Đánh giá kết quả của phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi tại Viện Tim

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201684
Đánh giá kết quả của phẫu thuật nối tĩnh mạch 
chủ trên vào động mạch phổi tại Viện Tim
Hồ Huỳnh Quang Trí, Ngô Quốc Hùng, Nguyễn Tiến Hào 
Viện Tim TP. Hồ Chí Minh
TÓM TẮT
Mở đầu: Phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào 
động mạch phổi được thực hiện cho trẻ bệnh tim 
bẩm sinh với một tâm thất chức năng nhằm cải 
thiện chức năng bơm của tim và tăng cung cấp oxy 
cho mô. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá kết quả 
của phẫu thuật này tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh, 
trong đó đặc biệt chú ý đến ảnh hưởng của hở van 
nhĩ thất nặng trên tiên lượng bệnh nhân.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên 
cứu đoàn hệ trên những bệnh nhân được phẫu thuật 
nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi tại 
Viện Tim từ 1/1/2014 đến 31/8/2016. Mức độ hở 
van nhĩ thất được ghi nhận trước mổ, ngay sau mổ 
và ở lần tái khám gần nhất. Các biến cố kết cục gồm 
tử vong trong 30 ngày, biến chứng hậu phẫu sớm 
và còn sống mà không cần phải dùng thuốc điều trị 
suy tim. Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và 
nằm viện sau mổ cũng được ghi nhận.
Kết quả: Có 79 bệnh nhân gồm 44 nam (55,7%), 
tuổi trung vị 24 tháng (min 1 tháng; max 37 tuổi). 
31 bệnh nhân (39,2%) có hở van nhĩ thất nặng trước 
mổ. 8 bệnh nhân chết trong 30 ngày đầu (tử vong 
10,1%), trong đó 4 ca chết do tăng áp động mạch 
phổi nặng. Trong số 10 bệnh nhân hở van nhĩ thất 
nặng không được sửa van kèm theo khi mổ, 2 người 
có hở van tự giảm sau mổ. Trong số 21 người được 
sửa van nhĩ thất kèm theo khi mổ, 13 người vẫn còn 
hở van nặng sau mổ. So với bệnh nhân không có 
hở van nhĩ thất nặng sau mổ, bệnh nhân hở van nhĩ 
thất nặng có thời gian thở máy và thời gian nằm hồi 
sức dài hơn và tỉ lệ còn sống không phải dùng thuốc 
điều trị suy tim thấp hơn.
Kết luận: Tăng áp động mạch phổi nặng là một 
nguyên nhân chính của tử vong trong 30 ngày. Hở 
van nhĩ thất nặng hiếm khi tự giảm sau mổ. Sửa van 
nhĩ thất hiện vẫn là một thách thức đối với các phẫu 
thuật viên tim. Hở van nhĩ thất nặng sau mổ có ảnh 
hưởng bất lợi đối với tiên lượng của bệnh nhân.
Từ khóa: Một tâm thất chức năng; Nối tĩnh mạch 
chủ trên vào động mạch phổi; Hở van nhĩ thất.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ở những trẻ bệnh tim bẩm sinh phức tạp có một 
tâm thất chức năng, phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ 
trên vào động mạch phổi (còn gọi là phẫu thuật 
Glenn) được chỉ định nhằm giảm tình trạng tăng 
gánh thể tích của tim, cải thiện chức năng bơm của 
tim và là một bước trung gian cho việc thực hiện 
phẫu thuật triệt để hơn là phẫu thuật Fontan [1, 2]. 
Phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch 
phổi đã được thực hiện tại Viện Tim TP. HCM từ 
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 85
hơn 10 năm [3]. So với bệnh nhân ở các nước phát 
triển, bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật này 
tại Viện Tim lớn tuổi hơn do vậy thường có áp lực 
động mạch phổi cao hơn. Ngoài ra, khá nhiều bệnh 
nhân có hở van nhĩ thất nặng. Theo y văn, áp lực 
động mạch phổi cao cũng như hở van nhĩ thất nặng 
đều là những yếu tố tiên lượng xấu [4, 5]. Chúng 
tôi tiến hành nghiên cứu dưới đây nhằm đánh giá 
kết quả của phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào 
động mạch phổi tại Viện Tim trong 3 năm gần đây. 
Một mục tiêu chuyên biệt của nghiên cứu là đánh 
giá ảnh hưởng của hở van nhĩ thất nặng trên kết quả 
phẫu thuật. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu được thiết kế kiểu đoàn hệ hồi cứu 
kết hợp tiến cứu. Đối tượng là những bệnh nhân 
được phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động 
mạch phổi tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh từ 
1/1/2014 đến 31/8/2016. Các số liệu về nhân 
trắc, chẩn đoán, siêu âm tim và phẫu thuật trước 
đó được thu thập từ hồ sơ bệnh án. Độ bão hòa oxy 
đo qua da (SpO2) được ghi nhận trước và sau mổ 
khi bệnh nhân thở khí trời. Dung tích hồng cầu và 
hemoglobin được ghi nhận trước mổ và ít nhất 1 
tháng sau mổ để loại trừ ảnh hưởng của mất máu 
trong cuộc mổ. Hở van nhĩ thất được xếp loại nặng 
nếu siêu âm tim đánh giá là ≥ 3/4. Chúng tôi ghi 
nhận mức độ hở van nhĩ thất ở các thời điểm trước 
mổ, ngay sau mổ và ở lần tái khám gần nhất. Các 
biến cố kết cục gồm tử vong trong 30 ngày đầu, 
biến chứng hậu phẫu sớm (tràn dưỡng trấp màng 
phổi/màng tim, liệt cơ hoành, nhiễm khuẩn huyết, 
viêm phổi) và còn sống mà không cần phải dùng 
thuốc điều trị suy tim (ức chế men chuyển phối hợp 
furosemide). Thời gian thở máy, thời gian nằm hồi 
sức và nằm viện sau mổ cũng được ghi nhận.
Biến liên tục được biểu diễn ở dạng trung bình 
± độ lệch chuẩn (nếu có phân phối bình thường) 
hoặc trung vị kèm trị số tối thiểu (min) và tối đa 
(max) (nếu không có phân phối bình thường). So 
sánh biến liên tục giữa 2 nhóm bằng phép kiểm 
Mann-Whitney U. So sánh tỉ lệ ở 2 nhóm bằng 
phép kiểm chính xác Fisher. Ngưỡng có ý nghĩa 
thống kê là p < 0,05.
KẾT QUẢ
79 bệnh nhân được tuyển vào nghiên cứu, trong 
đó có 44 nam (55,7%). Tuổi trung vị của bệnh nhân 
là 24 tháng (min 1 tháng; max 37 tuổi). Cân nặng 
trung vị là 10 kg (min 3,5 kg; max 53 kg), chiều cao 
trung vị là 83 cm (min 50 cm; max 168 cm). Chẩn 
đoán trước mổ được nêu trên bảng 1. Trước mổ có 
13 bệnh nhân đã được phẫu thuật Blalock, 4 bệnh 
nhân được làm thủ thuật Rashkind, 5 bệnh nhân 
được thắt động mạch phổi (banding), 11 bệnh 
nhân được đặt Stent ống động mạch, 1 bệnh nhân 
được thay van 3 lá sinh học và 1 bệnh nhân được 
nong van động mạch phổi bằng bóng kèm đặt Stent 
ống động mạch. Có 31 bệnh nhân (39,2%) có hở 
van nhĩ thất nặng trước mổ.
Bảng 1. Chẩn đoán trước mổ
Chẩn đoán N %
Không van 3 lá kèm không (hẹp) van 
động mạch phổi
13 16,5
Không (hẹp) van động mạch phổi 21 26,6
Không van 3 lá kèm chuyển vị đại động 
mạch 
4 5,1
Không (hẹp) van động mạch phổi kèm 
chuyển vị đại động mạch
22 27,8
Không (hẹp) van động mạch phổi kèm 
thất phải 2 đường ra
13 16,5
Bệnh Ebstein 6 7,6
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201686
 Ở lần mổ này, các phẫu thuật kèm theo gồm: 
cắt bỏ thông nối Blalock (12 ca), thắt động mạch 
phổi (5 ca), mở rộng thông liên nhĩ (6 ca), nới rộng 
thân hoặc nhánh động mạch phổi (12 ca) và hướng 
hồi lưu tĩnh mạch phổi về bên trái (2 ca). Trong số 
31 bệnh nhân có hở van nhĩ thất nặng, 21 người 
được sửa van nhĩ thất kèm theo. 
 Có 8 bệnh nhân chết trong 30 ngày đầu (tử 
vong 30 ngày 10,1%) do các nguyên nhân sau: tăng 
áp động mạch phổi nặng (4 ca), giảm cung lượng 
tim nặng (1 ca), thuyên tắc khí (1 ca), nhiễm khuẩn 
huyết (1 ca), viêm phổi nặng (1 ca). Các biến chứng 
Bảng 2. Thay đổi SpO
2 
, dung tích hồng cầu và hemoglobin 
 Trước mổ Sau mổ p
SpO2 (%) 72,5 ± 8,4 83,4 ± 6,0 < 0,001
Dung tích hồng cầu (%) 55,3 ± 7,5 42,9 ± 8,0 < 0,001
Hemoglobin (g/dl) 18,0 ± 2,7 14,3 ± 2,8 < 0,001
 Siêu âm tim ngay sau mổ cho thấy có 21 bệnh 
nhân bị hở van nhĩ thất nặng (gồm 8 ca có hở van 
nặng trước mổ nhưng không được sửa van kèm theo 
khi mổ và 13 ca có hở van nặng trước mổ được sửa 
van kèm theo khi mổ nhưng kết quả sửa van không 
tốt) và 58 bệnh nhân không bị hở van nhĩ thất nặng 
(gồm 48 ca không có hở van nặng từ trước mổ, 2 ca 
có hở van nặng trước mổ nhưng mức độ hở van tự 
giảm sau mổ và 8 ca có hở van nặng trước mổ được 
sửa van kèm theo khi mổ). Chúng tôi loại 1 ca chết do 
thuyên tắc khí (tai biến phẫu thuật), sau đó so sánh 
2 nhóm có và không có hở van nhĩ thất nặng sau mổ. 
Kết quả so sánh cho thấy bệnh nhân có hở van nhĩ 
thất nặng sau mổ phải thở máy và nằm hồi sức kéo 
dài hơn và có tỉ lệ sống không phải dùng thuốc điều 
trị suy tim thấp hơn có ý nghĩa thống kê (bảng 3).
Bảng 3. So sánh kết quả phẫu thuật của 2 nhóm có/không có hở van nhĩ thất nặng
Hở van nặng
(n = 21)
Không hở van nặng
(n = 57)
p
Thở máy (ngày)
Trung bình
Trung vị (min-max)
5,4
2 (1-30)
4,9
1 (1-79)
 0,006
hậu phẫu sớm gồm: tràn dưỡng trấp màng phổi (7 
ca), tràn dưỡng trấp màng tim (1 ca), liệt cơ hoành 
(1 ca), nhiễm khuẩn huyết (7 ca), viêm phổi (2 ca). 
Thời gian thở máy trung vị là 1 ngày (min 1 ngày; 
max 79 ngày), thời gian nằm hồi sức trung vị là 3 ngày 
(min 2 ngày, max 79 ngày), thời gian nằm viện sau 
mổ trung vị là 11 ngày (min 2 ngày, max 125 ngày).
Ở những bệnh nhân sống sót qua giai đoạn hậu 
phẫu sớm, thời gian theo dõi trung vị là 20 tháng 
(min 1 tháng, max 33 tháng). Ở những bệnh nhân 
này, SpO2 tăng có ý nghĩa và dung tích hồng cầu 
cùng với hemoglobin giảm có ý nghĩa (bảng 2).
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 87
BÀN LUẬN
Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 
tuổi trung vị là 24 tháng. Một nghiên cứu cũng 
được thực hiện tại Viện Tim cách đây 6 năm cho 
thấy tuổi trung vị của bệnh nhân là 36 tháng [3]. 
Lứa tuổi này cao hơn nhiều so với bệnh nhân được 
mổ ở các nước phương Tây [1,5,6]. Tình trạng này 
cũng thường gặp ở các nước đang phát triển khác 
[7,8]. Một vấn đề liên quan với việc mổ trễ là bệnh 
nhân có thể bị tăng áp động mạch phổi cố định liên 
quan với tổn thương không hồi phục của hệ mạch 
máu phổi. Trong số 8 ca tử vong sớm có 4 ca chết 
do tăng áp động mạch phổi nặng. Những bệnh 
nhân này đều được thắt động mạch phổi và/hoặc 
cắt bỏ thông nối Blalock trong khi mổ với hy vọng 
sẽ giảm được áp lực động mạch phổi. Tuy nhiên sau 
mổ áp lực động mạch phổi đã không giảm ngay cả 
với các biện pháp cho ngủ sâu, tăng thông khí nhẹ 
và truyền tĩnh mạch iloprost. Nhiều nghiên cứu ở 
nước ngoài cũng ghi nhận tăng áp động mạch phổi 
có ảnh hưởng rất bất lợi đối với tiên lượng của bệnh 
nhân sau phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào 
động mạch phổi [4,6,7,9]. Từ kết quả nghiên cứu 
này, chúng tôi kiến nghị nên khảo sát thật kỹ với 
thông tim-chụp mạch máu các trường hợp nghi có 
tăng áp động mạch phổi nặng khi chỉ định mổ.
Theo y văn, hở van nhĩ thất nặng có ảnh 
hưởng bất lợi trên tiên lượng của bệnh nhân được 
nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi [4]. 
Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng ghi nhận hở 
van nhĩ thất nặng sau mổ có liên quan với tăng thời 
gian thở máy và thời gian nằm hồi sức và giảm tỉ lệ 
còn sống mà không phải dùng thuốc điều trị suy 
tim. Có một điểm đáng lưu ý là trong số 10 bệnh 
nhân có hở van nhĩ thất nặng trước mổ không được 
sửa van khi mổ, chỉ có 2 người có mức độ hở van tự 
giảm sau mổ. Nhiều tác giả nước ngoài như Kasnar- 
Samprec (Đức) hay Yamagishi (Nhật) cũng báo 
cáo là mức độ hở van nhĩ thất không giảm sau phẫu 
thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi 
đơn thuần không kèm theo sửa van [10,11]. Ngay 
cả khi có sửa van nhĩ thất kèm theo khi mổ, kết quả 
sửa van không phải bao giờ cũng như ý. Trong nhóm 
bệnh nhân của chúng tôi chỉ có 8 trong số 21 bệnh 
nhân được sửa van nhĩ thất có kết quả tốt. Sửa van 
nhĩ thất ở trẻ bệnh tim bẩm sinh phức tạp hiện vẫn 
là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên 
tim. Từ kết quả nghiên cứu, chúng tôi kiến nghị là 
nếu có hở van nhĩ thất nặng thì nên sửa van kèm 
theo khi mổ và cần nghiên cứu để cải thiện hiệu quả 
của sửa van nhĩ thất ở các đối tượng này. Một giải 
pháp cần cân nhắc trong trường hợp không sửa van 
nhĩ thất được là thay van nhân tạo sinh học, có thể 
trong lần phẫu thuật này hoặc khi tiến hành phẫu 
thuật triệt để (Fontan) sau đó. 
Nằm hồi sức (ngày)
Trung bình
Trung vị (min-max)
11,2
5 (2-78)
6,5
3 (2-79)
 0,001
Nằm viện sau mổ (ngày)
Trung bình
Trung vị (min-max)
23,9
18 (2-87)
16,9
11 (6-125)
0,075
Sống mà không phải dùng thuốc điều trị suy 
tim
7 
(33,3%)
45 
(78,9%)
< 0,001
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.201688
ABSTRACT
Results of the operation for bidirectional cavopulmonary anastomosis at the Heart Institute, Ho Chi 
Minh city
Background: Bidirectional cavopulmonary anastomosis is the standard procedure for single 
ventricle palliation. The aim of our study is to evaluate the results of this procedure at the Heart 
Institute. We focus on the impact of severe atrioventricular (AV) valve regurgitation on patients’ 
outcome.
Methods: Cohort study in patients undergoing bidirectional cavopulmonary anastomosis at the 
Heart Institute from 1/1/2016 to 31/8/2016. The degree of AV valve regurgitation was noted before 
and immediately after the operation, and at the latest follow-up visit. Outcome events include 30-day 
death, early postoperative complications and survival without the need for heart failure medications. 
Mechanical ventilation time, duration of ICU stay and hospitalisation stay were collected.
Results: There were 79 patients, 44 (55,7%) of whom were male.Median age was 24 months (min 
1 month; max 37 years). 31 patients (39,2%) had severe AV valve regurgitation. 8 patients died during 
the first 30 days (mortality 10,1%). 4 of them died from severe pulmonary hypertension. Among 10 
patients with severe AV valve regurgitation who did not undergo valve repair, 2 had spontaneous decrease of 
AV valve regurgitation. Among 21 patientswho underwent AV valve repair, 13 still had severe AV valve 
regurgitation postoperatively. Compared to patients without severe AV valve regurgitation, those with 
this condition had longer mechanical ventilation time, longer ICU stay and less survival without the 
need for heart failure medications.
Conclusion: In our study, severe pulmonary hypertension was a major cause of 30-day mortality. 
Severe AV valve regurgitation rarely spontaneously decreased after the operation. AV valve repair is 
still a challenge for cardiac surgeons. Severe AV valve regurgitation had negative impact on patients’ 
outcome.
Key words: Single ventricle palliation; Bidirectional cavopulmonary anastomosis; Atrioventricular 
valve regurgitation.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 79 bệnh nhân được phẫu 
thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi 
tại Viện Tim TP. Hồ Chí Minh từ 1/1/2014 đến 
31/8/2016 cho thấy tăng áp động mạch phổi 
nặng là một nguyên nhân chính của tử vong 
sau 30 ngày. Ở các bệnh nhân sống sót, SpO2 
và tình trạng cô đặc máu được cải thiện rõ rệt. 
Hở van nhĩ thất nặng hiếm khi tự giảm sau mổ 
nếu không được sửa van kèm theo khi mổ. Sửa 
van nhĩ thất ở các bệnh nhân này hiện vẫn là một 
thách thức đối với các phẫu thuật viên tim. So 
với bệnh nhân không có hở van nhĩ thất nặng 
sau mổ, bệnh nhân hở van nhĩ thất nặng có thời 
gian thở máy và thời gian nằm hồi sức dài hơn và 
tỉ lệ còn sống mà không phải dùng thuốc điều trị 
suy tim thấp hơn.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 77,12.2016 89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bridges ND, Jonas RA, Mayer JE, et al. Bidirectional cavopulmonary anastomosis as interim palliation 
for high-risk Fontan candidates. Early results. Circulation 1990;82(5 suppl):IV-170-6.
2. Mazzera E, Corno A, Picardo S, et al. Bidirectional cavopulmonary shunts: clinical applications as staged 
or definitive palliation. Ann Thorac Surg 1989;47:415-20.
3. Ngô Quốc Hùng. Phẫu thuật nối tĩnh mạch chủ trên vào động mạch phổi tại Viện Tim từ tháng 1/2004 
đến tháng 10/2010. Luận văn Thạc sĩ Y học. Đại học Y Dược TP HCM 2012.
4. Chowdhury UK, Airan B, Kothari SS, et al. Surgical outcome of staged univentricular-type repairs for 
patients with univentricular physiology and pulmonary hypertension. Indian Heart J 2004;56:320-7.
5. Lee TM, Aiyagari R, Hirsch JC, et al. Risk factor analysis for second-stage palliation of single ventricle 
anatomy. Ann Thorac Surg 2012;93:614-8. 
6. Kogon BE, Plattner C, Leong T, et al. The bidirectional Glenn operation: A risk factor analysis for 
morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:1237-42.
7. Silvilairat S, Pongprot Y, Sittiwangkul R, et al. Factors influencing survival in patients after bidirectional 
Glenn shunt. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:381-6.
8. Khan G, Ali SS, Fatimi SH. Bidirectional cavopulmonary shunt for cyanotic heart disease: Surgical 
experience from a developing country. JPMA 2003;53:506-8.
9. Alsoufi B, Manlhiot C, Awan A, et al. Current outcomes of the Glenn bidirectional cavopulmonary 
connection for single ventricle palliation. Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:42-9.
10. Kasnar-Samprec J, Kuhn A, Horer J, et al. Unloading of right ventricle by directional superior cavopulmonary 
anastomosis in hypoplastic left heart syndrome patients promotes remodeling of systemic right ventricle but does 
not improve tricuspid regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:1102-9.
11. Yamagishi S, Masuoka A, Uno Y, et al. Influence of bidirectional cavopulmonary anastomosis and 
concomitant valve repair on atrioventricular valve annulus and function. Ann Thorac Surg 2014;98:641-7.