Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn thương 3 nhánh động mạch vành

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG  
 47
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH 
Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG 3 NHÁNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 
Nguyễn Văn Phan* 
TÓM TẮT: 
Mở đầu và mục tiêu: Đánh giá kết quả sớm của 
phẫu thuật bắc cầu động mạch ở bệnh nhân tổn 
thương ba nhánh động mạch vành tại Viện Tim Thành 
Phố Hồ Chí Minh. 
Phương pháp: Trong nghiên cứu này chúng tôi tập 
trung nghiên cứu phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 
cho các bệnh nhân được chẩn đoán hẹp ba nhánh 
động mạch vành bao gồm: nhánh trái trước xuống, 
nhánh động mạch vành mũ và nhánh động mạch vành 
phải. Thời gian theo dõi là 30 ngày sau mổ. 
Kết quả: từ 09/2001 đến 02/2006 có tất cả 143 
trường hợp bệnh nhân có tổn thương ba nhánh động 
mạch vành đủ theo tiêu chuẩn chọn bệnh. Tuổi trung 
bình là 61.3 ±8.5 tuổi (nhỏ nhất 35, lớn nhất 81 tuổi). 
Số cầu nối trung bình / bệnh nhân = 3 cầu nối. Tử 
vong 30 ngày sau mổ là 2.1%(3 trường hợp). Nghiên 
cứu cho thấy có sự cải thiện có ý nghĩa về phân suất 
tống máu sau mổ so với trước mổ, đặc biệt ở nhóm 
được thực hiện từ 3 cầu nối trở lên. Theo phân tích 
đơn biến, chúng tôi nhận thấy bệnh nhân >71 tuổi, 
bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trong vòng 7 ngày 
trước mổ và mổ khẩn hoặc bán khẩn làm tăng nguy cơ 
tử vong sau mổ. 
Kết luận: Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành 
cho nhóm bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch 
vành có kết quả tốt với tỉ lệ tử vong trong vòng 30 
ngày thấp và cải thiện có ý nghĩa chức năng co bóp 
cơ tim sau mổ. 
Từ Khóa: Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tổn 
thương ba nhánh động mạch vành. 
ABSTRACT: 
Objectives: Evaluating the short-term outcome of 
CABG on patients with 3-vessel disease at The Heart 
Institute of Hồ Chí Minh city. 
Method and stastistics: in this study, we focus on 
the 30-day outcome of patients with 3-vessel disease 
who underwent CABG. 
Results: from 09/2001 to 02/2006, there were 143 
patients with 3-vessel diseaes, mean age was 61.3 ±8.5 
ages (min 35- max 81), mean number of graft/patient 
was 3. 30-day mortality was 2.1% (3 patients). The study 
showed that there was a significant increasing in post-
operative EF in comparison to pre-operation, especiallly 
in those who had more than 2 grafts. According to 
univariate analysis, patients over 71 year-old, having 
acute MI during 7 days before surgery or undergoing 
emergency CABG inceased the risk of mortality. 
Conclusion: CABG for patients with 3-vessel 
disease at our institute had a good result with low 30-
day mortality and improved significantly post-
operative EF. 
Key words: CABG, 3-vessel diease. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bệnh mạch vành hay bệnh tim thiếu máu cục bộ 
xảy ra khi cơ tim không được tưới máu đủ do động 
mạch vành. Có nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra 
bệnh động mạch vành, nhưng xơ vữa gây hẹp động 
mạch là nguyên nhân chính của bệnh[1]. Điều trị bệnh 
mạch vành có thể bằng nội khoa, can thiệp ĐMV qua 
da và phẫu thuật. * 
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong 
các phẫu thuật có ảnh hưởng lớn đối với nền Y học 
hiện đại [2]. 
Trong phẫu thuật mạch vành có rất nhiều vấn đề 
cần quan tâm như là kết quả phẫu thuật, tỷ lệ biến 
chứng sau mổ, thời gian nằm hồi sức, sự cải thiện về 
mức độ suy tim trước và sau mổ, chức năng tim hồi 
phục sau mổ như thế nào, tỉ lệ tử vong sau mổ và các 
yếu tố nào là nguy cơ đối với tử vong v.v Theo dõi 
y văn nước ngoài thấy có rất nhiều nghiên cứu bàn 
luận về các vấn đề này, tuy nhiên ở trong nước những 
nghiên cứu về phẫu thuật bắc cầu động mạch vành 
chưa được thực hiện nhiều. Chính vì vậy chúng tôi 
quyết định tiến hành nghiên cứu vấn đề này. 
* Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh 
Người chịu trách nhiệm khoa học:TS Nguyễn Văn Phan 
Ngày nhận bài: 15/01/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 17/02/2014 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Đặng Hanh Đệ 
 PGS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 6 - THÁNG 2/2014 
 48
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
Đánh giá kết quả sớm của phẫu thuật bắc cầu động 
mạch vành ở bệnh nhân tổn thương ba nhánh động 
mạch vành. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN 
CỨU 
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 
Tiêu chuẩn chọn bệnh: 
Tất cả các trường hợp bệnh nhân hẹp ba nhánh 
động mạch vành được phẫu thuật tại Viện Tim thành 
phố Hồ Chí Minh từ tháng 09/2001 đến tháng 
02/2006. 
Tiêu chuẩn loại trừ: 
Các bệnh nhân đã được nong và có đặt giá đỡ 
trong lòng động mạch vành trước khi phẫu thuật. 
Các bệnh nhân có bệnh lý van tim kèm theo. 
Thời gian theo dõi bệnh nhân: trong vòng 30 
ngày sau mổ. 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 
Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ hồi cứu. Trong 
nghiên cứu này chúng tôi tập trung vào phẫu thuật bắc 
cầu động mạch vành cho các trường hợp được chẩn 
đoán hẹp ba nhánh động mạch vành bao gồm: nhánh 
trái trước xuống, nhánh động mạch vành mũ và nhánh 
động mạch vành phải. Để chẩn đoán hẹp ba nhánh 
động mạch vành chúng tôi dựa vào tiêu chuẩn vàng là 
chụp cản quang động mạch vành. 
Các tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp ba nhánh động 
mạch vành mà chúng tôi áp dụng là [3,4,5]: 
• Chẩn đoán hẹp ba nhánh động mạch khi cả ba 
nhánh đều hẹp có ý nghĩa (trên hình ảnh học đường 
kính của lòng động mạch hẹp ≥ 70%). 
• Tiêu chuẩn tương đương: nếu bệnh nhân có hẹp 
thân chung của động mạch vành trái (hẹp có ý nghĩa 
khi đường kính hẹp≥ 50%) thì đươc xem như hẹp hai 
nhánh động mạch trái trước xuống và nhánh động 
mạch vành mũ của động mạch vành trái. Như vậy hẹp 
thân chung ≥ 50% và hẹp nhánh phải ≥ 70% thì được 
xem như hẹp ba nhánh động mạch vành. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Hồi cứu hồ sơ bệnh án từ tháng 09 năm 2001 đến 
tháng 02 năm 2006, chúng tôi ghi nhận có 143 
trường hợp bệnh nhân có tổn thương ba nhánh động 
mạch vành đủ theo tiêu chuẩn chọn bệnh. Tuổi trung 
bình là 61.3 ± 8.5 tuổi (35- 81 tuổi). Tỉ lệ giữa bệnh 
nhân nam và nữ là 2,2/1 (98/45), nam có tỉ lệ mắc 
bệnh cao hơn nữ, p = 0,001. Đa số các bệnh nhân đều 
được mổ chương trình 138 trường hợp (96,5%) 02 
trường hợp (1,4%)mổ khẩn vì NMCT cấp có choáng 
tim huyết động không ổn định và 03 trường 
hợp(2,1%) NMCT cấp nhưng can thiệp động mạch 
vành qua da thất bại. 
Bảng 1: Các yếu tố nguy cơ trước mổ. 
Yếu tố nguy cơ Số trường hợp % 
Tăng huyết áp 107 74,8 
Nhồi máu cơ tim cũ 53 37,1 
Đái tháo đường 40 28 
Rối loạn lipide máu 36 25,2 
Thuốc lá 24 16,8 
Tai biến mạch máu não 7 4,9 
Nhồi máu cơ tim dưới 7 ngày 4 2,8 
Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 4 2,8 
Suy thận mãn 3 2,1 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG  
 49
Các bệnh nhân đa số có NYHA độ II trước mo(90 trường hợp (62.9%), độ I 26 trường hợp (18.2%), độ III 
25 trường hợp (17.5%) và độ IV 2 trường hợp (1.4%). Tất cả các bệnh nhân có nhịp xoang. Điện tâm đồ Bình 
thường 80 trường hợp (55,9%), ĐTĐ có dấu nhồi máu cũ 30 trường hợp (20,9%), ĐTĐ có dấu thiếu máu cơ 
tim 30 trường hợp (20,9%), ĐTĐ có dấu hiệu NMCT cấp 3 trường hợp (2,3%). Tần suất bệnh nhân bị hẹp 
thân chung kèm theo là 56 trường hợp (39,2%), không hẹp = 87 trường hợp (60,8%). 
Thời gian chạy máy tim phổi trung bình là 154,5 ± 33,8 phút, Thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 
95,6 ± 20,5 phút. Số cầu nối trung bình / bệnh nhân = 3,2 ± 0,7 cầu nối. Trung vị = 3 (2 – 5). 
Bảng 2: Các loại mạch máu được sử dụng: 
Loại mạch máu được sử dụng Số trường hợp sử dụng % 
Động mạch ngực trong trái 143 100% 
Tĩnh mạch hiển trong 137 95,8 % 
Động mạch quay 71 49,7% 
 Các thủ thuật và điều trị khác Đặt bóng đối xung nội động mạch chủ 3(2.1%), Thẩm phân phúc mạc 
4 (208%), Sử dụng thuốc vận mạch 33 (23.2%) Số trường hợp mổ lại là 12 trường hợp (8,4%). Trong đó: 
9 (75%)trường hợp mổ lại do chảy máu. 3 (25%) trường hợp mổ lại do nhiễm trùng trung thất. Thời gian thở 
máy sau mổ trung bình là 11.9 ± 5.6 giơ. Thời gian nằm hồi sức trung bình là 1.76 ± 0.5 ngày.Thời gian nằm 
viện trung bình là 16.2± 6.2 ngày. 
Bảng 3: Các biến chứng sau mổ 
Biến chứng Số trường hợp % 
Rung nhĩ 15 10,5 
Chảy máu sau mổ 9 6,3 
Tràn máu màng phổi 8 5,6 
Suy thận cấp 8 5,6 
Nhồi máu cơ tim sau mổ 5 3,5 
Nhiễm trùng vết mổ 4 2,8 
Nhiễm trùng trung thất 3 2,1 
Tràn dịch màng phổi 3 2,1 
Trong thời gian sau hồi sức tất cả bệnh nhân hậu phẫu xa đều có nhịp xoang. Không có trường hợp nào 
đau ngực sau mổ trong thời gian hậu phẫu xa. Tử vong = 3 trường hợp (2,1 %) trong nghiên cứu của chúng tôi 
thấy có 2 trường hợp (1,4%) tử vong do tim và 1 trường hợp (0,7%) bệnh nhân bị suy đa cơ quan. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi có sự tăng có ý nghĩa về phân suất tống máu trước mổ 57,9 ± 12,1và sau 
mổ 61,5 ± 11 với P < 0.001. 
So sánh Phân suất tống máu trung bình trong các nhóm được thực hiện số lượng cầu nối khác nhau: 
Nghiên cứu xác định không có sự cải thiện về phân suất tống máu nếu chỉ thực hiện 2 cầu nối. Bệnh nhân 
được thực hiện từ 3 cầu nối trở lên thì sự cải thiện về phân suất tống máu trước và sau mổ mới có ý nghĩa 
thống kê. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 6 - THÁNG 2/2014 
 50
Bảng 4: Sự thay đổi phân suất tống máu trung bình (EF %) ở các nhóm được thực hiện số lượng cầu nối khác nhau: 
 Phân suất tống máu 
trung bình (EF %) 
 Trước mổ Sau mổ P 
Nhóm chỉ thực hiện 2 cầu nối (N=19) 56,3 ± 11 57,9 ± 10,7 P = 0,45 
Nhóm được thực hiện 3 cầu nối (N=75) 57,9 ± 11,6 60,6 ± 11,3 P = 0,042 
Nhóm được thực hiện ≥ 4 cầu nối (N=46) 59,1 ± 13,1 62,8 ± 10,6 P = 0,035 
Dùng phép kiểm T cho hai nhóm độc lập cho thấy nhóm tử vong có tuổi trung bình lớn hơn có ý nghĩa so 
với nhóm không tử vong, P < 0,05. 
Bảng 5. Tuổi trung bình trong hai nhóm tử vong và không tử vong 
 n Trung bình ± ĐLC 
Nhóm tử vong 3 71 ± 3,4 (tuổi) 
Nhóm không tử vong 140 61,1 ± 8,5 (tuổi) 
P = 0,045 
Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa tiền căn nhồi máu cơ tim dưới 7 ngày và tử 
vong sau mổ với p = 0,002. Bệnh nhân có bị nhồi máu cơ tim trong vòng 7 ngày trước mổ có nguy cơ tử vong 
sau mổ cao 
Bảng 6. Mối liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim < 7 ngày và tử vong sau mổ. 
Tử vong 
Không có Tổng số 
Không 
138 
1 
139 Nhồi máu cơ 
tim < 7 ngày Có 2 2 4 
χ2 = 45,8 
P = 0,002 
OR =4,9 
(2,2-7,7) 
 Tổng số 152 4 143 
Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa loại phẫu thuật và tử vong, p < 0,001. Bệnh 
nhân mổ trong tình trạng khẩn hoặc bán khẩn có nguy cơ tử vong cao. 
Bảng 7. Mối liên quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau mổ 
Tử vong 
Không có Tổng số 
Chương trình 
137 
1 
138 Loại phẫu 
thuật Mổ khẩn và bán 
khẩn 3 2 5 
χ2= 36,2 
P=0,003 
OR = 4,5 
(1,9-7,2) 
 Tổng số 140 3 143 
Tiểu đường làm tăng nguy cơ nhiễm trùng trung thất sau mổ, p = 0,02 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG  
 51
Bảng 8: Mối liên quan giữa tiền căn tiểu đường và nhiễm trùng trung thất. 
Nhiễm trùng trung thất 
Không có Tổng số 
Không 103 0 103 Tiểu đường 
Có 37 3 40 
 Tổng số 140 3 143 
χ2= 7,8 
P = 0,02 
Nhóm suy thận cấp sau mổ có tuổi trung bình lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm không có suy thận cấp, 
với p = 0,001. 
Bảng 9: So sánh tuổi trung bình trong hai nhóm có và không có suy thận sau mổ. 
 n Trung bình ± ĐLC 
Suy thận cấp 8 71,2 ± 6,5(tuổi) 
Không suy thận cấp 135 60,7 ± 8,3(tuổi) 
 P = 0,001 
Phân tích thống kê cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa suy tim làm giảm cung lượng tim sau mổ và 
suy thận cấp. 
Bảng 10: Mối liên quan giữa suy tim sau mổ có cung lượng tim thấp và suy thận cấp. 
 Suy thận cấp 
Không có Tổng số 
không 108 2 110 Suy tim làm giảm 
cung lượng tim 
có 27 6 33 
 Tổng số 135 8 143 
χ2= 9,9 
P = 0,001 
Nhóm rung nhĩ có thời gian nằm hồi sức lâu hơn có ý nghĩa so với nhóm có nhịp xoang, P = 0,006 và có 
thời gian nằm viện lâu hơn có ý nghĩa so với nhóm có nhịp xoang, P < 0,001 
Bảng 11: Mối liên quan giữa thời gian nằm hồi sức và rung nhĩ sau mổ. 
 n Trung bình ± ĐLC 
Rung nhĩ 15 3,2 ± 2 (ngày) 
Nhịp xoang 128 1,6 ± 1(ngày) 
 P = 0,006 
Bảng 11: Mối liên quan giữa thời gian nằm viện và rung nhĩ sau mổ. 
 n Trung bình ± ĐLC 
Rung nhĩ 15 21,7 ± 8,6 (ngày) 
Nhịp xoang 128 15,5 ± 5,6 (ngày) 
 P < 0,001 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 6 - THÁNG 2/2014 
 52
BÀN LUẬN 
Nghiên cứu gồm 143 trường hợp bệnh nhân mổ 
bắc cầu nối động mạch vành cho nhóm hẹp 3 nhánh 
động mạch vành có tuổi trung bình = 61,3 ± 8,5 tuổi 
(nhỏ nhất là 35 tuổi và lớn nhất là 81 tuổi). Nhóm 
bệnh nhân có tuổi trên 51 chiếm tỉ lệ là 88,1%. 
Khi so sánh độ tuổi trung bình trong các nghiên 
cứu khác, chúng tôi thấy tuổi trung bình trong nghiên 
cứu của chúng tôi tương đối thấp hơn so với nghiên 
cứu của Gaudino M[6] và Mack MJ[7]. Tuổi trung 
bình của bệnh nhân cao rất phù hợp với quá trình tiến 
triển của bệnh xơ vữa động mạch vành và tuổi trung 
bình của bệnh nhân phẫu thuật mạch vành tại Việt 
Nam cũng cao gần tương đương với thế giới. 
Tỉ lệ giữa bệnh nhân nam và nữ trong nghiên cứu 
của chúng tôi là 2,2/1 (98/45), p = 0,001. Chúng tôi thấy 
giới nam có tỉ lệ mắc bệnh cao hơn nữ, tỉ lệ mắc bệnh 
của giới nam là 67%. Nghiên cứu của Mozes B[8] có tỉ 
lệ mắc bệnh của giới nam là 78,7%. Nghiên cứu của 
Tavilla G[9] có tỉ lệ nam giới mắc bệnh lên đến 95%. 
Điều này phù hợp với sinh lý bệnh của bệnh lý XVĐM, 
nam giới có nguy cơ mắc bệnh mạch vành rất cao. 
Vấn đề lựa chọn mạch máu làm cầu nối, việc nối 
động mạch ngực trong trái vào động mạch xuống 
trước trái kèm với các cầu nối bổ sung bằng tĩnh mạch 
hiển trong được xem là phương pháp bắc cầu nối kinh 
điển. Theo tác giả Abramov D[10] tỉ lệ sử dụng động 
mạch ngực trong trái là 84 -91,2 %. 
Theo khuyến cáo của Trường Môn Tim Mạch/ 
Hội Tim Mỹ 2004[5], động mạch ngực trong trái phải 
được sử dụng và ưu tiên tái tưới máu cho nhánh trái 
trước xuống. Nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ sử 
dụng động mạch ngực trong là 100% và ưu tiên để nối 
vào động mạch xuống trước trái. Trong nghiên cứu 
của chúng tôi, tỉ lệ sử dụng tĩnh mạch hiển trong là 
95,8 % và tỉ lệ sử dụng động mạch quay là 49,7% để 
làm các cầu nối không có cuống từ động mạch chủ 
xuống các động mạch vành (bảng 3.4). Các loại mạch 
máu này là các mạch máu nông và dễ lấy. Tĩnh mạch 
hiển trong có nhược điểm lớn là tỉ lệ hẹp miệng nối 
cao, tỉ lệ tắc miệng nối sau 5 năm có thể lên đến 25-
30%[2,5]. Tĩnh mạch hiển trong không sử dụng được 
trong trường hợp bệnh lý như giãn tĩnh mạch nông và 
thuyên tắc tĩnh mạch chi dưới. Tuy nhiên trong thực 
hành lâm sàng, chúng tôi nhận thấy tĩnh mạch hiển 
trong là mạch máu lấy dễ và nhanh nhất vì vậy rất hữu 
ích trong những trường hợp cấp cứu. 
Giáo sư Alain Carpentier là người đầu tiên báo 
cáo (1973)sử dụng động mạch quay để làm cầu nối và 
được thực hiện sau đó bởi Acar[11]. Chúng tôi cũng 
sử dụng động mạch quay với tỉ lệ là 51,3%. Động 
mạch quay có nhược điểm là cũng bị XVĐM như 
các động mạch khác đặc biệt ở các bệnh nhân lớn tuổi. 
Theo chúng tôi siêu âm mạch máu để khảo sát động 
mạch quay và động mạch trụ tương ứng là rất quan 
trọng. Các nghiên cứu về khả năng bị tắc cầu nối sau 
mổ mạch vành cũng cho th ... o y 
văn thế giới. Tỉ lệ của chúng tôi khác biệt không có ý 
nghĩa so với nghiên cứu Gaudino M và Tavilla G, với 
p lần lượt là 0,37 và 0,5. 
Nhiễm trùng trung thất là biến chứng xuất hiện 
muộn sau mổ và là biến chứng cần phải mổ lại. Trong 
nghiên cứu này, chúng tôi có 3 trường hợp nhiễm 
trùng trung thất phải mổ lại, tỉ lệ là 2,1%. nghiên cứu 
của Tavilla G với 201 trường hợp mổ bắc cầu động 
mạch vành có tỉ lệ nhiễm trùng trung thất là 1,5% (3 
trường hợp). Tỉ lệ này tương đương trong nghiên cứu 
của chúng tôi, p = 0,9.Nhiễn trùng trung thất trong các 
trường hợp này là do nhiễm trùng vết mổ lan rộng đến 
viêm mủ xương ức và lan đến trung thất. Tuy nhiên 
nhiễm trùng chỉ mới lan khu trú ngay sau xương ức và 
mặt trước tim.Các trường hợp này chúng tôi phải mổ 
lại rửa sạch vết mổ, xương ức và khoang màng ngoài 
tim; cắt bỏ mô viêm và xương chết và đặt dẫn lưu kín 
bằng redon với bình hút chân không từ 5 ống trở lên; 
kết hợp với điều trị kháng sinh phổ rộng và điều chỉnh 
theo kháng sinh đồ. Qua theo dõi tất cả các trường 
hợp đều lành tốt. Chúng tôi thấy rằng việc theo dõi 
chăm sóc vết mổ rất quan trọng không những giúp 
giảm tỉ lệ nhiễm trùng vết mổ mà còn tránh được 
nhiễm trùng lan rộng. Trên thực hành lâm sàng chúng 
tôi nhận thấy khó để xác định được giai đoạn giữa 
viêm mủ xương ức và nhiễm trùng đã lan khu trú vào 
trung thất. Một số tác giả trên thế giới có nêu ra khái 
niệm nhiễm trùng xương ức sâu (deep sternal wound 
infection) theo chúng tôi là rất phù hợp trong các 
trường hợp này.Tuy nhiên để tránh nhiễm trùng lan 
rộng chúng tôi cho rằng theo dõi lâm sàng là rất quan 
trọng để phát hiện sớm các trường hợp nhiễm trùng 
vết mổ và viêm mủ xương ức.Theo Trường Môn Tim 
Mạch/Hội Tim Mỹ thì tỉ lệ của biến chứng nhiễm 
trùng trung thất sau khi mổ bắc cầu động mạch vành 
là từ 1- 4%. Biến chứng này có liên quan đến tiền căn 
tiểu đường đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân phải dùng 
insulin tiêm. 
Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu của chúng tôi là: 
2,1 % (3 trường hợp).Theo Trường Môn Tim 
Mạch/Hội Tim Mỹ 2004 thì nhóm bệnh nhân hẹp ba 
nhánh động mạch vành được xếp vào nhóm có nguy 
cơ tử vong cao[5]. Khảo sát y văn thế giới, theo phân 
tích của Nalsnyk L 2003 từ 176 nghiên cứu gồm 
205.717 bệnh nhân, tỉ lệ tử vong trong 30 ngày sau 
phẫu thuật bắc cầu nối trung bình là 2,1 % dao động 
trong khoảng 0% đến 7.7 %[19]. Như vậy tỉ lệ tử vong 
của nhóm nghiên cứu này tương đối thấp. Trong các 
nghiên cứu về phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành 
trong nhóm hẹp ba nhánh động mạch vành có tỉ lệ tử 
vong như sau: 
Bảng 12: So sánh tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. 
Tác giả Nghiên cứu Mẫu Tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày 
Gaudino M (2004,tại Ý)[6] 303 1 % (3 trường hợp)* 
Tavilla G (2004, tại Hà Lan) [9] 201 3 % (6 trường hợp)* 
Nalysnyk L (2003,tại Mỹ)[19] 
Tổng hợp 176 nghiên cứu 
205717 2,1% (0 – 7,7%) 
Nghiên cứu của chúng tôi 143 2,1 % (3 trường hợp) 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 6 - THÁNG 2/2014 
 56
Ghi chú: * khác biệt không có ý nghĩa so với 
nghiên cứu của chúng tôi p>0,05 
Như vậy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của 
chúng tôi cũng tương đối thấp và tương đương so với 
các nghiên cứu của Gaudino M và Tavilla G với giá 
trị p lần lượt là 0,6 và 0,8. Chúng tôi nghi nhận tử 
vong cũng xảy ra chủ yếu trong giai đoạn hậu phẫu 
sớm. 
Theo phân tích thống kê chúng tôi thấy trong 
nghiên cứu này tuổi trung bình của nhóm tử vong là 
71 ± 3,4 tuổi, còn tuổi trung bình của nhóm không tử 
vong là 61,1 ± 8,5 tuổi, sự khác biệt này có ý nghĩa 
thống kê với p = 0,045 < 0,05, như vậy tuổi càng lớn 
thì nguy cơ tử vong càng cao (bảng 3.14). 
Trong các nghiên cứu của: Mozes B (1998, tại 
Israel, cỡ mẫu là 5100 trường hợp) khảo sát mối liên 
quan giữa tuổi và tử vong sau mổ tử vong trong vòng 
30 ngày sau mổ cao nếu bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi và 
cao nhất nếu tuổi từ 75 tuổi trở lên [8]. Nghiên cứu 
của Michalopoulos A (1999, cỡ mẫu 2014 trường 
hợp) nghiên cứu các yếu tố nguy cơ đối với tử vong 
trong vòng 30 ngày sau mổ cũng cho thấy là bệnh 
nhân nằm trong nhóm tuổi > 65 tuổi có nguy cơ tử 
vong rất cao[20]. Theo Trường Môn Tim Mạch/Hội 
Tim 
My thì tuổi có liên quan đến tử vong sau mổ, tuổi 
càng cao thì nguy cơ tử vong càng cao[5]. Như vậy 
nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với các tác 
giả trên, cho thấy người lớn tuổi nguy cơ tử vong sau 
mổ càng tăng. 
Trong nghiên cứu cho thấy. Trong 143 bệnh nhân 
thì có 5 bệnh nhân phải phẫu thuật trong tình trạng 
khẩn hoặc bán khẩn. Trong nhóm 5 bệnh nhân này thì 
có 2 trường hợp tử vong sau mổ (chiếm tỉ lệ là 
66,7%). Trong khi đó, ở nhóm mổ chương trình (140 
trường hợp) chỉ có một bệnh nhân tử vong(chiếm tỉ lệ 
0,7%).Theo nghiên cứu của Mozes B (1998, tại 
Israel, cỡ mẫu là 5100 trường hợp) khảo sát mối liên 
quan giữa loại phẫu thuật và tử vong sau mổ cho kết 
quả như sau: nhóm bệnh nhân được mổ trong tình 
trạng bán khẩn nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm 
mổ chương trình với OR = 2,2 (1,6-3,2)và nhóm bệnh 
nhân mổ khẩn có nguy cơ tử vong cao nhất với OR = 
11,15 (6,3-19,6). Theo Trường Môn Tim Mạch/Hội 
Tim Mỹ 2004, bệnh nhân được mổ trong tình trạng 
khẩn hoặc bán khẩn có nguy cơ tử vong cao. Nghiên 
cứu của Seccareccia F (tại Ý,2002) cũng cho thấy kết 
quả trên [21]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo 
kết quả thống kê có mối liên quan có ý nghĩa giữa loại 
phẫu thuật và tử vong sau mổ, với p= 0,003. Bệnh 
nhân phải mổ trong tình trạng khẩn hoặc bán khẩn có 
nguy cơ tử vong sau mổ cao, OR = 4,5 với độ tin cậy 
95% (bảng 3.16).Theo kết quả phân tích các trường 
hợp mổ khẩn và bán khẩn trong nghiên cứu này: các 
trường hợp đều được chỉ định mổ do nhồi máu cơ tim 
cấp mà có sốc tim kèm theo hoặc can thiệp động mạch 
vành qua da thất bại. 
Trong nghiên cứu cho thấy. Trong 143 bệnh nhân 
thì có 4 bệnh nhân có tiền căn bị nhồi máu cơ tim 
trong vòng 7 ngày trước mổ. Trong nhóm 4 bệnh nhân 
này thì có 2 trường hợp tử vong sau mổ(chiếm tỉ lệ 
50%). Trong khi đó, ở nhóm không bị nhồi máu cơ 
tim trước mổ (139 trường hợp) thì có một bệnh nhân 
tử vong(chiếm tỉ lệ 0,7). 
Theo kết quả thống kê có mối liên quan có ý nghĩa 
giữa tiền căn nhồi máu cơ tim < 7 ngày trước mổ với 
tử vong sau mổ với p = 0,002. Bệnh nhân có tiền căn 
nhồi máu cơ tim thì tăng nguy cơ tử vong sau mổ cao 
hơn những bệnh nhân không có tiền căn này, OR = 
4,9 với độ tin cậy 95%. Theo nghiên cứu của Mozes B 
(1998) tại Israel, cỡ mẫu là 5100 trường hợp) khảo 
sát mối [8]liên quan giữa tiền căn nhồi máu cơ tim và 
tủ vong sau mổ thì cho thấy nhóm bệnh nhân có tiền 
căn này có nguy cơ tử vong rất cao với OR = 4 (2,5 – 
6,6) tương tự với nghiên cứu của chúng tôi. Chúng tôi 
nhận thấy chính tình trạng nhồi máu cơ tim trước mổ 
làm cho tim trong tình trạng nguy hiểm thường buộc 
phải tiến hành phẫu thuật cấp cứu làm cho nguy cơ tử 
vong tăng cao. 
Qua các kết quả trên, đối với nhóm bệnh nhân mổ 
bắc cầu có tổn thương ba nhánh động mạch vành 
trong nghiên cứu này, chúng tôi bước đầu xác nhận 
được 3 yếu tố nguy cơ đối với tử vong trong vòng 30 
ngày đó là: tuổi, tiền căn nhồi máu cơ tim < 7 ngày và 
phẫu thuật khẩn hoặc bán khẩn, Ý nghĩa như sau: 
™ Tuổi càng cao nguy cơ tử vong càng cao. 
™ Bệnh nhân có tiền căn nhồi máu cơ tim < 7 
ngày nguy cơ tử vong càng cao. 
™ Bệnh nhân phải phẫu thuật trong tình trạng 
khẩn hoặc bán khẩn nguy cơ tử vong càng cao. 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH Ở BỆNH NHÂN TỔN THƯƠNG  
 57
Theo kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận xét thấy 
rằng có sự tăng có ý nghĩa của phân suất tống máu sau 
mổ so với trước mổ. 
Xét giữa các nhóm EF sau mổ: số trường hợp có 
phân suất tống máu bình thường (EF > 60 %) hoặc 
giảm nhẹ (50 < EF ≤ 60 %) tăng cao hơn và số trường 
hợp có phân suất tống máu giảm vừa (35 <EF ≤ 50%) 
hoặc nặng (EF ≤ 35%) giảm đi có ý nghĩa thống kê 
với p<0,001(biểu đồ 3.9). 
Ngoài ra kết quả thống kê còn ghi nhận trong 
nghiên cứu của chúng tôi chỉ có sự tăng có ý nghĩa về 
phân suất tống máu trước và sau mổ ở nhóm bệnh 
nhân được thực hiện từ 3 cầu nối trở lên. Chúng tôi 
thấy rằng điều này là phù hợp bệnh nhân tổn thương 
trên cả ba nhánh động mạch vành, đây là bệnh lý nặng 
và lan tỏa do đó phẫu thuật nếu thực hiện tưới máu 
càng nhiều nơi càng phục hồi tưới máu được nhiều 
vùng của cơ tim, giảm đi sự rối loạn vận động của cơ 
tim và cuối cùng là tăng chức năng co bóp của cơ tim. 
Trong phẫu thuật đối với nhóm bệnh nhân tổn 
thương ba nhánh động mạch vành chúng tôi luôn cố 
gắng thực hiện đủ số lượng các cầu nối để tưới máu 
lại cho toàn bộ các vùng sau hẹp, tuy nhiên trong 
nghiên cứu của chúng tôi có 19 trường hợp (13,3 %) 
chỉ thực hiện được hai cầu nối. Số lượng cầu nối phụ 
thuộc rất nhiều vào việc đánh giá mạch vành trong lúc 
mổ. Mạch vành sau vị trí hẹp nếu có kích thước quá 
nhỏ hoặc tổn thương xơ vữa dài và lan rộng thì không 
thể thực hiện cầu nối được. Theo tác giả Bell MR [3] 
việc tái tưới máu lại cho toàn bộ hệ thống mạch vành 
luôn là mục tiêu mong muốn, tuy nhiên mục tiêu này 
không phải lúc nào cũng có thể đạt được. Theo tác giả 
này, việc tái tưới máu toàn bộ cho hệ thống động 
mạch vành có lợi ích nhất trong các trường hợp tổn 
thương ba nhánh động mạch vành và các trường hợp 
có chức năng thất trái kém. 
Tuy nhiên phân suất tống máu trong vòng 30 ngày 
sau mổ chưa cải thiện nhiều vì còn trong giai đoạn 
sớm. Quá trình hồi phục của cơ tim cho đến ổn định 
cần thời gian dài hơn. Vì vậy kết quả của chúng tôi 
mặc dù rất khả quan đối với kết quả phẫu thuật bắc 
cầu động mạch vành ở nhóm bệnh nhân tổn thương cả 
ba nhánh động mạch vành nhưng cần phải nghiên 
cứu kết quả ở các thời điểm xa hơn. 
KẾT LUẬN 
Đối với nhóm bệnh nhân tổn thương ba nhánh 
động mạch vành được phẫu thuật bắc cầu động mạch 
vành có kết quả như sau: 
1. Phẫu thuật bắc cầu nối động mạch vành cho 
nhóm bệnh nhân tổn thương ba nhánh động mạch 
vành có kết quả tốt với tỉ lệ tử vong trong vòng 30 
ngày thấp và cải thiện có ý nghĩa chức năng co bóp 
cơ tim sau mổ. 
2. Các yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ tử vong đối 
với nhóm nghiên cứu này là: 
• Tuổi cao. 
• Phẫu thuật trong tình trạng khẩn hoặc bán khẩn. 
• Tiền căn có nhồi máu cơ tim < 7 ngày trước mổ. 
3. Nên thực hiện từ 3 cầu nối trở lên đối với nhóm 
bệnh nhân hẹp ba nhánh động mạch vành để chức 
năng tim được cải thiện tốt. 
Hạn chế của đề tài: 
Cỡ mẫu nghiên cứu còn nhỏ chưa tìm thấy hết được 
các biến chứng khác sau phẫu thuật bắc cầu nối động 
mạch vành (như tổn thương thần kinh, nhiễm trùng 
huyết, nhiễm trùng phổi, rối loạn đông máu), và cũng 
chưa tìm thấy được các mối liên quan có ý nghĩa giữa 
các yếu tố nguy cơ khác (như là giới tính, tiền căn tiểu 
đường, tiền căn suy thận, chức năng thất trái trước 
mổ) với tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Phạm Nguyễn Vinh, Suy động mạch vành mãn. 
Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch tập II. Tái bản 
lần III. 2003, Nhà xuất bản Y học: TP. Hồ Chí 
Minh. tr. 216 – 224 
2. Sellke FW, Mac Ruel, Surgical treatment of 
coronary artery disease and its complications, in 
Sabiston and Spencer. Surgery of the chest. 
2005, Anne Lenehan philadelphia. p. 1459-1586 
3. Bell MR, Gersh BJ, HV Schaff, DR Holmes, Jr, 
LD Fisher, EL Alderman (1992),"Effect of 
completeness of revascularization on long-term 
outcome of patients with three-vessel disease 
undergoing coronary artery bypass surgery. A 
report from the Coronary Artery Surgery Study 
(CASS) Registry."Circulation, (86), p.446-457. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 6 - THÁNG 2/2014 
 58
4. CASS (1983),"CASS Principal Investigators and 
Their Associates: Coronary Artery Surgery 
Study (CASS): a randomized trial of coronary 
artery bypass surgery; survival data. 
"Circulation, (68), p.939. 
5. Eagle KA, Guyton RA, et al (2004),"ACC/AHA 
2004 guideline for coronary artery bypass graft 
surgery",www.americanheart.org 
6. Gaudino M, Alessandrini F, Glieca F, et al 
(2004),"Effect of surgical revascularization of a 
right coronary artery pibutary of an infarcted 
nonischemic territory on the outcome of patients 
with three-vessel disease: A prospective 
randomized pial",J Thorac Cardiovasc Surg, 
(127), p.435-439. 
7. Mack MJ, Pfister A, Bachand D 
(2004),"Comparison of coronary bypass surgery 
with and without cardiopulmonary bypass in 
patients with multivessel disease",J Thorac 
Cardiovasc Surg, (127), p.167-173. 
8. Mozes B, Olmer L, Noya Galai et al (1998),"A 
national study of postoperative mortality 
associated with coronary artery bypass grafting 
in Israel",Ann Thorac Surg, (66), p.1254-1262. 
9. Tavilla G, Kappetein AP, Braun J, et al 
(2004),"Long-Term Follow-Up of Coronary 
Artery Bypass Grafting in Three-Vessel Disease 
Using Exclusively Pedicled Bilateral Internal 
Thoracic and Right Gaspoepiploic Arteries",Ann 
Thorac Surg, (77), p.794-799. 
10. Abramov D, Tamariz MG, Fremes SE, et al 
(2000),"Trends in coronary artery bypass surgery 
results: a recent, 9-year study". Ann Thorac Surg, 
70,p.84-90. 
11. Waldhausen AJ, William SP, David B.Campbell, 
Coronay artery surgery, in surgery of the chest 
1996, Mosby-year book.p. 555-577 
12. Guru V, Fremes SE, Tu JT (2006),"How many 
arterial grafts are enough? A population - based 
study of midterm outcomes",J thorac Cardiovasc 
Surg, 131, p.1021-1028 
13. Braunwald E (2001),"Heart Disease", 6 ed WB 
Saunders, p.1304. 
14. Formica F, Ferro O, Pierpaolo G et al 
(2004),"Long-term follow-up of total arterial 
myocardial revascularization using exclusively 
pedicle bilateral internal thoracic artery and right 
gaspoepiploic artery",European Journal of 
Cardio-thoracic Surgery, (26), p.1141-1148 
15. Bojar RM (2005),"Manual of perioperative care 
in adult cardiac surgery", 4 ed, 
Massachusetts,USA., Blackwell 
16. Trần Quyết Tiến. Ghép mạch trong mổ bắc cầu 
động mạch vành tim. Hội Nghị Khoa Học Kỹ 
Thuật Lần Thứ 24.2007. Chuyên đề ngoại khoa, 
(11), tr.334-340 
17. Nguyễn Thị Quý, Hoàng Anh Khôi và cs 
(09/2006)."Troponin I và troponin T trong chẩn 
đoán nhồi máu cơ tim trong và sau mổ bắc cầu 
động mạch vành với tuần hoàn ngoài cơ thể". 
Thời sự Y học, 9, tr.3-8. 
18. Botha P, Darbhamulla VN, Philip S. Lewis 
(2004),"Can cardiac troponins be used to 
diagnose a perioperative myocardial infarction 
post cardiac surgery?"Interact CardioVasc 
Thorac Surg (3), p.442-449. 
19. Nalysnyk L, Fahrback K, Reynolds MV, et al 
(2003),"Adverse events in coronary bypass graft 
trials: a systemic review and analysis",Heart, 89, 
p.767-772. 
20. Michalopoulos A, Tzelepis G, Urania D 
(1999),"Determinants of Hospital Mortality After 
Coronary Artery Bypass Grafting",Chest, (115), 
p.1598-1603 
21. Seccareccia F, et al. (2006),"The Italian CABG 
Outcome Study: short-term outcomes in patients 
with coronary artery bypass graft 
surgery",European Journal of Cardio-Thoracic 
Surgery (29), p.56-64.