 
nhận thấy nhiều cầu nối ĐMQ còn hoạt động tốt 
sau một thời gian dài. Ông cùng các đồng nghiệp 
sử dụng lại ĐMQ làm cầu nối. Cùng với những 
hiểu biết về cấu cấu trúc mô học của mạch, sử 
dụng các thuốc chống co thắt, thay đổi kỹ thuật 
lấy mạch dẫn tới việc giảm tỷ lệ tắc cầu nối. 
ĐMQ đƣợc sử dụng lại ngày càng phổ biến, 
nhiều nghiên cứu cho thấy lợi ích của ĐMQ làm 
mạch ghép thứ 2 so với TMHL hoặc sử dụng 
thêm ĐMNT phải. Mức độ hẹp mạch trước mổ: 
Sự thông suốt của cầu nối có liên quan đến mức 
độ hẹp của ĐMV đích trƣớc mổ do có hiện tƣợng 
tranh chấp dòng máu lƣu thông tự nhiên trong 
mạch vành đích qua chỗ hẹp và dòng máu đi từ 
mạch ghép qua miệng nối. Dòng tranh chấp tỷ lệ 
nghịch với mức độ hẹp của ĐMV đích. Hiện 
tƣợng này thƣờng quan sát thấy ở gần vị trí miệng 
nối tận bên, còn đƣợc gọi là hiện tƣợng dòng 
chảy ngƣợc: khi chụp chọn lọc cầu nối sẽ không 
thấy dòng chảy qua miệng nối xuống ĐMV 
nhƣng thấy dòng chảy ngƣợc từ ĐMV qua miệng 
nối vào mạch ghép khi chụp xâm lấn chọn lọc 
ĐMV đích tƣơng ứn. Nghiên cứu của Nakajima 
trên 570 bệnh nhân với 2083 cầu nối đƣợc 
chụp kiểm tra, tỉ lệ có dòng tranh chấp 2,4%; 
mức độ hẹp < 75% ở ĐMVP hoặc ĐMM có ý 
nghĩa dự báo nguy cơ tắc hẹp cầu nối do dòng 
tranh chấp [12]. Dòng tranh chấp gây hiện 
tƣợng dòng chảy rối, thay đổi áp lực lên thành 
mạch giảm lƣu lƣợng dòng chảy trong mạch 
ghép dẫn tới nguy cơ hình thành cục máu đông, 
tăng sinh nội mạc gây tắc hẹp miệng nối. Dòng 
tranh chấp hay gặp ở cầu nối động mạch hơn 
cầu nối tĩnh mạch. Cầu nối động mạch có lớp 
cơ trơn, có cơ chế tự điều hòa: dòng máu lƣu 
thông trong cầu nối sẽ theo nhu cầu, khi ĐMV 
hẹp nhiều, nhu cầu tăng nhiều, cầu nối động 
mạch sẽ giãn ra để máu lƣu thông dễ dàng. 
Ngƣợc lại, khi hẹp ít (nhu cầu giảm), cầu nối 
động mạch sẽ co lại để giảm lƣu lƣợng, hậu quả 
mạch ghép sẽ bị tắc nếu tình trạng co mạch kéo 
dài. Điều này thấy rõ ở các động mạch có lớp 
cơ trơn dày nhƣ động mạch quay. Khuyến cáo 
của một số tác giả cho thấy không nên sử dụng 
ĐMQ làm cầu nối khi mức độ hẹp < 90%, có 
nghiên cứu cho điểm ranh giới này < 75% [13]. 
Theo Buxton mức độ hẹp < 70% của hệ ĐMV 
trái, < 90% của ĐMVP trong trƣờng hợp 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ TRUNG HẠN PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH Ở BN HẸP BA THÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH... 
 23 
ĐMVP ƣu thế, là yếu tố nguy cơ của hẹp tắc 
cầu nối động mạch [14]. Kết quả nghiên cứu 
của chúng tôi: tỉ lệ hẹp tắc cầu nối vào các 
ĐMV hẹp ≥ 95% đƣờng kính lòng mạch thấp 
hơn có ý nghĩa so với các ĐMV hẹp < 95%. 
Các biến cố tim mạch: hay gặp tái hẹp 
phải can thiệp lại, tử vong. Trong nghiên cứu 
này tử vong 9/85(10,59%) trƣờng hợp trong 
thời gian theo dõi, trong đó 6 bệnh nhân 
(7,06%) do nguyên nhân tim mạch. Theo 
Trƣờng Môn Tim Mạch/Hội Tim Mỹ(năm 
2004), tính chung trong BCCV, tỉ lệ sống còn 
sau 5 năm là 92%, sau 10 năm 81%. 
Kết quả nghiên cứu có 6 bệnh nhân tái 
hẹp phải can thiệp lại (7,06%). BCCV lần đầu ở 
những bệnh nhân hẹp TC, tổn thƣơng 3 thân 
ĐMV, tổn thƣơng 2 thân ĐMV trong đó có 
đoạn gần ĐMLTT đƣợc chứng minh là có kết 
quả tốt hơn so với can thiệp đặt giá đỡ ĐMV. 
Tuy nhiên lợi ích của phẫu thuật lại ở những 
trƣờng hợp này so với điều trị nội khoa, đặt giá 
đỡ ĐMV còn chƣa rõ ràng. Có nghiên cứu cho 
thấy những trƣờng hợp xuất hiện thiếu máu cơ 
tim trở lại ở vùng cơ tim do cầu nối vào 
ĐMLTT cấp máu làm giảm tỷ lệ sống còn sau 
mổ. Các tác giả khuyến cáo khi có hẹp ≥ 50% 
cầu nối vào ĐMLTT thì nên phẫu thuật lại. 
Biện pháp can thiệp đặt giá đỡ ĐMV đƣợc áp 
dụng trong năm đầu tiên sau phẫu thuật [15]. 
Những trƣờng hợp thiếu máu vùng cơ tim 
không do ĐMLTT cấp máu không thấy lợi ích 
của việc phẫu thuật lại. 
V. KẾT LUẬN 
Phẫu thuật bắc cầu chủ vành cải thiện rõ 
rệt các triệu chứng đau thắt ngực và mức độ suy 
tim. Mức độ thông của cầu nối theo thời gian 
liên quan chặt chẽ với yếu tố mạch ghép (mạch 
ghép động mạch ngực trong trái có chất lƣợng 
tốt nhất, với tỉ lệ cầu nối còn thông cao nhất so 
với mạch ghép động mạch quay và tĩnh mạch 
hiển lớn) và tỉ lệ thuận với mức độ hẹp của 
động mạch vành đích trƣớc mổ: cầu nối vào 
các ĐMV hẹp > 95% trƣớc mổ có tỉ lệ hẹp – 
tắc thấp hơn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Lorusso R., La Canna G., Ceconi C. 
et al (2001), Long-term results of coronary 
artery bypass grafting procedure in the 
presence of left ventricular dysfunction and 
hibernating myocardium,Eur J Cardiothorac 
Surg, 20(5).937-948. 
2. Bax Jeroen J., Poldermans Don, 
Elhendy Abdou et al (1999), Improvement of 
left ventricular ejection fraction, heart failure 
symptoms and prognosis after 
revascularization in patients with chronic 
coronary artery disease and viable 
myocardium detected by dobutamine stress 
echocardiography,Journal of the American 
College of Cardiology, 34(1).163-169. 
3. Hawkes A. L., Nowak M., Bidstrup 
B. et al (2006), Outcomes of coronary artery 
bypass graft surgery,Vasc Health Risk 
Manag, 2(4).477-484. 
4. Soliman Hamad M. A., Tan M. E., 
van Straten A. H. et al (2008), Long-term 
results of coronary artery bypass grafting in 
patients with left ventricular dysfunction,Ann 
Thorac Surg, 85(2).488-493. 
5. Esmaeilzadeh M., Parsaee M. ,Maleki 
M. (2013), The role of echocardiography in 
coronary artery disease and acute myocardial 
infarction,J Tehran Heart Cent, 8(1).1-13. 
6. Cerqueira M. D., Weissman N. J., 
Dilsizian V. et al (2002), Standardized 
myocardial segmentation and nomenclature for 
tomographic imaging of the heart. A statement 
for healthcare professionals from the Cardiac 
Imaging Committee of the Council on Clinical 
Cardiology of the American Heart 
Association,Circulation, 105(4).539-542. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 19 - THÁNG 5/2018 
 24 
7. Arima M., Kanoh T., Suzuki T. et al 
(2005), Serial angiographic follow-up beyond 
10 years after coronary artery bypass 
grafting,Circ J, 69(8).896-902. 
8. Taggart D. P(2013), Current status of 
arterial grafts for coronary artery bypass grafting. 
Ann Cardiothorac Surg, 2(4), 427-430. 
9. Otsuka F., Yahagi K., Sakakura K. et al 
(2013), Why is the mammary artery so special 
and what protects it from atherosclerosis?,Ann 
Cardiothorac Surg, 2(4).519-526. 
10. Sabik J. F, (2011). Understanding 
saphenous vein graft patency. Circulation, 
124(3), 273-275. 
11. Acar C., Jebara V. A., Portoghese M. et 
al (1992), Revival of the radial artery for 
coronary artery bypass grafting,Ann Thorac Surg, 
54(4).652-659; discussion 659-660. 
12. Nakajima H., Kobayashi J., Tagusari 
O. et al (2006), Angiographic flow grading and 
graft arrangement of arterial conduits,J Thorac 
Cardiovasc Surg, 132(5).1023-1029. 
13. Buxton B. F., Hayward P. A., 
Newcomb A. E. et al (2009), Choice of 
conduits for coronary artery bypass grafting: 
craft or science?,Eur J Cardiothorac Surg, 
35(4).658-670. 
14. Buxton B. F. ,Hayward P. A. (2013), 
The art of arterial revascularization-total 
arterial revascularization in patients with triple 
vessel coronary artery disease,Ann 
Cardiothorac Surg, 2(4).543-551. 
15. Scanlon P. J., Faxon D. P., Audet 
A. M. et al (1999), ACC/AHA guidelines for 
coronary angiography: executive summary and 
recommendations. A report of the American 
College of Cardiology/American Heart 
Association Task Force on Practice Guidelines 
(Committee on Coronary Angiography) 
developed in collaboration with the Society for 
Cardiac Angiography and 
Interventions,Circulation, 99(17). 2345-2357.