Đánh giá kết quả nội soi điều trị tổn thương đứt dây chằng chéo trước khớp gối bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm tại bệnh viện 198 BCA

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
144
Vũ Hải Nam, 
Phạm Ngọc Trưởng, 
Vũ Văn Vinh, 
Nguyễn Đại Cơng, 
Nguyễn Hữu Mạnh
Khoa CTCH và bỏng 
Bệnh viện 198-BCA 
Hoang Van Dung*, 
Le Van Bang*,
 Dong Quang Son*, 
Trieu Quoc Trang*, 
 Nguyen Ngoc Son*, 
Nguyen The Anh**
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TỔN 
THƯƠNG ĐỨT DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC KHỚP 
GỐI BẰNG KỸ THUẬT 2 BĨ 4 ĐƯỜNG HẦM TẠI 
BỆNH VIỆN 198 BCA
EVALUATE THE RESULTS INITIALLY OF BIPOLAR REPLACEMENT 
SURGERY AT ORTHOPAEDIC DEPARTMENT OF THAI NGUYEN 
NATIONAL GENERAL HOSPITAL
SUMMARY
Background: Arthroscopy anatomical double - bundle ACL recontruction techniques 
are being implemented in Vietnam in recent years. Department of orthopaedics - 198 
Hospital start implementing this technique since the end of 2010, and now more than 
100 patients are successful surgery . 63 patients are folow up after 1 year (From 2010 - 
2012) , the remainder being follow up. 
Results and conclusions: Most patients aged 16-39 (93.6%), mainly due to causes sports 
injuries and road traffic accidents (90.7%). Subscribe postoperative far better and very 
good rate reached 92.5%. The majority of patients had normal knee joint activities 
(53.7%) or near normal (45.3%) as it was before the accident.
Keywords: Anterior cruciate ligament – Double bundle reconstruction
Đặt vấn đề: Phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT 2 bó theo giải phẫu là kỹ thuật mới được 
triển khai ở Việt Nam trong vài năm gần đây. Bệnh viện 198- BCA bắt đầu thực hiện 
kỹ thuật này từ cuối năm 2010, đến nay đã phẫu thuật thành công cho hơn 100 bệnh 
nhân. Kết quả theo dõi xa sau 1 năm được 63 bệnh nhân, số còn lại đang được tiếp tục 
theo dõi. Chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết quả nội soi 
điều trị tổn thương đứt DCCT khớp gối bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm và từ kết quả 
nghiên cứu đưa ra một số nhận xét về chỉ định và một số chi tiết kỹ thuật.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu gồm 63 bệnh nhân 
được phẫu thuật tái tạo DCCT bằng kỹ thuật 2 bó 4 đường hầm sử dụng mảnh ghép 
gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân trong thời gian từ năm 2010 đến 2012.
Kết quả-Kết luận: Đa phần bệnh nhân ở độ tuổi 16-39 (93,66%), nguyên nhân chủ 
yếu là do chấn thương thể thao và tai nạn giao thông (85,7%). Theo dõi xa sau mổ tỷ 
lệ tốt và rất tốt đạt 92,06%. Phần lớn bệnh nhân có khớp gối hoạt động bình thường 
(53,7%) hoặc gần bình thường (45,3%) như trước khi bị tai nạn.
TĨM TẮT
ĐặT VấN Đề
Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là 
một trong những tổn thương dây chằng hay gặp 
nhất trong chấn thương khớp gối với tỷ lệ hàng năm 
khoảng 35 trên 100.000 người[1]. Ở Mỹ mỗi năm cĩ 
khoảng 75.000 – 100.000 bệnh nhân được phẫu thuật 
tái tạo DCCT[2]. Các báo cáo cho thấy tỷ lệ phẫu 
thuật thành cơng đạt từ 80-95%, tuy nhiên cĩ từ 10 
– 30% bệnh nhân vẫn thấy khớp gối khơng vững và 
đau dai dẳng kéo dài[3, 4].
Nghiên cứu về giải phẫu và cơ sinh học cho thấy 
DCCT cĩ cấu tạo hai bĩ, bĩ trước trong (TT) và bĩ 
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
145
sau ngồi (SN), chức năng mỗi bĩ khác nhau. Khi khớp 
gối chuyển động các bĩ TT và SN thay đổi từ song song 
khi gối duỗi và bắt chéo nhau khi gối gấp[2].
Mặc dù DCCT cĩ cấu tạo giải phẫu phức tạp như vậy, 
kỹ thuật tái tạo DCCT với một mảnh ghép qua nội soi là 
phương pháp phổ biến nhất và vẫn là kỹ thuật căn bản 
hiện thời (kỹ thuật một bĩ). Kết quả của kỹ thuật một bĩ 
tương đối tốt, nhiều bệnh nhân cĩ thể quay trở lại hoạt 
động thể thao như trước khi chấn thương. Tuy nhiên chỉ 
cĩ khoảng 30% - 40% các bệnh nhân cĩ chỉ số IKDC như 
bình thường, hơn 60% các bệnh nhân khơng hồi phục hồn 
tồn như trước chấn thương và cĩ 40% - 90% bệnh nhân 
cĩ hình ảnh thối hĩa khớp gối trên X-quang sau 7-12 
năm phẫu thuật[5-7]. Các nghiên cứu về cơ sinh học cho 
thấy tái tạo DCCT kỹ thuật một bĩ khơng khơi phục được 
hồn tồn động học bình thường của khớp gối[1, 8, 9]. 
Vậy nguyên nhân cĩ phải do kỹ thuật tái tạo DCCT một bĩ 
chưa khơi phục cấu trúc giải phẫu cho nên chưa kiểm sốt 
đầy đủ ổn định của khớp gối ?
Trong những năm gần đây, nhờ những hiểu biết mới 
về giải phẫu và cơ sinh học nhiều tác giả đã phát triển kỹ 
thuật tạo hình DCCT hai bĩ với mục tiêu tái tạo cả bĩ TT 
và SN và như vậy về mặt lý thuyết tăng cường cấu trúc 
giải phẫu sẽ làm giảm tỷ lệ thất bại và cải thiện tốt hơn 
chức năng của khớp gối sau khi phẫu thuật[1]. Các nghiên 
cứu trên mơ hình và trong thực nghiệm đều cho thấy kỹ 
thuật tái tạo DCCT 2 bĩ khơi phục lại ổn định khớp gối tốt 
hơn kỹ thuật tái tạo 1 bĩ đặc biệt là ổn định xoay[8, 10]. 
Bệnh viện 198 BCA bắt đầu triển khai phẫu thuật nội 
soi tái tạo DCCT kỹ thuật 2 bĩ từ 2010, đến nay đã phẫu 
thuật thành cơng cho hơn 100 bệnh nhân. Kết quả theo dõi 
xa sau 1 năm được 61 bệnh nhân, số cịn lại đang được tiếp 
tục theo dõi.
Chúng tơi tiến hành làm đề tài này nhằm đánh giá kết 
quả lâm sàng và từ đĩ đưa ra một số nhận xét về chỉ định 
và một số chi tiết kỹ thật.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm những bệnh nhân 
bị tổn thương đứt DCCT được phẫu thuật tái tạo lại dây 
chằng này bằng kỹ thuật 2 bĩ 4 đường hầm sử dụng mảnh 
ghép gân cơ thon và gân cơ bán gân tự thân tại BV 198- 
BCA trong thời gian từ năm 2010 đến 2012.
2.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh
- Bệnh nhân được chẩn đốn xác định là cĩ tổn thương 
đứt DCCT, cĩ hoặc khơng cĩ tổn thương sụn chêm kết hợp.
- Bệnh nhân trong độ tuổi 18 đến 55, cĩ nhu cầu vận 
động thể lực và tập luyện TDTT.
2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những BN cĩ tổn thương dây chằng chéo sau, dây 
chằng bên trong, dây chằng bên ngồi
- Những BN bị tổn thương DCCT nhưng chưa đủ điều 
kiện phẫu thuật do cơ tứ đầu đùi cịn yếu khớp gối đang 
sưng đau và hạn chế gấp duỗi
- Những BN cĩ tổn thương DCCT nhưng cĩ tổn thương 
cũ của phần xương lồi cầu và xương mâm chày hoặc mặt 
sụn khớp.
 - Những bệnh nhân khơng kiểm tra đánh giá được kết 
quả sau phẫu thuật
2.4. Phương pháp phẫu thuật
Thì1: Chuẩn bị mảnh ghép: Rạch da bờ trong cách lồi 
củ trước xương chày 2cm đường rạch da dài 3cm, dùng 
dụng cụ lấy gân cơ Thon và gân cơ Bán Gân, bện lại, gân 
cơ Thon cho bĩ SN gân cơ Bán Gân cho bĩ TT 
Thì 2: Khoan đường hầm đùi: Gối gấp 1350
Vị trí đường hầm của bĩ TT tại 2h – 2h30 với gối trái 
và 9h30- 10h với gối phải. Dùng trợ cụ lắp vào đường 
hầm của bĩ TT làm định vị khoan đường hầm của bĩ SN ở 
vị trí 2h30- 3h với gối trái và 9- 9h30 với gối phải.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
146
Thì 3: Khoan đường hầm mâm chày: Gối gấp 900
Vị trí đường hầm của bĩ TT sát ngay bờ của sừng 
trước sụn chêm ngồi với định vị mâm chầy để gĩc 
từ 50 – 550, sau khi khoan song đường hầm của bĩ 
TT, gắn trợ cụ vào đường hầm bĩ TT làm định vị để 
khoan đường hầm bĩ SN.
Thì 4: Luồn hai gân đã bện vào đường hầm, gân cơ 
Thon cho bĩ SN, gân cơ Bán Gân cho bĩ TT. Cố định 
hai gân này ở lồi cầu đùi bằng nút treo Endobutton, ở 
mâm chầy bằng vít sinh học, bĩ TT ở tư thế gối gấp 
600 bĩ SN ở tư thế gối gấp 100 .
- Bơm rửa đặt dẫn lưu khớp gối, đĩng vết mổ, nẹp 
gối ở tư thế duỗi, thay băng rút dẫn lưu sau 24 giờ, 
cắt chỉ vết mổ sau 10 ngày 
- Tập phục hồi chức năng sau mổ từ ngày thứ 2 
sau phẫu thuật nhằm khơi phục tầm vận động của 
khớp gối và chống teo cơ đùi.
2.5.Phương pháp đánh giá
2.5.1. Đánh giá lâm sàng: Ngồi việc đánh giá 
bằng thăm khám thơng thường chúng tơi sử dụng 
thêm dụng cụ Rolimeter để lượng hĩa chính xác hơn 
các dấu hiệu thăm khám. 
• Rolimeter: Dụng cụ đo mức độ di lệch của mâm 
chầy khi thực hiện các nghiệm pháp Lachman, ngăn 
kéo trước
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
147
• Nghiệm pháp Lachman: Chia thành 4 độ
Độ 0 (Âm tính): Mâm chày trượt ra trước < 3 mm
Độ I: Mâm chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm.
Độ II: Mâm chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.
Độ III: Mâm chày trượt ra trước >10 mm.
• Nghiệm pháp Ngăn kéo trước: Chia thành 4 độ
Độ 0 (Âm tính): Mâm chày trượt ra trước < 3 mm
Độ I: Mâm chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm.
Độ II: Mâm chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.
Độ III: Mâm chày trượt ra trước >10 mm.
• Nghiệm pháp Pivot-Shift: Chia thành 4 độ
Độ 0 (Âm tính): Khơng trượt, khơng đau khớp gối khi 
thực hiện
Độ I : Trượt nhẹ mâm chày (+)
Độ II: Trượt mâm chày rõ ràng hơn, cĩ cảm giác như 
cĩ sự va chạm (++)
Độ III: Cĩ bán sai khớp trượt mâm chày ra trước, BN 
cĩ cảm giác đau nhĩi (+++)
2.5.2. Đánh giá cận lâm sàng
• XQ khớp gối thẳng nghiêng: Hình ảnh XQ giúp phát 
hiện các bất thường trong khớp gối như khối vơi hĩa, rạn 
nứt mặt mâm chày, hẹp khe khớp. Chụp XQ sau mổ cịn 
cho ta biết vị trí các đường hầm, vị trí nút treo gân tại lồi 
cầu đùi.
• CT-3D: Giúp đánh giá chính xác vị trí và kích thước 
đường hầm xương đùi và xương chày, khoảng cách giữa 
các đường hầm
• MRI: Đánh giá bằng MRI thực hiện trên máy 1.5 
Tesla với các lớp cắt đứng dọc, đứng ngang và cắt theo 
trục với các xung T2 weight, T1 weight và xung STIR. 
Các tiêu chí đánh giá trên MRI gồm: 
+ Sự liên tục và độ tập trung tín hiệu của mảnh ghép 
+ Độ tập trung tín hiệu và mức độ nhiều hay ít của tổ 
chức quanh mảnh ghép
+ Lượng dịch trong khớp gối trên lớp cắt dọc chếch
+ Các tổn thương khác: Phù nề xương, xơ hĩa trong 
khớp...
2.5.3.Đánh giá chức năng khớp gối Lysholm Score, 
IKDC
III. KẾT QUẢ
3.1.Nhĩm tuổi 
Nhóm tuổi Số lượng BN Tỷ lệ %
Từ 16- 29 45 71,43 %
Từ 30- 39 14 22,23 %
Từ 40- 49 2 3,17 %
Trên 50 tuổi 2 3,17 %
3.2.Nguyên nhân tai nạn
Nguyên nhân Số lượng BN Tỷ lệ %
TNTT 43 68,25 %
TNGT 11 17,46 %
TNSH 5 7,94 %
Luyện tập 4 6,35 %
3.3.Thời điểm phẫu thuật
Thời điểm phẫu 
thuật
Số lượng BN Tỷ lệ %
< 3 tháng 19 30,16 %
3- 6 tháng 21 33,33 %
6-12 tháng 16 25,40 %
 >12 tháng 7 11,11 %
3.4.Chiều dài mảnh ghép
Chiều dài mảnh 
ghép
Số lượng BN Tỷ lệ %
 < 9 cm 35 55,56 %
Từ 9 – 10 cm 17 26,98 %
>10cm 11 17,46 %
 >12 tháng 7 11,11 %
3.5.Đường kính mảnh ghép
Bó trước trong Số lượng BN Tỷ lệ %
 < 6mm 19 30,16 %
 Từ 6 – 7 mm 34 53,97 %
>7 mm 10 15,87 %
7 11,11 %
Bó sau ngoài Số lượng BN Tỷ lệ %
 < 5 mm 22 34,92 %
Từ 5– 6 mm 30 47,62 %
>6mm 11 17,46 %
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
148
3.6.Thời gian theo dõi sau phẫu thuật
Thời gian 12- 18 tháng 18-24 tháng Trên 24 tháng Tổng số
Số BN 17 21 25 63
Tỷ lệ % 26,98 % 33,34 % 39,68% 100%
3.7. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo Lysholm
Thang điểm 
Lysholm
Rất tốt
95- 100 Đ
Tốt
84- 94 Đ
Trung bình
65- 83 Đ
Kém
< 65 Đ
Tổng số
Số BN 22 36 5 0 63
Tỷ lệ % 34,92% 57,14% 7,94% 0% 100%
3.8. Kết quả phục hồi chức năng khớp gối sau mổ theo IKDC 
Mức độ A B C D Tổng số
Số BN 36 25 2 0 63
Tỷ lệ % 57,14% 39,68% 3,18% 0% 100
3.9. Kiểm tra XQ, CT 3D sau mổ
IV. BÀN LUẬN
- Trong số các bệnh nhân đạt kết quả tốt 58/63 
bệnh nhân( 92,06% ) chúng tơi chủ yếu gặp ở nhĩm 
bệnh nhân trẻ ( dưới 40 tuổi ) đến sớm, tập luyện 
trước mổ tốt, sụn khớp chưa bị thối hĩa, độ dài và 
đường kính gân ghép đủ lớn. Số các bệnh nhân cĩ 
kết quả trung bình chúng tơi gặp ở những bệnh nhân 
lớn tuổi, các bệnh nhân này sau hơn 1 năm theo dõi 
vẫn cịn than phiền về biểu hiện đau khớp chè đùi và 
tiếng kêu lạo xạo trong gối khi đi lại.
- Chỉ định phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT kỹ 
thuật 2 bĩ ngồi dựa vào yếu tố tuổi thì chủ yếu dựa 
vào sự đánh giá của phẫu thuật viên trong lúc phẫu 
thuật. Việc đánh giá hình thái tổn thương DCCT, việc 
đo các kích thước điểm bám lồi cầu đùi, điểm bám 
mâm chày, độ rộng hố liên lồi cầu đều rất quan trọng 
trong việc chỉ định. Cĩ một số trường hợp sau khi lấy 
gân cơ thon và gân cơ bán gân kiểm tra thấy gân quá 
nhỏ và ngắn đặc biệt là gân cơ thon ( sau khi chập 2 
hoặc 3 cho đường kính < 4,5mm và chiều dài < 8cm) 
chúng tơi phải chuyển sang phương pháp tái tạo 1 bĩ.
- Việc đánh giá sự ổn định xoay của khớp gối 
chủ yếu dựa vào cảm quan của bệnh nhân về sự chắc 
chắn của gối khi đi lại và dấu hiệu Pivot- shift khi 
thăm khám. Trong số 63 bệnh nhân theo dõi trên 1 
năm khi đánh giá nghiệm pháp Pivot- shift chúng tơi 
nhận thấy hầu hết là âm tính chỉ cĩ 3 trường hợp là 
dương tính độ I, các bệnh nhân đều khơng than phiền 
về cảm giác lỏng gối khi đi lại.
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước 
bằng kỹ thuật hai bĩ sử dụng mảnh ghép gân cơ thon 
và gân cơ bán gân, nhằm mục đích phục hồi lại giải 
phẫu gần giống như ban đầu của dây chằng chéo 
trước. Kết quả sau mổ 63 BN, với thời gian trung bình 
21,2 tháng, kết quả tốt và rất tốt là 92,06%. Nghiên 
cứu này cần được tiếp tục để cĩ số lượng bệnh nhân 
nhiều hơn, và thời gian theo dõi sau mổ lâu hơn.
Phần 2: Phần nội soi và thay khớp
149
Tài liệu tham khảo
1.	 Daniel	Hensler,	M.C.F.V.E.,	MD,	PhD	.Freddie	H.	Fu,	
MD,	DSc,	DPs. James J. Irrgang, PT, PhD., Anatomic 
Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Utilizing 
the Double-Bundle Technique. Journaloforthopaedic&
sportsphysicaltherapy, 2012. Vol 42 p. 184-195.
2.	 Umile	 Giuseppe	 Longo,	 S.B.,	 Edoardo	
Franceschetti,	 Nicola	 Maffulli,andVincenzo	
Denaro, A systematic review of single-bundle 
versus double-bundle anterior cruciate ligament 
reconstruction. British Medical Bulletin 2011. pp 1-22.
3.	 Charles	 Crawford,	 John	 Nyland,	 Sarah	 Landes,	
Richard	 Jackson,	 Haw	 Chong	 Chang,	 Akbar	
Nawab,	David	N.	M. Caborn, Anatomic double bundle 
ACL reconstruction: a literature review. Knee Surg 
Sports Traumatol Arthrosc 2007. Vol.15: p. 946-964.
4.	 Jonsson,	 H.,	 K.	 Riklund-Åhlstrưm,	 and	 J.	 Lind,	
Positive pivot shift after ACL reconstruction predicts 
later osteoarthrosis 63 patients followed 5-9 years after 
surgery. Acta Orthopaedica, 2004. 75(5): p. 594-599.
5.	 Ferretti,	 A.,	 et	 al., Osteoarthritis of the knee after 
ACL reconstruction. International orthopaedics, 1991. 
15(4): p. 367-371.
6.	 Lohmander,	 L.,	 et	 al., High prevalence of knee 
osteoarthritis, pain, and functional limitations in female 
soccer players twelve years after anterior cruciate 
ligament injury. Arthritis & Rheumatism, 2004. 50(10): 
p. 3145-3152.
7.	 Biau,	D.J.,	et	al., ACL reconstruction: a meta-analysis 
of functional scores. Clinical Orthopaedics and 
Related Research, 2007. 458: p. 180-187.
8.	 Matsushita,	R.K.T., Anatomic double-bundle anterior 
crucial ligament reconstruction with G-ST. Curr Rev 
Musculoskelet Med 2011. Vol.4: p. pp 57-64.
9.	 Alejandro	 Espejo,	 B.,	 Jose	 Miguel	 Serrano-
Fernandez, Francisco de la Torre-Solis, Sofia Irizar-
Jimenez, Anatomic double-bundle ACL reconstruction 
with femoral cortical bone bridge support using 
hamstrings. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 
2009. Vol.17: p. 157-161.
10.	 Rainer	 Siebold,	 T.Z., Anatomic double-bundle ACL 
reconstruction:a call for indications. Knee Surg Sports 
Traumatol Arthrosc 2009. Vol 17: p. pp 211-212.