Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước sử dụng gân hamstring bằng kỹ thuật “tất cả bên trong”

109
Phản biện khoa học: TS. Trần Trung Dũng
Tăng Hà Nam Anh, 
Huỳnh Đắc Vũ,
Phạm Thế Hiển, 
Nguyễn Huy Tồn, 
Cao Bá Hưởng
Khoa CTCH 
BV Nguyễn Tri Phương
Tang Ha Nam Anh, 
Huynh Dac Vu,
Pham The Hien, 
Nguyen Huy Toan, 
Cao Ba Huong
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI 
TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC SỬ DụNG 
GÂN HAMSTRING BẰNG KỸ THUẬT 
“TẤT CẢ BÊN TRONG”
ARTHROSCOPIC ACL RECONSTRUTION WITH “ ALL- INSIDE” 
TECHNIQUE
ABSTRACT
Background: There are many surgery techniquse for the arthroscopic ACL reconstruction 
but the final result is not so good. The surgeons still find the new technique and the new 
implants for doing acl reconstruction. 
Object: Evaluation of the arthroscopic ACL reconstruction by using Hamstring tendon 
autograft with new technique “all- inside”.
Material and Methods: Prospective descriptive study with 36 patients.
Results: From 9/2011 to 3/2013 of 92 patients with arthroscopic ACL reconstruction using 
Hamstring tendon autograft in Nguyen Tri Phuong hospital, 36 patients with average time 
offollow-up was 11.0 ±0.6 months ( min=6, max=18 months) were enrolled in this study. 
The average of age was 32.1, the ratio male/ female = 11:1. The average of graft diameter 
was 9.4mm, the average of Lysholm was 58.03 preoperatively, and 96.97 postoperatively, 
very good and good results was 100%, pivot – shift test was had negative in all patients.
Đặt vấn đề: phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) là phẫu thuật được thực hiện 
nhiều nhất trong chấn thương thể thao. Tuy nhiên cho đến nay vẫn còn rất nhiều nghiên 
cứu về các kỹ thuật tái tạo DCCT vì các kết quả hiện tại vẫn chưa đem lại kết quả khả 
quan. Mục tiêu nghiên ứu này là đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng 
chéo trước sử dụng gân cơ Hamstring bằng kỹ thuật “tất cả bên trong” (all- inside).
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang với 36 
bệnh nhân.
Kết quả: Từ tháng 9/2011 đến tháng 3/2013 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương chúng 
tôi đã thực hiện được 92 ca tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật “all- inside”, 
trong đó có 36 cas theo dõi hơn 6 tháng sau phẫu thuật, tuổi trung bình 32.1, nam/nữ = 
11, thời gian theo dõi trung bình 11.0 tháng, đường kính trung bình của mảnh ghép 9.4 
mm, chức năng khớp gối trung bình theo thang điểm Lysholm trước phẫu thuật 58.03, 
sau phẫu thuật 96.97, kết quả tốt và rất tốt đạt 100%, tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật 
dấu hiệu Pivot shift âm tính.
Kết luận: Tái tạo dây chằng chéo trước tất cả bên trong là kỹ thuật tốt để phục hồi 
dây chằng chéo cho các bệnh nhân.
Từ khóa: DCCT, tất cả bên trong, nút treo tightrope.
TĨM TẮT
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
110
I. ĐặT VấN Đề VÀ MụC TIÊU NGHIÊN 
CỨU
Dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những 
thành phần quan trọng trong việc giữ vững khớp gối, 
chức năng của DCCT chống lại sự trượt ra trước của 
mâm chày so với lồi cầu đùi, ngồi ra DCCT cịn cĩ 
vai trị chống xoay, dạng hay khép khớp gối.
Mục đích của phẫu thuật tái tạo dây chằng chéo 
trước là cố gắng phục hồi lại dây chằng theo đúng 
giải phẫu, phục hồi lại chức năng của khớp gối và 
tránh những tổn thương thứ phát những thành phần 
khác trong khớp. 
Đã cĩ nhiều phương pháp điều trị đứt DCCT 
được ứng dụng như: điều trị bảo tồn, phương pháp 
khâu nối trực tiếp, phẫu thuật tái tạo ngồi khớp, 
phẫu thuật tái tạo trong khớp với mảnh ghép bằng 
những chất liệu, kỹ thuật, phương pháp cố định khác 
nhau. Cho đến nay việc tái tạo DCCT vẫn cịn là vấn 
đề lớn trong ngành nội soi khớp, nhiều phương pháp, 
kỹ thuật, vật liệu cũng như dụng cụ được cải tiến liên 
tục, điều này chứng tỏ chưa cĩ giải pháp nào tối ưu 
nhất trong việc phục hồi lại giải phẫu cũng như chức 
năng DCCT.
Trên thế giới nhiều tác giả đã tái tạo DCCT bằng 
kỹ thuật “all inside” với mảnh ghép là gân Hamstring. 
Ở Việt Nam việc áp dụng kỹ thuật này được triển 
khai lần đầu, do vậy việc đánh giá những đặc điểm về 
mảnh ghép, kỹ thuật thực hiện cũng như kết quả đạt 
được là rất cần thiết.
Với những lí do đĩ, chúng tơi tiến hành nghiên 
cứu này với mục tiêu:
- Đánh giá đặc tính của mảnh ghép là gân cơ bán 
gân và gân cơ thon khi sử dụng 2 nút treo bằng kỹ 
thuật “all inside”.
- Kết quả đạt được trong việc tái tạo DCCT với 
mảnh ghép là gân cơ bán gân và gân cơ thon dùng kỹ 
thuật “all inside”.
II. ĐỐI TƯỢNG, VÂT LIỆU VÀ 
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:
1. Đối tượng:
- Tiêu chí đưa vào: thỏa các điều kiện như: bệnh 
nhân(BN) trên 15 tuổi, dưới 50 tuổi, đứt dây chằng 
chéo trước cĩ hoặc khơng rách sụn chêm, lâm sàng 
nghĩ tới đứt DCCT và được xác định qua nội soi
- Tiêu chí loại ra: Đứt nhiều dây chằng, gãy xương 
đi kèm, bong nơi bám.
- Số liệu nghiên cứu: 36 BN đứt DCCT được theo 
dõi sau phẫu thuật trên 6 tháng trong tổng số 92 BN 
được phẫu thuật từ 9/2011 đến 3/2013.
- Nơi thực hiện: Khoa chấn thương chỉnh hình 
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương và Bệnh viện Sài Gịn 
ITO.
2. Phương pháp nghiên cứu:
2.1 Đặc tính của mảnh ghép: 
Mục tiêu: Xác định đường kính của gân cơ bán 
gân và gân cơ thon khi dùng kỹ thuật “all inside”.
Vật liệu: Bàn làm gân cĩ vạch đo, mỗi vạch cách 
nhau 1mm, chỉ khơng tan FiberWire, TighRope, 
thước đo đường kính gân từ 6mm đến 12mm, mỗi 
nấc cách 0,5mm.
Các bước tiến hành: Lấy gân cơ thon và gân cơ 
bán gân cùng bên với gối bị tổn thương, gân được 
nạo sạch phần cơ bám theo, được quấn quanh 2 trụ 
của bàn làm gân, khâu cố định gân bằng chỉ khơng 
tan Fiberwire với mỗi đầu gân được giấu phía trong 
của mảnh ghép.
Sau khi khâu cố định xong, xác định đường kính 
của mảnh ghép bằng thước đo đường kính.
Conclusion: Arthroscopic ACL reconstruntion with “all inside” technique maybe the good 
technique.
Key word: ACL, all inside technique, tightrope button.
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
111
2.2 Nghiên cứu lâm sàng:
2.2.1 Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu tiền cứu mơ tả cắt ngang gồm 36 BN trong 
tổng số 92 BN bị đứt dây chằng chéo trước từ 9/2011 đến 
3/2013
Lâm sàng: Cĩ triệu chứng lỏng gối cĩ hoặc khơng triệu 
chứng rách sụn chêm.
Các test: Ngăn kéo trước, Lachman, Bán trật xoay, Mc 
Murray, Apley.
Đánh giá trước và sau phẫu thuật các dấu: Ngăn kéo 
trước, Lachman, bán trật xoay, chỉ số Lysholm.
Cận lâm sàng: Xq khớp gối thẳng, nghiêng, Xq khớp 
gối động trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 12 tháng. 
MRI 1.5 Tesla.
Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật:
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm tiền phẫu và khám 
gây mê trước phẫu thuật
Dụng cụ chuẩn bị: Giống như dụng cụ nội soi trong tái 
tạo dây chằng chéo thơng thường kèm theo: Bàn làm gân 
cĩ vạch đo chiều dài, thước đo đường kính gân các nấc 
từ 6mm đến 12mm, chỉ khơng tan FiberWire, TightRope, 
Flipcutter các cỡ, ống ngắm Flipcutter.
Kỹ thuật phẫu thuật:
Gối gấp 90°
Đường vào: trước ngồi và trước trong
Kiểm tra khớp, xác định đứt DCCT và những tổn 
thương phối hợp.
Lấy gân và chuẩn bị mảnh ghép: lấy gân cơ bán gân và 
gân cơ thon, lọc sạch cơ, 2 gân được quấn quanh 2 trụ cố 
định trên bàn làm gân, khâu xung quanh chu vi gân bằng 
chỉ khơng tan FiberWire, đường chỉ khâu FiberWire giúp 
cho gân giữ nguyên chiều dài trong khớp gối.
Khoang đường hầm tùy vào đường kính mảnh ghép 
mà lựa chọn khoang thích hợp, khoang đường hầm lồi 
cầu đùi vị trí 10h30p cho gối phải, 13h30p cho gối trái, 
cách bờ sau lồi cầu 1-2mm, vị trí khoang mâm chày bờ 
sau sừng trước sụn chêm ngồi, đường kính 2 đường hầm 
bằng đường kính mảnh ghép.
Nếu 2 đầu mảnh ghép khơng chung đường kính, tùy 
vào đầu nào được chọn cho vị trí mâm chày hay lồi cầu mà 
ta chọn khoang thích hợp.
Mảnh ghép được đưa vào khớp gối bằng cổng trước 
trong, lần lược kéo vào đường hầm đùi và mâm chày, 
mảnh ghép được căng và cố định bằng TightRope.
Kiểm tra độ vững gối bằng test Lachman, dẫn lưu áp 
lực âm, nẹp Zimmer chân phẫu thuật.
Tập luyện sau phẫu thuật theo phát đồ Prentice
III. Kết quả nghiên cứu:
Tuổi: Trung bình 32.1± 1.6 min= 16, max= 50
Giới: 33 nam(91.2%), 3 nữ(8.8%)
Thời gian theo dõi tb=11.0 ±0.6 tháng,min=6, max=18
Thời gian phẫu thuật: Tb= 56,6 ±1.6, min=40, 
max=90
Chiều dài gân: Tb= 60,7 mm ±2.04, min=55mm, 
max=65mm
Đường kính: Tb= 9.4 ± 1.3 mm, min=8, max=10mm
Đường kính 8mm 9mm 9.5mm 10mm
Số BN 3 20 4 9
Tổn thương phối hợp:
Khơng tổn thương sụn chêm=16 cas
Tổn thương sụn chêm= 18 cas
Lachman: 
Trước PT: (2+)=8.8%(3 cas), (3+)=91.2%(31 cas)
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
112
Sau PT: (0+)= 47.06% ( 16 cas), (1+)=52,94% (18 cas)
Nghiệm pháp (0+) (1+) (2+) (3+)
Lachman trước trước phẫu thuật 0 0 3 31
Lachman trước sau phẫu thuật 16 18 0 0
Ngăn kéo trước
Trước PT: (2+)= 8.8% (3 cas), (3+)= 91.2% (31 cas)
Sau PT: (0+)= 41.2% (14 cas), (1+)= 58.8% (20 cas)
Nghiệp pháp (0+) (1+) (2+) (3+)
Ngăn kéo trước trước phẫu thuật 0 0 3 31
Ngăn kéo trước sau phẫu thuật 14 20 0 0
Dấu bán trật xoay:100% cas cĩ dấu bán trật xoay trước phẫu thuật và 100% hết dấu bán trật xoay với thời 
gian theo dõi>= 6 tháng
Lysholm: Tb trước pt= 58.03 ±1.56, min=39, max=8
Tb sau pt=96,97±0.44, min=94, max=100
Lysholm Xấu (=84)
Trước pt 28 6 0
Sau pt 0 0 34
Biến chứng:
2 cas đứt lại do chấn thương
2 cas tụ dịch khớp gối kèm sốt
1 cas nút treo đùi chưa ra vỏ xương
IV. BÀN LUẬN:
Kỹ thuật “all inside” là kỹ thuật mới với 2 nút 
treo cho phép sử dụng tồn bộ 2 gân (bán gân và 
gân cơ thon) vì vậy đường kính của mảnh ghép to 
hơn nhiều xo với kỹ thuật dùng vis chẹn. Theo số 
liệu của tác giả Girgis thì đường kính trung bình của 
dây chằng chéo trước 10-12mm, trong lơ nghiên cứu 
của chúng tơi đường kính mảnh ghép Tb= 9.4 ± 1.3 
mm, min=8, max=10mm. Với việc sử dụng 2 nút 
chẹn(TightRope), giúp cố định vững chắc gân vào 
2 đường hầm, hạn chế được hiện tượng lỏng đường 
hầm khi dùng vis chẹn.
Thời gian phẫu thuật trung bình = 56,6 ±1.6, 
min=40, max=90, điều này chứng tỏ kỹ thuật này dễ 
thực hiện, khơng tốn nhiều thời gian cho cas phẫu 
thuật.
Về tổn thương phối hợp: 16 cas khơng tổn thương 
sụn chêm và 18 cas cĩ tổ thương sụn chêm( được tạo 
hình hoặc khâu sụn chêm) thấy nhĩm cĩ tổn thương 
sụn chêm cải thiện chức năng(điểm số Lysholm) hơn 
nhĩm khơng tổn thương, tuy nhiên sự khác biệt này 
khơng nhiều, chưa thấy cĩ khác biệt về ý nghĩa thống 
kê( phép kiểm T), cĩ thể số liệu chưa nhiều để thấy 
sự khác biệt.
Kết quả test ngăn kéo trước, Lachman cho thấy 
trước và sau phẫu thuật cĩ sự cải thiện rõ về độ vững 
khớp gối, tất cả bệnh nhân sau phẫu thuật mất hồn 
tồn dấu bán trật xoay. Điều này chứng tỏ mảnh ghép 
gần bằng giải phẫu và dùng 2 nút chẹn cải thiện rõ 
rệch độ vững khớp gối.
Về chức năng, Lysholm trung bình trước phẫu 
thuật= 58.03 ±1.56, min=39, max=80, Lysholm trung 
bình sau phẫu thuật=96,97±0.44, min=94, max=100, 
ta thấy chức năng khớp gối cải thiện rõ rệch cĩ ý 
nghĩa thống kê(p=0,000 <0.05, theo phép kiểm T). 
Trương Trí Hữu: Lysholm trung bình sau phẫu 
thuật 91.68. Tốt 91.2%, khá 7.8%, trung bình 
0.9%(Hamstring)
Nguyễn Tiến Bình: tốt 91.5%, tb và xấu 8.5%( 
gân bánh chè)
Đặng Hồng Anh: tốt =90%(Hamstring)
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
113
Tham khảo với những kết quả trong nước thấy chỉ số 
Lysholm của chúng tơi cao hơn, điều này cho thấy kỹ thuật 
này khơng những tái tạo dây chằng gần đường kính giải 
phẫu, giữ vững hơn khớp gối mà phục hồi tốt chức năng 
vận động của gối tổn thương.
Về biến chứng, cĩ 2 cas đứt lại do chấn thương (1 
trường hợp té chống chân từ giường cao xuống đất, 1 
trường hợp khơng tuân thủ chế độ tập luyện, tự ý đá bĩng 
sau phẫu thuật 8 tuần). 2 cas tụ dịch khớp gối kèm sốt, 1 
cas được choc dịch và băng ép gối, 1 cas được nội soi cắt 
lọc, cả 2 đều ổn định và đều cĩ chức năng tốt đến nay. 1 
cas nút chẹn chưa ra vỏ xương phần lồi cầu đùi, được phát 
hiện sau phẫu thuật khi kiểm tra Xquang và phẫu thuật 
tăng cường thêm vis dọc sau 2 ngày.
V. Kết luận: Kỹ thuật “all inside” là kỹ thuật mới, mảnh 
ghép được tăng về đường kính, cố định hai đầu mảnh ghép 
vững chắc bằng nút treo, vì vậy giúp gối đạt được độ vững 
cao, phục hồi tốt chức năng của khớp, điểm số Lysholm 
tốt và rất tốt đạt 100%. Đây là kết quả bước đầu (36 cas 
trong tổng số 92), cần theo dõi và đánh giá tiếp.
Tài liệu tham khảo
1.	 Đặng	Hồng	Anh(2008), “Kết quả phẫu thuật nội soi 
tạo hình dây chằng chéo sử dụng gân cơ chân ngỗng 
chập đơi tại bv 103”,Y học thực hành,bộ y tế
2.	 Nguyễn	Tiến	Bình(2000),	 “Kết quả bước đầu phẫu 
thuật nội soi tái tạo DCCT khớp gối”,tạp chí y dược, 
bộ y tế.
3.	 Nguyễn	 Văn	Quang(1997), “Khám lâm sàng khớp 
gối”, tạp chí y học Thành phố Hồ Chí Minh, Đại học y 
dược TP HCM”.
4.	 Trương	 Trí	 Hữu(2009), “Tái tạo dây chằng chéo 
trước kèm rách sụn chêm do chấn thương thể thao 
qua nội soi”, luận án tiến sĩ y học.
5.	 Benvennuti	 JF(1998), “Objective assessment of 
anterior tibial translation in Lachman test position”
6.	 Girgis	FG,Marsall	JL(1970), “The cruciate ligaments 
of the knee joint:anatomical, funtional, and analysis”.
7.	 Prentice	W	E,	Voight	M	L	 (2001), Rehabilitation of 
the knee. Techniques in musculoskeletal Rehabilition.