Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi

99
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
Phùng Văn Tuấn, 
Lê Hồng Hải, 
Nguyễn Quốc Dũng,
 Lê Hanh, 
Mai Đắc Việt, 
Mai Đức Thuận
Khoa Phẫu thuật Khớp, 
Viện CTCH, 
BVTWQĐ 108
Phung Van Tuan, 
Le Hong Hai, 
Nguyen Quoc Dung,
 Le Hanh, 
Mai Dac Viet, 
Mai Duc Thuan
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT TÁI TẠO DÂY 
CHẰNG CHÉO SAU KHỚP GỐI BẰNG GÂN CƠ 
BÁN GÂN VÀ GÂN CƠ THON QUA NỘI SOI
THE RESULTS OF THE ARTHROSCOPY PCL RECONSTRUCTION USING 
QUADRUPLED SEMITENDINOSUS AND GRACILIS AUTOGRAFT
ABSTRACT
Materials and menthods: From August 2009 to July 2011, 25 patients (25 knees) 
who had posterior cruciate ligament (PCL) reputre were treated with arthroscopy PCL 
reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft at the Joint 
Surgery dept. of Trauma and Orthopaedics Institute, 108 Central Military Hospital. The 
mean age was 31,96 years (range:19-52), the mean follow-up time was 11,8 months. The 
preliminary results were evaluated according to the Lysholm and IKDC-2000 score.
Results: The results were assessed on 15 patients, there were 4/15 patients demonstrated 
good results, fair: 7/15 patients, average:2/15 patients, poor: 2/15 patients.
Conclusions: In patients with PCL rupture, who were treated with arthroscopy PCL 
reconstructions using quadrupled semitendinosus and gracilis autograft, the preliminary 
results were perspective. However, it needs to follow-up and assess for more patients in a 
more longer time base.
Keywords: PCL reconstruction, Hamstring tendon autograft.
Ñoái töôïng, phöông phaùp nghieân cöùu: Töø thaùng 8/2009 ñeán 6/2011, Khoa phaãu thuaät 
khôùp, Vieän Chaán thöông Chænh hình, Beänh vieän Trung öông Quaân ñoäi 108 ñaõ phaãu 
thuaät cho 25 beänh nhaân vôùi 25 khôùp goái bò toån thöông ñöùt daây chaèng cheùo sau qua 
noäi soi, chaát lieäu maûnh gheùp laø gaân cô thon vaø gaân cô baùn gaân töï thaân chaäp 4. Ñoä tuoåi 
trung bình 31,96 naêm (töø 19-52 tuoåi). Thôøi gian theo doõi trung bình 11,8 thaùng. Keát 
quaû ñaùnh giaù böôùc ñaàu theo tieâu chuaån cuûa Lysholm vaø IKDC-2000.
Keát quaû: Keát quaû ban ñaàu, ñaùnh giaù treân 15 beänh nhaân, 4/15 beänh nhaân ñaït keát quaû 
toát, 7/15 khaù, 2/15 trung bình, 2/15 keùm . 
Keát luaän: Chuùng toâi thaáy raèng phaãu thuaät taùi taïo daây chaèng cheùo sau baèng gaân cô thon 
vaø gaân cô baùn gaân qua noäi soi cho keát quaû ban ñaàu raát khaû quan. Tuy nhieân, caàn theo 
doõi, ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò cho nhieàu beänh nhaân hôn, trong thôøi gian daøi hôn.
Töø khoùa: Taùi taïo daây chaèng cheùo sau, maûnh gheùp töï thaân gaân Hamstring. 
TÓM TẮT
I. ĐặT VấN Đề
Đứt DCCS khớp gối chiếm tuy không phổ biến như đứt 
DCCT, tuy nhiên đây cũng là thương tổn hay gặp trong 
chấn thương khớp gối, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn 
giao thông và chấn thương thể thao [1,5,8]. 
DCCS đóng vai trò quan trọng trong hoạt động khớp 
gối, có vai trò chính trong chống sự di lệch của mâm chày 
ra sau, ngoài ra DCCS cùng với dây chằng chéo trước và 
các dây chằng khác giữ vững khớp.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
100
Cơ chế tổn thương DCCS thường là trực tiếp, do 
lực tác động mạnh vào mặt trước mâm chày, làm cho 
mâm chày di lệch ra sau quá mức so với lồi cầu đùi.
Trên thế giới, trước đây chỉ định phẫu thuật tái 
tạo DCCS đơn thuần ít được đề cập đến vì các tác 
giả cho rằng khi đứt DCCS, chỉ cần tập luyện làm 
tăng sức mạnh cơ tứ đầu đùi sẽ chống được sự di 
lệch ra sau của mâm chày. Sau đó, các nghiên cứu 
cho thấy có những tổn thương đứt DCCS đơn thuần, 
nhiều trường hợp dù đã qua quá trình luyện tập cơ 
bản, nhưng độ di lệch của mâm chày ra sau vẫn lớn, 
bệnh nhân thấy lỏng gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt, 
với những trường hợp này cần xem xét phẫu thuật tái 
tạo DCCS. Chất liệu dùng tái tạo DCCS có thể là gân 
tự thân (Hamstring, bánh chè, tứ đầu đùi) hoặc gân 
đồng loại. 
Tại Việt Nam, phẫu thuật tái tạo DCCS cũng mới 
triển khai trong vài năm gần đây tại các trung tâm y 
tế lớn với số lượng bệnh nhân chưa nhiều. 
Tại Khoa Phẫu thuật khớp, Viện Chấn thương 
Chỉnh hình Quân đội, qua quá trình thăm khám và 
theo dõi, chúng tôi thấy nhiều bệnh nhân đứt DCCS 
nếu không được phẫu thuật thường để lại di chứng 
như đau, lỏng khớp, thoái hóa khớp gây ảnh hưởng 
nặng nề tới sinh hoạt và công việc của bệnh nhân. 
Trước thực trạng trên, chúng tôi tiến hành nghiên 
cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật tái tạo dây 
chằng chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân 
cơ thon qua nội soi” nhằm mục đích: 
- Đánh giá kết quả ban đầu điều trị phẫu thuật tái 
tạo DCCS khớp gối bằng gân cơ bán gân vầ gân cơ 
thon qua nội soi.
- Rút ra 1 số nhận xét những yếu tố ảnh hưởng 
đến kết quả điều trị.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
Gồm 25 bệnh nhân (25 khớp gối), 20 nam, 5 nữ 
bị đứt dây chằng chéo sau. Độ tuổi trung bình 31,96 
năm (từ 19-52 tuổi), thời gian theo dõi trung bình 
11,8 tháng. Có 2 trường hợp đứt dây chằng bên trong, 
6 trường hợp rách sụn chêm kết hợp, 2 trường hợp 
thoái hoá khớp gối. Tất cả các tổn thương đều ở giai 
đoạn mạn tính (sau 3 tuần kể từ khi chấn thương), 
nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông và tai 
nạn thể thao, cơ chế chấn thương chủ yếu là do lực 
chấn thương mạnh tác động trực tiếp vào mặt trước 
mâm chày. 
Thăm khám lâm sàng: tiến hành khai thác bệnh 
sử chấn thương, quá trình điều trị ở các tuyến, các 
triệu chứng cơ năng. Qua hỏi bệnh thấy 100% bệnh 
nhân có lỏng khớp, không thể tham gia các hoạt động 
thể thao hoặc lao động nặng, có bệnh nhân không thể 
tham gia các hoạt động thông thường, khi đi lại phải 
dùng nạng. Quá trình thăm khám dùng các test để 
đánh giá độ di lệch ra sau của mâm chày so với lồi 
cầu đùi, trong đó quan trọng nhất là test ngăn kéo 
sau, đo trên máy KT-1000. Ngoài ra dùng các test 
khám để phát hiện các tổn thương khác như: dấu hiệu 
há khớp, các test Mc Murray, Steimann
Xét nghiệm cận lâm sàng: Tất cả các bệnh nhân 
được chụp MRI khớp gối, chụp Xquang thường khớp 
gối tư thế thẳng nghiêng, Xquang khớp gối nghiêng, 
gấp 90 độ, có kéo tạ ra sau để đánh giá độ di lệch của 
mâm chày so với lồi cầu đùi. 
Các bệnh nhân được đánh giá chức năng khớp 
gối trước mổ theo thang điểm của Lysholm (rất tốt: 
91-100 điểm, tốt; 77-90 điểm, vừa: 68-76 điểm, xấu: 
<68 điểm) và đánh giá độ di lệch của mâm chày so 
với lồi cầu trong trong xương đùi, chia tổn thương 
của DCCS làm 3 độ như sau:
Phẫu thuật tái tạo DCCS được làm hoàn toàn qua 
nội soi, tái tạo dây chằng bên trong qua mổ mở. Chất 
liệu mảnh ghép là gân cơ thon và bán gân cho dây 
chằng chéo sau, với trường hợp có tổn thương dây 
chằng bên trong kèm theo, dùng gân cơ bán gân và 
gân cơ thon bên lành thay cho dây chằng chéo sau, 
gân cơ thon và gân bán gân cùng bên thay cho dây 
chằng bên trong. Tất cả các tổn thương đều được xử 
trí 1 thì. 
Thì 1. Đường vào
Mở 3 đường vào: Đường vào từ bên ngoài (lối 
Ñoä Vò trí cuûa maâm chaøy so vôùi loài caàu ñuøi trong Ñoä di leäch (mm)
I Phía tröôùc 0-5
II Ngang baèng 6-10
III Phía sau >10
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
101
vào trước ngoài), đường vào từ bên trong (lối vào trước 
trong) và đường vào phía sau trong.
Thì 2. Kiểm tra, đánh giá tổn thương: theo thứ tự từ 
trên xuống dưới, từ trong ra ngoài.
Thì 3. Cắt lọc, chuẩn bị các vị trí khoan đường hầm, 
chuẩn bị mảnh ghép
Vị trí nguyên ủy được xách định tại điểm 10g (gối 
trái), 14g (gối phải) ở mặt ngoài của lồi cầu trong, cách 
diện khớp phía trước lồi cầu khoảng 0,8cm.
Vị trí bám tận được xác định tại 1 điểm ở chính giữa 
mặt sau mâm chày, cách diện khớp mâm chày xuống dưới 
khoảng 1,5cm (chỗ lõm, ngay phía dưới chỗ nhô ra của 
cực sau mâm chày).
Rút toàn bộ ống kính và dụng cụ ra khỏi khớp gối, tiến 
hành lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon. Sau đó chuyển 
gân cho người phụ tạo để mảnh ghép.
Thì 4. Khoan đường hầm, cố định mảnh ghép.
Đây là thì khó nhất, quan trọng nhất.
- Tạo đường hầm mâm chày: tiến hành theo kỹ thuật 
xuyên qua mâm chày (transtibial)
Trên khung định vị đặt góc 45 độ. Qua cổng vào trước 
trong, đưa đầu xa của định vị vào mặt sau mâm chày, tại 
vị trí chính giữa mặt sau mâm chày, cách bề mặt khớp 
khoảng 1,5-2cm. Lỗ vào của đường hầm được xác định tại 
điểm giữa của mặt trước trong xương chày, cách khe khớp 
gối khoảng 5cm. 
- Tạo đường hầm lồi cầu đùi: theo kỹ thuật từ trong ra 
ngoài (inside-out).
 Qua cổng vào trước trong, đặt đầu mũi khoan định 
hướng vào vị trí nguyên ủy đã xác định, khoan đinh dẫn 
hướng ra mặt trước trong đầu dưới đùi, sau đó khoan tạo 
đường hầm với đường kính bằng đường kính đầu trung 
tâm của mảnh ghép.
Sau khi tạo hai đường hầm xong, luồn mảnh ghép 
qua đường hầm mâm chày, vào đường hầm lồi cầu đùi. 
Cố định đầu mảnh ghép tại lồi cầu đùi trước (có thể bằng 
vít nén hoặc treo gân), sau đó để gối gấp khoảng 70 độ. 
Kéo và giữ căng mảnh ghép, vận động thụ động khớp gối 
20-30 lần, vẫn tiếp tục giữ căng mảnh ghép, bắt vít nén 
cố định đầu ngoại vi của mảnh ghép, có thể cố định tăng 
cường bằng staple. 
Đưa ống nội soi kiểm tra lại kết quả cố định mảnh 
ghép, rửa sạch ổ khớp.
Đặt dẫn lưu. Đóng các vết mổ. Băng vô trùng. Cố định 
khớp gối tư thế duỗi 00 .
Sau mổ bệnh nhân được hướng dẫn luyện tập theo 
chương trình, trong tuần đầu để nẹp trong tư thế gối duỗi 
tối đa 24/24 giờ, tập co cơ tĩnh cơ tứ đầu đùi, cơ tam đầu 
cẳng chân, gấp duỗi cổ chân, di động xương bánh chè 
từ tuần thứ 2 có thể gấp gối thụ động cho đến tuần 4 có thể 
gấp tới 60 độ, , sau 8 tuần gấp gối 90 độ, sau 12 tuần có thể 
gấp gối tối da, lưu ý quá trình tập phải chống mâm chày 
di lệch ra sau. Trong 4 tuần đầu đi lại không tỳ nén chân 
bệnh. Từ 4-8 tuần có thể tỳ nén 1 phần. Sau 8 tuần có thể 
bỏ nạng và nẹp, tỳ nén hoàn toàn. Sau 12 tuần bệnh nhân 
có thể tập vận động chủ động khớp gối có sức cản như: 
đá tạ, đạp xe, lên xuống cầu thang, bơi lội đến 9 tháng 
có thể phục hồi sức cơ tứ đầu đùi, phục hồi gần hoàn toàn 
chức năng vận động khớp gối. Sau 9 tháng có thể trở lại 
các hoạt động bình thường, thậm chí chơi thể thao. 
Kết quả phẫu thuật được đánh giá định kỳ ở tháng thứ 
đầu và tháng thứ 3, kết quả xa được đánh giá từ tháng 
thứ 9 trở đi. Chúng tôi phân loại kết quả theo thang điểm 
Lysholm và IKDC-2000. 
III. KẾT QUẢ 
Tình trạng tổn thương
Trong 25 bệnh nhân với 25 khớp gối bị đứt DCCS, có 
2 trường hợp đứt DCBT (dây chằng bên trong) kết hợp, 6 
trường hợp tổn thương sụn chêm, 2 trường hợp thoái hóa 
khớp gối. 
Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ chúng tôi 
thấy: 16/25 bệnh nhân có cơ chế chấn thương do lực tác 
động trực tiếp vào mặt trước đầu trên cẳng chân, 1 bệnh 
nhân chấn thương trong khi gối duỗi quá mức, 1 bệnh 
nhân do lồi cầu đùi trượt ra trước so với mâm chày, 7 bệnh 
nhân không rõ cơ chế tác động chấn thương. Có 25/25 
bệnh nhân than phiền lỏng khớp gối, đi lại khó khăn, đặc 
biệt khi lên xuống cầu thang, các bệnh nhân đều không thể 
tham gia lao động hoặc chơi thể thao được, trong đó có 5 
bệnh nhân đi lại phải dùng nạng hỗ trợ. Thăm khám lâm 
sàng có 25/25 bệnh nhân nghiệm pháp ngăn kéo sau (+), 
mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, 2 trường hợp há 
khớp trong (+). Đo trên XQ chụp nghiêng khớp gối thấy 
100% mâm chày di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, trên KT-
1000 thấy 100% mâm chày di lệch ra sau quá 10mm, trung 
bình là 11,3 mm (lớn nhất 13mm, nhỏ nhất 10,5mm). Trên 
cộng hưởng từ thấy 25/25 khớp gối mất tín hiệu DCCS, 8 
trường hợp có tổn thương sụn chêm kèm theo. Theo thang 
điểm Lyshom có 100% trường hợp dưới 68 điểm, điểm 
trung bình 64,48 điểm (từ 43-67 điểm).
Đánh giá chung tình trạng trước mổ chúng tôi thấy, đa 
số trường hợp cơ chế chấn thương do lực tác động trực 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
102
tiếp vào mặt trước đầu trên cẳng chân, tất cả vào viện 
với lý do lỏng khớp gối, ảnh hưởng đến sinh hoạt và 
lao động, không thể hoạt động bình thường hoặc chơi 
thể thao như trước. Có 25/25 trường hợp tổn thương 
độ III theo phân loại IKDC, 25/25 trường hợp xếp 
loại xấu theo thang điểm Lyshom. 
Quan sát trong mổ chúng tôi thấy: 100% trường 
hợp đứt hoàn toàn DCCS, trong đó có 20 trường 
hợp đứt tại điểm bám lồi cầu đùi, 5 trường hợp đứt 
tại thân, không có trường hợp nào đứt tại điểm bám 
mâm chày. Có 6 trường hợp rách sụn chêm, 2 trường 
hợp thoái hóa khớp gối độ II. 
Kỹ thuật mổ
Khoan đường hầm mâm chày. 
Trong 25 bệnh nhân, chúng tôi thực hiện kỹ thuật 
này an toàn, không có tai biến xảy ra. Sau mổ, bệnh 
nhân được chụp XQ khớp gối để kiểm tra lại vị trí các 
đường hầm, chúng tôi thấy: có 3 trường hợp đầu ra của 
miệng đường hầm ở mặt sau mâm chày chưa chính 
xác, trong đó 1 trường hợp lệch ngoài khoàng 5mm, 2 
trường hợp lên cao (ngay cực sau của mâm chày).
Khoan đường hầm lồi cầu đùi: Các đường hầm 
lồi cầu đùi đúng vị trí
Mảnh ghép
Mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon tự 
thân chập 4, với đường kính trung bình đầu trung tâm 
(trong đường hầm lồi cầu đùi) là 6.6mm (từ 6-7mm), 
đầu ngoại vi (trong đường hầm mâm chày) là 
7,44mm (từ 7-8mm), chiều dài trung bình là 11,74cm 
(từ 9-13cm). Với những trường hợp tổn thương dây 
chằng bên trong kết hợp chúng tôi lựa chọn mảnh 
ghép gân cơ bán gân và gân cơ thon bên chân lành 
để tái tạo DCCS, gân cơ bán gân và gân cơ thon bên 
chân bệnh để tái tạo dây chằng bên trong. 
Kết quả điều trị 
Chúng tôi chỉ tiến hành đánh giả kết quả điều trị 
cho bệnh nhân có thời gian theo dõi ít nhất 9 tháng, 
khi bệnh nhân đã kết thúc giai đoạn luyện tập cơ bản, 
có thể quay trở lại tham gia hoạt động bình thường. 
Tổng số theo dõi xa 15 bệnh nhân, với điểm Lyshom 
trung bình trước mổ là 60,4 (từ 43-67 điểm), kết quả 
cụ thể như sau: điểm Lyshom trung bình sau mổ 84,2 
điểm (62-92 điểm), trong đó có 4/15 bệnh nhân đạt kết 
quả rất tốt (26,67%), 7/15 bệnh nhân đạt tốt (46,67%), 
2/12 bệnh nhân đạt vừa (13,33%), 2/15 bệnh nhân 
đạt xấu (13,33%). Đánh giá theo IKDC-2000, có 3 
bệnh nhân trở lại hoạt động như bình thường, 8 bệnh 
nhân trở lại hoạt động gần như bình thường (trong 
đó bao gồm cả 2 bệnh nhân đứt dây chằng bên trong 
kèm theo), chỉ gặp khó khăn khi hoạt động với cường 
độ cao, như: lao động nặng, chơi bóng đá, tennis 2 
bệnh nhân chỉ quay trở lại hoạt động nhẹ nhàng hàng 
ngày, 2 bệnh nhân vẫn không thể tham gia hoạt động 
bình thường, 2 bệnh nhân này đi lại khó khăn, khớp 
gối lỏng. Kiểm tra lâm sàng và chụp Xquang sau mổ 
có 5 bệnh nhân hết dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh 
nhân còn dấu hiệu ngăn kéo sau (+), trong đó 8 bệnh 
nhân có cải thiện so với trước mổ, có 2 bệnh nhân 
mâm chày còn di lệch ra sau so với lồi cầu đùi, không 
cải thiện so với trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), 2 
bệnh nhân đứt dây chằng bên trong kèm theo hết dấu 
hiệu há khớp. Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu 
đùi sau mổ trung bình 6,4 mm (từ 2-12mm) , so với 
11,3mm trước mổ. 
IV. BÀN LUẬN
Đánh giá tình trạng tổn thương, đưa ra chỉ 
định phẫu thuật
Đánh giá tình trạng tổn thương trước mổ giúp 
chúng tôi đưa ra chỉ định điều trị chính xác, trước 
kia có nhiều quan điểm cho rằng: đối với tổn thương 
DCCS, chỉ định điều trị bảo tồn, chủ yếu luyện tập để 
tăng sức mạnh của cơ tứ đầu đùi để chống sự di lệch 
ra sau của mâm chày, tuy nhiên nhiều nghiên cứu theo 
dõi dài cho thấy rằng, có tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân 
thoái hóa khớp, hạn chế chức năng vận động khớp 
gối, như nghiên cứu năm 1982 của Dandy và Pusey 
trên 20 bệnh nhân đứt DCCS được điều trị bảo tồn, 
thời gian theo dõi trung bình 7,2 năm. Kết quả, có 14 
bệnh nhân vẫn đau khi đi lại, trong đó 9 bệnh nhân 
không đi lại bình thường được. Năm 1993, Keller và 
cộng sự nghiên cứu 40 bệnh nhân bị đứt DCCS đơn 
thuần, được điều trị bảo tồn, thời gian theo dõi trung 
bình 6 năm, kết quả: 90% tiếp tục đau, 65% hạn chế 
vận động khớp gối, ngoài ra khi kiểm tra trên XQ 
có 65% thoái hóa khớp gối tiến triển. Tác giả cũng 
đưa ra đề nghị cần phẫu thuật sớm cho những bệnh 
nhân bị đứt DCCS. Năm 1996, Melbourne D. và CS 
[8] theo dõi, đánh giá 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn 
thuần, được điều trị bảo tồn, độ tuổi trung bình 28,7 
, thời gian theo dõi trung bình 13,4 năm. Kết quả, có 
81% bệnh nhân còn đau khớp, 56% nề khớp. Tình 
trạng thoái hóa khớp nhiều hơn bên khớp đối diện, 
có 53% thoái hóa khớp lồi cầu đùi- bánh chè, 33% 
thoái hóa khớp lồi cầu đùi-mâm chày. 74% hạn chế 
vận động khớp gối, 11% tiếp tục hoạt động thể thao 
nhưng không mức độ thấp hơn trước khi tổn thương.
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
103
Gần đây nhiều tác giả tiến hành nghiên cứu về chỉ định 
và phẫu thuật tái tạo DCCS: năm 1998, Christopher D. 
Harner và Jürgen Höher đưa ra chỉ định phẫu thuật cho 
những tổn thương DCCS đơn thuần độ III, có lỏng khớp, 
hoặc tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương các dây 
chằng khác của khớp gối. Sau đó, Kim MK, Park MK [6] 
(năm 2000), Chen CH, Chen WJ và Shih CH [2] (năm 
2002) , Seikya và cộng sự (năm 2006), Hermans và cộng 
sự (năm 2009)... tiến hành phẫu thuật tái tạo DCCS theo 
chỉ định trên, kết quả thu được rất khả quan.
Năm 2009, Matthew J. Matava và cộng sự [8] cho rằng 
ngày nay nhờ có nghiên cứu đầy đủ hơn về giải phẫu, chức 
năng, cũng như cơ sinh học của DCCS, cộng với sự tiến bộ 
trong phẫu thuật tái tạo DCCS làm cho phẫu thuật này trở 
nên phổ biến hơn. Tác giả cũng đưa ra chỉ định phẫu thuật 
tái tạo DCCS cho những bệnh nhân tổn thương DCCS độ 
III đơn thuần có triệu chứng lỏng khớp, nhổ điểm bám 
DCCS hoặc tổn thương DCCS kết hợp với tổn thương các 
dây chằng khác. 
Như vậy, với các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 
của chúng tôi, chỉ định phẫu thuật tái tạo DCCS là phù 
hợp với quan điểm hiện nay.
Về kỹ thuật khoan đường hầm
Về kỹ thuật khoan đường hầm phía mâm chày, chúng 
tôi lựa chọn kỹ thuật khoan đường hầm xuyên mâm chày 
(transtibial), thực hiện kỹ thuật này, điều khó khăn nhất đó 
là xác định chính xác vị trí miệng đường hầm ở hổ DCCS 
(dưới diện khớp mâm chày 1,5cm) và phải đảm bảo an 
toàn, không để tổn thương bó mạch thần kinh khoeo. 
Những trường hợp đường hầm sai vị trí, đa số nằm trong 
những ca mổ đầu tiên, khi chúng tôi còn ít kinh nghiệm, 
chưa sử dụng C-arm đế kiểm tra lại vị trí đinh dẫn hướng. 
Hiện nay, tại mâm chày, các tác giả đều khuyên dùng 
C-arm kiểm tra vị trí đinh dẫn hướng trước khi khoan tạo 
đường hầm, như vậy đảm bảo tính chỉnh xác, triệt tiêu góc 
xoay chết (killer curve) của dây chằng tạo với mâm chày. 
Về phía lồi cầu đùi, chúng tôi lựa chọn kỹ thuật khoan 
đường hầm lồi cầu từ trong ra ngoài (inside-out), lựa chọn 
kỹ thuật này vì đa số mảnh ghép được cố định bằng treo 
gân (XO hoặc retro-button), đường hầm này cũng thuật lợi 
cho việc cố định mảnh ghép bằng vít nén. 
Lựa chọn mảnh ghép
Hiện nay, trên thế giới nhiều tác giả chủ trương sử 
dụng các mảnh ghép là gân đồng loại, như gân Achilles, 
bánh chè, gân mác bên, chày trước, chày sauvì chúng có 
ưu điểm không gây tổn thương thêm cho bệnh nhân, kích 
thước ổn định, thời gian phẫu thuật được rút ngắn, cho kết 
quả điều trị rất tốt... trong đó gân Achilles đồng loại được 
sử dụng phổ biến để tái tạo dây chằng chéo sau theo kỹ 
thuật “đường hầm xuyên mâm chày” (transtibial), vì vừa 
đảm bảo độ chắc chắn, vừa đảm bảo chiều dài. Tại Việt 
Nam, nguồn gân ghép là gân đồng loại rất hiếm và đắt, nên 
chúng tôi lựa chọn gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân 
để tái tạo DCCS, vì với kỹ thuật “đường hầm xuyên mâm 
chày”, đường hầm mâm chày dài, đường đi của dây chằng 
gấp khúc nên yêu cầu mảnh ghép phải đủ dài, mềm mại, 
đảm bảo độ vững. Thực tế chúng tôi thấy rằng, với chiều 
dài trung bình 11,74cm, và đường kình trung bình 6,6mm 
(đầu ngoại vi) và 7,44mm (đầu trung tâm), gân cơ thon và 
bán gân chập 4 đủ độ vững và độ dài để thay thế DCCS. 
Tuy nhiên cũng cần lưu ý rằng để đạt được độ vững chắc, 
kỹ thuật cố định dây chằng phải tốt, đảm bảo chắc chắn, 
tốt nhất ở phía mâm chày nên bắt vít nén đến mặt sau mâm 
chày và nên cố định tăng cường bằng 1 staple kim loại ở 
đầu ngoại vi của dây chằng, theo kinh nghiệm của chúng 
tôi, tốt nhất nên tạo mảnh ghép có chiều dài > 11cm, như 
vậy mới đủ chiều dài để cố định bằng staple.Phía đường 
hầm lồi cầu đùi có thể cố định bằng vít nén hoặc treo gân. 
Kết quả điều trị và những yếu tố ảnh hưởng đến kết 
quả điều trị
Kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS trên thế giới rất khả 
quan: năm 2000, Kim MK, Park MK tiến hành phẫu thuật 
tái tạo DCCS bằng gân Hamstring cho 17 bệnh nhân (18 
khớp gối), thời gian theo dõi trung bình 21 tháng. Kết quả, 
điểm trung bình theo thang điểm Lysholm sau mổ đạt 85,6 
điểm (trước mổ 56,3 điểm), kết quả chung: 78% đạt kết 
quả tốt, tác giả kết luận phẫu thuật tái tạo DCCS bằng gân 
cơ bán gân và gân cơ thon qua nội soi cho kết quả tốt. 
Năm 2002, Chen CH, Chen WJ và Shih CH [2] tiến hành 
phẫu thuật cho 30 bệnh nhân đứt DCCS đơn thuần qua nội 
soi, sử dụng kỹ thuật tạo hình hai bó, chất liệu mảnh ghép 
là gân Hamstring. Theo dõi đánh giá 27 bệnh nhân. Kết 
quả: 89% đạt kết quả rất tốt và tốt. Năm 2006, Seikya và 
cộng sự phẫu thuật tái tạo DCCS qua nội soi cho 21 bệnh 
nhân, 57% bệnh nhân trở lại hoạt động bình thường, 62% 
di lệch mâm chày ra sau nhỏ hơn 3mm, 31% trong khoảng 
3-5mm. Năm 2007, V.F.M Jackson và cộng sự đánh giá kết 
quả phẫu thuật tái tạo DCCS cho 30 bệnh nhân, chất liệu 
mảnh ghép là gân Hamstring, trước mổ có 23 bệnh nhân 
không thể hoạt động bình thường, 7 bệnh nhân hoạt động 
gần bình thường. Sau 10 năm, đánh giá 26 bệnh nhân, có 
19 bệnh nhân trớ lại hoạt động bình thường, 5 gần bình 
thường, chỉ có 2 bệnh nhân không thề trở lại hoạt động 
bình thường được. Năm 2009, Hermans và cộng sự đánh 
giá kết quả phẫu thuật tái tạo DCCS cho 25 bệnh nhân, độ 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
104
tuổi trung bình 30,8, thời gian theo dõi trung bình 9,1 
năm. Kết quả thấy có sự cải thiện chức năng khớp 
gối rõ rệt.
Qua theo dõi, đánh giá các bệnh nhân theo dõi 
xa trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi thấy rằng: tỷ lệ 
bệnh nhân đạt kết quả vừa và xấu cao hơn so với các 
nghiên cứu trên, nguyên nhân chính do bệnh nhân 
chưa được luyện tập phục hồi chức năng sau mổ 1 
cách đầy đủ, ngoài ra kỹ thuật mổ thời gian đầu chưa 
được tốt. 2 bệnh nhân đạt kết quả xấu, nguyên nhân 
do vị trí bám của mảnh ghép tại mâm chày cao, tạo 
thành góc xoay chết (killer curve), ngoài ra bệnh 
nhân không tuân thủ tốt hướng dẫn luyện tập sau mổ, 
khi đến khám lại chu vi đầu xa của đùi bên bệnh (trên 
cực trên xương bánh chè 10cm) không cải thiện so 
với trước mổ. Khi nghiên cứu nguyên nhân thất bại 
trên 41 khớp gối được phẫu thuật tái tạo lại DCCS, 
Frank R. Noyes và Sue D. Barber-Westin [3](2005) 
thấy rằng nguyên nhân thất bại chủ yếu sau tái tạo 
DCCS đó là sai sót về kỹ thuật khoan đường hầm, 
Matthew J. Matava, Evan Ellis và Brian Gruber [7] 
(2009) cho rằng, nếu khoan miệng đường hầm mặt 
sau mâm chày ở sát mặt sụn, khi đó sẽ tạo góc xoay 
90 độ, gọi là góc xoay chết (killer curve), góc xoay 
này làm tăng lực tác động lên mảnh ghép, có thể dẫn 
đến giãn mảnh ghép, và làm tăng nguy cơ thấy bại. 
Để khử góc xoay chết, Roger V. Larson cho rằng 
nên tạo miệng đường hầm mặt sau mâm chày ở chỗ 
thấp nhất của điểm bám DCCS. Nhiều tác giả như 
William M. Wind và cộng sự, Gregory C. Fanelli và 
cộng sự [4] đề nghị nên dùng C-arm kiểm tra sau 
khi khoan đinh dẫn đường để xác định chính xác vị 
trí đầu ra của đường hầm mâm chày. 
Ngoài nguyên nhân do sai sót về kỹ thuật mổ, 
trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, do điều kiện 
khách quan và chủ quan, nhiều bệnh nhân không 
tuân thủ tốt qui trình luyện tập sau mổ, như bỏ nẹp và 
tỳ nén sớm, lao động nặng ngay ở tháng thứ 3- tháng 
thứ 6, cường độ và thời gian luyện tập để tăng sức 
mạnh cơ tứ đầu đùi chưa đảm bảo. Các bệnh nhân 
thường không đạt kết quả tốt. Như vậy, tập phục hồi 
chức năng sau mổ tái tạo DCCS, đặc biệt tập sức cơ 
tứ đầu đùi rất quan trọng, ví khi sức cơ tứ đầu đùi 
phục hồi cũng góp phần quan trọng chống sự di lệch 
ra sau của mâm chày, tăng cường độ vững khớp gối. 
Yếu tố thời gian cũng liên quan đến kết quả điều 
trị. Khi bệnh nhân đến càng muộn, nguy cơ xảy ra 
biến chứng kèm theo như: rách sụn chêm, thoái hóa 
khớp.. càng cao, đến muộn sức cơ tứ đầu càng yếu, 
cơ càng teo nhẽo, khả năng phục hồi chức năng vận 
động sau mổ càng khó khăn. Trên thế giới các tác 
giả cũng chủ trương phẫu thuật sớm, V.M.F Jackson 
và cộng sự (2008) cho rằng nên tiến hành phẫu thuật 
vào tuần 2-3 sau chấn thương, khi mà tổn thương 
của bao khớp đã liền. William M. Wind (2004) phẫu 
thuật sớm cho những bệnh nhân tổn thương DCCS 
độ III. Chúng tôi đề nghị nên phẫu thuật sớm, sau khi 
kết thúc quá trình luyện tập trước mỏ
V. KẾT LUẬN
Qua tiến hành phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng 
chéo sau khớp gối bằng gân cơ bán gân và gân cơ tho 
cho 25 bệnh nhân (25 khớp gối), đánh giá kết quả 
phẫu thuật trên 15 bệnh nhân, chúng tôi thấy kết quả 
thu được rất khả quan. Cụ thể, điểm Lyshom trung 
bình sau mổ 84,2 điểm (62-92 điểm), trong đó có 
4/15 bệnh nhân đạt kết quả rất tốt (26,67%), 7/15 
bệnh nhân đạt tốt (46,67%), 2/12 bệnh nhân đạt vừa 
(13,33%), 2/15 bệnh nhân đạt xấu (13,33%). Đánh 
giá theo IKDC-2000, có 3 bệnh nhân trở lại hoạt 
động như bình thường, 8 bệnh nhân trở lại hoạt động 
gần như bình thường, 2 bệnh nhân chỉ quay trở lại 
hoạt động nhẹ nhàng hàng ngày, 2 bệnh nhân vẫn 
không thể tham gia hoạt động bình thường, 2 bệnh 
nhân này đi lại khó khăn, khớp gối lỏng. Kiểm tra 
lâm sàng và chụp Xquang sau mổ có 5 bệnh nhân hết 
dấu hiệu ngăn kéo sau, 10 bệnh nhân còn dấu hiệu 
ngăn kéo sau (+), trong đó 8 bệnh nhân có cải thiện 
so với trước mổ, có 2 bệnh nhân mâm chày còn di 
lệch ra sau so với lồi cầu đùi, không cải thiện so với 
trước mổ (độ III, theo IKDC-2000), 2 bệnh nhân đứt 
dây chằng bên trong kèm theo hết dấu hiệu há khớp. 
Đo độ di lệch mâm chày so với lồi cầu đùi sau mổ 
trung bình 5,4mm, so với 11,3mm trước mổ.
Qua nghiên cứu chúng tôi thấy rằng, 2 yếu tố 
chính ảnh hưởng đến kết quả điều trị, đó là sai sót về 
kỹ thuật tạo đường hầm mâm chày, chưa khử được 
góc xoay chết (killer curve) và chưa tuân thủ tốt quá 
trình luyện tập phục hồi chức năng sau mổ. Ngoài ra, 
yếu tố thời gian từ khi bị tổn thương đến khi được 
phẫu thuật cũng ảnh hưởng đến kết quả điều trị, nên 
phẫu thuật sớm cho bệnh nhân, sau khi kết thúc quá 
trình luyện tập phục hồi chức năng trước mổ. 
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
105
Tài liệu tham khảo
1.	 Andrew	 J.	 Cosgarea,	 MD,	 and	 Peter	 R. Jay, MD 
“Posterior Cruciate Ligament Injuries: Evaluation and 
Management” J Am Acad Orthop Surg; 2001, 9:297-
307.
2.	 Chen	 CH,	 Chen	 WJ,	 Shih	 CH	 “Arthroscopic 
reconstruction of the posterior cruciate ligament with 
quadruple hamstring tendon graft: a double fixation 
method”. 2002 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.
3.	 Frank	R.	Noyes	and	Sue	D. Barber-Westin “Posterior 
Cruciate Ligament Revision Reconstruction, part 
1: causes of surgical failure in 52 consecutive 
operations”. The American Journal of Sports Medicine. 
2005; 33:646. 
4.	 Gregory	 C.	 Fanelli và cs “ Posterior Cruciate 
Ligament and Posterolateral Corner Reconstruction” 
. Knee Arthroscopy. 2009;153-164. Spinger.
5.	 Jon	K.	Sekiya,	David	R.	Whiddon,	Chad	T.	Zehms	
and	Mark	D. Miller A Clinically Relevant Assessment 
of Posterior Cruciate Ligament and Posterolateral 
Corner Injuries. Evaluation of Isolated and Combined 
Deficiency”. J Bone Joint Surg Am. 2008“; 90:1621-
1627. doi:10.2106/JBJS.G.01365
6.	 Kim	MK, Park HK “Arthoroscopic PCL reconstruction 
using a Quandrupled Hamstring tendon and 
Endobutton”J Korean Knee So. 2000, 12(1): 84-89. 
Korean.
7.	 Matthew	 J.	 Matava,	 Evan	 Ellis,	 Brian	 Gruber. 
“Surgical Treatment of Posterior Cruciate Ligament 
Tears: An Evolving Technique” J Am Acad Orthop 
Surg. 2009;17:435-44
8.	 Melbourne	D.	Boynton,	Barry	R.	Tietjens “Long-term 
followup of the untreated isolated posterior cruciate 
ligament deficient knee”. The American Journal of 
Sports Medicine. 1996; vol. 24, No. 3.