Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật thay van động mạch chủ qua đường mở nửa trên xương ức

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 
 23 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT THAY VAN 
ĐỘNG MẠCH CHỦ QUA ĐƯỜNG MỞ NỬA TRÊN XƯƠNG ỨC 
Trần Minh Hải*, Trần Quyết Tiến**, Võ Thành Nhân*** 
TÓM TẮT 
Từ 1/2014 đến 1/2017, chúng tôi phẫu 
thuật được 65 bệnh nhân. Tuổi trung bình 52.8 
 13.3 tuổi , nam chiếm đa số 60%. Lâm sàng 
bệnh nhân có NYHA độ III chiếm đa số 60%. 
Siêu âm tim cho thấy EF% là 64.8 9.9, đường 
kính thất T tâm trương là 5.3 1.2, tổn thương 
hẹp hở van ĐMC chiếm đa số 70.8%. Tất cả 
bệnh nhân được phẫu thuật thay van ĐMC qua 
đường mổ nửa trên xương ức với thời gian phẫu 
thuật trung bình là 270.1 77.1 phút, thời gian 
chạy máy trung bình là 133.2 54.5 phút, 
lượng máu mất trung bình 709.2 515.8 ml. 
Thời gian nằm ICU trung bình 56.6 58.1, thời 
gian thở máy trung bình là 26.2 44.9 giờ, 
thời gian xuất viện là 12.9 6.6 ngày. Tỉ lệ 
biến chứng chảy máu là 12.3%. Tỉ lệ tử vong là 
4.6% . Không có trường hợp nào chuyển sang 
đường mổ xương ức tiêu chuẩn. Phẫu thuật thay 
van ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức có 
tính khả thi cao, an toàn và hiệu quả, ít các biến 
chứng. Phẫu thuật có thể áp dụng được trên 
thực tế lâm sàng. 
Key word: thay van ĐMC, Đường mổ nửa 
trên xương ức, phẫu thuật tim can thiệp tối thiểu. 
EVALUATED THE EARLY 
RESULTS OF AORTIC VAVLE 
REPLACEMENT BY UPPER SEMI-
STERNOTOMY J-SHAPE 
In 4 years, we operated 65 patients. The 
mean age was 52.8 13.3 age, In clinical 
presentation, the NYHA class III was the most 
occupied (60%). Cardiac echo showed that the 
EF% was 64.8 9.9, LVAD was 5.3 1.2, 
aortic valve stenosis- regurgitation was the 
most fequence (70.8%). All the patient had 
been aortic valve replacement by upper semi-
sternotomy J-shape, the mean time of operation 
was 270.1 77.1 min, the mean time of CPB 
was 133.2 54.5 min, the blood loss was 709.2 
 515.8 ml. The mean time of ICU was 56.6 
58.1 hours, the days of hospitalization was 12.9 
 6.6 days. We had 12.3% of bleeding in post-
operation. The rate of mortality 30-days was 
4.6%. No case needed to convert to standard 
sternotomy. The method of aortic valve 
replacement by upper semi-sternotomy J-shape 
had probability, safety and efficiency. This 
procedure could perform in clinical.* 
Key word: Aortic valve replacement 
(AVR), minimally invasive cardiac surgery 
(MICS), upper semi-sternotomy J-shape. 
I. MỞ ĐẦU: 
Hiệp hội bệnh lý van tim Châu Âu báo cáo 
cho thấy hẹp van động mạch chủ là bất thường 
về van tim thường gặp nhất chiếm 33.9% và 
46.6% trong nhóm chung và nhóm bệnh nhân 
được phẫu thuật van tim [1]. Phẫu thuật thay 
van động mạch chủ đã được thực hiện vào 
những năm 1950 thông qua đường mổ mở 
* Khoa phẫu thuật tim – BV Chợ Rẫy 
** Bộ môn Ngoại lồng ngực – tim mạch – ĐHYD TP Hồ Chí Minh 
*** BV Vinmec – TP Hồ Chí Minh 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.Ts. Trần Quyết Tiến 
Ngày nhận bài: 15/07/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/07/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 24 
xương ức toàn phần có chạy máy tim phổi nhân 
tạo. Cho đến năm 1996, phẫu thuật can thiệp 
thay van ĐMC tối thiểu được thực hiện đầu tiên 
tại Cleveland Clinic do Cosgrove và Sabik thực 
hiện thông qua đường mổ cạnh phải xương ức 
khoảng 10cm. Hiện nay, báo cáo trên thế giới 
cho thấy có nhiều đường mổ trong phẫu thuật 
can thiệp tối thiểu thay van tim: đường mổ dọc 
cạnh phải xương ức, đường mổ mở ngực nhỏ 
bên phải, đường mổ bán phần xương ức Báo 
cáo cho thấy đường mổ nửa trên xương ức dạng 
chữ J hay chữ T là đường mổ tiếp cận và thuận 
tiện nhất cho thay van ĐMC [2]. Đường mổ 
nửa trên xương ức có nhiều ưu điềm trong phẫu 
thuật thay van ĐMC như: tiếp cận trực tiếp van 
ĐMC và ĐMC ngực đoạn lên, thiết lập máy tim 
phổi nhân tạo dễ dàng, nhanh chóng chuyển 
sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn trong 
trường hợp cần thiết Tại Việt Nam, hiện nay 
còn ít các trung tâm triển khai phẫu thuật tim 
can thiệp tối thiểu và đường mổ nửa trên xương 
ức thay van ĐMC. Vì vậy, chúng tôi quyết định 
thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá kết 
quả bước đầu của phẫu thuật thay van ĐMC 
qua đường mổ nửa trên xương ức. 
II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: 
Chúng tôi báo cáo hàng loạt ca các trường 
hợp được phẫu thuật thay van ĐMC qua đường 
mổ nửa trên xương ức dạng chữ J tại khoa Phẫu 
thuật Tim hở Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2014 đến 
1/2017 chúng tôi thu nhận được 65 bệnh nhân. 
Tiêu chuẩn nhận bệnh: 
- Bệnh nhân chỉ có tổn thương van ĐMC 
có chỉ định phẫu thuật. Các van tim còn lại bình 
thường hoặc có tổn thương nhưng không có chỉ 
định can thiệp thay van. 
- Bệnh nhân có thể kèm theo phình dãn 
ĐMC ngực đoạn lên. 
- Bệnh nhân không có bệnh mạch vành 
hoặc có bệnh mạch vành nhưng không có chỉ 
định phẫu thuật bắc cầu mạch vành. 
- Bệnh nhân chưa có tiền sử phẫu thuật 
tim hoặc phẫu thuật khác có mở xương ức. 
Các chỉ định thay van ĐMC dựa trên tiêu 
chuẩn của Hội tim mạch Hoa Kỳ. Tất cả các 
bệnh nhân trước phẫu thuật đều được làm các 
xét nghiệm tiền phẫu, siêu âm tim và chụp CT 
scan ngực có cản quang. Tổn thương van ĐMC 
được xác định bằng siêu âm tim qua thành 
ngực. Siêu âm tim đánh giá phân suất tống 
máu, thể tích thất trái kỳ tâm thu và tâm trương, 
các tổn thương van khác phối hợp. Bệnh nhân 
được chụp mạch vành cản quang đánh giá tình 
trạng mạch vành. 
Hình 1: Đường mổ nửa trên xương ức dạng chữ J [2] 
BN sau phẫu thuật được hồi sức tại khoa 
và ghi nhận các biến chứng, thời gian hồi sức, 
thời gian nằm viện  
Tất cả các số liệu sẽ được thu thập bằng 
phiếu nghiên cứu thống nhất, được xử lý và 
phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0. 
III. KẾT QUẢ: 
Qua 4 năm , từ 1/2014 đến 1/2017, chúng 
tôi phẫu thuật được 65 bệnh nhân có các đặc điểm 
như sau: 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 
 25 
Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân 
 Số BN (n=65) Tỉ lệ % 
Giới tính 
 Nam 39 60% 
 Nữ 26 40% 
Tuổi trung bình 52.8 13.3 tuổi 
Suy tim ( NYHA) 
 Độ I 1 1.5 % 
 Độ II 18 27.7% 
 Độ III 39 60.0 % 
 Độ IV 7 10.8 % 
Tổn thương van ĐMC 
 Hẹp van ĐMC 8 12.3 % 
 Hở van ĐMC 11 16.9 % 
 Hẹp hở van ĐMC 46 70.8 % 
Siêu âm tim 
 Phân suất tống máu 64.8 9.9 
 LVDd 5.3 1.2 
 LVDs 3.4 1.0 
 Tổn thương van phối hợp 13 20 % 
 Đa phần BN (60%) được chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC có mức độ suy tim độ III theo 
NYHA. Tổn thương thoái hoá calci van ĐMC gây tình trạng hẹp hở van thường gặp nhất 
chiếm 70.8%. Trên siêu âm, chúng tôi ghi nhận phân suất tống máu còn được bảo tồn, đường 
kính thất trái tâm trương hơi lớn và có 20% có tổn thương các van tim khác, chủ yếu là van 2 lá 
nhưng chưa có chỉ định can thiệp phẫu thuật. 
Bảng 3.2: Đặc điểm phẫu thuật và hậu phẫu của nhóm bệnh nhân 
Đặc điểm phẫu thuật (n=65) 
Thời gian phẫu thuật 270.1 77.1 phút 
Thời gian chạy máy tim phổi 133.2 54.5 phút 
Lượng máu mất 709.2 515.8 ml 
Kích thước van nhân tạo 22.0 2.0 
Thời gian thở máy 26.2 44.9 giờ 
Thời gian nằm ICU 56.6 58.1 giờ 
Số ngày nằm viện 12.9 6.6 ngày 
Tử vong trong mổ 0 
Biến chứng trong mổ 0 
 Thời gian phẫu thật trung bình của chúng tôi là 270 phút, lượng máu mất trung bình 700 
ml. Kích thước van ĐMC nhân tạo trung bình là 22. Thời gian thở máy trung bình là 26 giờ. 
Chúng tôi không gặp tai biến hay biến chứng nào trong lúc phẫu thuật. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 24 - THÁNG 8/2018 
 26 
Bảng 3.3: Đặc điểm các biến chứng hậu phẫu 
 Số BN (n=65) Tỉ lệ % 
Chảy máu hậu phẫu 8 12.3 % 
 Mổ lại 7 10.8 % 
 Điều trị bảo tồn 1 1.5 % 
Suy tim 13 20 % 
Rung nhĩ 1 1.5 % 
Rung thất 2 3 % 
Thở máy kéo dài > 3 ngày 4 6.2% 
Viêm phổi 4 6.2 % 
Suy thận 7 10.8 % 
Nhiễm trùng vết mổ 0 - 
Tử vong 3 4.6% 
 Hậu phẫu gần 2 3.1% 
 Hậu phẫu xa 1 1.5 % 
Chúng tôi ghi nhận 8 TH chảy máu sau 
mổ, trong đó có 7 TH cần mổ lại cầm máu 
nhưng không mở toàn bộ xương ức. Suy tim 
sau mổ có 13 TH, các TH này chúng tôi điều trị 
nội khoa tích cực. Suy thận cấp ghi nhận 7 TH, 
điều trị bảo tồn không cần chạy thận nhân tạo. 
Chúng tôi ghi nhận có 3 TH (4.6%) tử vong, 
2/3 TH tử vong do viêm phổi, 1 TH còn lại tử 
vong do rung thất tại hậu phẫu xa, hồi sức tim 
phổi không hiệu quả. 
IV. BÀN LUẬN 
Phẫu thuật tim can thiệp tối thiểu đang là 
xu hướng chung của thế giới. Có nhiều đường 
tiếp cận khác nhau, tuy nhiên đường mổ nửa 
trên xương ức được xem là thích hợp cho phẫu 
thuật thay van ĐMC có hay không kèm phẫu 
thuật ĐMC ngực đoạn lên [2]. 
Qua 4 năm nghiên cứu, chúng tôi đã phẫu 
thuật 65 bệnh nhân thay van ĐMC qua đường 
mở nửa trên xương ức. Tỉ lệ nam chiếm đa số 
60% và độ tuổi trung bình là 52.8 tuổi. Tác giả 
Signe Forhsgaard và cs [3] báo cáo phẫu thuật 
cho 84 TH cho thấy tỉ lệ nam giới cũng chiếm 
đa số 73.8% và tuổi trung bình phẫu thuật là 
59.2 tuổi. Các báo cáo khác [4,5] cũng cho thấy 
độ tuổi trung bình của nhóm phẫu thuật tối 
thiểu tương đối cao trung bình từ 59 tuổi trở 
lên. Qua đó, cho thấy phẫu thuật can thiệp tối 
thiểu có khả năng áp dụng được ở bệnh lớn tuổi 
và chúng tôi sẽ áp dụng phẫu thuật này cho các 
lứa tuổi lớn hơn. 
Trên lâm sàng, suy tim độ III theo NYHA 
là thường gặp nhất (60%), chúng tôi cũng áp 
dụng kỹ thuật này cho các bệnh nhân suy tim 
nặng NYHA độ IV (10.7%). Tình trạng van 
ĐMC hẹp hở phối hợp do thoái hoá van dạng 
calci là thường gặp nhất chiếm 70.8% TH. Siêu 
âm tim cũng cho thấy đa phần bệnh nhân có 
chức năng thất trái bảo tồn. Tuy nhiên, Tabata 
[6] cho thấy phẫu thuật thay van ĐMC qua 
đường mở nửa trên xương ức trên bệnh nhân có 
EF < 40% cũng an toàn và hiệu quả với tỉ lệ tử 
vong là 2.4%. Tác giả De Smet [7] báo cáo phẫu 
thuật ĐMXU nửa trên cho 100 BN nguy cơ cao 
theo EURO score cho thấy kết quả phẫu thuật tốt 
và làm giảm biến chứng loạn nhịp tim sau mổ 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ 
 27 
hơn khi so với nhóm mổ đường xương ức tiêu 
chuẩn. Từ đó cho thấy phẫu thuật thay van ĐMC 
qua đưởng mổ nửa trên xương ức an toàn và hiệu 
quả ở những bệnh nhân có nguy cơ cao. 
Thời gian phẫu thuật trung bình của 
chúng tôi là 270 phút với thời gian chạy máy 
trung bình là 133 phút. Kích thước van ĐMC 
nhân tạo thay được tương đối lớn là 22. Chúng 
tôi không ghi nhận biến chứng hay tử vong 
trong mổ, chúng tôi cũng không có TH nào cần 
chuyển sang đường mổ xương ức tiêu chuẩn. 
Nghiên cứu có 12.3% TH chảy máu sau mổ, 
trong đó 7/8 TH cần mổ lại cầm máu. Signe [3] 
cho thấy có 14/84 TH chảy máu sau mổ cần mổ 
lại cầm máu. Shahzad [4] báo cáo có 7.6% TH 
cần mổ lại cầm máu sau mổ. Qua đó cho thấy tỉ 
lệ chảy máu sau mổ của chúng tôi cũng tương 
đương với các tác giả trên thế giới. 
Nghiên cứu có 3/65 TH ( 4.6%) bệnh 
nhân tử vong, 2/3 TH tử vong do viêm phổi và 
1 TH do rung thất. Các tác giả [4] cũng báo cáo 
cho thấy tỉ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau 
mổ từ 0.59% cho đến 5.6% với các nguyên 
nhân : suy tim sau mổ, đột quy, viêm phổi. 
Thời gian nằm viện trung bình của chúng tôi là 
12 ngày cũng tương tự với các tác giả trên thế 
giới [6]. Từ đó cho thấy phẫu thuật thay van 
ĐMC qua đường mổ nửa trên xương ức có thể 
áp dụng tốt trong điều kiện cơ sở vật chất và 
trình độ bác sĩ hiện tại ở Việt Nam. 
V. KẾT LUẬN: 
Phẫu thuật thay van ĐMC qua đường mở 
nửa trên xương ức có tính khả thi rất cao, có kết 
quả tốt và an toàn khi triển khai trong thực tế 
lâm sàng tại Việt Nam. Phẫu thuật này có thể 
áp dụng trên những bệnh nhân nặng, có nhiều 
yếu tố nguy cơ phẫu thuật. Bệnh nhân có thể 
hồi phục sớm và sẹo mổ có tính thẩm mỹ cao 
hơn so với đường mổ xương ức tiêu chuẩn. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Iung B, Baron G, Butchart EG, 
Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, 
Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, 
Boersma E, Ravaud P, Vahanian A: A prospective 
survey of patients with valvular heart disease in 
Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart 
Disease. Eur Heart J 2003, 24:1231. 
2. Marcin Kaczmarczyk, Przemyslaw 
Szatariski, Michat Zembala et el, “ Minimally 
invasive aortic valve replacement – pros and cons 
of keyhole aortic surgery” , Kardiochirurgia i 
Torakochirurgia Polska 2015; 12 (2). 
3. Signe Foghsgaard, MD Thomas 
Andersen Schmidt, MD, DMSc
Henrik K. 
Kjaergard, MD, DMSc, 2009, “Minimally 
Invasive
Aortic Valve Replacement Late 
Conversion to Full
Sternotomy Doubles Operative 
Time”, Texas Heart Institute Journal, p 293-7. 
4. Shahzad G. Raja, Umberto Bendetto, 
Mohamed Amrani, 2013, “ Aortic valve 
replacement thought J-shaped partial upper 
sternotomy” , J thorac Dis , 5(56), p 5662- 5668. 
5. Ji Hyun Bang, MD, Jong Wook Kim, 
MD, Jae Won Lee, MD et al, 2012, “ Minimally 
invasive approaches versus conventional 
sternotomy for aortic valve replacement : A 
propensity score matching study “, Korean J 
Thorac Cardiovasc Surg, 45 : 80-84. 
6. Tabata M, Aranki SF, Fox JA, et al, 
2007, “Minimally invasive aortic valve 
replacement in left ventricular dysfunction”. 
Asian Cardiovasc Thorac Ann ;15:225-8. 
7. De Smet JM, Rondelet B, Jansens JL, et 
al, 2004, “Assessment 
based on EuroSCORE of 
ministernotomy for aortic valve 
replacement”. 
Asian Cardiovasc Thorac Ann ;12:53-7.