Đánh giá kết quả sớm và sau một năm của phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.201540
TÓm TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả ngắn 
hạn (30 ngày) và sau 1 năm của phẫu thuật bắc 
cầu mạch vành ở những bệnh nhân có phân suất 
tống máu ≤ 35% được mổ tại Viện Tim TP. Hồ 
Chí Minh.
Bệnh nhân và phương pháp: Nghiên cứu cắt 
ngang, hồi cứu. Thu thập số liệu của bệnh nhân 
được mổ bắc cầu mạch vành đơn thuần tại Viện 
Tim thành phố Hồ Chí Minh từ tháng 1/2007 
đến tháng 12/2011. Phân suất tống máu thấp 
được định nghĩa là ≤ 35%. Các tiêu chí đánh giá 
gồm: thời gian thở máy, nằm hồi sức và nằm viện 
sau mổ, tử vong sau 30 ngày và 1 năm, các biến 
chứng trong giai đoạn hậu phẫu sớm, cần đặt bóng 
đối xung trong động mạch chủ và tỉ lệ còn đau 
ngực và khó thở sau 1 năm. 
Kết quả: Có 377 bệnh nhân (31% là nữ, tuổi 
trung bình 62) được tuyển vào nghiên cứu. Bệnh 
nhân được phân thành 2 nhóm: nhóm 1 (n = 
37) có phân suất tống máu thấp và nhóm 2 (n = 
340) có phân suất tống máu bảo tồn. So với bệnh 
nhân nhóm 2, bệnh nhân nhóm 1 nằm hồi sức lâu 
hơn (88,0 ± 101,8 giờ so với 54,0 ± 71,2 giờ, p = 
0,001), thở máy kéo dài hơn (36,5 ± 51,2 giờ so 
với 26,1 ± 54,2 giờ, p = 0,004), phải đặt bóng đối 
xung trong động mạch chủ thường hơn (13,5% so 
với 2,0%, p = 0,0001) và bị biến chứng hậu phẫu 
sớm (suy chức năng bơm tim, rối loạn nhịp tim, 
sảng) nhiều hơn. Tử vong sau 30 ngày của nhóm 
1 là 5,4% và của nhóm 2 là 1,5% (p = 0,14). Sau 1 
năm có thêm 1 ca chết ở mỗi nhóm. Tỉ lệ còn đau 
ngực khi gắng sức của 2 nhóm không khác biệt. Tỉ 
lệ còn mệt-khó thở khi gắng sức của nhóm 1 cao 
hơn so với nhóm 2 (24,3% so với 5,9%, p = 0,003). 
Kết luận: Bệnh nhân có phân suất tống máu 
thấp có diễn tiến hậu phẫu sớm khó khăn hơn và 
đòi hỏi nhiều nguồn lực cho việc chăm sóc hơn so 
với bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn. Sau 
1 năm bệnh nhân có phân suất tống máu thấp có cải 
thiện triệu chứng đau ngực tương đương bệnh nhân 
có phân suất tống máu bảo tồn, tuy nhiên triệu 
chứng mệt-khó thở cải thiện ít hơn. Tử vong sau mổ 
của 2 nhóm không khác biệt và đều ở mức thấp.
ĐẶT VẤn ĐỀ
 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành là một phương 
pháp kiểm soát triệu chứng rất hiệu quả ở người 
bệnh mạch vành có đau thắt ngực không đáp ứng 
điều trị nội khoa tối ưu. Ở những bệnh nhân mạch 
vành nguy cơ cao, phẫu thuận này cải thiện tỉ lệ 
sống sót.1 Hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong các 
khâu khác nhau của phẫu thuật, tuy nhiên bệnh 
nhân có phân suất tống máu thấp vẫn là một 
đánh giá kết quả sớm và sau một năm 
của phẫu thuật bắc cầu mạch vành 
ở bệnh nhân có phân suất tống máu thấp
Đỗ Nguyễn Thùy Đoan Trang, Hồ Huỳnh Quang Trí 
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 41
thách thức lớn vì biến chứng và tử vong sau mổ 
của nhóm này vẫn chiếm tỉ lệ cao.2,3 Ở Việt Nam 
chưa có nghiên cứu riêng về tiên lượng sau mổ 
của bệnh nhân mạch vành có phân suất tống máu 
thấp. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu dưới đây 
nhằm đánh giá kết quả sớm và sau một năm của 
phẫu thuật bắc cầu mạch vành ở bệnh nhân có 
phân suất tống máu thấp tại Viện Tim TP. Hồ Chí 
Minh trong các năm 2007-2011.
Đối TƯỢng Và PhƯƠng PhÁP nghiÊn cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu.
Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch 
vành tại Viện Tim thành phố Hồ Chí Minh từ 
tháng 1/2007 đến tháng 12/2011 có hẹp/tắc một 
hoặc nhiều động mạch vành.
 Tiêu chuẩn loại trừ
Phẫu thuật bắc cầu mạch vành kèm phẫu 
thuật bệnh van tim và/hoặc bệnh tim bẩm sinh; 
Các trường hợp mổ cấp cứu vì nhồi máu cơ tim.
Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu: Lấy mẫu 
kiểu thuận tiện, chọn tất cả các bệnh nhân thỏa 
tiêu chuẩn chọn bệnh và không có tiêu chuẩn loại 
trừ. Để đủ thời gian theo dõi ít nhất 1 năm, thời 
điểm kết thúc thu thập số liệu được ấn định là 
31/12/2012.
Phân suất tống máu thất trái được đo bằng 
siêu âm tim với phương pháp Simpson. Phân suất 
tống máu được gọi là thấp khi dưới hoặc bằng 
35%. Thang điểm EuroSCORE được tính bằng 
phần mềm tải vể từ trang web www.euroscore.
org 
Các tiêu chí đánh giá chính gồm: Thời gian 
nằm khoa hồi sức, thời gian thở máy, thời gian nằm 
viện sau mổ, tử vong trong 30 ngày và sau 1 năm.
Các tiêu chí đánh giá phụ gồm: Các biến 
chứng sớm sau mổ (suy chức năng bơm của tim, 
rối loạn nhịp tim, nhiễm trùng , đột quị, sảng, suy 
hô hấp, suy thận cấp), cần hỗ trợ tuần hoàn bằng 
bóng đối xung trong động mạch chủ sau mổ, còn 
đau ngực và mệt-khó thở khi gắng sức 1 năm sau 
mổ.
Xử lý và phân tích số liệu: Kiểm định sự khác 
biệt thống kê bằng phép kiểm chi bình phương 
cho các biến định tính. So sánh biến liên tục giữa 
2 nhóm bằng phép kiểm t (nếu biến có phân phối 
bình thường) hoặc phép kiểm Mann-Whitney 
(nếu biến không có phân phối bình thường). 
Ngưỡng có ý nghĩa thống kê được chọn là p < 0,05. 
Xử lý số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0.
KẾT quẢ nghiÊn cứu
 Từ tháng 1/2007 đến tháng 12/2011 có 377 
bệnh nhân được phẫu thuật bắc cầu mạch vành 
đơn thuần tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh. 377 
bệnh nhân này được chia thành 2 nhóm: nhóm 1 
có phân suất tống máu thất trái ≤ 35% và nhóm 2 
có phân suất tống máu thất trái > 35%. Đặc điểm 
ban đầu của 2 nhóm được nêu trên bảng 1. Phân 
suất tống máu trung bình của nhóm 1 là 29,2 ± 
4,2% và của nhóm 2 là 61,3 ± 12,0% (p < 0,01).
Về các đặc điểm phẫu thuật, số cầu nối mạch 
vành của 2 nhóm không khác biệt (3,5 ± 0,8 ở 
nhóm 1 so với 3,5 ± 0,6 ở nhóm 2), thời gian tuần 
hoàn ngoài cơ thể cũng như thời gian kẹp động 
mạch chủ của 2 nhóm cũng không khác biệt.
Các thời gian hậu phẫu của 2 nhóm được nêu 
trên bảng 2. Bệnh nhân nhóm 1 lưu lại khoa hồi 
sức và thở máy lâu hơn so với bệnh nhân nhóm 
2 nhưng thời gian nằm viện sau mổ của 2 nhóm 
tương đương. Trong 30 ngày đầu sau mổ có 7 bệnh 
nhân chết, gồm 2 bệnh nhân nhóm 1 và 5 bệnh 
nhân nhóm 2 (tỉ lệ 5,4% so với 1,5%, p = 0,14). 
Các biến chứng sau mổ được nêu trên bảng 
3. Bệnh nhân nhóm 1 bị suy chức năng bơm tim 
phải điều trị bằng thuốc tăng co bóp/vận mạch, 
rối loạn nhịp tim (chủ yếu là rung nhĩ) và sảng 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.201542
Bảng 1. Đặc điểm ban đầu của bệnh nhân
 Toàn bộ 
 (n = 377)
 Nhóm 1 
 (n = 37)
 Nhóm 2 
 (n = 340)
 Trị số p *
Giới nữ 117 (31%) 13 (35,1%) 104 (30,6%) KYN
Tuổi (năm) 62,0 ± 9,1 62,3 ± 9,7 62,0 ± 9,1 KYN
BMI (kg/m2) 23,5 ± 2,9 22,8 ± 2,9 23,6 ± 3,0 KYN
Bệnh nội khoa kèm 
 Đái tháo đường
 Tăng huyết áp
 Tiền sử nhồi máu cơ tim
 Tiền sử CTMVQD
 114 (30,2%)
 297 (78,8%)
 171 (45,4%)
 25 (6,6%)
 15 (40,5%)
 27 (73,0%)
 26 (70,3%)
 3 (8,1%)
 99 (29,1%)
 270 (79,4%)
 145 (42,6%)
 22 (6,5%)
 KYN
 KYN
 0,04
 KYN
Phân độ đau ngực theo CCS
 I
 II
 III hoặc IV
 8 (2,1%)
 188 (49,9%)
 181 (48,0%)
 0
 12 (32,4%)
 25 (67,6%)
 8 (2,4%)
 176 (51,8%)
 156 (45,8%)
 0,01
Phân độ khó thở theo NYHA
 I
 II 
 III
 IV
 15 (4,0%)
 258 (68,4%)
 96 (25,5%)
 8 (2,1%)
 0
 23 (62,2%)
 10 (27,0%)
 4 (10,8%)
 15 (4,4%)
 235 (69,1%)
 86 (25,3%)
 4 (1,2%)
 0,004
EuroSCORE 3,0 ± 2,3 5,3 ± 2,7 2,8 ± 2,1 0,04
Tổn thương động mạch vành
 Thân chung + 3 mạch vành
 Thân chung + 2 mạch vành
 3 mạch vành
 2 mạch vành
 166 (44,0%)
 11 (2,9%)
 192 (51,0%)
 8 (2,1%)
 20 (54,1%)
 1 (2,7%)
 15 (40,5%)
 1 (2,7%)
 146 (43,0%)
 10 (2,9%)
 177 (52,1%)
 7 (2,0%)
 KYN
Ghi chú: *Trị số p: so sánh nhóm 1 với nhóm 2; KYN: không có ý nghĩa thống kê; CTMVQD: can thiệp mạch 
vành qua da.
Bảng 2. Các thời gian hậu phẫu của 2 nhóm bệnh nhân
 Nhóm 1 Nhóm 2 Trị số p
Thời gian nằm hồi sức (giờ) 88,0 ± 101,8
 (5-481)
 54,0 ± 71,2
 (9-587)
 0,001
Thời gian thở máy (giờ) 36,5 ± 51,2
 (5-232)
 26,1 ± 54,2
 (3-397)
 0,004
Thời gian nằm viện sau mổ (ngày) 17,0 ± 10,6
 (13-17)
 16,7 ± 10,4
 (1-97)
 0,22
Ghi chú: Kết quả được biểu diễn ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn, trong dấu ngoặc đơn là trị số nhỏ nhất và 
trị số lớn nhất.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 43
thường hơn so với bệnh nhân nhóm 2. Tỉ lệ cần bóng đối xung trong động ở nhóm 1 cao hơn so với ở 
nhóm 2 (13,5% so với 2,0%, p = 0,0001).
Bảng 3. Các biến chứng sau mổ của 2 nhóm bệnh nhân mạch chủ 
 Nhóm 1 Nhóm 2 Trị số p
Suy chức năng bơm tim – số ca (%) 36 (97,3) 195 (58,4) 0,01
Rối loạn nhịp tim – số ca (%) 11 (30,0) 45 (13,2) 0,005
Nhiễm trùng – số ca (%) 9 (24,3) 57 (16,8) 0,25
Đột quị – số ca (%) 1 (2,7) 4 (1,2) 0,70
Sảng – số ca (%) 7 (19,0) 23 (6,8) 0,01
Suy hô hấp – số ca (%) 3 (8,1) 5 (1,5) 0,66
Suy thận cấp – số ca (%) 2 (5,4) 8 (2,4) 0,80
 Tất cả bệnh nhân còn sống qua giai đoạn 
hậu phẫu sớm đều được theo dõi ít nhất 1 năm. 
Sau 1 năm có thêm 1 ca chết ở mỗi nhóm (khác 
biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,19). Tỉ 
lệ còn đau ngực khi gắng sức (CCS ≥ II) là 24,3% 
ở nhóm 1 và 18,0% ở nhóm 2 (khác biệt không có 
ý nghĩa thống kê với p = 0,34). Tỉ lệ còn mệt-khó 
thở khi gắng sức (NYHA ≥ II) là 24,3% ở nhóm 
1 và 5,9% ở nhóm 2 (p = 0,003). Tỉ lệ phải nhập 
viện lại vì những lý do khác nhau là 21,6% ở nhóm 
1 và 16,2% ở nhóm 2 (khác biệt không có ý nghĩa 
thống kê với p = 0,4).
Bàn luẬn
 Nghiên cứu của chúng tôi trên 377 bệnh nhân 
được phẫu thuật bắc cầu mạch vành đơn thuần 
trong các năm 2007-2011 tại Viện Tim Thành phố 
Hồ Chí Minh cho thấy một số điểm chính. Thứ 
nhất, bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái 
thấp có diễn tiến hậu phẫu sớm khó khăn hơn và 
đòi hỏi nhiều nguồn lực cho việc chăm sóc hơn 
so với bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn: 
Các thời gian lưu lại khoa hồi sức và thở máy dài 
hơn, tỉ lệ một số biến chứng (suy chức năng bơm 
của tim, rối loạn nhịp tim và sảng) cao hơn và tỉ lệ 
phải hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng đối xung trong 
động mạch chủ cũng cao hơn. Thứ hai, các triệu 
chứng đau ngực và mệt-khó thở khi gắng sức được 
cải thiện đáng kể sau mổ. Bệnh nhân có phân suất 
tống máu thấp có cải thiện triệu chứng đau ngực 
tương đương bệnh nhân có phân suất tống máu 
bảo tồn, tuy nhiên triệu chứng mệt-khó thở thì cải 
thiện ít hơn. Tử vong sau 30 ngày và sau 1 năm của 
2 nhóm không khác biệt.
 Các nghiên cứu ở nước ngoài đã được công 
bố đều cho thấy phân suất tống máu thấp có ảnh 
hưởng lớn đến tiên lượng của bệnh nhân sau phẫu 
thuật bắc cầu mạch vành: tăng tỉ lệ biến chứng sau 
mổ, kéo dài thời gian thở máy và thời gian nằm 
hồi sức và quan trọng nhất là tăng tử vong sớm lẫn 
tử vong về dài hạn.2-6 So với các nghiên cứu này, 
nghiên cứu của chúng tôi có kết quả khá tương tự 
xét về diễn tiến hậu phẫu sớm. Tuy nhiên trong 
nghiên cứu của chúng tôi tử vong sớm lẫn về dài 
hạn của bệnh nhân có phân suất tống máu thấp 
không khác biệt so với nhóm có phân suất tống 
máu bảo tồn. Chúng tôi cho rằng điều này có liên 
quan với cỡ mẫu tương đối nhỏ và việc chọn bệnh 
kỹ trước phẫu thuật (chọn những ca không quá 
lớn tuổi hoặc lớn tuổi nhưng có tổng trạng chung 
còn tốt, ít bệnh kèm theo).
 Về lợi ích của phẫu thuật bắc cầu mạch vành 
ở người có phân suất tống máu thấp, ngay từ năm 
1983 Alderman và cộng sự đã ghi nhận là bệnh 
nhân có phân suất tống máu ≤ 35% được điều 
trị nội khoa có tỉ lệ sống sót sau 5 năm là 43% so 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.201544
với điều trị phẫu thuật là 63%.7 Một nghiên cứu 
quan sát của O’Connor và cộng sự công bố năm 
2002 cũng cho thấy phẫu thuật bắc cầu giúp cải 
thiện tiên lượng của bệnh nhân mạch vành có suy 
tim tâm thu so với điều trị nội khoa đơn thuần.8 
Gần đây hơn có nghiên cứu STITCH cho thấy 
ở bệnh nhân mạch vành có phân suất tống máu 
≤ 35% phẫu thuật bắc cầu mạch vành phối hợp 
điều trị nội khoa tối ưu giảm có ý nghĩa phối hợp 
các biến cố chết do mọi nguyên nhân hoặc nhập 
viện do nguyên nhân tim mạch so với điều trị nội 
khoa đơn thuần.9 Lợi ích của phẫu thuật bắc cầu 
được thể hiện rõ hơn ở những bệnh nhân có cơ 
tim còn sống (xác định bằng SPECT hoặc siêu âm 
tim dưới dobutamin).10 Hướng dẫn 2013 của Hội 
Tim mạch Châu Âu về điều trị bệnh mạch vành ổn 
định có khuyến cáo nên xét chỉ định tái tưới máu 
mạch vành cho bệnh nhân hẹp/tắc 2-3 động mạch 
vành có phân suất tống máu thấp và/hoặc có triệu 
chứng suy tim (khuyến cáo class I).1 Hướng dẫn 
này cũng nhấn mạnh là nếu bệnh nhân có phân 
suất tống máu dưới 50% và đau thắt ngực điển 
hình thì nên xem xét tái tưới máu mạch vành.1 
Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả phù hợp 
với khuyến cáo này ở chỗ triệu chứng đau ngực 
của nhóm bệnh nhân có phân suất tống máu thấp 
cải thiện rất rõ rệt sau mổ, tương đương với nhóm 
bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn. 
KẾT luẬn
Bệnh nhân có phân suất tống máu thấp có 
diễn tiến hậu phẫu sớm khó khăn hơn và đòi hỏi 
có nhiều nguồn lực cho việc chăm sóc hơn so với 
bệnh nhân có phân suất tống máu bảo tồn. Sau 1 
năm bệnh nhân có phân suất tống máu thấp có 
cải thiện triệu chứng đau ngực tương đương bệnh 
nhân có phân suất tống máu bảo tồn, tuy nhiên 
triệu chứng mệt-khó thở cải thiện ít hơn. Tử vong 
sau mổ của 2 nhóm không khác biệt và đều ở mức 
thấp. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi gợi ý là 
phẫu thuật bắc cầu mạch vành cho bệnh nhân có 
phân suất tống máu thấp được lựa chọn một cách 
hợp lý thông qua hội chẩn nội-ngoại khoa như tại 
Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh giúp cải thiện 
triệu chứng và có ảnh hưởng thuận lợi trên tiên 
lượng trung hạn.
ABSTRACT
Early and one-year results of coronary artery bypass surgery in patients with low ejection fraction
Aim of the study: We performed this study to evaluate the early and one-year results of coronary artery bypass 
(CAB) surgery in patients with low ejection fraction (EF) operated at the Heart Institute of Hochiminh city. 
Methods: We collected data of patients operated for CAB surgery at the Heart Institute of Hochiminh 
city from January 2007 to December 2011. Low EF was defined as ≤ 35%. Endpoints included: duration of 
mechanical ventilation, ICU stay and postoperative stay, 30-day and 1-year mortality, rate of postoperative 
complications, need for intraaortic balloon counterpulsation, and persistence of angina and shortness of 
breath at 1 year.
Results: 377 patients (31% female, mean age 62) were included in the study. Group 1 patients (n = 37) 
had low EF and group 2 patients (n = 340) had preserved EF. Compared to patients in group 2, patients in 
group 1 had longer ICU stay (88,0 ± 101,8 hrs vs 54,0 ± 71,2 hrs, p = 0,001), longer duration of mechanical 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 69.2015 45
ventilation (36,5 ± 51,2 hrs vs 26,1 ± 54,2 hrs, p = 0,004), more need for intraaortic balloon counterpulsation 
(13,5% so với 2,0%, p = 0,0001) and more postoperative complications (cardiac pump failure, arrhythmias, 
delirium). 30-day mortality was 5,4% in group 1 and 1,5% in group 2 (p = 0,14). There was 1 death in each 
group after 1 year. There was no difference in freedom from angina between groups. Persistence of shortness 
of breath was more frequent in group 1 (24,3% vs 5,9%, p = 0,003).
Conclusions: Patients with low EF had a more complicated postoperative course and needed more 
resources compared to patients with preserved ejection fraction. After 1 year of follow-up, patients with low 
EF had similar similar freedom from angina but more frequent persistence of shortness of breath. Early and 
1-year mortality were low and similar for both groups.
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable 
coronary artery disease. The Task Force on the management of stable coronary artery disease of the 
European Society of Cardiology. Eur Heart J; Advance access published August 30, 2013.
2. Carr JA, Haithcock BE. Long-term outcome after coronary artery bypass grafting in patients with severe 
left ventricular dysfunction. Ann Thorac Surg 2002;74:1531-1536.
3. Hillis GS, Zehr KJ, Williams AW, et al. Outcome of patients with low ejection fraction undergoing coronary 
artery bypass grafting: renal function and mortality after 3,8 years. Circulation 2006;114:414-419.
4. Hamad MS, van Straten AHM, Schonberger JPAM, et al. Preoperative ejection fraction as a predictor 
of survival after coronary artery bypass grafting: comparison with a matched general population. J 
Cardiothorac Surg 2010;5:29.
5. Ascione R, Narayan P, Rogers CA, et al. Early and midterm clinical outcome in patients with severe left 
ventricular dysfunction undergoing coronary artery surgery. Ann Thorac Surg 2003;76:793-799. 
6. Topkara VK, Cheema FH, Satish K, et al. Coronary artery bypass grafting in patients with low ejection 
fraction. Circulation 2005;112:344-350.
7. Alderman EL, Fisher LD, Litwin P, et al. Results of coronary artery surgery in patients with poor left 
ventricular function (CASS). Circulation 1983;68:785-795.
8. O’Connor CM, Velazquez EJ, Gardner LH, et al. Comparison of coronary artery bypass grafting versus 
medical therapy on long-term outcome in patients with ischemic cardiomyopathy (a 25-year experience 
from the Duke Cardiovascular Disease Databank). Am J Cardiol 2002;90:101-107.
9. Velazquez EJ, Lee KL, Deja MA, et al, for the STITCH Investigators. Coronary-artery bypass surgery in 
patients with left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1607-1616.
10. Bonow RO, Maurer G, Lee KL, et al, for the STITCH Trial Investigators. Myocardial viability and survival 
in ischemic left ventricular dysfunction. N Engl J Med 2011;364:1617-1625.