Đánh giá kết quả lâu dài điều trị ghép thần kinh trong liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em do sanh

Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
321
Phan Đức Minh Mẫn*
Võ Chiêu Tài*
Phạm Kim Thiên Long*
Đặng Khải Minh**
BV.CTCH*
BV.NĐ1**
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ LÂU DÀI ĐIỀU TRỊ GHÉP 
THẦN KINH TRONG LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH 
CÁNH TAY TRẺ EM DO SANH 
LONG RESULTS IN EVALUATING TO TREATMENT 
WITH SURAL NERVEGRAFT IN OBSTETRIC 
BRACHIAL PLEXUS PALSY 
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ phục hồi chức năng của vai, khuỷu và bàn tay trong liệt 
đám rối thần kinh cánh tay ( ĐRTKCT) do sanh ở mức độ nặng của những trường 
hợp phải dùng kỹ thuật ghép thần kinh Sural tại TP.HCM theo hướng dẫn của GS. 
A. Gilbert.
Phương pháp: Hồi cứu tất cả trường hợp bị liệt ĐRTKCT do sanh từ 3 tháng đến 7 
tháng tuổi mà không có dấu hiệu phục hồi hoạt động cơ hai đầu cánh tay được chỉ 
định mổ thám sát cắt bỏ khối neurinom và ghép thần kinh Sural tại BV .CTCH và 
BV. NĐ1 trong giai đoạn 2010 - 2014. Đánh giá các kết quả về chức năng phục hồi 
của dạng vai, gấp khuỷu và hoạt động bàn tay sau mổ những trường hợp tái khám 
trên 2 năm dựa trên phân loại Mallet.
Kết quả: ghi nhận có 42 trường hợp đã được thực hiện mổ thám sát và ghép thần 
kinh Sural cho trẻ <8 tháng tuổi; trong đó ghi nhận liệt hoàn toàn hoặc gần hoàn 
toàn trước mổ có 18 trường hợp và 6 trường hợp có ghi nhận có dấu hiệu Horner 
kèm theo, 18 trường hợp còn lại được xem như liệt nặng khi quá trình theo dõi dấu 
hiệu phục hồi cơ hai đầu và cơ ba đầu cánh tay không phục hồi sau 3 tháng đầu sau 
sanh. Biến chứng tử vong không có. Liệt cơ hoành sau mổ có 1 trường hợp phải mổ 
treo cơ hoành. 
Ghi nhận kết quả chức năng lâu dài trong những lần tái khám sau 1 - 5 năm tổng 
cộng có 28 trường hợp. Trong đó có 3 trường hợp tìm ghép được 3 rễ cho các bó 
thần kinh phía dưới, 16 trường hợp chỉ ghép được 2 rễ và 9 trường hợp chỉ ghép 
được 1 rễ cho các bó thần kinh. Kết quả phục hồi chức năng có dạng vai đạt 100%, 
mức độ dạng trên 90 độ có 25/28 trường hợp (89.3%) ; gấp khuỷu tới mức độ 90 độ 
trở lên 15/28 trường hợp ( 53.6%) và bàn tay có hoạt động các ngón tay cầm nắm 
chủ động 20/28 trường hợp (71.4%). Kết quả chức năng tốt có chiều hướng tỉ lệ với 
số lượng rễ thần kinh được ghép.
Kết luận: Thám sát thần kinh và ghép thần kinh sớm cho kết quả hiệu quả về chức 
năng tốt chủ yếu cho vai , kế đến chức năng khuỷu tùy theo mức độ số lượng rễ 
thần kinh ghép và chức năng bàn tay có lẽ phụ thuộc vào mức độ tổn thương ban 
đầu là chủ yếu.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
322
TỔNG QUAN:
Liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em ( LĐRTKCT 
TE) có tỉ lệ xuất hiện 0,38 – 1,56/ 1000 trẻ sanh [11,13]. 
Tại Việt Nam tỉ lệ thăm dò khoảng chừng 0,56/ 1000 trẻ 
sanh [13 ] . 
Yếu tố của sự khác biệt này tùy thuộc vào cân nặng 
trẻ lúc sanh, hình thức kỹ thuật sanh ngã dưới âm đạo, 
trong đó những nguyên nhân làm cản trở chuyển dạ 
thuận lợi là yếu tố gây nên liệt TK như sanh ngược, 
sanh phải dùng kềm, giác hút [4,3] thậm chí thủ thuật 
Ceasar cũng có thể gặp liệt (LĐRTKCT TE) [7]. Hầu 
hết các trường hợp( LĐRTKCT TE) xảy ra ở mức độ 
C5-C6, một số trường hợp có thể kèm liệt C7 (được xem 
là liệt nặng) và một số ít xảy ra liệt hoàn toàn ( bao gồm 
liệt C8-T1). 
Theo Naraska và một số tác giả [2,15] đã phân lập 
tổn thương thành 4 nhóm: nhóm nhẹ nhất chỉ có liệt C5-
C6 đơn thuần ( hội chứng Erb) có khả năng tự phục 
hồi 90%. Nhóm 2 kèm liệt C7 có tiên lượng xấu hơn. 
Phần lớn nhóm này có tổn thương đứt sau hạch thần 
kinh (postganglion). Nhóm 3 bao gồm liệt hoàn toàn tay 
nhưng không có hội chứng Horner và nhóm 4 là liệt hoàn 
toàn và có hội chứng Horner. Trong tổn thương liệt, nếu 
khám lâm sàng có kèm xuất hiện hội chứng Horner, liệt 
thần kinh hoành, liệt thần kinh ngực dài ( xương bả vai 
nhô cao, liệt nhóm cơ trám, cơ trên vai, cơ lưng rộng là 
Pham Duc Minh Man 
Vo Minh Tai 
Pham Kim Thien Long 
Dang Khai Minh
Objective: definite incidences of shoulder, elbow and hand reconstruction in 
surgeryusing Sural nerve grafts for Obstetric brachial plexus (OBP)injury in 
HCMC Vietnam under Pr. A. Gilbert group’ s guide.
Methods: retrospective from 2010 to 2014 all of OBP cases in which is recommended 
the surgery for the exploration on the brachial plexus injuries withrecovery stop 
in children from 3 months to 8 months old. This technique consists of resection 
of the neuroma then makes the interpositional nerve grafts from the Sural nerve 
sources. This surgery takes place at the HTO and Pediatric Hospital No.1 HCMC. 
Evaluating to the results of surgery which based on the restauration of the 
shoulder function, useful elbow function and regain hand function we choice the 
cases which followed-up more 1 year. 
Results: recorded 42 cases surgery was performed the procedures in children 
that noted improvement in elbow flexion; there are 18 cases got complete and 
nearly complete palsy in which got 6 cases concerning to the Horner sign. No fatal 
complications. One case got pulmonary problem with the phrenic nerve paralysis 
after surgery. 
The long-term functional results of the cases follow-up visit during 1-5 years, 
there are total of 28 cases. Of the 3 cases practiced the bundles of nerve graft on 
the 3 stump of roots to superior or inferior trunks that depends on the goals to 
reinnervate the biceps muscle or the hand, 16 cases had nerve graft on 2 roots 
and 9 cases only found out nerve graft only the 1 root. Results rehabilitation of 
shoulder got 100% with abduction movement (level up > 90 o with 25/28 cases 
or 89.3%), elbow flexion to > 90 o with 15/28 cases or 53.6 % and useful active 
hands and fingers gripping appears in 20/28 cases or 71.4%. Recovery functional 
outcome tends to be proportional to the number of transplanted nerve roots.
Conclusion: Nervous exploration and early nerve grafting for effective results on 
the available functions primarily for the shoulder, then for elbow function, and 
hand function may depend on the level of the initial injury is in severe or not.
ABTRACT
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
323
những dấu hiệu liệt ( LĐRTKCT TE) trước hạch thần 
kinh ( preganglion) hay còn được xem là tổn thương nhổ 
rứt[3. Tổn thương này đòi hỏi phải sử dụng chuyển ghép 
thần kinh từ vị trí khác đến để phục hồi một phần chức 
năng của các rễ thần kinh tại nơi tổn thương dù trên 
thực tế quan sát các rễ này có dấu hiệu trông như bình 
thường [2,6 ,5,8,9,12] .
Chỉ định chọn lựa thời điểm thám sát và chọn lựa 
kỹ thuật điều trị, dựa theo nhận xét Gilbert và Tassin 
[5,6,7], tùy thuộc vào giai đoạn đánh giá mỗi 3 tháng 
với cơ hai đầu là chỉ thị của dấu hiệu phục hồi, nếu cơ 
hai đầu có biểu hiện co cơ trong 3 tháng đầu được xem 
như dấu hiệu tiên lượng tốt. Nếu dấu hiệu phục hồi xảy 
ra tiếp tục đến với cơ ba đầu, cơ delta vai là dấu hiệu 
phục hồi hoàn toàn tốt. Nếu hiện tượng phục hồi các cơ 
này bị dừng lại trong thời gian 3 tháng tiếp được xem 
như là dấu hiệu cho chỉ định mổ ghép thần kinh. Bản 
chất phục hồi các hoạt động cơ của thần kinh thân trên 
xuất hiện ở mức độ M3 trong hai tháng đầu được xem 
như có khả năng phục hồi hoàn toàn. Nếu cơ hai đầu 
không xuất hiện co cơ ở mức M3 ở tháng thứ 5 và 6 
được xem như cần thiết phẫu thuật nối ghép thần kinh 
hơn là để diễn tiến tự nhiên. Nếu khả năng phục hồi một 
phần của các cơ thuộc C5 đến C7 ở mức M3 xảy ra từ 
tháng thứ 3 đến tháng 6 sẽ có nguy cơ hạn chế tầm vận 
động khớp thường xuyên và dẫn đến co rút khớp. Trong 
tình huống này, nhiều tác giả còn bàn cải về việc nên 
chọn lựa phẫu thuật thám sát và ghép thần kinh hay là 
chờ đợi phục hồi tự nhiên và chuyển gân về sau này. Tuy 
nhiên, nếu mất cân bằng của cơ dạng vai và xoay ngoài 
khớp vai phục hồi ở mức độ yếu so với nhóm cơ khép 
và xoay trong vai ở mức độ bình thường sẽ dẫn đến biến 
dạng khớp vai sau này[11,16]. Tóm tắt chỉ định có thể 
xem ở sơ đồ 1.
Sơ đồ1: chọn lựa chỉ định phẫu thuật thám sát thần 
kinh, trong liệt hoàn toàn dù có dấu hiệu đang phục hồi 
cơ biceps nhưng không có dấu hiệu phục hồi bàn tay vẫn 
quyết định mổ thám sát.
Đánh giá mức độ phục hồi chức năng của liệt ( 
LĐRTKCT TE) được dựa vào bảng phân loại Mallet[14]. 
Phần lớn chức năng phục hồi thần kinh ghép chỉ xảy ra 
từ sau tháng thứ 6 đền tháng thứ 18. Trong đó sự thiếu 
vắng phục hồi cơ hai đầu trong thời gian từ tháng thứ 6 
đến tháng thứ 9 được xem như là thất bại của phẫu thuật 
và có thể chỉ định mổ thám sát lại từ tháng thứ 9 đến 
tháng 12 [2,9,10].
Dựa trên những tổng quan của các nghiên cứu về liệt 
đám rối thần kinh cánh tay trẻ em ( ĐRTKCT ), các tài 
liệu đều ghi nhận công trình có số liệu phẫu thuật lớn 
nhất đó là tác giả Gilbert [5] đánh giá 436 bệnh nhân 
được phẫu thuật cho liệt ĐRTKCT trẻ em. Chủ yếu dựa 
trên phân loại Malllet [14] để nhận định chức năng vai 
là chủ yếu ( do liệt ĐRTKCT trẻ em mất chức năng 
dang vai là chủ yếu, và các chức năng khác có thể phục 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
324
hồi một phần nhờ kỹ thuật phối hợp chuyển gân hoặc 
chuyển thần kinh) ghi nhận có 2 nhóm tổn thương với 
mức độ phục hồi khác nhau. Nhóm liệt C5C6 có kết quả 
sau 2 năm theo dõi với 52% phục hồi cấp độ IV và V 
của Mallet, 40% cấp độ III, chỉ 8% cấp độ II. Nhóm liệt 
hoàn toàn có mức độ phục hồi kém hơn sau 4 năm theo 
dõi có 49% chức năng đạt cấp độ IV, 29% đạt cấp độ III, 
à 22% cấp độ II. Trong đó chuyển ghép được ưu tiên cho 
bàn tay cũng có kết quả kém tương tự với 50% đạt chức 
năng khá và tốt. Nhìn chung tổng thể các trường hợp mổ 
cho kết quả tốt đạt 2/3 tốt vế chức năng so với những 
báo cáo phục hồi tự nhiên mà không có phẫu thuật. 
Ngoài ra, những nghiên cứu khác cho thấy phẫu thuật 
cho nhóm liệt C5C6 có nhiều khả năng phục hồi về chức 
năng dạng vai và gấp khuỷu, tuy nhiên chưa có thống 
kê nào khẳng định có sự khác biệt giữa 2 nhóm có phẫu 
thuật và không phẫu thuật, nhưng với nhóm phẫu thuật 
bằng kỹ thuật vi phẫu có thuận lợi cho khả năng chuyển 
gân thì hai tốt hơn [1]. Mặt khác những trường hợp liệt 
hoàn toàn, phẫu thuật góp phần phục hồi chức năng bàn 
tay nắm chặc tốt hơn cho những tình huống bàn tay còn 
có khả năng vận động một ít trước khi mổ, nhất là phục 
hồi cảm giác luôn đạt kết quả cao.
KẾT QUẢ: 
Dựa trên tổng kết chương trình chuyển giao công 
nghệ do hội Chain de l’espoir tài trợ từ năm 2009 - 
2013, GS. Gilbert và Raimondi đã giúp đỡ huấn luyện 
và đào tạo nhóm phẫu thuật chuyên về liệt ĐRTKCT 
trẻ em do sanh, ghi nhận có thực hiện khám cho hơn 200 
trường hợp liên quan liệt ĐRTKCT do sanh, trong đó có 
42 trường hợp liệt nặng nguy cơ phục hồi kém đã được 
mổ thám sát và ghép thần kinh Sural cho đối tượng trẻ 
từ 3 – 7 tháng tuổi, trong đó ghi nhận liệt hoàn toàn hoặc 
gần hoàn toàn trước mổ có 18 trường hợp và 6 trường 
hợp có ghi nhận có dấu hiệu Horner kèm theo, 18 trường 
hợp còn lại được xem như liệt năng khi quá trình theo 
dõi dấu hiệu phục hồi cơ hai đầu và cơ ba đầu cánh tay 
không phục hồi sau 3 tháng đầu sau sanh; ngoài ra còn 
có 21 trường hợp chuyển đổi thần kinh (neurotisation) 
và 24 trường hợp xử lý di chứng liệt ĐRTKCT. Biến 
chứng tử vong không có. Biến chứng sau mổ ghi nhận 
có 1 trường hợp suy hô hấp do liệt cơ hoành phải mổ 
treo cơ hoành. 
Đánh giá hồi cứu kết quả lâu dài chủ yếu dựa vào 
những thời điểm tái khám của bệnh nhân với đoàn phẫu 
thuật cho hội chẩn những trường hợp theo dõi sau mổ và 
khám mới. Tổng cộng có 28 trường hợp được theo dõi 
lâu dài hơn 2 năm, lâu nhất 5 năm , trung bình >2,5 năm 
( bảng 1), chúng tôi ghi nhận kết quả lâu dài như sau:
♦ Mức độ dạng vai dựa theo phân loại Mallet, ghi 
nhận Mallet 2 ( 3 trường hợp), Mallet 3 ( 9 trường hợp) 
và Mallet 4 ( 16 trường hợp)
♦ Mức độ gập khuỷu > 90 độ và đối kháng tốt trọng 
lực ( 18 trường hợp) , gấp khuỷu yếu chưa đến 90 độ 
(16 trường hợp) và chỉ có 2 trường hợp gấp khuỷu dưới 
60 độ do kết quả tái khám chỉ trong vòng 2 năm.
♦ Đánh giá chức năng hoạt động bàn tay chủ yếu dựa 
vào khả năng cầm nắm các đồ vật bằng các ngón tay chủ 
động như cầm bánh kẹo và đưa tay vào miệng, hoặc cầm 
được các vật dụng khác như đồ chơi do trẻ nhỏ nên 
chưa thể đánh giá sức cơ và các tét thử khác về khả năng 
sử dụng tay như người lớn. Trong nhóm này chúng tôi 
xếp hoạt động bàn tay chia làm 2 nhóm: nhóm 1 có sử 
dụng được bàn tay như trên và nhóm 2 không thể cầm 
nắm dễ dàng với đồ vật xung quanh. Tổng cộng có 19 
trường hợp tay sử dụng thuộc nhóm 1 và 9 trường hợp 
tay yếu thuộc nhóm 2.
♦ Trong 28 trường hợp theo dõi lâu dài, ghi nhận ở 
tường trình mổ có 3 trường hợp tìm được 3 rễ để ghép tk 
Sural ( 10,71%), 2 rễ có 16 (57,14%) và 1 rễ có 9 trường 
hợp (32,14%). Kết quả này cho thấy khoảng hơn một 
nửa nhóm liệt năng hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn được 
theo dõi có tỉ lệ tìm được 2 rễ để ghép. Điều này rất khác 
so với người lớn khi xảy ra liệt nặng thường khó tìm 
được nhiều rễ để ghép như ở trẻ em . Những trường hợp 
tìm được 1 nguồn rễ TK cho ghép sẽ luôn ưu tiên ghép 
vào bó sau để phục hồi bàn tay. Dang vai và gấp khuỷu 
sẽ tìm những nguồn khác như TK XI hoặc neurotisation 
từ những TK lân cận cho những lần phẫu thuật sau. 
♦ Trong nhóm đánh giá kết quả lâu dài có 4 trường 
hợp có dấu hiệu Horner khi khám và ghi nhận trước 
mổ. Đây là dấu hiệu rất xấu vì tiên lượng nhổ rứt rễ thần 
kinh và khả năng mổ thám sát sẽ rất khó trong phát hiện 
nhiều nguồn rễ để sử dụng cho ghép. Cụ thể, nhóm 
nghiên cứu này có 2/4 trường hợp có dấu hiệu Horner 
chỉ tìm được 1 rễ cho ghép và 2 /4 trường hợp còn lại 
chỉ tìm được 2 rễ cho ghép. Nhữngtrường hợp tìm thấy 
có 3 rễ sử dụng được để ghép, ghi nhận có 2 trường hợp 
thuộc nhóm liệt hoàn toàn và 1 trường hợp thuộc nhóm 
liệt nặng ( liệt C5,C6,C7 # bàn tay còn cử động chút ít). 
Đối với nhóm liệt nặng có 8/9 trường hợp tìm được >2 
rễ và chỉ có 1 trường hợp tìm thấy 1 rễ do tính chất tổn 
thương mổ sau tháng thứ 6 nên khả năng tìm nhiều rễ 
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
325
khó xác định ( bệnh án 25 : Tr. Phúc Th. ).
♦ Nhóm có chức năng dạng vai tốt với kết quả Mallet 
3,4 có tỉ lệ 25/28 # 89.3% nói lên khả năng phục hồi rất 
tốt của kỹ thuật mổ ghép thần kinh.
♦ Hoạt động gấp khuỷu ghi nhận có kết quả co khuỷu 
dưới ảnh hưởng trọng lực và gập khuỷu hơn 90 độ có tỉ 
lệ 15/28 # 53.6% và gấp khuỷu yếu dưới 90 độ có 12/28 
# 42.8% và chỉ có 1 trường hợp gấp khuỷu rất kém khi 
lực gấp khuỷu chỉ là M3. Tuy nhiên trong số các trường 
hợp khuỷu gập yếu có 2 trường hợp được mổ bổ sung 
kỹ thuật Steindler nhằm tăng cường gập khuỷu có hiệu 
quả hơn.
♦ Hoạt động bàn tay chỉ ghi nhận hai thông số sử 
dụng ngón tay cằm nắm có lực chiếm tỉ lệ 20/28 #71.4% 
( tương đượng thang điểm 4 và 5 của Raimondi) và 
ngón tay cử động được nhưng không có lực hoặc cử 
động ngón tay yếu không có lực cầm nắm chiếm tỉ lệ 
8/28 # 28.6% ( tương đượng thang điểm 1,2 và 3 của 
Raimondi). Hầu hết các trường hợp tay có chức năng 
gấp khuỷu và cầm nắm bàn tay yếu xảy ra chủ yếu trong 
nhóm chỉ ghép được 1 nguồn rễ là chính và một ít chỉ 
ghép từ 2 nguồn rễ và không có trường hợp nào xảy ra 
trong nhóm ghép được 3 nguồn rễ.
♦ Ghi nhận cảm giác chưa đánh giá vì bệnh nhi còn 
nhỏ không hợp tác thăm khám.
Bảng 1: danh sách và kết quả chức năng 28 trường hợp được theo dõi kết quả lâu dài ≥ 2 năm
STT Họ tên BV
Mức độ tổn 
thương
Dạng vai 
Gấp 
khuỷu
Chức 
năng 
bàn tay
Nguồn 
rễ được 
ghép
1 Đặng Minh Th. ** nặng Mallet 3 gấp tốt khá 2 rễ 
2 Hà V. Phúc Ư. ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu yếu 1 rễ 
3 Hh Minh Trinh H. ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu khá 1 rễ
4 Hh. Thiên Đ ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
5 Hoàng Nhất T. ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
6 Hồ Ngọc Thanh B. ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
7 Ka Nh. * Hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
8 Lâm gia B. ** hoàn toàn Mallet 4 gấp yếu yếu 1 rễ
9 Lê Hồng Ph. ** hoàn toàn Mallet 2 gấp yếu yếu 1 rễ
10 Lê Minh V. ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
11 Lê Vân Nh. ** Hoàn toàn Mallet 2 gấp yếu yếu 1 rễ
12 Ng. Đàm Gia KH. ** Horner Mallet 4 gấp yếu yếu 1 rễ
13 ng. Hh Tâm N. ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 1 rễ
14 NG. Mai Đức T. ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu khá 2 rễ
15 ng. Tuấn Ph. ** hoàn toàn Mallet 2 gấp kém yếu 1 rễ 
16 Ng. Tr. Linh A ** Horner Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
17 Ng. V ân Qu. ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu yếu 2 rễ
18 Ng. Vũ Gia Kh. ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 3 rễ
19 Phạm Băng Ch. * Horner Mallet 3 gấp yếu khá 2 rễ
20 Phạm Gia H. ** nặng Mallet 4 gấp yếu khá 2 rễ
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
326
21 Phan Bảo N. ** hoàn toàn Mallet 4 gấp tốt khá 3 rễ
22 Phan Thanh H. * nặng Mallet 3 gấp tốt khá 2 rễ
23 Trần Hoàng P. ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ
24 Tr. Ngoc N. ** hoàn toàn Mallet 3 gấp yếu khá 2 rễ
25 Tr. Phúc th. ** nặng Mallet 4 gấp tốt khá 1 rễ
26 Tr. Quốc M. * nặng Mallet 4 gấp tốt khá 3 rễ
27 Trương Gia B. * Horner Mallet 3 gấp yếu yếu 2 rễ
28 Dương Ng. Xuân H. * nặng Mallet 4 gấp tốt khá 2 rễ 
BÀN LUẬN:
1. Trong 28 trường hợp liệt ĐRTKCT dạng nặng và 
hoàn toàn, phần lớn tổn thương do kéo kẹt vai sẽ có mức 
độ sang thương trên rễ C5 C6 C7 là chủ yếu, kết hợp tổn 
thương sẽ bao gồm liệt một phần hoặc hoàn toàn C8 và 
T1, tùy có dấu hiệu phục hồi cử động trên bàn tay sau 
3-6 tháng . Nếu kèm dấu hiệu Horner, mức độ tiên lượng 
càng xấu hơn do khả năng nhổ rứt rễ của đám rối thần 
kinh làm cho khả năng tìm nguồn rễ TK cho ghép sẽ khó 
khăn và số lượng ít hơn tổn thương đứt rễ ( chỉ có thể 
thấy nguồn rễ TK sử dụng ghép ≤ 2 rễ) và khả năng ghép 
phải ưu tiên ghép TK cho các bó sau hoặc thân dưới . 
Kết quả phục hồi dạng vai 100% ( Mallet >2) trong đó 
dạng vai > 60 độ ( Mallet 3,4) chiếm tỉ lệ 89.3% là một 
kết quả rất khả quan và nói lên mức độ phục hồi rất tuyệt 
vời và ý nghĩa so với tổn thương phục hồi tự nhiêndưới 
dạng tổn thương liệt nặng > 3 rễ TK ( có khoảng 28% 
phục hồi dạng vai kém Mallet < 2 và có nhiều biến 
chứng của khớp vai như mất xoay ngoài và biến dạng 
khớp vai, ngoài ra hầu hết phải phối hợp chuyển gân 
mới có kết quả dạng vai khá tốt về sau) [14]. Hơn nữa, 
theo nhận định của một số tác giả ghi nhận kết quả phẫu 
thuật ghép TK sẽ giúp cho khả năng chuyển gân cơ về 
sau cũng được thuận lợi hơn [4,9,15,16].
2. Kết quả gấp khuỷu tốt chiếm tỉ lệ 53.6% và gấp 
được nhưng yếu nói lên mức độ thành công khá tốt của 
kỹ thuật ghép cho trẻ em.Theo Birch và cs, trong những 
trường hợp liệt nặng , phẫu thuật ghép TK luôn đem lại 
mặt tích cực trong phục hồi chức năng, nếu so sánh với 
tình trạng điều trị bảo tồn sẽ gặp nguy cơ co rút khớp, 
teo cơ và mất khả năng chuyển gân trong tương lai[16]. 
Ngoài ra để tránh nguy cơ biến dạng khớp do sự mất cân 
bằng cơ, đòi hỏi phải tập vật lý trị liệu sớm và lâu dài. 
Kết quả kém chức năng khuỷu trong 42.8% chủ yếu liên 
quan đến kỹ thuật do nguồn ghép thiếu ( 7/12 trường 
hợp nguồn ghép chỉ có 1 rễ, không có trường hợp nào 
gấp khuỷu kém xảy ra sau khi ghép 3 rễ).
3. Đối với chức năng bàn tay, chỉ những trường hợp 
có khả năng nhúc nhích các ngón tay trước mổ mới có 
tiên lượng phục hồi tốt chức năng bàn tay về sau này, 
nếu không có dấu hiệu này khi mổ ghép thần kinh luôn 
ưu tiên ghép cho thân sau để giúp phục hồi chức năng 
bàn tay là cần thiết trong liệt hoàn toàn . Ngoài ra do 
khoảng cách quá xa khi TK phục hồi, đòi hỏi thời gian 
qúa lâu làm ảnh hưởng chức năng của sợi cơ dễ teo và 
xơ hóa cơ trong bàn tay, càng làm mất chức năng nhiều 
hơn [16].
4. Mức độ phục hồi chức năng có tính chất liên quan 
đến số lượng rễ TK dùng cho nguồn ghép. Dựa vào 
bảng 1 cho thấy nguồn ghép từ 3 rễ luôn cho kết quả rất 
khả quan ( 3/3 trường hợp Mallet 4) và 1 rễ có kết quả 
luôn kém ( 3/ 9 là Mallet 2).
KẾT LUẬN:
Phẫu thuật ghép thần kinh cho những trường hợp liệt 
năng đã mang lại phục hồi chức năng có giá trị khá cao 
chủ yếu cho vai và một phần cho khuỷu, còn bàn tay 
chức năng vẫn còn hạn chế và tùy thuộc nhiều vào số 
lượng rễ TK dùng làm nguồn ghép, tuy nhiên kết quả 
này còn thay đổi tốt hơn nếu thời gian thần kinh phục 
hồi phát triển và phối hợp thêm nhiều kỹ thuật khác như 
cấy nối chuyển TK, chuyển gân cơ...
Hình ảnh minh họa:
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
327
Hình 1: bn số 17 liệt hoàn toàn, mổ ghép TK lúc 3 tháng tuổi, được chuyển gân làm duổi 
cổ tay lần 2 lúc 4 tuổi.
Tài liệu tham khảo
1. Berger AC, Hierner R, Becker MH,: Early microsurgical 
revision of the brachial plexus in traumatic birth injuries. 
Patient selection and outcome { in German} . Orthopade 
1997; 26: 710-718
2. Birch R: Surgery for brachial plexus injuries. J Bone Joint 
Surg [Br] 1993; 75:346-348.
3. Dodds SD, Wolfe SW: Perinatal brachial plexus palsy. Curr 
Opin Pediatr 2000; 12:40-47.
4. Geutjens G, Gilbert A, Helsen K: Obstetric brachial plexus 
palsy associated with breech delivery: A different pattern of 
injury. J Bone Joint Surg Br 1996; 78:303-306.
5. Gilbert A: Long-term evaluation of brachial plexus surgery 
in obstetrical palsy. Hand Clin 1995; 11:583-594.discussion 
594-595
6. Gilbert A, Tassin JL: Reparation chirurgicale du plexus 
brachial dans la paralysie obstetricale. Chirurgie 1984; 
110:70.
7. Gilbert A, Tassin JL: Obstetrical palsy: A clinical, pathologic 
and surgical review. In: Terzis JK, ed. Microreconstruction of 
Nerve Injuries, Philadelphia: WB Saunders; 1987:529-553.
8. Gilbert A, Whitaker I: Obstetrical brachial plexus lesions. J 
Hand Surg [Br] 1991; 16:489-491.
9. Gilbert A, Hentz VR, Tassin JL: Brachial plexus 
reconstruction in obstetrical palsy: Operative indications and 
postoperative results. In: Urbaniak JR, ed. Microsurgery for 
Major Limb Reconstruction, St. Louis: CV Mosby; 1987.
10. Gilbert A, Razaboni R, Amar-khodja S: Indications and 
results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Orthop 
Clin North Am 1988; 19:91-105.
11. Kay SP: Obstetrical brachial palsy. Br J Plast Surg 1998; 
51:43-50.
12. Kawabata H, Kawai H, Masatomi T, Yasui N: Accessory 
nerve neurotization in infants with brachial plexus birth palsy. 
Microsurgery 1994; 15:768-772
13. Phan Đức Minh Mẫn, Đặng Khải Minh, Võ Chiêu Tài, 
Alain Gilbert, Pierre Raimondii, Bước đầu đánh giá điều trị 
liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ em do sanh tại Việt Nam, 
Y học TP.HCM, hội nghị ngoại nhi khoa toàn quốc lần thứ 8, 
phụ bản của tập 17, số 3 , 2013, tr.215- 220 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
328
14. Mallet J: Paralysie obstetricale du plexus brachial. 
Traitement des sequelles. Primaute du traitemente de 
l'epaule—Methode d'expression des resultats. Rev Chir 
Orthop Reparatrice Appar Mot 1972; 58(Suppl 1):166-168.
15. Narakas AO: Thought on neurotization or nerve transfers in 
irreparable nerve lesions. Clin Plast Surg 1963; 11:153-159.
16. Waters PM: Comparison of the natural history, the outcome 
of microsurgical repair, and the outcome of operative 
reconstruction in brachial plexus birth palsy. J Bone Joint 
Surg 1999; 81:649-659.