Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn có phân suất tống máu giảm tại phòng khám tim mạch Bệnh viện Quân Y 175

CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
5
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NGẮN HẠN ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SUY 
TIM MẠN CÓ PHÂN SUẤT TỐNG MÁU GIẢM TẠI PHÒNG 
KHÁM TIM MẠCH BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Trương Đình Cẩm1, Phạm Toàn Trung 1
Lê Minh1, Trần Thao Lược1, Lâm Thị Mỹ Hằng1
Tóm tắt
Dữ liệu thống kê y học chứng cứ cho thấy việc áp dụng hợp lý, khoa học, chặt 
chẽ các khuyến cáo hiện hành về điều trị suy tim mạn tính có phân suất tống máu giảm 
của các hiệp hội tim mạch uy tín trên thế giới (European Society of Cardiology - ESC 
Hiệp hội tim mạch châu Âu, American Heart Association/American Cardiology College 
- AHA/ACC Hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ/ Trường môn tim mạch Hoa Kỳ) góp phần cải 
thiện triệu chứng, giảm tử vong do suy tim, giảm tỉ lệ tái nhập viện do suy tim.
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả ngắn hạn điều trị bệnh nhân suy tim mạn tính có 
phân suất tống máu giảm trong 3 tháng theo các khuyến cáo hiện hành của ESC, AHA/
ACC, Hội tim mạch học Việt Nam (VNHA).
Kết quả: So sánh thời điểm ban đầu và thời điểm sau 3 tháng bệnh nhân suy tim 
mạn tính có phân suất tống máu giảm được áp dụng kế hoạch điều trị theo chiến lược 
kiểm soát, theo dõi toàn diện, áp dụng các biện pháp điều trị dùng thuốc, không dùng 
thuốc và điều trị xâm lấn theo các khuyến cáo hiện hành, kết hợp giáo dục tích cực, 
kết quả cho thấy tỉ lệ tuân thủ điều trị tăng (54 so với 94%, p<0,001), độ suy tim theo 
NYHA (New York Heart Association) cải thiện (giảm tỉ lệ suy tim NYHA III 62 so với 
12%, p <0,001), phân suất tống máu thất trái tăng 62 so với 12%, p <0,001(32,62 so 
với 37,49%, p<0,001), tỉ lệ tái nhập viện do suy tim giảm (70% so với 22%, p<0,001) 
có ý nghĩa thống kê.
EVALUATION OF SHORT-TERM TREATMENT THERAPY FOR 
CHRONIC HEART FAILURE REDUCED EJECTED FRACTION PATIENTS 
AT MILITARY HOSPITAL 175 CARDIAC CLINIC 
1 Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Trương Đình Cẩm ([email protected])
Ngày nhận bài: 20/03/2018, ngày phản biện: 25/03/2018
Ngày bài báo được đăng: 30/3/2018
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 
6
Summary
Background: Evidence-based medical statistics show that reasonable, scientific 
and close application of current guidelines of well-established cardiac societies in 
the world (European Society of Cardiology - ESC, American Heart Association/
American Cardiology College - AHA/ACC) for the management of chronic heart failure 
reduced ejected fraction patients contributes to symptom improvement, mortality and 
hospitalization rates due to advanced heart failure.
Objective: Evaluation of short-term treatment therapy for heart failure reduced 
ejected fraction patients within 3 months based on current guidelines of ESC, AHA/
ACC, VNHA (Vietnamese National Heart Association)
Results and conclusion: Compared with baseline and 3-month profiles of 
chronic heart failure reduced ejected fraction patients planned treatment strategy of 
complete control and monitoring, pharmacological, non-pharmacological interventions 
and device interventions based on current guidelines, results show an increase in 
adherence to heart failure therapy rate (54 vs 94%, p<0,001), NYHA (New York Heart 
Association) class change improvement with fewer patients in NYHA III (62 vs 12%, p 
<0,001), elevated left ventricular ejected fraction (62 vs 12%, p <0,001), a reduction in 
hospitalization due to advanced heart failure rate (70% vs 22%, p<0,001) respectively.
Keywords: heart failure, reduced ejected fraction
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy tim đang trở thành một gánh 
nặng sức khỏe, chi phí y tế toàn cầu do tần 
suất mắc bệnh ngày càng gia tăng, tỉ lệ tử 
vong do suy tim và bệnh đồng mắc vẫn 
cao mặc dù đã có nhiều tiến bộ về điều trị, 
chăm sóc và quản lý suy tim suốt 3 thập 
kỷ qua. Khoảng 50% bệnh nhân suy tim 
tử vong sau 5 năm được chẩn đoán. Theo 
số liệu thống kê cập nhật 2017 của Hiệp 
hội tim mạch Hoa Kỳ (AHA), đến năm 
2030 sẽ có khoảng 8 triệu người Mỹ mắc 
suy tim, tiêu tốn khoảng 70 tỷ đô la. 
Tại Đông Nam Á, Singapore là 
quốc gia đầu tiên triển khai chương trình 
quản lý suy tim quốc gia toàn diện trên 
cơ sở kết hợp kiểm soát đa yếu tố, trong 
đó phòng phám suy tim đóng vai trò là 
một hạt nhân quan trọng. Hiệu quả của 
chương trình đã đạt được nhiều thành tựu 
như tăng tỉ lệ tuân trị, giảm tỉ lệ tái nhập 
viện, tăng tỉ lệ bệnh nhân được áp dụng 
các biện pháp điều trị xâm lấn hiện đại 
Tại Việt Nam, Hội tim mạch học quốc gia 
(VNHA) đã ban hành khuyến cáo điều trị 
suy tim từ 2015, được các bác sĩ áp dụng 
rộng rãi trong thực hành lâm sàng cùng 
với các khuyến cáo của Hội tim mạch 
châu Âu (ESC), Trường môn tim mạch 
Hoa Kỳ (ACC), Hội tim mạch Hoa Kỳ 
(AHA). Các khuyến cáo đều nhấn mạnh 
tính hiệu quả trong quản lý điều trị, chăm 
sóc chuyên khoa bệnh nhân suy tim trên 
cơ sở kiểm soát đa yếu tố. Tuy vậy, chưa 
có nhiều nghiên cứu ở Việt Nam đánh giá 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
7
hiệu quả ngắn hạn cũng như trung hạn và 
dài hạn khi áp dụng theo các khuyến cáo 
trên ở đối tượng bệnh nhân suy tim phân 
suất tống máu giảm.Mục tiêu nghiên cứu: 
đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bệnh 
nhân suy tim mạn tính có phân suất tống 
máu giảm theo các khuyến cáo hiện hành 
của ESC, AHA/ACC.
2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG 
PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng
50 bệnh nhân suy tim mạn tính có 
phân suất tống máu giảmđiều trị ngoại trú 
tại phòng khám tim mạch, bệnh viện Quân 
y 175 từ tháng 3/2017 đến tháng 12/2017.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Tuổi ≥18 
và ≤ 80, được chẩn đoán xác định suy tim 
mạn tính có phânsuất tống máu giảm (EF 
≤ 40%) theo tiêu chuẩn của Hiệp hội tim 
mạch châu Âu (ESC), phân độ suy tim 
NYHA II - III theo Hiệp hội tim mạch 
New York (1966), đồng ý tham gia nghiên 
cứu.
* Tiêu chuẩn loại trừ:Tuổi < 18 
hoặc > 80, nghiện rượu hoặc các chất kích 
thích, rối loạn tâm thần, suy tim do các 
nguyên nhân có thể đảo ngược (cường 
giáp, thiếu máu nặng), bệnh đồng mắc 
nặng (ung thư giai đoạn cuối, bệnh gan 
hoặc bệnh phổi nặng)
2.2. Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu 
theo dõi dọc 3 tháng, mô tả cắt ngang.
* Nội dung nghiên cứu:
- Khai thác tiền sử bệnh, khám 
lâm sàng
- Xét nghiệm cận lâm sàng: sinh 
hóa máu (NTproBNP, hs-Troponin T, 
glucose, HbA1c, ure, creatinin, bilan lipid 
máu, bilan điện giải đồ, SGOT, SGPT), 
sinh hóa nước tiểu, công thức máu, ECG 
12 đạo trình, XQ tim-phổi, siêu âm tim
-Kết luận chẩn đoán, lập hồ sơ 
bệnh án điều trị ngoại trú
- Lập kế hoạch điều trị, giáo dục 
bệnh nhân chế độ dinh dưỡng, hoạt động 
thể chất, sử dụng thuốc (tư vấn cặn kẽ tác 
dụng điều trị của thuốc, một số tác dụng 
không mong muốn thường gặp, cách nhận 
biết và hướng xử trí ban đầu cho bệnh 
nhân)
- Hẹn tái khám định kì 1 tháng/ 
1 lần
- Đánh giá lại lâm sàng, xét 
nghiệm sau 3 tháng, điều chỉnh phác đồ 
điều trị
* Xử lý số liệu: phương pháp 
thống kê y học, bằng chương trình phần 
mềm Epi-Info 7.0, Excel 2007.
3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU& 
BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên 
cứu tại thời điểm ban đầu
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 
8
Bảng 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu
Thông số n X ± SD, % Thông số n X ± SD, %
Tuổi (năm) 63,89 ± 10,75 Bệnh động mạch ngoại vi 4 
8,0 
Giới nam 34 68,0 Bệnh phổi tắc nghẽn mạn 13 26,0
BMI (kg/m2) 21,83 ± 2,93 Bệnh thận mạn (eGFR < 60) 15 30,0
Cân nặng (kg) 55,42 ± 7,8 Thiếu máu mạn (Hb < 12 g/dl) 22 44,0
Tần số tim (lần/phút) 78,19 ± 10,94 Rung nhĩ 4 8,0
Huyết áp tâm thu (mmHg) 122,16 ± 18,02 Rối loạn nhịp thất 8 16,0
Huyết áp tâm trương (mmHg) 69,73 ± 7,78 NYHA II 19 31,0
EF thất trái (%) 32,62 ± 5,10 NYHA III 31 62,0
eGFR (ml/phút/1,73m2) 55,76 ± 18,36 Chẹn beta giao cảm 16 32,0
Hemoglobin (g/dl) 12,15 ± 1,57 ỨCMC/ƯC thụ thể AT1 50 100,0
NTproBNP (pg/ml) 7132 Lợi tiểu quai 50 100,0
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 34 68,0 Lợi tiểu kháng aldosteron 43 86,0
Nhồi máu cơ tim cũ 17 34,0 ƯC kênh If 28 56,0
Đái tháo đường 15 30,0 Tái thông mạch vành 19 38,0
Tăng huyết áp 43 86,0 Cấy ICD/CRT 7 14,0
Rối loạn lipid máu 38 76,0
3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới:
Tuổi trung bình nhóm nghiên 
cứu là 63,89 ± 10,75, nam giới chiếm tỉ 
lệ 68%. Đặc điểm tuổi, giới trên tương 
đồng kết quả nghiên cứu của Hoong CW 
(2015), nghiên cứu SHIFT (2010) trên 
244 và 6505 bệnh nhân suy tim phân suất 
tống máu giảm với tuổi trung bình lần lượt 
là 66 và 60,4, tỉ lệ nam giới tương ứng là 
65,2% và 76,5%. Dữ liệu thống kê dịch tễ 
cho thấy trong số đối tượng trên 65 tuổi 
phải đến cơ sở y tế vì khó thở khi gắng 
sức, 1/6 các đối tượng này không được 
chẩn đoán suy tim, nguy cơ mắc suy tim 
tại độ tuổi 55 là 33% đối với nam, 28% đối 
với nữ. Cùng với việc tăng tỉ lệ mắc các 
yếu tố nguy cơ suy tim, cải thiện tỉ lệ tử 
vong sau nhồi máu cơ tim thì dân số tuổi 
cao cũng là yếu tố quan trọng góp phần 
thúc đẩy tăng tần suất mắc suy tim.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh 
nhân suy tim
* Đái tháo đường: 30% bệnh 
nhân trong nghiên cứu của chúng tôi mắc 
đái tháo đường, tỉ lệ này tương đương 
trong nghiên cứu SHIFT (2010) là 30,5%, 
thấp hơn so với dữ liệu tác giả Leong 
KTG (2007) là 50,3%, Hoong CW (2015) 
là 50,2%. Tăng đường huyết và đái tháo 
đường rất thường gặp ở bệnh nhân suy 
tim, làm nặng thêm toàn trạng và tiên 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
9
lượng cho bệnh nhân. 
* Tăng huyết áp: Kết quả nghiên 
cứu cho thấy tỉ lệ tăng huyết áp là 86%, cao 
hơn dữ liệu nghiên cứu SHIFT (2010) là 
66,5% và nghiên cứu Leong KTG (2007) 
là 67,6%, Hoong CW (2015) là 68,4%. 
Tăng huyết áp liên quan tăng nguy cơ mắc 
suy tim, điều trị hạ huyết áp giúp giảm tần 
suất mắc suy tim. 
* Rối loạn lipid máu: Trong 
nghiên cứu của chúng tôi, 76% bệnh 
nhân bị rối loạn lipid máu, cao hơn số 
liệu nghiên cứu của Hoong CW (2015) là 
63,5%. Có thể tỉ lệ đối tượng suy tim có 
rối loạn lipid máu trong 2 nghiên cứu cao 
như vậy là do tỉ lệ bệnh nhân đồng mắc 
đái tháo đường khá cao (30% và 50,2%), 
trong đó rối loạn lipid máu rất thường gặp 
ở bệnh nhân đái tháo đường.
* Bệnh mạch vành (bệnh tim 
thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim 
cũ): Bệnh động mạch vành (nhồi máu 
cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn) 
vừa là nguyên nhân thường gặp, vừa là 
yếu tố nguy cơ cao cho suy tim và bệnh 
đồng mắc phổ biến ở bệnh nhân suy tim. 
Nghiên cứu chúng tôi cho thấy 68% bệnh 
nhân có bệnh tim thiếu máu cục bộ, 34% 
tiền sử nhồi máu cơ tim với tỉ lệ bệnh nhân 
được tái thông mạch vành thành công là 
38%. Kết quả tương tự được ghi nhận ở 
nghiên cứu Leong KTG (2007) với 66,5% 
bệnh nhân suy tim có bệnh tim thiếu máu 
cục bộ. Trong nghiên cứu SHIFT (2010), 
67,5% suy tim do bệnh tim thiếu máu cục 
bộ, trong đó 56% bệnh nhân bị nhồi máu 
cơ tim trước đó. Nghiên cứu Hoong CW 
(2015) chỉ ra 89,3% đối tượng bệnh nhân 
có căn nguyên suy tim là do bệnh mạch 
vành.
* Bệnh thận mạn: Trong nghiên 
cứu chúng tôi, 30% bệnh nhân suy tim 
mắc bệnh thận mạn với eGFR trung bình 
55,76mL/phút, có thể do tỉ lệ bệnh nhân 
đồng mắc đái tháo đường, tăng huyết áp 
trong nghiên cứu khá cao (tương ứng 30% 
và 86%), những bệnh nhân này nguy cơ 
cao tổn thương thận trước đó do các bệnh 
lý trên, làm giảm eGFR của nhóm nghiên 
cứu.
* Thiếu máu mạn: 44% bệnh 
nhân suy tim có thiếu máu mạn (Hb < 12 
g/dl) trong nghiên cứu. Thiếu máu rất phổ 
biến ở bệnh nhân suy tim, thường gặp ở 
đối tượng nữ giới, nhiều tuổi và bệnh nhân 
rối loạn chức năng thận, liên quan đến tình 
trạng tái cấu trúc cơ tim, đáp ứng viêm và 
quá tải thể tích. 
* Bệnh phổi tắc nghẽn mạn 
tính: Kết quả nghiên cứu cho thấy 26% 
bệnh nhân mắc bệnh phối tắc nghẽn mạn, 
gây khó khăn nhất định cho kế hoạch điều 
trị. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở bệnh 
nhân suy tim nếu không được kiểm soát 
thích hợp sẽ góp phần làm xấu toàn trạng 
bệnh nhân, thúc đấy đợt suy tim mất bù 
cấp phải nhập viện và không cải thiện tiên 
lượng. 
3.1.3. Đặc điểm phác đồ điều trị 
thuốc tại thời điểm ban đầu
Trong nghiên cứu, 31% bệnh 
nhân biểu hiện suy tim NYHA II và 62% 
suytim NYHA III với EF trung bình 
32,62%, do vậy 100% bệnh nhân được chỉ 
định lợi tiểu quai và ƯCMC/ ƯC thụ thể 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 
10
AT1, 86% bệnh nhân dùng thuốc kháng 
aldosteron, cao hơn dữ liệu công bố trong 
nghiên cứu SHIFT (2010) tương ứng là 
91%, 83,5% và 60%. Tuy nhiên, tỉ lệ bệnh 
nhân được chỉ định thuốc chẹn beta giao 
cảm chưa cao 32%, tỉ lệ bệnh nhân được 
kê ivabradin là 56%, thấp hơn so với số 
liệu nghiên cứu SHIFT (2010) có 89,5% 
bệnh nhân được kê chẹn beta giao cảm tại 
thời điểm ban đầu.
Bảng 3.2.Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm tại thời điểm ban đầu
Các yếu tố chính cân nhắc không chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm
n %
Đợt bùng phát COPD 9 18,0
Tụt huyết áp 10 20,0
Suy tim sung huyết 22 44,0
Mệt 12 24,0
Chỉ định thuốc chẹn beta giao cảm 
tại thời điểm ban đầu trong nghiên cứu 
chúng tôi ở đối tượng suy tim sung huyết 
22%, tụt huyết áp 10%, đợt bùng phát 
bệnh phổi tắc nghẽn mạn 9%, mệt 12%, 
dẫn đến tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc chẹn 
beta giao cảm chưa cao. Trong nghiên 
cứu SHIFT (2010), chỉ 3,63% bệnh nhân 
có bệnh phổi tắc nghẽn mạn, 1,1% mắc 
hen phế quản, 1,95% tụt huyết áp, 0,58% 
mệt, 0,84% suy tim sung huyết hoặc suy 
tim mất bù cấp không được chỉ định thuốc 
chẹn beta giao cảm tại thời điểm bắt đầu 
nghiên cứu. Có thể do phần lớn các đối 
tượng trong nghiên cứu SHIFT đã được 
dùng chẹn beta giao cảm từ trước, đồng 
thời mẫu nghiên cứu SHIFT tương đối lớn 
trên 6505 bệnh nhân.
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3 tháng thông qua so sánh một số thông 
số lâm sàng, cận lâm sàng
Bảng 3.3 So sánh một số thông số lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân tai 
thời điểm ban đầu (T0) và sau 3 tháng (T3)
Thông số T0
(X, %)
T3
(X, %)
p Thông số T0
(X, %)
T3
 (X, %)
p
BMI (kg/m2) 22,41 21,26 0,092 Rung nhĩ (%) 8,0 8,0
TS tim (lần/phút) 78,19 68,17 <0,001 RL nhịp thất (%) 16,0 18,0 0,385
HATT (mmHg) 122,16 111,42 0,004 NYHA II (%) 38,0 88,0
<0,001
HATTr (mmHg) 72,11 67,28 0,007 NYHA III (%) 62,0 12,0
eGFR 55,75 55,90 0,972 Nhập viện (%) 70,0 20,0 <0,001
NTproBNP (pg/ml) 7132 4562 0,007 Tuân trị (%) 54,0 94,0 <0,001
Hs-TnT (ng/ml) 0,162 0,064 0,401 GD bệnh nhân (%) 58,0 100 <0,001
AST (U/l) 45,92 36,59 0,190 Chẹn beta giao cảm 32,0 68,0 <0,001
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
11
ALT (U/l) 34,49 32,85 0,808 ỨCMC/ƯCTT AT1 100,0 100,0
EF thất trái (%) 32,62 37,49 <0,001 Lợi tiểu quai 100,0 100,0
Natri máu (mmol/l) 137,55 136,26 0,141 Kháng aldosteron 86,0 94,0 0,214
Kali máu (mmol/l) 3,84 3,89 0,684 ƯC kênh If 56,8 38,0 0,055
3.2.1. Thay đổi một số thông số 
huyết động
Kết quả nghiên cứu cho thấy tần 
số tim lúc nghỉ giảm (78,19 so với 68,17 
lần/phút, p<0,001), huyết áp tâm thu giảm 
(122,16 so với 111,42 mmHg, p = 0,004), 
huyết áp tâm trương giảm (72,11 so với 
67,28 mmHg, p = 0,007) có ý nghĩa thống 
kê sau 3 tháng áp dụng phác đồ điều trị 
chuẩn theo các khuyến cáo.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 
tần số tim lúc nghỉ trung bình của bệnh 
nhân sau 3 tháng đạt được mục tiêu điều 
trị là 68,17 lần/phút. Kết quả này có thể 
do tỉ lệ bệnh nhân được dùng chẹn beta 
giao cảm tăng lên 68%. Ngoài ra, tần số 
tim giảm còn do hoạt tính thần kinh giao 
cảm và hệ renin-angiotensin-aldosteron 
giảm sau 3 tháng điều trị chuẩn các thuốc 
ƯCMC, ƯC thụ thể AT1, kháng aldosteron 
đạt tỉ lệ tuân trị cao 94%, thuốc lợi tiểu 
quai được dùng hợp lý giúp giảm quá tải 
thể tích tuần hoàn.86% bệnh nhân trong 
nghiên cứu bị tăng huyết áp, sau 3 tháng 
huyết áp các đối tượng này giảm có ý 
nghĩa thống kê, đạt được ngưỡng khuyến 
cáo mà không gây ra các triệu chứng bất 
lợi đáng kể phải điều trị. Kết quả này một 
phần có thể do 100% bệnh nhân được chỉ 
định các thuốc hạ áp (ƯCMC, ƯC thụ thể 
AT1) tại thời điểm ban đầu, một số được 
chỉnh liều và bổ sung hoặc điều chỉnh 
thuốc chẹn beta giao cảm một cách thận 
trọng.
3.2.2. Điều chỉnh phác đồ điều 
trị thuốc
Sau 3 tháng được áp dụng phác 
đồ điều trị tích cực, bao gồm các biện 
pháp dùng thuốc, không dùng thuốc và cả 
điều trị xâm lấn, tỉ lệ bệnh nhân có thể 
dung nạp chẹn beta giao cảm tăng có ý 
nghĩa thống kê so với thời điểm ban đầu 
(32 so với 68%, p < 0,001), đây cũng là 
lý do số lượng bệnh nhân được dùng 
ivabradin giảm (56,8 so với 38%, p = 
0,055), tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc kháng 
aldosteron cũng tăng so với trước nhưng 
chưa có ý nghĩa thống kê (86 so với 94%, 
p = 0,214), không có bệnh nhân phải dừng 
thuốc ƯCMC/ ƯC thụ thể AT1 do các tác 
dụng phụ của thuốc (100 so với 100%)
* Ức chế men chuyển:Lợi ích 
của ƯCMC cũng được ghi nhận trên đối 
tượng rối loạn chức năng thất trái không 
triệu chứng (giảm nguy cơ phát triển suy 
tim, giảm tái nhập viện và tử vong). Về 
nguyên tắc, việc chuẩn liều ƯCMC đến 
liều dung nạp tối đa để đạt được tác dụng 
ức chế thỏa đáng hệ renin–angiotensin–
aldosteron trong điều trị suy tim là rất 
quan trọng, tuy nhiên bệnh nhân vẫn đạt 
được lợi ích của ƯCMC ngay cả liều 
tối thiểu. ƯC thụ thể AT1 là sự lựa chọn 
thay thế cho ƯCMC chỉ khi bệnh nhân 
không dung nạp được hoặc gặp tác dụng 
phụ nghiêm trọng. Trong nghiên cứu 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 
12
của chúng tôi, không có bệnh nhân được 
chuẩn liều ƯCMC, ƯC thụ thể AT1 đến 
liều dung nạp tối đa, có thể do thời gian 
theo dõi điều trị 3 tháng chưa đủ, mặt khác 
đối tượng nghiên cứu có eGFR trung bình 
dưới 60 ml/phút, 30% bệnh thận mạn nên 
việc chuẩn liều không dễ, được chúng tôi 
tiến hành rất thận trọng. Sau 3 tháng chưa 
phát hiện trương hợp nào không dung nạp 
ƯCMC, ƯC thụ thể AT1 hoặc tác dụng 
bất lợi phải dừng lại hoặc giảm liều. Điều 
này cũng góp phần vào hiệu quả điều trị 
bệnh nhân đạt được trong nghiên cứu.
* Chẹn beta giao cảm: Tỉ lệ bệnh 
nhân dung nạp được thuốc chẹn beta giao 
cảm tăng so với mức thấp thời điểm ban 
đầu cũng là một ghi nhận đáng kể đem 
lại lợi ích lớn cho công tác điều trị (32 
so với 68%, p < 0,001). Tỉ lệ này tương 
tự trong nghiên cứu của Leong KT (2007) 
là 41.6% [5].Chẹn beta giao cảm được 
khuyến cáo bắt đầu ở bệnh nhân suy tim 
ổn định với liều khởi đầu thấp, tăng liều 
dần dần tới liều dung nạp tối đa. Đối với 
bệnh nhân nhập viện do suy tim cấp, chẹn 
beta được bắt đầu hết sức cẩn trọng. Tuy 
nhiên, cũng giống ƯCMC, không có bệnh 
nhân trong nghiên cứu được chuẩn liều tối 
đa chẹn beta có thể dung nạp được. Một 
phần do e ngại các yếu tố đã được nêu ở 
bảng 3.2 do đặc điểm bệnh đồng mắc và 
diễn biến lâm sàng thực tế của đối tượng 
nghiên cứu. Phần khác do khối lượng cơ 
thể người Đông Nam Á nhỏ hơn (liều tối 
đa ƯCMC, chẹn beta giao cảm khuyến 
cáo được rút ra từ các nghiên cứu trên 
người châu Âu và Mỹ, Trung Á) nên vẫn 
còn nhiều tranh luận về khả năng dung 
nạp thuốc và tính hiệu quả khi chuẩn liều 
tối đa trên bệnh nhân Đông Nam Á.
* Thuốc ức chế kênh If 
Ivabradin: Hiệu quả của ivabradin (một 
thuốc làm giảm nhịp tim thông qua cơ chế 
ức chế kênh If ở nút xoang, do vậy chỉ có 
tác dụng ở bệnh nhân suy tim còn nhịp 
xoang) đã được chứng minh qua nghiên 
cứu SHIFT (2010), giúp giảm kết cục tử 
vong và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân 
suy tim phân suất tống máu giảm ≤ 35%, 
còn nhịp xoang với tần số tim lúc nghỉ ≥ 
70 lần/phút dù được điều trị tối ưu chẹn 
beta giao cảm, ƯCMC hoặc ƯC thụ thể 
AT1 và thuốc kháng aldosteron [3], [8]. 
Chúng tôi chỉ định ivabradin cho 56,8% 
bệnh nhân ở thời điểm ban đầu trong 
nghiên cứu theo khuyến cáo, do đa số 
đối tượng còn triệu chứng suy tim (68% 
suy tim NYHA III), tần số tim lúc nghỉ 
trung bình 78,19 lần/ phút, EF trung bình 
32,19%, 100% được điều trị ƯCMC hoặc 
ƯC thụ thể AT1. Tỉ lệ bệnh nhân được 
dùng ivabradin còn 38% sau 3 tháng vì 
nhiều bệnh nhân đã được chỉ định chẹn 
beta giao cảm, vì vậy chúng tôi giảm liều 
ivabradin và gối chẹn beta giao cảm cho 
các đối tượng. Điều này giúp tần số tim 
trung bình giảm từ 78,19 xuống 68,17 lần/
phút, p < 0,001.
* Thuốc kháng thụ thể 
aldosteron/ corticoid khoáng 
(spironolacton và eplerenon):
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 
tăng tỉ lệ bệnh nhân được chỉ định thuốc 
kháng aldosteron sau 3 tháng nhưng chưa 
có ý nghĩa thống kê (86 so với 94%, p = 
0,214). Tất cả đối tượng dùng thuốc kháng 
aldosteron đều được theo dõi chặt chẽ 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
13
chức năng thận, kali máu do 30% bệnh 
nhân trong nghiên cứu có bệnh thận mạn. 
Sau 3 tháng không có suy giảm e GFR 
trung bình (55,75 so với 55,9 ml/phút, p 
= 0,972), không tăng nồng độ kali máu 
trung bình (3,84 so với 3,89, p = 0,684) có 
ý nghĩa thống kê. 
3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị
* Công tác điều dưỡng chuyên 
khoa suy tim: Trong nghiên cứu, bên cạnh 
phác đồ điều trị được tư vấn, giải thích cặn 
kẽ, tỉ mỉ bởi các bác sĩ chuyên khoa, thì 
chế độ dinh dưỡng, tập luyện, dùng thuốc 
và nhận biết một số tác dụng phụ thuốc 
điều trị được đội ngũ điều dưỡng chuyên 
khoa suy tim của chúng tôi thực hiện tốt. 
Vì vậy, sau 3 tháng tỉ lệ bệnh nhân suy tim 
nhận được tư vấn, giáo dục đầy đủ về các 
biện pháp không dùng thuốc (điều chỉnh 
lối sống, chế độ ăn) tăng cao có ý nghĩa 
thống kê so với thời điểm trước khi vào 
nghiên cứu (58 so với 100%, p < 0,001). 
Công tác điều dưỡng cũng góp phần đáng 
kê tăng cao tỉ lệ bệnh nhân tuân thủ điều 
trị sau 3 tháng (54 so với 94%, p < 0,001), 
thời gian nằm viện ngắn hơn (8,6 ngày so 
với 11,6 ngày).
Phân tích tính hiệu quả và tính 
kinh tế của công tác điều dưỡng chuyên 
khoa suy tim qua khảo sát của Hội tim 
mạch Anh quốc về dịch vụ chăm sóc điều 
dưỡng suy tim tại Anh (Đại học York) năm 
2008 cho thấy chỉ 18% bệnh nhân suy tim 
phải nhập viện nếu được điều dưỡng suy 
tim tham gia chăm sóc sức khỏe, so với 
97% bệnh nhân suy tim không được hưởng 
dịch vụ này, với mức giảm ấn tượng 35% 
nhập viện điều trị do mọi nguyên nhân. 
* Cải thiện triệu chứng cơ năng 
(độ suy tim theo NYHA) , phân suất 
tống máu thất trái và tỉ lệ tái nhập viện 
do suy tim:
Kết quả nghiên cứu sau 3 tháng 
cho thấy phân suất tống máu thất trái tăng 
(32,62 so với 37,49%, p < 0,001), nồng độ 
NTproBNP giảm (7132 so với 4562 pg/ml, 
p = 0,007), tỉ lệ bệnh nhân suy tim NYHA 
III giảm (62 so với 12%, p <0,001), tỉ lệ 
tái nhập viện giảm (70 so với 20%, p < 
0,001) có ý nghĩa thống kê so với ban đầu.
Chức năng thất trái của bệnh nhân 
cải thiện sau 3 tháng có lẽ nhờ được điều 
chỉnh phác đồ điều trị (tăng tỉ lệ bệnh nhân 
được chỉ định chẹn beta giao cảm và các 
thuốc kháng aldosteron, 100% bệnh nhân 
được chỉ đinh ƯCMC/ƯC thụ thể AT1 
khi vào nghiên cứu và có chuẩn liều sau 
3 tháng, tăng tỉ lệ tuân thủ điều trị, một số 
bệnh nhân được điều trị xâm lấn theo chỉ 
định như tái thông mạch vành, cấy máy 
tạo nhịp). Hệ quả là tình trạng chức 
năng bệnh nhân cũng cải thiện thông qua 
giảm tỉ lệ bệnh nhân suy tim NYHA III. 
Nồng độ NTroBNP máu giảm do marker 
sinh học này phản ánh khá trung thành 
tình trạng quá tải thể tích. Cuối cùng giúp 
giảm tỉ lệ nhập viện do suy tim.
4. KẾT LUẬN:
Kết quả điều trị và theo dõi ngắn 
hạn trên 50 bệnh nhân suy tim phân suất 
tống máu giảm theo các khuyến cáo hiện 
hành của VNHA, ESC, AHA/ACC, nhận 
thấy:
Có sự cải thiện rõ rệt về chức 
năng thất trái (phân suất tống máu thất 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 
14
trái tăng 32,62 so với 37,49%, p<0,001), 
giảm triệu chứng cơ năng (giảm tỉ lệ suy 
tim NYHA III 62 so với 12%, p <0,001), 
giảm nồng độ NTproBNP (7132 so với 
4562 pg/ml, p = 0,007), tăng tỉ lệ tuân trị 
tăng (54 so với 94%, p<0,001), giảm tỉ lệ 
tái nhập viện do suy tim (70% so với 22%, 
p<0,001).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American College of Cardiology, 
American Heart Association, Heart Failure 
Society of America(2016), “2016 ACC/
AHA/HFSA Focused Update on New 
Pharmacological Therapy for Heart Failure: 
An Update of the 2013 ACCF/AHA 
Guideline for the Management of Heart 
Failure: A Report of the American College 
of Cardiology/American Heart Association 
Task Force on Clinical Practice Guidelines 
and the Heart Failure Society of America”, J 
Am Coll Cardiol. 2016 Sep 27;68(13):1476-
88. doi: 10.1016/j.jacc.2016.05.011. Epub 
2016 May 20.
2. American Heart Association 
(2018), “Heart Disease and Stroke 
Statistics-2018 Update: A Report From the 
American Heart Association”, Circulation. 
2018 Mar 20;137(12):e67-e492. doi: 10.1161/
CIR.0000000000000558. Epub 2018 Jan 31.
3. European Society of Cardiology, 
Heart Failure Association(2016), “2016 ESC 
Guidelines for the diagnosis and treatment 
of acute and chronic heart failure: The Task 
Force for the diagnosis and treatment of acute 
and chronic heart failure of the European 
Society of Cardiology (ESC)Developed with 
the special contribution of the Heart Failure 
Association (HFA) of the ESC”, Eur Heart J. 
2016 Jul 14;37(27):2129-200. doi: 10.1093/
eurheartj/ehw128. Epub 2016 May 2.
4. Hoong CW, Lim CP, Gao 
F, Chen Q, Kawa LB, Ching CK, Sim 
DK. (2015),”Outcomes of heart failure 
with preserved ejection fraction in a 
Southeast Asian cohort”, J Cardiovasc Med 
(Hagerstown). 2015 Sep;16(9):583-90. doi: 
10.2459/JCM.0000000000000100
5. Leong KT, Goh PP, Chang BC, 
Lingamanaicker J. (2007),”Heart failure 
cohort in Singapore with defined criteria: 
clinical characteristics and prognosis 
in a multi-ethnic hospital-based cohort 
in Singapore”, Singapore Med J. 2007 
May;48(5):408-14
6. Scotish Heart Failure Nurse 
Forum (2013), “Review of Specialist Heart 
Failure Nurse Services Scotland 2013”, pp.8
7. Swedberg K, Komajda M, Böhm 
M, Borer JS, Ford I, Dubost-Brama A, 
Lerebours G, Tavazzi L; SHIFT Investigators.
(2010),“Ivabradine and outcomes in chronic 
heart failure (SHIFT): a randomised 
placebo-controlled study”, Lancet. 2010 Sep 
11;376(9744):875-85. doi: 10.1016/S0140-
6736(10)61198-1.
8. Hiệp hội tim mạch Việt Nam 
(2017), “Khuyến cáo của Hội tim mạch Quốc 
gia về chẩn đoán và điều trị suy tim: Cập nhật 
2017”