Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối tiên phát bằng phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới sụn và ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân

Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
127
Dương Đình Toàn
Viện CTCH, Bệnh viện 
HN Việt Đức 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP 
GỐI TIÊN PHÁT BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI TẠO 
TỔN THƯƠNG DƯỚI SỤN VÀ GHÉP KHỐI TẾ BÀO 
GỐC TỦY XƯƠNG TỰ THÂN 
EFFECTIVE TREATMENT OF KNEE 
OSTEOARTHRITIS BY ARTHROSCOPIC 
SUBCHONDRAL DRILLING AND AUTOLOGOUS 
BONE MARROW STEM CELLS INJECTION
TÓM TẮT
Từ tháng 11/2011-10/2013 chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu ứng điều trị thoái 
hóa khớp gối (THKG) bằng nội soi tạo tổn thương dưới sụn (microfracture) kết 
hợp ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân (TBGTXTT) cho 46 bệnh nhân. 
Mục tiêu: 1) Nghiên cứu một số chỉ số của khối TBG tủy xương tự thân của 
bệnh nhân THKG và 2) Đánh giá hiệu quả sử dụng TBGTXTT kết hợp nội soi 
tạo tổn thương dưới sụn điều trị THKG. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 
46 bệnh nhân THKG tiên phát giai đoạn 2 và 3, được mổ nội soi làm sạch khớp, 
tạo tổn thương dưới sụn và ghép khối TBGTXTT lấy từ xương chậu. Khối TBG 
được tách bằng phương pháp ly tâm tỷ trọng. Xác định thành phần TBG tạo máu 
CD43(+) bằng phương pháp tế bào dòng chảy, xác định TBG trung mô bằng kỹ 
thuật nuôi cấy cụm nguyên bào sợi CFU-F. Đánh giá cải thiện lâm sàng bằng 
điểm VAS và thang điểm KOOS. Đánh giá phục hồi sụn khớp bằng chụp phim 
MRI, qua thang điểm Noyes score và đo thể tích sụn trước và sau mổ. Kết quả: 
số lượng TBG CD34(+) trung bình là 8,15 x 106, số lượng tế bào tạo cụm CFU-F 
trung bình là 33,34 x103 được tiêm cho mỗi bệnh nhân. Điểm đau VAS trung 
bình khi vận động gối giảm từ 5,58 trước mổ xuống 1,7 sau mổ 24 tháng. Điểm 
KOOS trước mổ trung bình 36,34, tăng lên 74,62 sau mổ 24 tháng. Trên phim 
MRI, điểm Noyes score giảm từ 11,85 xuống 6,72, thể tích sụn tăng từ 0,4512 
cm3 lên 0,5462 cm3 sau mổ 12-24 tháng. Kết luận: Đây là một phương pháp 
điều trị THKG ít xâm lấn, có hiệu quả cải thiện lâm sàng, liên quan đến vai trò 
tăng sinh biệt hóa của TBG trong phục hồi sụn khớp tổn thương. 
Từ khóa: thoái hóa khớp gối, nội soi khớp gối, ghép tế bào gốc.
Duong Dinh Toan SUMMARY
Background: From 11/2011 to 10/2013, forty-six patients with forty-six 
knee osteoarthritis (KOA) underwent Arthroscopic Subchondral Drilling 
(microfracture) in combination with Autologous Bone Marrow Stem cells 
(ABMSCs) injection. Objectives: 1) Investigate some indexes of ABMSCs block 
of patients with KOA and 2) Evaluate the initial results of KOA’s treatment by 
ASD and ABMSCs injection. Subjects and Methods: Forty-six primary KOA 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
128
underwent ASD in combination with ABMSCs injection from pelvis. Most of knees 
had grade 3 cartilage lesions. Results: The number of CD34(+) cells obtained in 
Autologous Bone Marrow blocks average 8,15 ± 0,67 x106. The number of cells 
that create clusters of CFU-F average 33,34 ± 39,98 x103. In the follow-up time 
after surgery as early as 6 weeks, the longest was 24 weeks, all forty-six patients 
started showing signs of clinical improvement, there were no case of infection 
complications, postoperative adhesive knee. Conclusion: This is a new method of 
treating KOA, safe, minimally invasive and effective long-term, due to stem cell 
can regenerate and differentiate into chondrocyte, help repair damaged cartilage.. 
Keyword: Osteoarthritis, bone marrow stem cell, arthroscopy, microfracture
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Thoái hóa khớp gối (THKG) là bệnh thường gặp 
trong nhóm bệnh lý mãn tính của khớp. Tổn thương đặc 
trưng là sự bào mòn và bong gãy lớp sụn khớp[1]. Phẫu 
thuật thay khớp gối là phương pháp tối ưu cho bệnh 
nhân lớn tuổi (>70 tuổi), khi THKG đã ở mức độ nặng. 
Tuy nhiên ở bệnh nhân còn trẻ tuổi hoặc bệnh nhân có 
tuổi nhưng THKG mức độ vừa, vấn đề thay khớp còn 
cân nhắc.
Trong những năm gần đây, ứng dụng tế bào gốc 
(TBG) điều trị THKG đã mở ra nhiều triển vọng, có thể 
tránh được hoặc đẩy lùi thời gian thay khớp. Trên thế 
giới đã có nhiều công trình nghiên cứu ứng dụng thành 
công phương pháp này [2],[ 3].
Tại bệnh viện Việt Đức, với sự phối hợp của khoa 
Huyết học Bệnh viện TWQĐ 108, từ tháng 11/2011-
10/2013 chúng tôi đã điều trị cho 46 bệnh nhân THKG 
tiên phát ở giai đoạn 2 và 3 bằng microfracture kết hợp 
ghép khối TBGTXTT. Mục tiêu nghiên cứu: 1) Nghiên 
cứu một số chỉ số của khối tế bào gốc tủy xương tự thân 
(TBGTXTT) của bệnh nhân THKG và 2) Đánh giá hiệu 
quả sử dụng TBGTXTT kết hợp nội soi tạo tổn thương 
dưới sụn điều trị THKG.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 
Lựa chọn 46 bệnh nhân THKG tiên phát, giai đoạn 
2-3[4], tuổi từ 40 đến 70, không mắc các bệnh: viêm 
nhiễm cấp và mạn tính, bệnh rối loạn cầm- đông máu, 
đái đường thể nặng
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu, can 
thiệp lâm sàng cắt ngang, có theo dõi dọc . 
- Các bước tiến hành:
1) lấy dịch tủy xương, làm tủy đồ và tách khối TBG, 
xác định số lượng TBG thu được:
- Lấy dịch TX: chọc hút từ 2 gai chậu sau trên, lấy 
khoảng 120 mL cho mỗi BN 
- Tủy đồ: tất cả BN đều được xét nghiệm tủy đồ 
theo phương pháp kinh điển (từ 2 ml dịch hút tủy 
xương đầu tiên)
- Khối TBG được tách bằng phương pháp ly tâm 
tỷ trọng. Sau tách khối TBG được cô đặc thành 
10ml.
- Xác định thành phần TBG tạo máu CD43(+) bằng 
phương pháp tế bào dòng chảy, xác định TBG 
trung mô bằng kỹ thuật nuôi cấy cụm nguyên bào 
sợi CFU-F. 
2) Nội soi khớp làm sạch, tạo tổn thương dưới sụn 
(microfracture).
- Xử lý số liệu: bằng phương pháp thống kê y học, sử 
dụng phần mềm Stata 12.0
- Đánh giá kết quả lâm sàng theo VAS (visual analog 
scal) [5], KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis 
Outcome Score) [6]. Đánh giá phục hồi sụn khớp bằng 
chụp MRI (theo điểm Noyes và đo thể tích sụn) [13]. 
2.3. Địa điểm, thời gian nghiên cứu:
- Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện Việt Đức và 
khoa Huyết học Bệnh viện Trung ương quân đội 108 
từ tháng 11/2011- 10 /2013.
- Đạo đức nghiên cứu: đề tài đã được hội đồng y đức 
của bệnh viện thông qua.
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu:
Một số chỉ số của khối TBGTX: 1) đặc điểm tủy đồ, 
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
129
2) số lượng tế bào có nhân, tế bào đơn nhân, số lượng 
và tỷ lệ tế bào CD34(+) và số lượng tiểu trong khối 
TBGTX, 3) số lượng tế bào tạo cụm CFU-F trong khối 
TBGTX.
Kết quả nghiên cứu: 1) thay đổi điểm VAS, KOOS 
sau điều trị, tương quan giữa số lượng tế bào CD34(+), 
số lượng tế bào tạo cụm CFU-F với điểm KOOS tăng 
sau điều trị, 2) các biến chứng.
III. KẾT QUẢ 
Qua nghiên cứu trên 46 bệnh nhân THKG tiên phát, 
tuổi trung bình 54,82, kết quả như sau:
3.1. Tủy đồ và một số chỉ số TB trong khối 
TBG của tủy xương (TBGTX) thu được sau 
chiết tách.
Bảng 3.1. Đặc điểm tủy đồ của nhóm nghiên cứu (N=46)
Chỉ số TB Đơn vị Giá trị trung bình Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất
Số lượng TB có nhân G/L 69,03 ± 49,86 20 255
TB đơn nhân
G/L 23,86 ± 11,68 8,7 67,3
% 38,05 ± 7,13 23,8 53,6
TB đa nhân
G/L 45,39 ± 38,53 10,5 197,7
% 61,87 ± 7,42 46,4 76,2
Tỷ lệ TB CD34(+) 
G/L 0,56 ± 0,93 0,07 5,73
% 0,71 ± 0,78 0,24 0,57
HC T/L 3,95 ± 0,61 1,2 5,06
HST g/L 128,54 ± 19,49 43 164
HCT L/L 0,35 ± 0,05 0,11 0,44
TC G/L 267,02 ± 88,02 101 576
Bảng 3.2. Số lượng các loại TB trong khối TBG của tủy xương thu được sau chiết tách (N=46):
Tế bào của khối TBGTX Đơn vị Giá trị trung bình Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất
TB có nhân G/L 66,33 (±46,12) 6,4 225
TB đơn nhân
G/L 34,83 (±15,86) 4,7 68,6
% 60,05 (±14,98) 30,2 89,6
Tỷ lệ TB CD34(+) % 1,44 (±0,67) 0,44 3,18
SL TB CD34(+) x106 8,15 (±5,5) 1,1 22,78
TC G/L 468,26 (±306,24) 30 1300
Tỷ lệ TB sống % 95,67 (±1,33) 93 99
Nhận xét: thống kê từ bảng 3.1 cho thấy, số lượng tế bào có nhân tủy xương trung bình là 69,03G/L, tỷ lệ tế bào 
CD34(+) trung bình 0,71%. Các thành phần tế bào khác của tủy xương đều phân bố trong giới hạn bình thường.
Nhận xét: Nồng độ tế bào có nhân trong khối TBG trung bình là 66,33 G/L. Tỷ lệ tế bào CD34(+) trong khối 
TBG tăng cao hơn so với trước tách. Tổng số lượng tế bào CD34(+) được bơm vào khớp gối trung bình là 8,15 x 
106. Số lượng tiểu cầu (TC) được tiêm vào khớp gối trung bình là 468,26G/L.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
130
Bảng 3.3. Số lượng tế bào tạo cụm CFU-F (n=41 )
Giá trị trung bình Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất
Cụm CFU-F/106 tế bào 43,17 7 140
Cụm CFU-F/ml khối TBGTX 3336,83 283,9 22698
TB cụm CFU-F được bơm vào khớp gối 33343,88 2838 226980
Nhận xét: Số lượng cụm CFU-F thu được khi nuôi cấy từ 1x106 tế bào trong khối TBGTX trung bình là 43,17 
(7-140). Số lượng cụm tế bào CFU-F thu được khi nuôi cấy từ 1 ml khối TBGTX trung bình là 3336,83. Số lượng tế 
bào tạo cụm CFU-F được bơm vào khớp gối trung bình là 33343,88.
3.2. Kết quả điều trị
3.3.1. Các biến chứng
Trong thời gian sau mổ và theo dõi lâu nhất 36 tháng, không có trường hợp nào gặp biến chứng
3.3.2. Cải thiện tình trạng đau
• Thay đổi điểm VAS
Biểu đồ 3.1. Thay đổi điểm VAS trước và sau mổ.
Nhận xét: Ở trạng thái vận động, sau mổ 4 tuần, điểm VAS gần như không thay đổi (p>0,05). Tại các thời điểm 
theo dõi sau mổ 6, 12, 18 và 24 tháng, điểm VAS đều giảm so với trước mổ (p<0,05). Ở trạng thái nghỉ ngơi, điểm 
VAS giảm ngay từ tháng đầu tiên sau mổ (p<0,05).
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
131
Biểu đồ 3.2. Thay đổi điểm KOOS trước và sau mổ
Biểu đồ 3.3. Thay đổi điểm KOOS trung bình chung sau mổ
• Thay đổi điểm KOOS
Nhận xét: Từ biểu đồ 3.2 cho thấy, chức năng khớp gối được cải thiện rõ rệt từ 6, 12, 18 và 24 tháng sau mổ 
(p<0,05). 
Điểm KOOS trung bình trước mổ và sau mổ được biểu thị dưới dạng biểu đồ dưới đây:
Nhận xét: điểm KOOS trung bình chung tăng rõ rệt (p<0,001) sau mỗi thời điểm đánh giá.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
132
• Tương quan giữa điểm KOOS tăng và số lượng TBG tiêm vào khớp gối
Biểu đồ 3.4. tương quan giữa điểm KOOS tăng và số lượng TB CD34(+) được tiêm vào khớp gối
Biểu đồ 3.5. tương quan giữa điểm KOOS tăng và số lượng TB tạo cụm CFU-F) được tiêm vào khớp gối
Nhận xét: từ biểu đồ 3.4 cho thấy, điểm KOOS tăng tỷ lệ thuận với số lượng tế bào CD34(+) với r=0.19.
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
133
Nhận xét: Từ biểu đồ 3.5 cho thấy, có mối tương quan tỷ lệ thuận giữa điểm KOOS tăng và số lượng tế bào tạo 
cụm CFU-F bơm vào khớp ( r=0,75)
Bảng 3.5. Phục hồi sụn khớp sau mổ 12-24 tháng đánh giá trên phim MRI 
Trước mổ Sau mổ 12-24 tháng P
Điểm Noyes trung bình
11,85 (±1,46)
(N= 46)
6,72 (±1,50)
(n= 36)
<0,001
Thể tích sụn trung bình (cm3)
0,4512 (±0,2629)
(n= 21)
0,5462 (±0,2901)
(n= 21)
<0,001
Nhận xét: Điểm Noyes trung bình trước mổ là 11,85, sau mổ là 6,72, thể tích sụn trung bình trước mổ là 
0,4512cm3, sau mổ là 0,5462cm3, so với trước mổ, sau mổ cả hai chỉ số đều cải thiện (P<0,001).
IV. BÀN LUẬN
• Đặc điểm thành phần tế bào và chất lượng 
khối tế bào gốc 
Tế bào gốc (TBG) là một loại tế bào duy nhất có 
cả hai khả năng đặc biệt: có thể tự tái tạo mới, sinh ra 
những tế bào giống hệt chúng và có thể tự biệt hoá thành 
các loại tế bào chuyên biệt trong những điều kiện nhất 
định. Tuy nhiên, TBG khá giống bạch cầu cả về hình 
dáng và một số tính chất khi nuôi cấy vì thế rất khó 
phân biệt và nhận ra chúng bằng hình thái học [7]. Năm 
1988, Weissman và cộng sự đã xác định được những 
marker bề mặt của TBG tạo máu ở chuột và năm 1992 
đã phát hiện ra những marker tương tự của TBG tạo 
máu ở người [8]. Những marker này được ký hiệu là 
CD (cluster designation), có bản chất là các protein bề 
mặt có thể gắn với những kháng thể đơn dòng đặc hiệu. 
Tính chất này được sử dụng làm nguyên lý để phát hiện 
TBG. Hiện nay, phân tử CD34 trên bề mặt tế bào là một 
marker chủ yếu để xác định TBG tạo máu. 
Sau quy trình chiết tách cô đặc, khối tế bào đơn nhân 
giàu TBG (được gọi là khối TBG) của tủy xương được 
huyền dịch trong 10 ml huyết thanh mặn đẳng trương 
và được bơm vào khớp gối trong vòng 1-2 giờ (đảm bảo 
việc gây tê tủy sống vẫn còn tác dụng). Trước khi ghép 
cho bệnh nhân, khối TBG được lấy mẫu để tiến hành các 
xét nghiệm kiểm tra vi khuẩn học và xác định các thành 
phần tế bào và tỷ lệ tế bào còn sống. 
Kết quả 100% các mẫu khối TBG được cấy khuẩn 
cấy nấm đều âm tính (bảng 3.2), chứng tỏ các qui trình 
thu gom DTX, qui trình xử lý chiết tách cô đặc khối 
TBG được đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối, khối TBG được 
bơm vào khớp gối đảm bảo an toàn về mặt vi khuẩn học. 
Trong thực tế điều trị, chúng tôi vẫn dùng kháng sinh 
như các trường hợp phẫu thuật nội soi khớp gối khác và 
kết quả là không gặp trường hợp nào bị nhiễm trùngsau 
mổ. Các nghiên cứu của Nguyễn Mạnh Khánh [9], 
Nguyễn Thanh Bình [10], không gặp trường hợp nào 
nhiễm khuẩn tại vị trí ghép TBG.
‒ Số lượng tế bào có nhân, các thành phần tế 
bào và tỷ lệ tế bào sống trong khối TBG.
Việc đếm số lượng tế bào giúp mang lại những thông 
tin hữu ích về nồng độ tế bào trong một mililitre, tổng 
số lượng tế bào thu được của quá trình chọc hút thu gom 
dịch tủy xương cũng như của khối tế bào đơn nhân thu 
được sau khi xử lý cô đặc. Kết quả ở bảng 3.2 cho thấy, 
trong khối TBG thu được có nồng độ tế bào có nhân 
trung bình là 66,33 ± 46,12 G/l, trong đó tế bào đơn 
nhân chiếm đa số (60,05 ± 14,98%); nồng độ tiểu cầu 
trung bình là 468,26 ± 306,24G/l, số tiểu cầu trong khối 
TBG có vai trò tham gia hoạt hóa sự tăng sinh, biệt 
hóa của TBG sau khi bơm vào khớp gối [11]. Khi đối 
chiếu với kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình, 
Nguyễn Mạnh Khánh và cộng sự chúng tôi thấy kết quả 
nghiên cứu của chúng tôi có sự tương đồng về số lượng 
tế bào có nhân, số lượng tiểu cầu và tỷ lệ thành phần tế 
bào đơn nhân trong khối tế bào gốc tủy xương sau tách 
(xem bảng 4.1).
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
134
Bảng 4.1. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với một số nhóm tác giả khác về 
thành phần tế bào có nhân, đơn nhân và tiểu cầu trong khối TBGTX
Thành phần tế bào Đơn vị
Nguyễn Mạnh Khánh 
(n=65)
Nguyễn Thanh Bình 
(n=112)
Chúng tôi (n=46)
TB có nhân G/L 44,5 ± 26,0 47,36 ± 30,12 66,33 ± 46,12
TB đơn nhân % 59,0 ± 13,8% 58,31 ± 14,18 60,05 ± 14,98
Tiểu cầu G/L 337,17 ± 217,73 468,26 ± 306,24
Tỷ lệ tế bào còn sống trong khối TBG được ghép 
cho bệnh nhân là một chỉ tiêu quan trọng đánh giá chất 
lượng của khối TBG. Quá trình xử lý DTX ngoài cơ 
thể để tách chiết và thu gom các TBG có thể gây hư hại 
và làm chết một số tế bào. Do đó chúng tôi tiến hành 
xác định tỷ lệ tế bào còn sống trong khối TBG trước 
khi ghép cho bệnh nhân bằng phương pháp loại trừ 
thuốc nhuộm xanh trypan, dựa trên nguyên lý các tế bào 
sống có màng còn nguyên vẹn nên không ngấm thuốc 
nhuộm xanh trypan và sáng màu khi soi tươi trên kính 
hiển vi quang học, trong khi các tế bào chết bị ngấm 
xanh trypan nên bắt màu xanh. Tiến hànhkỹ thuật này 
chỉmất 10 - 20 phút. Kết quả ở Bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ 
tế bào sống trong khối TBG của chúng tôi trung bình là 
95,67±1,33 (93-99%). Tỷ lệ này cho thấy quá trình tách 
chiết cô đặc dịch tủy xương của chúng tôi đã đảm bảo 
được sự toàn vẹn và sống sót của tế bào trong khối TBG 
sản phẩm. Kết quả của chúng tôi phù hợp với các nghiên 
cứu kháccủa Nguyễn Thanh Bình, Nguyễn Mạnh Khánh 
[9],[10].
‒ Thành phần TBG tạo máu và TBG trung 
mô trong khối TBG
TBG tạo máu (HSC) là loại TBG của tủy xương được 
nghiên cứu ứng dụng từ khá lâu trong điều trị các bệnh 
lý của cơ quan tạo máu và hỗ trợ điều trị một số bệnh 
ung thư của tổ chức rắn. Gần đây, người ta đã phát hiện 
ra khả năng biệt hóa “mềm dẻo” của TBG tạo máu, đó là 
khả năng chuyển biệt hóa (transdifferentiation) [7], nhờ 
đó các nghiên cứu ứng dụng TBG tạo máu trong điều trị 
tái tạo các cơ quan tổ chức rắn bắt đầu được tiến hành. 
Nhiều nghiên cứu trên động vật thực nghiệm và thử 
nghiệm tiền lâm sàng trên người, các tác giả đã chứng 
minh TBG tạo máu có khả năng chuyển biệt hóa thành 
các tế bào có nguồn gốc khác nhau như tế bào thần kinh, 
cơ tim, xương, sụn khớp [2],[3],[9]
TBG trung mô (MSC) là những tế bào đệm của tủy 
xương, dưới các tác động kích thích của các yếu tố phát 
triển, TBG trung mô có thể biệt hóa thành các tế vào có 
nguồn gốc trung mô, trong đó có tế bào sụn khớp. Thành 
phần TBG trung mô được chúng tôi xác định bằng nuôi 
cấy cụm, theo đó mỗi TBG trung mô sau nuôi cấy trong 
2 tuần sẽ mọc một cụm CFU-F [98]. Dựa vào số cụm 
CFU-F để xác định được số TBG trung mô được bơm 
vào khớp gối.
Đối chiếu kết quả nghiên cứu của chúng tôi với các 
tác giả Nguyễn Mạnh Khánh, Nguyễn Thái Bình và cộng 
sự thấy rằng tỷ lệ tế bào CD34(+), số cụm CFU-F/106 
tế bào của khối TBG là tương đương. Số cụm CFU-F/
ml khối TBG của chúng tôi gần gấp 3 lần so với Nguyễn 
Thanh Bình và Nguyễn Mạnh Khánh vì thể tích cô đặc 
khối TBG của chúng tôi là 10ml, trong khi đó thể tích 
cô đặc khối TBG của Nguyễn Thanh Bình và Nguyễn 
Mạnh Khánh là 30ml (xem bảng 4.2).
Bảng 4.2. So sánh kết quả nghiên cứu của chúng tôi với một số nhóm tác giả khác về 
thành phần tế bào CD34(+), số cụm CFU-F trong khối TBGTX
NC
TB Nguyễn Thanh Bình
Nguyễn Mạnh 
Khánh 
Chúng tôi 
Tỷ lệ tế bào CD34(+) 1,231 ± 0,69% 1,3 ± 0,5% 1,44 ± 0,67%.
Cụm CFU-F/106 tế bào 53,43 (11-112) 25 (15-39) 43,17 (7-140)
Cụm CFU-F/ml khối TBGTX 1746,99 (96,8-5946,6) 1026 (364-1996) 3336,83 (283,9-22698)
Phần 2: Phẫu thuật nội soi và thay khớp
135
• Vai trò của tạo tổn thương dưới sụn và quá 
trình biệt hóa của TBG
Mục đích của phẫu thuật nội soi tạo tổn thương dưới 
sụn thứ nhất là làm sạch khớp, thứ hai là tạo các tổn 
thương mới tại vùng khuyết sụn, tạo môi trường vi môi 
cho tế bào gốc bám dính, tăng sinh và biệt hóa. Shapiro 
và cộng sự [12] nghiên cứu trên 112 thỏ được gây tổn 
thương dưới sụn và ghép TBGTX, diễn biến quá trình 
tạo sụn được đánh giá tại nhiều thời điểm. Kết quả cho 
thấy, vài ngày đầu cục huyết khối tan dần, để lại các 
sợi fibrin sắp xếp thành vòm phủ đầy vùng khuyết sụn. 
TBG bám dính theo trục sợi huyết và di chuyển hướng 
tâm trên vùng khuyết sụn. Bằng chứng đầu tiên của sự 
phục hồi sụn mới là sự xuất hiện chất ngoại bào của mô 
sụn bằng hiện tượng bắt màu thuốc nhuộm safranin-O 
ở ngày thứ 10. Sang tuần thứ 3 tế bào sụn bắt đầu xuất 
hiện xung quanh chu vi vùng khuyết sụn, tại đáy của 
vùng khuyết sụn, các nguyên bào sụn sắp xếp thành lớp. 
Từ tuần thứ 12-24 số lượng tế bào sụn phát triển mạnh, 
ranh giới sụn lành và sụn mới mờ dần, các sợi collagen, 
proteoglycan tăng sinh, các sợi xơ bị phá hủy. Từ tuần 
thứ 36 - 48 lớp sụn hyaline bền vững hoàn chỉnh. Trên 
mô học, các thành phần của sụn sắp xếp theo 4 lớp, 
trong đó tế bào sụn càng biệt hóa càng tập trung gần bề 
mặt của sụn (lớp 1), nguyên bào sụn và tế bào sụn biệt 
hóa thấp nằm gần phía đáy. 
Tiểu cầu được cho là yếu tố kích thích TBG tăng sinh 
và biệt hóa khi các hạt α được ly giải, tạo ra các cytokine 
và yếu tố tăng trưởng (GF). Trong khối TBG tiêm vào 
khớp gối có số lượng tiểu cầu trung bình là 468,26 G/L 
(bảng 3.2).
• Hiệu quả lâm sàng
Diễn biến sau mổ không có trường hợp nào bị các 
biến chứng như tụ máu, chảy máu tại vị trí lấy DTX, 
hay nhiễm trùng tại khớp gối. Trong quy trình nghiên 
cứu của chúng tôi từ chọc hút lấy DTX, tách chiết khối 
TBG, nội soi khớp và tiêm TBG vào khớp gối đều 
được đảm bảo vô trùng tuyệt đối. Khối TBG khi tiêm 
vào khớp chúng tôi đều cho nuôi cấy và âm tính với vi 
khuẩn, nấm. Thời gian lấy DTX và nội soi khớp cũng 
ảnh hưởng đến kết quả điều trị, theo đó thời gian càng 
ngắn thì nguy cơ nhiễm trùng càng thấp. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, thời gian lấy DTX trung bình 11,17 
phút, thời gian nội soi khớp gối trung bình 43,72 phút. 
Diễn biến toàn thân sau tiêm TBG vào khớp gối của 
tất cả các bệnh nhân đều ổn định, chúng tôi không gặp 
trường hợp nào bị sốc hay phản ứng sốt sau ghép. Đây 
cũng là một ưu điểm của ghép khối TBGTX tự thân do 
tránh được các nguy cơ của phản ứng thải ghép. Mặt 
khác, tiêm khối TBGTX vào khớp phần nào an toàn hơn 
tiêm vào tổ chức trong cấy ghép ở các cơ quan khác của 
cơ thể. Phản ứng tại chỗ như tấy đỏ hay viêm da, ngứa
không có trường hợp nào được ghi nhận.
Thời gian đánh giá kết quả sau mổ dài nhất sau 24 
tháng (58,7%), thấy rằng không có bệnh nhân nào có 
dấu hiệu đau hay bất kỳ một than phiền nào tại vị trí 
lấy DTX. Tại khớp gối, không có trường hợp nào có 
dấu hiệu nhiễm trùng hay xơ dính khớp. Hai vết sẹo 
mổ nhỏ vài milimet không ảnh hưởng đến chức năng 
và thẩm mỹ của khớp. Có thể thấy rằng nội soi tạo tổn 
thương dưới sụn và ghép khối TBGTX điều trị THKG là 
phương pháp an toàn và ít xâm lấn.
Tình trạng đau gối ở trạng thái nghỉ ngơi được cải 
thiện ngay sau mổ 1 tháng, với điểm VAS trung bình từ 
2,77 xuống 2,37 (p<0,05). Ở trạng thái vận động, tình 
trạng đau không thay đổi sau một tháng (p>0,05) (biểu 
đồ 1). Đau gối ở trạng thái nghỉ ngơi được cải thiện sớm 
sau mổ được giải thích do vai trò của rửa khớp qua nội 
soi. Rửa khớp có thể cải thiện lâm sàng nhờ loại bỏ được 
các mảnh dị vật nhỏ do quá trình bào mòn của sụn khớp 
gây ra, loại bỏ các cytokines gây viêm màng hoạt dịch. 
Bắt đầu từ tháng thứ 6 trở đi tình trạng đau gối được cải 
thiện rõ rệt so với trước mổ ở cả hai trạng thái vận động 
và nghỉ ngơi. Theo Shapiro, tình trạng đau ở giai đoạn 
này được cải thiện do sụn khớp được phục hồi. 
Về chức năng khớp gối, chúng tôi đánh giá dựa 
vào thang điểm KOOS (Knee Injury and Osteoarthritis 
Outcome Score). Điểm KOOS trung bình chung sau 
mổ tăng rõ rệt thể hiện chức năng khớp gối cải thiện tốt 
(biểu đồ 3.3). Khi xét riêng rẽ từng biểu hiện chức năng 
khớp gối, mức độ cải thiện chậm nhất là khả năng chơi 
thể thao (biểu đồ 3.2). Chất lượng cuộc sống (CLCS) 
được đánh giá trước mổ có điểm số trung bình khá thấp 
là 31,25, điều này cho thấy bệnh THKG ảnh hưởng lớn 
đến CLCS của người bệnh. Sau mổ trên 24 tháng (27 
bệnh nhân), điểm số về CLCS ở mức 78,24/100. Như 
vậy CLCS đã được cải thiện rõ rệt sau mổ. 
Liên quan giữa số lượng tế bào CD34(+) và số lượng 
cụm CFU-F tiêm vào khớp gối với kết quả cải thiện lâm 
sàng sau mổ 12 tháng thấy rằng, số điểm KOOS tương 
quan tỷ lệ thuận với số lượng tế bào CD34(+)(r=0,19) 
và số lượng cụm CFU-F (r=0,75) (biểu đồ 3.4 và 3.5), 
điều này cho thấy vai trò của TBG trung mô trong tái 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
136
tạo, phục hồi sụn khớp đã cải thiện đáng kể chức năng 
khớp gối. 
Đánh giá phục hồi sụn khớp sau mổ trên phim CHT 
thấy rằng, trước mổ điểm Noyes trung bình là 11,85; thể 
tích sụn trung bình đo được tại một diện khớp có mức độ 
tổn thương sụn nặng nhất là 0,4512 cm3, sau mổ 12-24 
tháng, điểm Noyes trung bình là 6,72; thể tích sụn đo 
được trung bình là 0,5462 cm3, sự khác biệt này có ý 
nghĩa thống kê với p<0,001 (bảng 3.5). Điều này chứng 
minh hiệu quả phục hồi sụn khớp của phương pháp điều 
trị. Tuy nhiên cách đánh giá bằng phim CHT của chúng 
tôi mới chỉ dừng lại ở hình thái, không đánh giá được 
cấu trúc sụn sinh học của sụn mới. Để đánh giá cấu 
trúc sinh học của sụn mới xem có giống sụn hyaline 
không, phải chụp CHT có tiêm gadolinium-enhanced 
có trì hoãn, với chuỗi xung T1ρ để nhận biết được độ 
tập trung của thành phần glycosaminogly, chuỗi xung 
T2 sẽ nhận biết được thành phần collagen của sụn khớp 
[13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi không thể áp dụng 
phương pháp này vì thời gian chụp mỗi bệnh nhân có 
thể kéo dài hàng tiếng đồng hồ. Mặt khác phương pháp 
này chưa phổ biến tại Việt Nam.
V. KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu ứng dụng điều trị cho 46 bệnh nhân 
THKG độ II và độ III bằng nội soi tạo tổn thương dưới 
sụn kết hợp ghép khối tế bào gốc tủy xương tự thân 
chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Bệnh nhân có tuổi trung bình: 54,82 tuổi, có thành 
phần và tỷ lệ tế bào tủy xương nằm trong giới hạn 
của người trưởng thành bình thường. Khối TBGTX 
thu được sau khi tách từ 120 ml dịch tủy xương tự 
thân và cô đặc thành 10ml, được tiêm vào khớp gối 
có tổng số tế bào CD34(+) trung bình là 8,15 ± 5,5 x 
106 và tổng số tế bào tạo cụm CFU-F trung bình là 
33 ± 39 x103.
- Kết quả cải thiện lâm sàng khá rõ, sau mổ 1 tháng 
tình trạng đau gối ở trạng thái nghỉ ngơi đã cải thiện. 
Ở trạng thái vận động, đánh giá ở các thời điểm sau 
mổ 6,12,18 và 24 tháng đều cải thiện rõ rệt theo thời 
gian; điểm KOOS tăng dần tại các thời điểm đánh 
giá; chức năng khớp gối được hồi phục; điểm Noyes 
trước mổ trung bình là 11,85, sau mổ 12-24 tháng 
giảm xuống trung bình còn 6,72, thể tích sụn tăng 
trung bình từ 0,4512 cm3 lên 0,5462 cm3. 
Tài liệu tham khảo
1. Trần Ngọc Ân (1995). Hư khớp và hư cột sống, bệnh thấp 
khớp. nhà xuất bản y học. NXB Y học: tr. 193-209.
2. Lim Wey Wen (2010). A clinical study shows that it is 
possible to regenerate cartilage in damaged joints using 
patients’ own blood stem cells. Arthroscopy Journal of 
Arthrosopic and Related Surgery, 26(12): A1-A15 
3. Wakitani S., Okabe, S. (2009). Safety of autologous bone 
marrow-derived mesenchymal stem cell transplantation for 
cartilage repair in 41 patients with 45 joints followed for up to 
11 years and 5 months. J Tissue Eng Regen Med, 5(2): 
p. 146-50.
4. Kellgren J. H. Lawrence J. S (1957). “Radiologic 
assessment of osteoarthritis”, Ann. Rheum Dis., vol. 16, pp. 
494–501
5. Gillian A. Hawker et al, (2011). Measures of adult pain. 
Arthritis Care & Research: 63(11): p. S240-S252
6. Lohmander LS, Ekdahl C (1998). Knee Injury and 
Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). J Orthop Sports 
Phys Ther. 1998 Aug;28(2):88-96
7. Nguyễn Thị Thu Hà và cộng sự (2006). Tế bào gốc tạo 
máu. Tạp chí y dược lâm sàng BV 108. 1(1): tr. 13-17.
8. Takafumi Yokota, Kenji Oritani, and Stefan Butz (1998).
Markers for Hematopoietic Stem Cells:Histories and Recent 
Achievements. Blood Rev. 95: p. 2813-2820.
9. Nguyễn Mạnh Khánh (2001), Nghiên cứu ứng dụng ghép 
tế bào gốc tuỷ xương tự thân điều trị chậm liền xương, khớp 
giả thân xương chày. Luận án Tiến sỹ Y học.
10. Nguyễn Thanh Bình (2011). Nghiên cứu đặc tính và hiệu quả 
của khối tế bào gốc tự thân từ tuỷ xương trong điều trị một số 
tổn thương xương, khớp. Luận án Tiến sỹ Y học, p. 69.
11. Burnouf, T., et al (2013). Blood-derived biomaterials and 
platelet growth factors in regenerative medicine. Blood Rev. 
27(2): p. 77-89.
12. Shapiro, F., S. Koide, and M.J. Glimcher (1993). Cell origin 
and differentiation in the repair of full-thickness defects of 
articular cartilage. J Bone Joint Surg Am. 75(4): p. 532-53.
13. Reed, M.E., et al (2013). 3.0-Tesla MRI and arthroscopy for 
assessment of knee articular cartilage lesions. Orthopedics, 
36(8): p. e1060-4.