Đánh giá kết quả điều trị trật khớp cùng đòn mãn tính bằng tái tạo dây chằng quạ đòn từ gân ghép tự thân

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
42
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP CÙNG ĐÒN 
MÃN TÍNH BẰNG TÁI TẠO DÂY CHẰNG QUẠ ĐÒN 
TỪ GÂN GHÉP TỰ THÂN
Vũ Xuân Thành1, Lê Chí Dũng2
TÓM TẮT
Mở đầu: Có rất nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật cho trật khớp cùng đòn. 
Các phương pháp cố định bằng kim loại và tái tạo không theo giải phẫu có nhiều biến 
chứng và tỉ lệ thất bại cao. Gần đây các phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn theo 
giải phẫu để đạt được kết quả lâm sàng tối ưu được tập trung nghiên cứu. Phẫu thuật 
cho các trường hợp trật khớp cùng đòn độ III, IV, V mãn tính là một thách thức khó 
khăn do dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng đòn khả năng lành kém sau 3 tuần chấn 
thương (mãn tính).
Mục tiêu: Đánh giá kết quả X quang, chức năng các biến chứng và các yếu tố 
ảnh hưởng đến kết quả chức năng của các trường hợp trật khớp cùng đòn độ III, IV, V 
mãn tính được điều trị bằng phẫu thuật tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng 
gân ghép tự thân.
Phương pháp nghiên cứu: Mô tả tiền cứu
110 ca trật khớp cùng đòn (94 nam, 16 nữ; tuổi trung bình 40,0 từ 19-79 tuổi) 
mãn tính được điều trị bằng tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng gân ghép tự 
thân (gân gấp nông ngón 3) và xuyên kim Kirschner cố định khớp cùng đòn hoặc không. 
Đánh giá kết quả chức năng, X quang trước mổ, sau mổ và tại thời điểm theo dõi cuối 
cùng và các biến chứng. Đánh giá kết quả chức năng gồm thang điểm đau, thang điểm 
Constant và 4 mức độ hài lòng. Đánh giá hậu quả của việc lấy gân gấp nông ngón III 
làm gân ghép bằng đo sức cầm nắm bàn tay và đánh giá biên độ vận động TAM.
1 Đại học Y dược TP.HCM
2 Bệnh viện Sài Gòn ITO
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Xuân Thành ([email protected])
Ngày nhận bài: 11/7/2019, ngày phản biện: 20/7/2019
Ngày bài báo được đăng: 30/9/2019
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
43
Kết quả: Có 67 ca độ III, 9 case độ IV và 34 case độ V Thời gian theo dõi trung 
bình 50,2 tháng ( từ 17-90 tháng). Thang điểm đau VAS và Constant cải thiện từ 5,03 
(từ 2,6-8,2) và 64,0 (từ 47-78) trước mổ còn 0,83 (từ 0,2-2,1) và tăng lên 93,1 (từ 76-
100) tại thời điểm theo dõi cuối cùng (p<0,01). Mức độ Constant so với tay lành: 108 
ca (98,2%) rất tốt, 2 ca (1,8%) tốt. Tất cả đều hài lòng hoặc rất hài lòng. Có 9 ca mất 
nắn (8,2%) và có ảnh hưởng đến kết quả chức năng (p<0,05), 4 ca gãy kim và 1 gãy ca 
gãy xương đòn ngay đường hầm xương. Sức cầm nắm bàn tay bị tổn thương và lấy gân 
gấp nông ngón III để làm gân ghép trung bình là 34,7 kg; tay lành là 35,9 kg (p>0,05). 
Thang điểm TAM có 87 ca xuất sắc (75,5%) và 23 ca tốt (24,5%) và có ảnh hưởng đến 
mức độ hài lòng của bệnh nhân (p<0,05).
Kết luận: Phương pháp tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng gân gấp 
nông ngón III cho các trường hợp trật khớp cùng đòn mãn tính cho kết quả chức năng 
rất tốt 98,2% và tốt 1,8%; kết quả X quang mất nắn khớp 8,2 % và có ảnh hưởng đến 
kết quả chức năng (p<0,05); Sức cầm nắm bàn tay bị tổn thương (cũng là tay lấy gân 
gấp nông ngón III để làm gân ghép) trung bình là 34,7 kg; tay lành là 35,9 kg (p>0,05). 
Thang điểm TAM có 87 ca xuất sắc (75,5%) và 23 ca tốt (24,5%) và có ảnh hưởng đến 
mức độ hài lòng của bệnh nhân (p<0,05).
Từ khoá: Khớp cùng đòn, ghép tự thân, tái tạo dây chằng quạ đòn theo giải 
phẫu.
EVALUATING THE RESULT OF CHRONIC ACROMIOCLAVICULAR JOINT 
DISLOCATION TREATED BY THE ANATOMICAL CORACOCLAVICULAR 
LIGAMENTS RECONTRUCTION USING A TENDINOUS AUTOGRAFT 
ABSTRACT
Background: Numerous procedures have been described for the operative 
management of acromioclavicular (AC) dislocation. Some of these techniques, including 
hardware fixation and non-anatomical reconstructions, are associated with serious 
complications and high failure rates. Recently, AC joint reconstruction techniques have 
focused on anatomical restoration of the coracoclavicular (CC) ligaments to achieve 
optimal clinical outcomes. Surgery treatment for chronic AC joint dislocation Rockwood 
type III, IV, V is a difficult challenge due to CC and AC ligaments having poor healing 
ability after 3 weeks of injury (chronic).
Objectives: To assess the radiological results, functional outcomes, complications 
and factors affecting the functional outcome of chronic AC joint dislocation Rockwood 
type III, IV, V treated by anatomic coracoclavicular ligament reconstruction using 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
44
tendinous autograft.
Method: Prospective description
110 cases of chronic AC joint dislocation (94 men, 16 women; a mean age 
of 40.0, 19-79 years old) were treated by anatomic coracoclavicular ligament 
reconstruction using tendinous autograft (Flexor digitorum superficialis middle tendon) 
and Kirschner needle fixed AC joint (if necessary). Evaluating functional, radiological 
results at preoperative, postoperative and final follow-up and complications. Evaluate 
functional results including a visual analog scale (VAS) for pain, the Constant score, 
and an overall 4-part satisfaction scale. Evaluating the consequences of using flexor 
digitorum superficialis middle tendon by measuring the grip strength of hand and TAM 
scale.
Result: There are 67 cases of Rockwood type III, 9 cases of type IV and 34 case 
of type V. The mean follow-up time is 50.2 months (17-90 months). VAS and Constant 
score showed significant improvements from preoperative 5.03 (2.6-8.2) and 64.0 (47-
78) to 0.83 (0.2-2.1) and 93.1 (76-100) at final follow-up time, respectively (p < 0,01). 
Constant score compared with the healthy shoulder: 108 cases (98.2%) are very good, 2 
cases (1.8%) are good. All patients are satisfied or very satisfied. There were 9 cases of 
loss of reduction (8.2%) and had an effect on functional outcomes (p <0.05), 4 cases of 
broken Kirschner wire and 1 case of clavical fracture at the bone tunnel. The mean grip 
strength of hand of injured shoulder using flexor digitorum superficialis middle tendon 
is 34.7 kg; the mean grip strength of healthy shoulders is 35.9 kg (p> 0.05). TAM has 
87 excellent cases (75.5%) and 23 cases (24.5%) and affects the satisfaction level of 
patients (p <0.05).
Conclusion: The method of anatomic coracoclavicular ligament reconstruction 
using Flexor digitorum superficialis middle tendon for the cases of chronic AC joint 
dislocation have very good function of 98.2% and good of 1.8%; Radiological results of 
loss of reduction is 8.2% and had an effect on functional outcomes (p <0.05); The grip 
strength of hand of the injured side (using flexor digitorum superficialis middle tendon) 
is an average of 34.7 kg; the grip of healthy sides is 35.9 kg (p> 0.05). TAM has 87 
excellent cases (75.5%) and 23 good cases (24.5%) and affects the satisfaction level of 
patients (p <0.05).
Keywords: Acromioclavicular joint, autograft, anatomical coracoclavicular 
ligament reconstruction.
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
45
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trật khớp cùng đòn(TKCĐ) xảy 
ra do lực đập trực tiếp lên vai với cánh 
tay khép hoặc do gián tiếp té ngã trên 
cánh tay duỗi vì vậy TKCĐ là loại chấn 
thương thường gặp, đặc biệt ở người trẻ 
do va chạm trong thể thao (7,12,19,32). 
Tổn thương khớp cùng đòn chiếm khoảng 
40% tới 50% toàn bộ tổn thương vai do thể 
thao (21, 31). Hiện nay tại Việt Nam do 
tình hình tai nạn giao thông tăng lên đặc 
biệt là xe gắn máy 2 bánh gây té đập vai 
gây ra nhiều tổn thương khớp cùng đòn. 
Việc điều trị chấn thương TKCĐ tùy theo 
mức độ nghiêm trọng của chấn thương, 
với chấn thương độ I và II hầu như được 
điều trị không phẫu thuật với mong muốn 
phục hồi lại đầy đủ biên độ động và không 
đau sau vài tuần chấn thương.(11) Cũng có 
sự đồng thuận cho rằng các chấn thương 
độ IV, V và VI cần được điều trị bằng phẫu 
thuật.(11) Việc điều trị các chấn thương độ 
III thì ít rõ ràng hơn, với bằng chứng hiện 
tại cho thấy cả không phẫu thuật và điều 
trị phẫu thuật có kết quả tương tự.(11)Sự 
thiếu hụt chức năng sau khi đã được điều 
trị không phẫu thuật ban đầu cho độ III 
dường như là một dấu hiệu để chỉ định can 
thiệp phẫu thuật.(11)
Đến nay có hơn 60 phương pháp 
phẫu thuật điều trị TKCĐ. Nhiều phương 
pháp ban đầu là nắn và cố định bằng kim 
loại (17). Thật không may là những kỹ 
thuật này thường có biến chứng do dụng 
cụ kim loại gây ra mà phải lấy bỏ và kết 
quả sau cùng không cao (17).
Có nhiều phương pháp phẫu thuật 
mô mềm được báo cáo với mục đích tái 
tạo lại chức năng của dây chằng quạ đòn 
và hoặc dây chằng cùng đòn bị đứt. Những 
phương pháp này bao gồm tạo hình dây 
chằng (4), chuyển cơ(4) và tái tạo dây 
chằng từ mô tự thân, đồng loại hoặc nhân 
tạo(4). Tạo hình dây chằng là chuyển vị 
trí của một dây chằng phổ biến là phương 
pháp Weaver-Dunn và những cải biên, 
chuyển vị trí bám của dây chằng quạ cùng 
tại mỏm cùng lên trên xương đòn. Sự khó 
khăn của các phương pháp này là duy trì 
sự nắn khớp bởi vì dây chằng được chuyển 
thì không mạnh bằng và không tái tạo giải 
phẫu bình thường như dây chằng quạ đòn 
tự nhiên. Điều này dẫn tới sự phát triển 
của phương pháp tái tạo dây chằng quạ 
đòn như giải phẫu với mục đích tái tạo giải 
phẫu dây chằng quạ đòn sử dụng mô ghép 
đủ mạnh (4).
Có nhiều nghiên cứu cơ sinh học 
chứng tỏ rằng tái tạo dây chằng quạ đòn theo 
giải phẫu với gân ghép tự do thì vững và 
mạnh hơn và tái tạo gần với chức năng của 
dây chằng quạ đòn hơn (10,18,22,25,30). 
Yoo và cộng sự năm 2010 (36) nghiên cứu 
động học trên xác cho kết quả: Phương 
pháp tái tạo dây chằng quạ đòn với mảnh 
ghép luồn qua 3 đường hầm xương thì hồi 
phục gần với động học của vai tự nhiên 
hơn.
Điều trị trật khớp cùng đòn mãn 
tính vẫn còn nhiều khó khăn. Cách tiếp 
cận điều trị cho mất vững khớp cùng đòn 
mãn tính nên khác với trật khớp cùng đòn 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
46
cấp tính. Trong thời kì cấp tính, dây chằng 
cùng đòn và dây chằng quạ đòn vẫn có 
khả năng lành nên kỹ thuật mổ tập trung 
vào phục hồi trục của dây chằng rách khi 
chờ quá trình lành mô (6). Mặt khác, khi 
dây chằng quạ đòn và dây chằng cùng đòn 
mất khả năng lành trong 3 tuần sau chấn 
thương (6), việc điều trị trật khớp cùng 
đòn mãn tính bắt buộc phải có sự hỗ trợ 
sinh học cũng như cố định cơ học (6). 
Tại Việt Nam chưa có công trình 
nghiên cứu tổng kết của tác giả khác về 
điều trị trật khớp cùng đòn bằng tái tạo dây 
chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu và dùng 
gân ghép tự thân và càng chưa có một báo 
cáo nào về kết quả phẫu thuật chỉ cho các 
trường hợp trật khớp cùng đòn mãn tính.
Mục tiêu nhằm đánh giá kết quả 
điều trị trật khớp cùng đòn độ III, IV, V 
mãn tính bằng mổ nắn trật, tái tạo dây 
chằng quạ đòn 2 bó theo giải phẫu từ gân 
tự thân về: kết quả X quang, kết quả chức 
năng, các biến chứng và các yếu tố ảnh 
hưởng đến kết quả chức năng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân ≥ 18 tuổi đến khám 
và điều trị tại khoa chi trên bệnh viện Chấn 
Thương Chỉnh Hình tp Hồ Chí Minh từ 
tháng 12/2010 đến tháng 6/2014 bị trật 
khớp cùng đòn độ III sau khi điều trị bảo 
tồn vẫn còn đau và hoặc giảm chức năng 
và hoặc không hài lòng và độ IV, V mãn 
tính sau 3 tuần
2. Phương pháp nghiên cứu: mô 
tả tiền cứu
Phương pháp phẫu thuật:
Bệnh nhân nửa nằm nửa ngồi, 
tê vùng liên cơ bậc thang hoặc mê mask 
thanh quản hoặc mê nội khí quản. Bờ trong 
xương bả vai sát mép bàn mổ, kê một gối 
nhỏ bên dưới.
Đường rạch da bắt đầu ở bờ sau 
xương đòn và phía trong khớp cùng đòn 
khoảng 3,5 cm, kéo dài xuống dưới tới 
mỏm quạ theo đường Langer. Có thể kéo 
dài đường mổ ra sau ngoài nếu cần. Rạch 
tới lớp cân thang-delta, bóc tách vạt da 
ngay trên lớp cân này. Cắt cân thang-delta 
ngay ranh giới giữa bám tận của cơ thang 
mặt sau xương đòn và nguyên ủy cơ delta 
mặt trước xương đòn, tách cân để bộc lộ 
1/3 ngoài xương đòn, cắt mô mềm bộc lộ 
khớp cùng đòn, lấy hết mô xơ nếu có, cắt 
bỏ sụn chêm rách.
Khoan 2 đường hầm xương tại vị 
trí giải phẫu 2 bó dây chằng quạ đòn tại 
xương đòn:
Vị trí:
Đường hầm bó conoid: 40-45mm 
phía trong khớp cùng đòn và sát bờ sau 
xương đòn. Ngoài ra có thể sờ thấy lồi củ 
conoid ở mặt dưới xương đòn.
Đường hầm bó trapezoid: phía 
ngoài đường hầm bó conoid 20-25mm.
Đường hầm tại mỏm quạ: điểm 
vào phía trong sát gốc mỏm quạ hướng ra 
trước ngoài.
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
47
Khoan đường kính bằng đường 
kính gân làm dây chằng tái tạo cộng với 
2 hoặc 3 sợi chỉ bện không tan (fiber) số 2 
(thường là 4,0 – 4,5mm).
Gân làm dây chằng tái tạo có thể 
lấy từ gân gan tay dài 2 bên, hoặc gân gấp 
nông ngón 3.
Luồn dây chằng tái tạo và 2 sợi chỉ 
Fiber số 2 qua 3 đường hầm, sử dụng dụng 
cụ hỗ trợ.
Nắn khớp cùng đòn: nếu nắn nhẹ 
nhàng thì không xuyên kim Kirschner từ 
mỏm cùng qua xương đòn để cố định khớp.
Cột 2 sợi chỉ Fiber, cột và may dây 
chằng tái tạo trên 1/3 ngoài xương đòn.
Bó dây chằng qua đường hầm 
conoid kéo ra ngoài may vào mô mềm 
hoặc xuyên xương ở mỏm cùng vai để tái 
tạo phần trên dây chằng cùng đòn.
Sau mổ bệnh nhân được mang đai 
vai chi trên.
Chương trình tập vật lý trị liệu:
Trong 6-8 tuần đầu mang đai vai 
chi trên, chỉ bỏ ra khi tập.
4-6 tuần đầu tập gấp duỗi khuỷu, 
đưa vai trước sau và dang vai dưới 900.
Sau 4-6 tuần tập lấy lại biên độ thụ 
động khớp vai nếu không xuyên kim
Sau 6 tuần tập lấy lại biên độ chủ 
động khớp vai nếu không xuyên kim.
Kim Kirschner được rút sau 10-12 
tuần.
Trở lại công việc sau 3 tháng.
Có thể chơi thể thao lại sau 6 
tháng.
Cánh theo dõi đánh giá kết quả và 
thu thập số liệu
Tất cả dữ liệu được thu thập tiến 
cứu, được lưu trữ trong bệnh án mẫu để 
phân tích. Dữ liệu nhân khẩu học bao gồm 
các đặc điểm nhân khẩu học của bệnh 
nhân (tuổi, giới tính, vai thuận), nghề 
nghiệp, tiền sử phẫu thuật (phương pháp 
phẫu thuật trước đây trên vai bị thương) 
và đặc điểm chấn thương (nguyên nhân và 
cơ chế chấn thương, phân độ Rockwood, 
thời gian từ lúc chấn thương đến khi được 
phẫu thuật). Dữ liệu phẫu thuật bao gồm: 
đường kính các đường hầm xương, có cắt 
đầu ngoài xương đòn hay không và cắt 
bao nhiêu mm, các biến chứng phẫu thuật. 
Dữ liệu kết quả X quang bệnh nhân được 
chụp phim thẳng, tư thế nách cả 2 khớp 
cùng đòn. Đánh giá 2 chỉ số: khoảng cách 
quạ đòn (CC distance) trên phim thẳng, 
khoảng cách cùng đòn (AC distance) trên 
phim nách. Mất nắn khớp được xác định 
trên X-quang khi khoảng cách CC của vai 
bị thương tăng > 25% hoặc/ và AC di lệch 
ra trước hoặc ra sau > 50% bề rộng đầu 
ngoài xương đòn so với bên bình thường. 
Đánh giá vào thời điểm trước mổ, sau 
mổ và lần theo dõi cuối cùng. Đánh giá 
chức năng: dựa vào thang điểm đau VAS, 
Constant scores (so với vai lành nếu >30: 
xấu, 21-30: trung bình, 11-20: tốt, < 11: rất 
tốt)(6) được đánh giá vào thời điểm trước 
mổ và lần theo dõi cuối cùng. Và 4 bậc 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
48
hài lòng của bệnh nhân(rất hài lòng =1, hài 
lòng =2, hài lòng  ... ương đòn so với bên bình thường Chúng 
tôi chỉ có 9 ca (8,2%) (p<0.01) có sự mất 
nắn khớp lên trên trong nghiên cứu của 
chúng tôi. Nhiều yếu tố có thể góp phần 
gây ra sự mất nắn khớp này. Đầu tiên, mô 
ghép tự thân trải qua 4 giai đoạn sau khi 
cấy ghép: hoại tử, phân bố lại mạch, tăng 
sinh tế bào, và tái tạo mô(5). Tuy nhiên, 
sau khi kết hợp, mô ghép gân tự thân đã 
được chứng minh là mất đi sức mạnh ban 
đầu của chúng, cho thấy chỉ còn 30% đến 
40% giới hạn lực kéo đứt(5). Mô ghép gân 
cơ gấp nông ngón III của chúng tôi phải 
trải qua quá trình này sau khi cố định. Tuy 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
53
nhiên, chúng tôi có dùng chỉ khâu đa sợi 
không tan đồng thời để duy trì sự nắn khớp 
trong giai đoạn hoại tử và tái tuần hoàn 
mạch máu gân ghép. Điều thứ hai, việc lựa 
chọn mô ghép, như gân cơ gấp nông ngón 
III, có thể không được tối ưu. Chúng tôi 
đã nghiên cứu là gân cơ gấp nông ngón III 
tương đương gân cơ bán gân về giới hạn 
lực kéo đứt và độ giãn dài để đứt. Mặc dù 
gân cơ gân cơ bán gân có giới hạn lực kéo 
đứt tương đương với các dây chằng quạ 
đòn ban đầu, độ giãn dài để đứt của nó lớn 
hơn đáng kể so với dây chằng quạ đòn ban 
đầu.(5) Một nghiên cứu cơ sinh học khác 
cho thấy hầu hết các hư hỏng của cấu trúc 
này xảy ra khi kéo dài mô ghép.(5) Hơn 
nữa, chúng tôi nghĩ rằng việc kéo giãn dần 
mô ghép là không thể tránh khỏi vì áp lực 
liên tục từ trọng lượng của cánh tay bị tổn 
thương khớp cùng đòn
Nhưng có nhiều tiêu chuẩn mất 
nắn khớp theo mỗi tác giả (bảng 1). Sự 
không nhất quán này làm cho việc so sánh 
kết quả khách quan giữa các nghiên cứu là 
khó khăn. Các tiêu chuẩn sự mất nắn của 
chúng tôi nghiêm ngặt hơn so với nhiều 
nghiên cứu khác bởi vì chúng tôi quan tâm 
đến hiệu quả của mô ghép gân duy trì việc 
nắn khớp tổn thương mãn tính. Phát hiện 
của chúng tôi, cũng như những nghiên cứu 
trước đây, có thể gợi ý rằng mô ghép gân 
tự thân không thể ngăn ngừa một số trường 
hợp sự mất nắn khớp.
Bảng 1: Các tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại của các tác giả (17)
Tác giả (Năm công bố) Tiêu chuẩn mất nắn khớp và thất bại
Greiner và cộng sự (2009) Khoảng cách CC > 100% so với bên lành
Murena và cộng sự (2009) Khoảng cách CC > 150% so với bên lành
Ladermann và cộng sự (2011) Di lệch lên trên >50% so với bên lành
Jensen và cộng sự (2013) Mất nắn khớp >8mm sau phẫu thuật
Glanzmann và cộng sự (2013)
Khoảng cách CC >2mm ở mặt phẳng 
trán khi chịu áp lực từ trước ra sau
Vascellari và cộng sự (2015) Khoảng cách CC > 25% so với bên lành
Struhl and Wolfson (2015) Khoảng cách CC > 2mm so với bên lành
Rosslenbroich và 
cộng sự (2015)
Di lệch lên trên > 50% chiều rộng xương đòn
Shin và Kim (2015) Khoảng cách CC >50% so với sau phẫu thuật
Schliemann và cộng sự (2015) Khoảng cách CC >50% chiều rộng xương đòn
Eisenstein và cộng sự (2016) Xương đòn di lệch >6mm so với sau phẫu thuật
Takase và Yamamoto (2016) Khoảng cách CC >25% so với bên lành
Spencer và cộng sự (2016) Khoảng cách CC >5mm so với sau khi phẫu thuật
Tauber và cộng sự (2016) Khoảng cách CC >25% so với sau khi phẫu thuật
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
54
Marcheggiani Muc-
cioli và cộng sự (2016)
Dịch chuyển xương đòn >0.25 tỷ lệ khớp AC
Garofalo và cộng sự (2017) Dịch chuyển lên trên >50% chiều rộng xương đòn
Choi và cộng sự (2017) Khoảng cách CC >25% so với bên đối diện
Một bài học từ nghiên cứu này 
là tầm quan trọng của việc nắn quá mức 
khi phẫu thuật. Chúng tôi thấy các ca nắn 
quá mức tại thời điểm phẫu thuật có tỉ lệ 
mất nắn tại thời điểm theo dõi cuối cùng 
thấp hơn so với các ca khác (P < 0,01). 
Salzmann và cộng sự (5) cũng quan sát 
thấy kết quả tương tự sau khi cố định với 
hai lỗ khoan nhờ nội soi với một hệ thống 
nút vỏ; Choi NH và cộng sự (5) cũng quan 
sát thấy kết quả tương tự sau khi cố định 
với sử dụng gân cơ bán gân luồn dưới 
mỏm quạ và 1 lỗ khoan trên xương đòn. 
Mẹo phẫu thuật này có thể được áp dụng 
cho tất cả các kỹ thuật phẫu thuật trong 
TKCĐ. Ưu điểm của kỹ thuật nắn quá mức 
cần được nghiên cứu thêm.
Kết quả của chúng tôi cho thấy 
rằng sự mất nắn khớp ảnh hưởng đến chức 
năng vai cuối cùng, khác với các nghiên 
cứu khác. Shin và cộng sự(5) đã báo cáo 
không có sự khác biệt về điểm số Constant 
giữa các nhóm có và không bị mất nắn 
khớp. Murena và cộng sự(5) đã cho thấy 
điểm trung bình Constant là 97 ở 16 bệnh 
nhân, mặc dù một phần tư số bệnh nhân bị 
mất nắn khớp. Do đó, một số bác sĩ phẫu 
thuật có thể không xem việc mất nắn khớp 
như một thất bại điều trị hoặc biến chứng 
nếu bệnh nhân hài lòng và đã trở lại hoạt 
động bình thường với đầy đủ chức năng. 
Tuy nhiên, việc vẫn còn bán trật khớp hoặc 
trật khớp hoàn toàn là sự thất bại của việc 
điều trị do gây ra biến dạng và ảnh hưởng 
xấu đến động học của chuyển động của 
xương bả vai, (5) chúng tôi vẫn tin rằng sự 
mất nắn khớp là một trong những kết quả 
quan trọng nhất sau khi điều trị TKCĐ. 
- Các ca gãy đinh: Có 4 ca gãy 
đinh sau 6- 8 tuần sau mổ, nhưng 3 ca này 
kết quả X quang cuối cùng không mất nắn 
và phần đinh vẫn ở trong 1/3 ngoài xương 
đòn và kết quả chức năng đều rất tốt.
- Ca gãy xương đòn và mỏm 
quạ: chúng tôi có 1 ca gãy xương đòn tại 
đường hầm xương bó thang: Bn Lê Văn L. 
sau mổ 11 tuần bn ngồi sau xe máy té đập 
vai bị gãy xương đòn ngay đường hầm bó 
thang và trật lại khớp cùng đòn. Bn được 
chúng tôi mổ nắn tái tạo lại dây chằng quạ 
đòn dùng gân gấp nông tay bên lành (bên 
trật đã lấy để làm gân tái tạo trong mổ lần 
đầu) và xuyên 2 kim Kirschner cố định 
khớp cùng đòn và ổ gãy, sau 6 tháng rút 
kim. Theo dõi cuối cùng kết quả sau 4 năm 
xương gãy lành, khớp cùng đòn mất nắn ít 
(bán trật, CC hơn 2mm so bên lành), kết 
quả chức năng rất tốt.
Milewski(26) báo cáo có 3 trường 
hợp bn 26, 45 và 48 tuổi gãy xương đòn 
trong 27 ca tái tạo dây chằng quạ đòn, tất 
cả các ca sử dụng gân cơ chày trước đồng 
loại, với đường kính đường hầm xương 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
55
là 5,6,7 mm. Martetschlager(23) báo cáo 
2/55 trường hợp bị gãy xương đòn. Tất 
cả các ca cũng sử dụng gân cơ chày trước 
đồng loại, đường kính đường hầm xương 
6mm, 2 bn có tuổi là 21 và 55. Millett PJ 
và cs (27) báo cáo có 2/31 ca gãy đầu ngoài 
xương đòn ngay đường hầm và các đường 
hầm xương đều khoan đường kính 6,0mm. 
Chỉ có Choi NH và cs(5) có 3/30 gãy đầu 
ngoài xương đòn ngay tại lỗ khoan mặc dù 
chỉ khoan đường kính 4.5mm và tác giả 
không nói rõ nguyên nhân.
Dumont(13) nghiên cứu thực 
nghiệm trên sawbone thấy rằng đường 
hầm xương 5mm trên xương đòn gây ra 
giảm sức chịu lực gây ra gãy xương so với 
mẫu bình thường. Không có sự khác biệt 
giữa 1 hay 2 đường hầm cũng như có hoặc 
không có vít chẹn đường hầm. 
Các ca của chúng tôi đều có đường 
kính đường hầm xương trên xương đòn ≤ 
4,5mm nên chỉ có 1 ca gãy xương ngay 
đường hầm có thể do bệnh nhân té ngã với 
lực mạnh và với một người có xương đòn 
bình thường cũng có thể gãy.
Trong số 13 nghiên cứu gần đây đã 
báo cáo về các biến chứng sau tái tạo dây 
chằng quạ đòn theo giải phẫu với mô ghép 
sinh học (Bảng 2), tỷ lệ biến chứng chung 
là 39,8% (103 trong số 259 bệnh nhân). 
Hậu quả lớn nhất của các biến chứng này 
bao gồm đứt mô ghép, hỏng thiết bị cứng 
và gãy xương đòn hoặc mỏm quạ thông 
qua các đường hầm xương. 
7. Việc chúng tôi lấy gân gấp 
nông ngón III có ảnh hưởng đến chức 
năng bàn tay hay không? Toàn bộ bệnh 
nhân thường trong 3-6 tháng đầu có than 
phiền là ngón III tay lấy gân gập nông 
cảm giác hơi yếu, có trường hợp đau nhẹ. 
Nhưng sau 6 tháng thì tất cả đều không có 
than phiền gì đáng kể, vẫn làm việc sinh 
hoạt bình thường từ công việc nhẹ nhàng 
như nội trợ, viết, đánh máy đến công 
việc nặng phải sử dụng sức mạnh bàn tay 
như bốc vác, làm nông. Chúng tôi có 
dùng thang điểm gồm TAM, sức cầm nắm 
bàn tay và đánh giá 4 mức độ hài lòng của 
bệnh nhân thì ngoài đánh giá vùng vai của 
bệnh nhân mà được mổ tái tạo dây chằng 
quạ đòn thì còn đánh giá ảnh hưởng của 
việc lấy gân gấp nông ngón III. Và kết quả 
không có bệnh nhân nào không hài lòng 
hoặc chỉ hài lòng một phần. Có những ca 
chỉ mức độ hài lòng thay vì rất hài lòng vì 
ngón tay lấy gân bị co nhẹ. 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
56
Bảng 2: Tóm tắt các kết quả và biến chứng được báo cáo sau khi thực hiện tái 
tạo dây chằng quạ đòn theo giải phẫu bằng mô ghép sinh học
Tác giả Năm Số vai Tuổi
Cấp 
tính/
mãn 
tính
Kỹ thuật Mổ lại và biến chứng
Theo 
dõi
Tình trạng 
trước phẫu 
thuật
Kết quả sau 
phẫu thuật
Nicholas và cs 
(28) 2007 9
41.4 
(28-63) NR Mở NR
23.7 
tháng 
(15-
46)
NR Điểm ASES: 96 Điểm SST: 11.9
Tauber và 
cs(30) 2009 12
41.6 
(24-58) NR Mở
LOR (1): té 
ngã sau 2 
tuần phẫu 
thuật
34.9 
tháng 
(24-
44)
Điểm 
ASES: 74 
Điểm 
Constant: 
71
Điểm ASES: 96 
Điểm Constant: 
93
Carofino và 
Mazzocca(33) 2010 17 44 ± 14 NR Mở
LOR (1) 
Nhiểm trùng 
(1) 
Viêm khớp 
AC (1)
21 
tháng 
(6-61)
Điểm 
ASES: 52 
Điểm SST: 
7.1 
Điểm 
Constant: 
66.6
Điểm ASES: 92 
Điểm SST: 11.8 
Điểm Constant: 
94.7
Yoo và cs.(34) 2010 21 39.8 (18-70) 17/04 Mở
Nhiễm 
trùng bề 
mặt (3)
33 
tháng 
(18-
47)
NR
Điểm SANE: 
94.4 
Đánh giá độ 
đau VAS: 1.9 
Điểm Constant: 
84.7 
Điểm UCLA 
score: 30.0
Yoo và cs(35) 2011 13 27.8 (18-41) 13/0 A-A LOR (3)
17 
tháng 
(12-
26)
Đánh giá 
độ đau 
VAS: 7.9 
Điểm 
Constant: 
73.4
Đánh giá độ 
đau VAS: 1.2 
Điểm 
Constant: 96.6
Milewski và 
cs.(26) 2012 27
33.7 
(19-54) Sep-18 Mở/A-A
LOR (7) 
Gãy xương 
đòn (3) 
Gãy mỏm 
quạ (2) 
Khác (2)
NA NA NA
Cook và cs.(8) 2012 10 25.9 (20-49) NR A-A
LOR (8): 
hỏng thiết 
bị cứng 
(7) và gãy 
xương mỏm 
quạ (1)
9.7 
tháng NR
Xuất sắc: 5 
Trung bình: 1 
Kém: 4
Cook và cs.(9) 2013 28 26.5 (19-40) May-23 Mở/A-A
LOR (8): 
tất cả chấn 
thương mãn 
tính
Tối 
thiểu 
12 
tháng
NR
Đi nghĩa vụ 
quân sự lại: 
84%
Martetschlä và 
cs.(23) 
2013 46 43.6 (18-71) 31/26 Mở/A-A
LOR (7): 4 
ca đứt mô 
ghép, 2 gãy 
xương đòn, 
và 1 hư 
phần cứng, 
Biến chứng 
khác (6)
28,8 
tháng 
(12-
68,4)
Điểm 
ASES: 
57.5 
Điểm SF-
12 PCS: 45
Điểm ASES: 91 
Điểm SF-12 
PCS: 56 
Điểm SANE: 
89 
Điểm 
QuickDASH: 7 
Mức độ hài 
lòng: 9
Fauci và cs.(15) 2013 20 36 T 4.3 0/20 Mở
LOR (7) 
Viêm khớp 
AC (12) 
Tiêu xương 
đòn (13)
Tối 
thiểu 
48 
tháng
Điểm 
Constant: 
43.5
Điểm 
Constant: 94.2 
Điểm UCLA: 
18.2 
Mức độ hài 
lòng: 3.9
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
57
Jensen và 
cs.(20) 2013 16
41.8 
(21-60) 0/16
A-A, 
thêm mô 
ghép cho 
mặt phẳng 
ngang
Sửa đổi (2) 
Đau phần 
cứng (10)
13 
tháng 
(4-27)
NR
Điểm 
Constant: 84 
Đánh giá độ 
đau VAS: 4.6 
Điểm SST: 9
Mardani-Kivi 
và cs.(24) 
2013 18 33.4 T 11.2 NR
Mở, 
Xuyên 
thêm kim 
Kirschner 
để cố 
định
Nhiễm 
trùng chỗ 
xuyên 
kim(10)
25.7 
tháng 
(12-
49)
NR
Điểm 
Constant: 92 
Đánh giá độ 
đau VAS: 0
Millett JP và 
cs(27) 2015 31
43,9
(21-71)
Mở/A-A
7 bệnh nhân 
phải mổ lại: 
mô ghép 
bị đứt/suy 
yếu (2), gãy 
xương đòn 
(2), phì đại 
đầu ngoài 
xương đòn 
(2) và viêm 
dính khớp 
vai(1)
42 
tháng
(24-
74,4)
Điểm 
ASES: 
58.9
Điểm SF-
12 PCS: 
45,1
Những bệnh 
nhân không 
yêu cầu mổ 
lại: Điểm 
ASES trung 
bình là 93,8, 
điểm SANE 
trung bình là 
89,1 và điểm 
QuickDASH 
trung bình là 
5,6, với mức 
độ hài lòng 
của bệnh nhân 
trung bình là 
9/10
Chúng tôi 2019 110 40,0 (19-79) 0/110
Mở, 
Xuyên 
thêm kim 
Kirschner 
cố định 
cùng 
đòn hoặc 
không
LOR(9)
Gãy kim(4)
Gãy xương 
đòn(1)
54,2 
tháng 
(17-
90)
VAS: 5,03 
(từ 2,6-8,2)
Constant: 
64,0 (từ 
47-78)
VAS: 0,83 (từ 
0,2-2,1) 
Constant: 93,1 
(từ 76-100) 
A-A: hỗ trợ nội soi; AC: khớp 
cùng đòn; ACCR: tái tạo theo giải phẫu 
dây chằng quạ đòn; ASES: điểm ASES; 
LOR: mất khớp nắn; NA: không áp dụng; 
NR: không báo cáo; QuickDASH: Điểm 
QuickDASH; SANE: điểm SANE; SF-12 
PCS: điểm SF-12 PCS ; SST: test vai đơn 
giản; UCLA: thang điếm đo của Đại học 
California, Los Angeles; VAS: thang đo 
trực quan về đau.
KẾT LUẬN
Với phương pháp tái tạo dây chằng 
quạ đòn theo giải phẫu bằng gân ghép tự 
thân (gân gấp nông) cho 110 trường hợp 
trật khớp cùng đòn mãn tính cho kết quả 
chức năng rất tốt 98,2% và tốt 1,8%; kết 
quả X quang mất nắn khớp chỉ 8,2 % và có 
ảnh hưởng đến kết quả chức năng (p<0,05); 
Sức cầm nắm bàn tay bị tổn thương (cũng 
là tay lấy gân gấp nông ngón III để làm 
gân ghép) trung bình là 34,7 kg khác biệt 
không có ý nghĩa với tay lành là 35,9 kg 
(p>0,05). Thang điểm TAM có 87 ca xuất 
sắc (75,5%) và 23 ca tốt (24,5%) và có ảnh 
hưởng đến mức độ hài lòng của bệnh nhân 
(p<0,05).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Barth J et al (2015). Prognostic 
factors to succeed in surgical treatment 
of chronicacromioclavicular dislocations. 
Orthop Traumatol Surg Res. Dec;101(8 
Suppl):S305-11.
2. Beaver, A.B., B.G. Parks, 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 
58
and R.Y. Hinton (2013). Biomechanical 
analysis of distal clavicle excision with 
acromioclavicular joint reconstruction. 
Am J Sports Med,. 41(7):p. 1684-8.
3. Beitzel, K., et al (2012). 
Sequential resection of the distal 
clavicle and its effects on horizontal 
acromioclavicular joint translation. Am J 
Sports Med, 40(3): p. 681-5.
4. Carofino BC, Mazzocca AD 
(2010). The anatomic coracoclavicular 
ligament reconstruction: surgical technique 
and indications. J Shoulder Elbow Surg, 
19(2 Suppl):37-46.
5. Choi NH et al (2017). Loss 
of reduction and complications of 
coracoclavicular ligament reconstruction 
with autogenous tendon graft in acute 
acromioclavicular dislocations. J Shoulder 
Elbow Surg. Apr; 26(4): 692-698.
6. Domos P et al (2017). Current 
practice in the management of Rockwood 
type III acromioclavicular joint 
dislocations-National survey. J Orthop 
Surg (Hong Kong).May-Aug; 25(2)
7. Dumont GD (2013). Impact of 
tunnels and tenodesis screws on clavicle 
fracture: A biomechanical study of varying 
coracoclavicular ligament reconstruction 
techniques. Arthroscopy, 29: p. 1604-
1607.)
8. Gowd AK et al (2018). Current 
Concepts in the Operative Management 
of Acromioclavicular Dislocations: A 
Systematic Review and Meta-analysis of 
Operative Techniques. Am J Sports Med. 
Oct 1.
9. Natera-Cisneros L and Reiriz JS 
(2017). Management of chronic unstable 
acromioclavicular joint injuries. J Orthop 
Traumatol. Dec; 18(4): 305–318.
10. Yoo YS, Seo YJ, Noh KC, 
Patro BP, Kim DY (2011). Arthroscopically 
assisted anatomical coracoclavicular 
ligament reconstruction using tendon 
graft. Int Orthop; 35: 1025-1030.
11. Yoo YS, Tsai AG, Ranawat 
AS, Bansal M, Fu FH, Rodosky MW, et 
al(2010). A biomechanical analysis of 
the native coracoclavicular ligaments and 
their influence on a new reconstruction 
using a coracoid tunnel and free tendon 
graft. Arthroscopy, 26:1153–1161.