Đánh giá kết quả bước đầu đặt stent nội tĩnh mạch trong điều trị bệnh lý tắc tĩnh mạch chậu tại Bệnh viện Chợ Rẫy

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐẶT STENT NỘI TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC 
 101
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐẶT STENT NỘI TĨNH MẠCH 
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC TĨNH MẠCH CHẬU 
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY 
Trịnh Vũ Nghĩa*, Phạm Minh Ánh*, Nguyễn Duy Tân* 
TÓM TẮT 
Đánh giá bước đầu tính khả thi, sự an toàn và 
hiệu quả của stent tĩnh mạch chậu trong điều trị 
bệnh lý tắc tĩnh mạch chậu. Loạt ca bệnh gồm 3 
bệnh nhân tắc tĩnh mạch chậu đùi cấp tính đã 
được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp qua 
ống thông nhưng còn tắc tĩnh mạch chậu tồn dư 
và 3 bệnh nhân tắc tĩnh mạch chậu đùi mạn tính 
được can thiệp nội tĩnh mạch đặt stent tĩnh mạch 
chậu. Cả 6 trường hợp đều được can thiệp thành 
công về mặt kỹ thuật và xuất viện với kết quả tốt, 
không có biến chứng chu phẫu. Sau 3 tháng theo 
dõi, siêu âm Doppler cho thấy stent tĩnh mạch 
chậu thông tốt 5 trường hợp. 5 trường hợp này cải 
thiện nhiều về mặt lâm sàng, chân hết sưng phù. 1 
trường hợp tắc tĩnh mạch mạn có loét chân, vết 
loét liền sau 3 tháng. 1 trường hợp bị tắc stent 
tĩnh mạch chậu được điều trị bằng thuốc kháng 
đông không cải thiện về lâm sàng nhưng triệu 
chứng cũng không xấu đi. 
Từ khóa: Stent nội tĩnh mạch, tắc tĩnh mạch 
chậu đùi 
SUMMARY 
FIRST STEP EVALUATION OF 
ENDOVENOUS ILIAC STENTING FOR 
TREATMENT OF ILIAC VENOUS 
OBSTRUCTION AT CHO RAY HOSPITAL 
Was to determine fesability, safety and 
effectiveness of venous stent placement in 
patients with iliac venous obstruction. Cases serie 
contain 3 patients of residual iliac venous 
obstruction following CDT for treatment of 
iliofemoral venous thrombosis and 3 patients of 
chronic iliofemoral venous obstruction under 
endovenous iliac stenting. All of 6 operation were 
successful technically and all the patients were 
discharged with good results, without 
perioperative complication. After 3 months 
follow up, iliac stent patency in Doppler were 
showing in 5 cases. Theses 5 cases improved alot 
clinically, no more leg swelling. 1 case with leg 
ulcer was healed. 1 case of iliac stent occlusion 
treated with anticoagulation was neither better or 
worse clinically. 
Keywords: Endovenous stenting, iliofemoral 
venous thrombosis * 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là tình 
trạng huyết khối hiện diện trong một hoặc nhiều 
tĩnh mạch sâu trong cơ thể. Huyết khối tĩnh mạch 
sâu thường gặp nhất ở chân. Triệu chứng thường 
gặp nhất là sưng chân đột ngột một bên, tuy nhiên 
trong những trường hợp huyết khối bán phần 
hoặc huyết khối ít, có thể không có triệu chứng 
hoặc triệu chứng không rầm rộ khiến người bệnh 
bỏ qua[1, 4, 5]. 
Nguyên nhân của huyết khối tĩnh mạch sâu 
chi dưới thường gặp là bệnh nhân nằm lâu, bệnh 
nhân phẫu thuật vùng khung chậu, tăng đông do 
ung thư Nếu không phát hiện và điều trị kịp 
thời, huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới có thể để 
lại những hậu quả nặng nề, thậm chí tử vong. Hai 
biến chứng thường gặp ở huyết khối tĩnh mạch 
sâu chi dưới là thuyên tắc phổi và hội chứng hậu 
huyết khối. Ước lượng có khoảng 900.000 ca 
bệnh thuyên tắc phổi và HKTMS mỗi năm ở Mỹ 
* Khoa Phẫu thuật Mạch máu, Bệnh viện Chợ Rẫy 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS. Phạm Minh Ánh 
Ngày nhận bài: 01/05/2018 - Ngày Cho Phép Đăng: 20/05/2018 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 102
gây ra 60.000 đến 300.000 ca tử vong mỗi năm. 
Một số nghiên cứu dịch tễ học cho thấy tần suất 
mới mắc HKTMS hàng năm là 80/100.000 dân. 
Tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng hậu huyết khối sau 
khi bị HKTMS là khoảng 30-50%. Huyết khối 
tĩnh mạch sâu cấp tính nếu không được xử lý triệt 
để sẽ chuyển thành tắc tĩnh mạch mạn tính. Đây 
là nguyên nhân chính gây nên hội chứng hậu 
huyết khối[1]. 
Hội chứng hậu huyết khối làm giảm nghiêm 
trọng chất lượng sống của bệnh nhân và là gánh 
nặng đối với bệnh nhân cũng như xã hội. Trong 
sinh lý bệnh học của hội chứng hậu huyết khối, 
tăng áp tĩnh mạch đóng vai trò quan trọng. Có 2 
nguyên nhân gây nên tình trạng tăng áp lực tĩnh 
mạch chi dưới trong các bệnh nhân bị hội chứng 
hậu huyết khối: do tình trạng tái thông không 
hoàn toàn trong các tĩnh mạch chi dưới sau huyết 
khối (thường là ở tĩnh mạch chậu) và do tổn 
thương không hồi phục của thành tĩnh mạch và 
các van tĩnh mạch. 
Điều trị kinh điển và hiện được khuyến cáo là 
sử dụng thuốc chống đông đường tiêm và đường 
uống. Ưu điểm của phương pháp này là rẻ tiền và 
không xâm lấn. Tuy nhiên nhược điểm của 
phương pháp này cũng khá nhiều: tái thông mạch 
chậm nên bệnh nhân bị phù lâu, chậm trở lại với 
sinh hoạt thường ngày, huyết khối lâu ngày tổ 
chức hóa, không tan được gây nên hội chứng hậu 
huyết khối do hẹp TM chậu, đùi tồn dư, không xử 
lý được các nguyên nhân cơ học chèn ép gây nên 
huyết khối tĩnh mạch sâu như hội chứng May- 
Thurner. Can thiệp nội tĩnh mạch giải quyết được 
các vấn đề nên trên. Can thiệp nội tĩnh mạch giúp 
đặt ống thông bơm thuốc tiêu sợi huyết nhằm loại 
bỏ sớm huyết khối khỏi lưu thông tĩnh mạch chi 
dưới, giúp bệnh nhân sớm trở lại vận động bình 
thường và giảm hội chứng hậu huyết khối do bảo 
tồn được chức năng các lá van tĩnh mạch. Can 
thiệp nội tĩnh mạch giúp phát hiện sớm hẹp tĩnh 
mạch chậu tồn dư do huyết khối tổ chức hóa hoặc 
do chèn ép từ ngoài (như trong hội chứng May-
Thurner) và giải quyết nguyên nhân bằng cách 
đặt stent tĩnh mạch. Can thiệp nội tĩnh mạch tái 
thông tĩnh mạch chậu bằng nong bóng và đặt 
stent để xử lý tắc hẹp tĩnh mạch chậu tồn dư được 
áp dụng ngày càng nhiều nhằm mục đích đảm bảo 
sự lưu thông mạch bền vững đối với các bệnh 
nhân tắc tĩnh mạch chậu đùi[1, 3, 4]. 
Mục tiêu của nghiên cứu: đánh giá bước đầu tính 
khả thi, sự an toàn và hiệu quả của stent tĩnh mạch 
chậu trong điều trị bệnh lý tắc tĩnh mạch chậu. 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU: 
2.1. Đối tượng: Các bệnh nhân bị huyết khối 
tĩnh mạch sâu đã được can thiệp nội mạch bơm 
thuốc tiêu sợi huyết nhưng khi chụp tĩnh mạch kiểm 
tra vẫn còn tắc hoặc hẹp nặng tĩnh mạch chậu hoặc 
các bệnh nhân bị hội chứng hậu huyết khối do tắc 
hẹp tĩnh mạch chậu tồn dư, được điều trị bằng 
phương pháp đặt stent tĩnh mạch chậu từ tháng 
10/2017 đến tháng 2/2018. Có tất cả 6 bệnh nhân 
bao gồm 3 bệnh nhân tắc tĩnh mạch chậu đùi cấp 
tính đã được sử dụng thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp 
qua ống thông nhưng còn tắc tĩnh mạch chậu tồn dư 
và 3 bệnh nhân có hội chứng hậu huyết khối do tắc 
tĩnh mạch chậu đùi mạn tính được can thiệp nội tĩnh 
mạch đặt stent tĩnh mạch chậu. 
2.2. Phương pháp: Nghiên cứu chùm ca bệnh 
trên 6 bệnh nhân được can thiệp nội tĩnh mạch đặt 
stent tĩnh mạch chậu. Các bệnh nhân được thu 
thập số liệu về lâm sàng, siêu âm Doppler và 
chụp cắt lớp vi tính thì tĩnh mạch vùng chậu để 
khảo sát hệ thống tĩnh mạch chậu đùi và tĩnh 
mạch chủ dưới trước điều trị; những thông tin 
trong can thiệp và thời gian theo dõi sau can thiệp 
tại viện. Bệnh nhân được khám lại sau 1 tháng 
bằng khám lâm sàng và siêu âm Doppler để so 
sánh và đánh giá kết quả điều trị. 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐẶT STENT NỘI TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC 
 103
2.3. Kỹ thuật can thiệp và đặt stent nội tĩnh 
mạch: 
Tất cả các bệnh nhân được chụp siêu âm 
Doppler và chụp CT Scanner hệ tĩnh mạch chậu 
đùi trước mổ. Các bệnh nhân được can thiệp qua 
đường chọc tĩnh mạch khoeo, tĩnh mạch đùi hoặc 
chỗ mở tĩnh mạch đùi (trong trường hợp mở tĩnh 
mạch đùi bóc nội mạc). Trong các trường hợp tắc 
mạn tính, tĩnh mạch đùi được nong bằng bóng 
8mm hoặc bóc nội mạc tĩnh mạch đùi chung. 
Tĩnh mạch chậu được nong bằng bóng 12mm và 
14mm. Kích thước stent tĩnh mạch chậu dựa trên 
diện tích tĩnh mạch chậu bên lành tăng lên 
khoảng 2mm. 
III. KẾT QUẢ 
Bảng 3.1: Lâm sàng tắc hẹp tĩnh mạch chậu : 
Thể tắc hẹp tĩnh mạch chậu 
 Cấp tính 
 Mạn tính 
3 
3 
Tuổi 52,3±13,1 
Giới 
 Nam 
 Nữ 
1 
5 
Vị trí 
 Chân P 
 Chân T 
1 
5 
Bảng 3.2: Đặc tính kỹ thuật trong can thiệp nội mạch đặt stent tĩnh mạch chậu: 
 Huyết khối cấp tính Huyết khối mạn tính 
Đường vào 
Tĩnh mạch khoeo 
Tĩnh mạch đùi 
Mở tĩnh mạch đùi chung bóc nội mạc 
3 
1 
1 
1 
Nong bóng trước khi stent 
 Bóng 8mm 
 Bóng 12mm 
 Bóng 14mm 
3 
3 
3 
1 
Vị trí stent 
Tĩnh mạch chậu chung 
Tĩnh mạch chậu chung + chậu ngoài 
3 
2 
1 
Số lượng stent 
 1 stent 
 2 stent 
3 
2 
1 
Kích thước stent 
 12mm 
 14mm 
3 
3 
1 
Chiều dài đoạn tĩnh mạch che phủ 
 6cm 
 12cm 
3 
2 
1 
Thuốc tiêu sợi huyết trước khi stent 3 0 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 104
Bảng 3.3: Kết quả sớm và sau 1 tháng theo dõi: 
 Huyết khối tĩnh mạch sâu 
cấp tính 
Huyết khối tĩnh mạch sâu 
mạn tính 
Thuốc chống đông sau can 
thiệp 
AVK 
NOACs 
2 
1 
3 
Kết quả sau mổ 
Stent thông tốt 
Bớt phù 
3 
3 
3 
3 
Kết quả sau can thiệp 1 tháng 
Stent thông tốt 
Hết phù 
Tắc stent 
3 
3 
2 
2 
1 
IV. BÀN LUẬN 
Trong những năm gần đây số lượng các báo 
cáo về stent tĩnh mạch chậu đã tăng lên rõ rệt. 
Stent tĩnh mạch chậu cho kết quả tốt nhất đối với 
các trường hợp tổn thương tĩnh mạch chậu không 
có huyết khối, ví dụ như hội chứng May-Thurner, 
tuy nhiên đối với các trường hợp huyết khối tĩnh 
mạch sâu cấp và mạn tính, việc đặt stent tĩnh 
mạch chậu vẫn chưa được khuyến cáo chính thức. 
Về đặt stent thì đầu trong điều trị bệnh lý tắc 
tính mạch chi dưới cấp tính: Có 3 trường hợp tắc 
tĩnh mạch chi dưới cấp tính được đặt stent sau khi 
can thiệp nội mạch đặt catheter bơm thuốc tiêu 
sợi huyết, chụp tĩnh mạch kiểm tra thấy còn hẹp 
tĩnh mạch chậu tồn dư được đặt stent tĩnh mạch 
chậu. Hẹp tồn dư là một trong những nguyên 
nhân chính gây nên hội chứng hậu huyết khối và 
huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát nên cần phải xử 
lý triệt để nhằm tránh các biến chứng trên. Trong 
14 trường hợp tắc tĩnh mạch sâu cấp tính được 
can thiệp đặt catheter bơm thuốc tiêu sợi huyết 
của chúng tôi, có 3 trường hợp được đặt stent tĩnh 
mạch, chiếm tỷ lệ 21,4%. Tỷ lệ này tương tự với 
nghiên cứu CAVENT[1]. Tuy nhiên các nghiên 
cứu gần đây cho thấy tỷ lệ đặt stent nội tĩnh mạch 
cao hơn nhiều, từ 80-100%. Đặt stent tĩnh mạch 
chậu thì đầu gần đây được nhắc tới trong nhiều 
nghiên cứu do tính an toàn và tỷ lệ thành công 
cao, nâng cao hiệu quả của can thiệp nội mạch 
điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp 
tính. 
Về đường vào trong can thiệp tĩnh mạch chậu: 
Đối với các trường hợp tắc tĩnh mạch chi dưới 
cấp tính đã được điều trị bằng đặt catheter bơm 
thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp, chúng tôi sử dụng 
đường vào sẵn có là tĩnh mạch khoeo. Đối với các 
trường hợp tắc tĩnh mạch mạn tính, chúng tôi sử 
dụng đường tĩnh mạch đùi chung do toàn bộ hệ 
thống tĩnh mạch đùi khoeo teo nhỏ, có nhiều bè 
cơ nên việc tái thông tĩnh mạch đùi khoeo là 
không khả thi. Chúng tôi tiếp cận đường tĩnh 
mạch đùi chung theo 2 cách: chọc dưới hướng 
dẫn siêu âm hoặc mở tĩnh mạch đùi chung bóc 
nội mạc và sử dụng chỗ mở để can thiệp tĩnh 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐẶT STENT NỘI TĨNH MẠCH TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ TẮC 
 105
mạch chậu (hybrid). Bóc nội mạc động mạch đùi 
thích hợp với những trường hợp tĩnh mạch đùi 
sâu lớn, nếu tiến hành nong tĩnh mạch đùi chung 
thì các bè cơ vùng tĩnh mạch đùi chung có thể 
gây cản trở đường về của tĩnh mạch đùi sâu. Nếu 
tiến hành bóc tĩnh mạch đùi chung có thể lấy bỏ 
bè cơ trong lòng tĩnh mạch đùi chung, làm thông 
thoáng lòng mạch, tạo thuận lợi cho hồi lưu tĩnh 
mạch đùi sâu. 
Về thuốc chống đông sử dụng sau can thiệp: 
Sau can thiệp, trong các báo cáo quốc tế, 
thuốc chống đông được khuyên dùng vẫn là 
Sintrom[1, 2, 5]. Tuy nhiên do các thuốc kháng 
đông đường uống mới (NOACs) đã chứng tỏ 
được hiệu quả trong việc điều trị và phòng ngừa 
huyết khối tĩnh mạch sâu nên chúng tôi có sử 
dụng các NOACs cho 3 bệnh nhân do các bệnh 
nhân này có sử dụng các NOACs trước đó để 
điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu. Trong 3 bệnh 
nhân này có 1 bệnh nhân bị tắc stent tĩnh mạch 
khi khám lại, nguyên nhân có thể là do sử dụng 
NOACs. Tuy chưa có nghiên cứu nào so sánh 
về tác dụng của 2 thuốc nói trên đối với các 
bệnh nhân đã được đặt stent tĩnh mạch, nhưng 
theo chúng tôi, thuốc kháng đông đường uống 
sử dụng cho các bệnh nhân sau đặt stent tĩnh 
mạch nên là thuốc kháng Vitamin K đường 
uống (AVK). 
Về số lượng, vị trí, kích thước stent, cách 
chọn kích thước stent 
Các báo cáo trên thế giới đều khuyến cáo sử 
dụng siêu âm nội mạch (IVUS) trong can thiệp 
tĩnh mạch để có thể đánh giá chính xác mức độ 
hẹp cũng như ước lượng kích thước stent cần sử 
dụng[3, 5]. Tuy nhiên tại cơ sở chúng tôi chưa có 
IVUS để sử dụng trong can thiệp tĩnh mạch. Do 
đó chúng tôi dựa trên CT Scanner thì tĩnh mạch 
vùng chậu đùi để đánh giá mức độ hẹp, chẩn đoán 
và ước lượng kích thước stent. Chúng tôi đo kích 
thước tĩnh mạch chậu bên lành, sau đó tăng lên 
2mm để được kích thước bóng và stent cần đặt. 
Về chiều dài tĩnh mạch chậu cần che phủ, chúng 
tôi tiến hành nong bóng và đặt stent toàn bộ chiều 
dài tĩnh mạch bị hẹp nặng. Các trường hợp huyết 
khối tĩnh mạch cấp tính đều chỉ bị hẹp ngay chỗ 
chạc 3 tĩnh mạch chủ dưới - tĩnh mạch chậu nên 
chỉ cần đặt 1 stent là đủ che phủ phần tĩnh mạch 
bị hẹp tồn dư. Đối với các trường hợp tắc tĩnh 
mạch mạn, có 1 trường hợp sau khi nong bóng 
đoạn hẹp tồn dư còn dài và bóc tách nhiều nên 
chúng tôi phải đặt 2 stent. 
Về kết quả điều trị: 
Cả 6 trường hợp đều được can thiệp thành 
công về mặt kỹ thuật và xuất viện với kết quả 
tốt, không có biến chứng chu phẫu. Sau 3 tháng 
theo dõi, siêu âm Doppler cho thấy stent tĩnh 
mạch chậu thông tốt 5 trường hợp. 5 trường hợp 
này cải thiện nhiều về mặt lâm sàng, chân hết 
sưng phù. 1 trường hợp tắc tĩnh mạch mạn có 
loét chân, vết loét liền sau 3 tháng. 1 trường 
hợp tắc tĩnh mạch chậu đùi mạn tính được đặt 
stent tĩnh mạch chậu chung, sau đó bị tắc stent 
tĩnh mạch chậu được điều trị bằng thuốc kháng 
đông không cải thiện về lâm sàng nhưng triệu 
chứng cũng không xấu đi. Đây là trường hợp 
được chúng tôi bóc nội mạc tĩnh mạch đùi 
chung và can thiệp tĩnh mạch chậu, sau khi 
nong bóng chúng tôi thấy còn hẹp ít tĩnh mạch 
chậu ngoài và hẹp nặng tĩnh mạch chậu chung 
nên chỉ đặt 1 stent tĩnh mạch chậu trong. Sau 
can thiệp chúng tôi cho dùng kháng đông 
đường uống mới (NOACs) chứ không cho dùng 
AVK. Đây có thể là lý do khiến stent tĩnh mạch 
chậu tắc sớm. 
Về hạn chế của nghiên cứu: 
- Số lượng bệnh nhân còn ít 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 21 - THÁNG 5/2018 
 106
- Không có IVUS nên việc chẩn đoán, đo đạc 
và tính toán đặt stent tĩnh mạch chậu còn thủ 
công dựa trên hình ảnh CT và chụp tĩnh mạch dẫn 
đến sai sót có thể xảy ra do tĩnh mạch có xu 
hướng bị đè xẹp theo chiều trước sau. 
V. KẾT LUẬN 
Can thiệp nội mạch đặt stent tĩnh mạch chậu 
là một thủ thuật có thể thực hiện được, an toàn, ít 
biến chứng, giúp giải quyết triệt để nguyên nhân 
đối với bệnh lý tắc tĩnh mạch chậu đùi. 
Cần tiến hành mở rộng nghiên cứu với số 
lượng bệnh nhân nhiều hơn và sử dụng IVUS là 
công cụ chuẩn để chẩn đoán, đo đạc kích thước 
tĩnh mạch chậu trong mổ. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Enden, T., et al., 2007.Catheter-directed 
Venous Thrombolysis in acute iliofemoral 
vein thrombosis--the CaVenT study: 
rationale and design of a multicenter, 
randomized, controlled, clinical trial 
(NCT00251771). Am Heart J, 154(5): p. 
808-14. 
2. Kolbel, T., et al., 2009.Chronic iliac vein 
occlusion: midterm results of endovascular 
recanalization. J Endovasc Ther, 16(4): p. 
483-91. 
3. Raju, S., 2013.Best management options for 
chronic iliac vein stenosis and occlusion. J 
Vasc Surg, 57(4): p. 1163-9. 
4. Vedantham, S., 2018.Catheter-directed 
thrombolysis to avoid late consequences of 
acute deep vein thrombosis. Thromb Res, 
164: p. 125-128. 
5. Yu, H., et al., 2018.The mid-term effect of 
iliac vein stenting following catheter-
directed thrombolysis for the treatment of 
deep vein thrombosis. Ann Vasc Surg.