Đánh giá kết quả bóc nội mạc động mạch vành phối hợp trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BÓC NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH VÀNH PHỐI HỢP TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH 
 39
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BÓC NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH VÀNH PHỐI HỢP 
TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH 
Nguyễn Công Hựu*, Đoàn Quốc Hưng**, Nguyễn Hữu Ước**, Lê Ngọc Thành* 
TÓM TẮT 
Nghiên cứu mô tả, 24 bệnh nhân hẹp 3 thân 
mạch vành được phẫu thuật bắc cầu phối hợp bóc 
nội mạc mạch vành trong thời gian từ 2011 – 
2014, thời gian theo dõi trung bình 51,2 ± 13,7 
tháng. 24 bệnh nhân ( nam: 20 nữ: 4), tuổi 
trung bình 63, 8 (52 – 81 tuổi), bệnh nhân được 
bắc tối thiểu 3 cầu nối vào 3 thân mạch vành (số 
cầu nối trung bình 4,3±0,7). Động mạch vành bóc 
nội mạc: liên thất trước 24,1%, vành phải: 
37,9%, động mạch mũ: 13,8%, nhánh chéo: 
24,1%. Thời gian chạy máy tim phổi 180,9 ± 28,2 
phút; cặp động mạch chủ 147,2 ± 26,0 phút; thở 
máy 18,9 ± 10,5 giờ ; nằm hồi sức 4,8 ± 0,9 ngày, 
tử vong sớm: 2 (8,3%). Không có tai biến về mặt 
kỹ thuật. Tử vong trong thời gian theo dõi 2 bệnh 
nhân. Chụp kiểm tra 17 cầu nối: 2 cầu nối tắc, 15 
cầu nối thông. Bóc nội mạc mạch vành phối hợp 
là giải pháp lựa chọn trong phẫu thuật bắc cầu 
chủ vành nhằm đạt được mục đích tái tưới máu 
mạch vành toàn bộ. Phẫu thuật được chỉ định hạn 
chế trong trường hợp thương tổn nặng lan tỏa gây 
tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, mạch xơ vữa 
nặng khó thực hiện được miệng nối một cách có 
chất lượng. Chỉ định được phẫu thuật viên quyết 
định trong mổ. 
SUMMARY 
CORONARY ARTERY ENDARTERECTOMY 
DURING CORONARY ARTERY BYPASS 
GRAFTING 
24 patients (20 males, 4 females) with severe 
coronary disease undergoing CABG operations 
with concomitant coronary artery endarterectomy. 
They were in selected cohort with minimum of 
three grafts for three main vessles. All patents 
were operated by the same surgeons. Mean age 
was 63.8 years. Number of grafts: 4,3 ± 0.7 
vessels per patient. CE was performed on left 
anterior descending artery 24,1%, right coronary 
artery 37,9%, on circumflex artery 13,8% and 
diagonal artery 24,1%. Cross-clamp times 147,2 
± 26,0 minutes, perfusion times 180,9 ± 28,2 
minutes, ventilated time: 18,9 ± 10,5 hours, ICU 
stays: 4,8 ± 0,9 days. Operative mortality: 2 
patients (8.3% ). No technical complication. 
Follow up: 51,2 ± 13,7 months. Mid-term 
mortality 2 patients(9,52%). Coronary bypass 
angiography: graft patency 15, occlusion 2. 
Coronary endarterectomy should be considered 
an acceptable adjunct to CABG for patients with 
extensive coronary artery disease to achieve 
complete revascularization. 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
Bắc cầu chủ vành là phẫu thuật thường quy 
trong phẫu thuật tim hở điều trị bệnh lý hẹp mạch 
vành do xơ vữa. Để đạt được việc tái tưới máu 
toàn bộ trong những trường hợp mạch thương tổn 
nặng các tác giả trên thế giới đã có nhưng thông 
báo về việc phối hợp bóc nội mạc động mạch 
vành khi phẫu thuật bắc cầu chủ vành. Tuy nhiên 
đây vẫn là vấn đề còn gây nhiều tranh cãi do tính 
phức tạp và những nguy cơ của phẫu 
thuật(1,2).Tại Việt Nam cho tới nay chúng tôi 
chưa thấy tác giả nào đề cập tới kỹ thuật 
này.Nghiên cứu nhằm mô tả kỹ thuật, tìm hiểu về 
chỉ định và đánh giá kết quả sau mổ.8 
* Trung tâm tim mạch bệnh viện E 
** Bệnh viện Việt Đức 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS.TS. Đoàn Quốc Hưng 
Ngày nhận bài: 01/08/2017 - Ngày Cho Phép Đăng: 07/08/2017 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Bùi Đức Phú 
 PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 17 - THÁNG 8/2017 
 40 
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU 
Nghiên cứu mô tả, được thực hiện trên 24 
bệnh nhân thương tổn nặng được phẫu thuật 
bắc ít nhất 3 cầu nối vào ba thân mạch vành kết 
hợp bóc nội mạc động mạch vành trong thời 
gian từ 2011 – 2014 tại trung tâm tim mạch 
bệnh viện E. Thời gian theo dõi trung bình 51,2 
± 13,7 tháng. Bệnh nhân được phẫu thuật bắc 
cầu chủ vành theo phương pháp kinh điển với 
tuần hoàn ngoài cơ thể, cặp động mạch chủ làm 
ngừng tim. Các thông tin trước,trong và sau mổ 
được thu thập theo một mẫu thống nhất. Xử lý 
số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử 
dụng phần mềm SPSS. 
III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
Bảng 3.1.Đặc điểm chung, tiền sử bệnh 
Đặc điểm n =24 Trung bình 
Tuổi (năm) 63,8 ± 7.5 (52 - 81)
BMI 22,7 ± 2.79 (17,6 – 27,5)
Nam 20 83,3% Giới 
Nữ 4 16,7% 
THA 17 70,1% 
Tiểu đường 6 25 % 
Hút thuốc lá 11 45,8 % 
Suy thận 2 8,3% 
Tiền sử NMCT 3 12,5 % 
Tiền sử đặt Stent 4 16,7 % 
TBMMN 3 12,5% 
0-2 5 20,8% 5,1 ± 3,6 (0 -14) 
3-5 10 41,7% 
EURO Score 
≥ 6 9 37,5% 
Bảng 3.2: Triệu chứng cơ năng trước mổ 
Triệu chứng cơ năng trước mổ n=24 
I,II 18 75% NYHA 
III,IV 6 25% 
I,II 15 62,5% CCS 
III, IV 9 37,5% 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BÓC NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH VÀNH PHỐI HỢP TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH 
 41
Bảng 3.3: Kết quả phẫu thuật 
Kết quả phẫu thuật n 
LAD 7 24,1 % 
RCA 11 37,9%
Cx 4 13,8 %
Mạch bóc nội mạc 
Diag 7 24,1 %
LIMA 20 83,3 %
RA 14 58,3%
Mạch ghép 
SV 24 100% 
Số cầu nối ( x± SD) 4,3±0,7 ( 3 – 5 ) 
Thời gian chạy máy tim phổi ( phút) 180,9 ± 28,2 ( 147-252) 
Thời gian cặp ĐMC ( phút) 147,2 ± 26,0 (111-209) 
Thời gian hậu phẫu Sống ra viện (n=22) Tử vong(n=2) 
Thời gian thở máy( giờ) 18,9 ± 10,5 (4-50) 1128 ± 577 (720 – 1536) 
Thời gian nằm hồi sức( ngày) 4,8±0.9 ( 3-6 ) 47 ± 24 (30 -64) 
Thời gian nằm viện ( ngày) 18,9 ± 10,3 ( 8-33 ) 47 ± 24 (30 -64) 
LAD: động mạch (ĐM) liên thất trước, RCA: ĐM vành phải, Cx: ĐM mũ, Diag: nhánh chéo, LIMA: 
ĐM ngực trong bên trái, RA: ĐM quay, SV: tĩnh mạch hiển lớn 
Bảng 3.4: Tai biến, biến chứng 
Tai biến, biến chứng n % 
Chảy máu mổ lại 1 4,1 
Suy thận phải thẩm phân phúc mạc 2 8,3 
Nhiễm trùng huyết 2 8,3 
Viêm phổi 3 12,5 
Viêm xương ức 1 4,1 
Tử vong 2 8,3 
Bảng 3.5: Kết quả trung hạn 
Thông 15 (88,2%) Chụp kiểm tra cầu 
nối(n=17) Tắc 2 (11,8%) 
Tử vong 2 (9,52%) 
Tổng số 29 mạch được bóc nội mạc, chụp lại kiểm tra 17 cầu nối(58,62%). 
22 bệnh nhân trong thời gian theo dõi, 1 trường hợp tử vong do tai nạn giao thông, 2 bệnh nhân tử 
vong do bệnh. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 17 - THÁNG 8/2017 
 42 
IV.BÀN LUẬN 
Bóc nội mạc động mạch vành phối hợp trong 
bắc cầu chủ vành nhằm đạt mục tiêu tái tưới máu 
toàn bộ. Phẫu thuật bóc nội mạc động mạch vành 
lần đầu tiên được giới thiệu vào năm 1957 bởi 
Bailey, thực hiện không có tuần hoàn ngoài cơ 
thể, không kết hợp với phẫu thuật bắc cầu chủ 
vành. Ông thông báo thành công kỹ thuật cho 
bệnh nhân nam giới hẹp mạch vành do xơ vữa, có 
triệu chứng đau thắt ngực không ổn định[3]. Tuy 
nhiên loại phẫu thuật này đã sớm được thay thế 
bởi phẫu thuật bắc cầu chủ vành với sự ra đời 
của máy tuần hoàn ngoài cơ thể. Có nên kết hợp 
phẫu thuật bóc nội mạc với bắc cầu chủ vành hay 
không? Những nghiên cứu ban đầu thông báo 
một tỷ lệ rủi ro cao hơn sau phẫu thuật[2],[4]. 
Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây lại cho thấy 
kỹ thuật có thể được thực hiện một cách an toàn 
và cho kết quả khả quan[3],[5]. Tuy vậy cho đến 
nay vẫn đề vẫn còn gây tranh cãi với những băn 
khoăn về việc có hay không gia tăng tỷ lệ biến 
chứng, tử vong và kết quả lâu dài của mạch ghép. 
Nhiều phẫu thuật viên vẫn còn khá dè dặt trong 
việc áp dụng kỹ thuật này. 
Các nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật 
tương đối dài: nghiên cứu của Schmitto cặp động 
mạch chủ 119 ± 31,6 phút; chạy máy tim phổi 
192 ± 56,5 phút; thời gian thở máy 52,9 ± 100,8 
giờ, nằm hồi sức 5,6 ± 8,4 ngày ; tử vong bệnh 
viện 5%; 95% các bệnh nhân thương tổn 3 thân 
động mạch vành, số cầu nối trung bình 4±0,95[6]. 
Damien so sánh giữa hai nhóm bắc cầu đơn thuần 
và nhóm kết hợp với bóc nội mạc động mạch 
vành cho kết quả: Thời gian trong phẫu thuật của 
nhóm có bóc nội mạc dài hơn, tuy nhiên nhóm 
này thương tổn nhiều mạch hơn (phần lớn bệnh 
nhân phải sử dụng 3 mạch ghép). Tỉ lệ tử vong, 
các biến chứng sau mổ khác biệt không có ý 
nghĩa thống kê (Tử vong: có bóc nội mạc 4%, 
bắc cầu đơn thuần 1.3%, p = 0.112). Thời gian 
nằm hồi sức nhóm có bóc nội mạc lâu hơn (75.1 
± 11.1 vs. 48.6 ± 2.8 giờ,p < 0.001) tỉ lệ thở máy 
lâu(16.2% vs. 8.1%, p = 0.03)[179]. 
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thực hiện 
bóc nội mạc động mạch vành phối hợp cho 24 
bệnh nhân. Thời gian chạy máy, cặp động mạch 
chủ và tử vong sau mổ đều có tỷ lệ cao hơn so với 
kết quả của Damien. Điều này có thể lý giải một 
phần do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chọn 
lọc nhóm thương tổn nặng cần phải bắc tối thiểu 
3 cầu vào cả 3 thân chính với số lượng cầu nối 
nhiều hơn so với nghiên cứu của Damien. 2 bệnh 
nhân tử vong trong nghiên cứu có tình trạng suy 
thận trước mổ, đau ngực không ổn định với điểm 
CCS 3, EURO score 4 -6, thời gian hậu phẫu 
nặng nề: tai biến chảy máu mổ lại cầm máu, viêm 
xương ức, phải thẩm phân phúc mạc (1bệnh nhân 
tử vong trong bệnh cảnh nhiễm trùng phổi, xương 
ức, suy thận; 1 trường hợp tử vong trong bệnh 
cảnh rối loạn nhịp, suy tim). Mặt khác số lượng 
bệnh nhân của chúng tôi còn ít hơn, kinh nghiệm 
cũng như điều kiện chung còn nhiều hạn chế so 
với các tác giả châu Âu, Mỹ cũng là điều dễ lý 
giải cho kết quả trên. 
Kết quả sau mổ 2 năm của Damien, tỉ lệ sống 
còn ở 2 nhóm không có sự khác biệt. Nhồi máu 
cơ tim ở nhóm bóc nội mạc 73.1% so với nhóm 
không bóc nội mạc 71.8%(p = 0.05). Trong số 
các bệnh nhân nhồi máu cơ tim ở nhóm bóc nội 
mạc 27,8% xảy ra tại vị trí động mạch vành được 
bóc nội mạc[7]. Schwann với 288 bệnh nhân 
BCCV được bóc nội mạc phối hợp, tỉ lệ tử vong 
năm đầu tiên sau mổ 4,8%; sau 5 năm là 17%. 
Các bệnh nhân được bóc nội mạc động mạch liên 
thất trước có tỉ lệ sống còn cao hơn so với nhóm 
bóc nội mạc động mạch vành phải. Có 68 bệnh 
nhân phải can thiệp lại trong thời gian theo dõi. 
Trong số đó 78 cầu nối vào động mạch được bóc 
nội mạc (38 tĩnh mạch, 24 cầu nối ĐMNT, and 16 
động mạch quay); 162 tại cầu nối vào các động 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BÓC NỘI MẠC ĐỘNG MẠCH VÀNH PHỐI HỢP TRONG PHẪU THUẬT BẮC CẦU CHỦ VÀNH 
 43
mạch không được bóc nội mạc(84 cầu nối tĩnh 
mạch, 40 ĐMNT, 38 động mạch quay). So sánh tỉ 
lệ cầu nối còn thông ở các động mạch vành bóc 
và không bóc nội mạc cho thấy không có sự khác 
biệt với nhóm cầu nối sử dụng mạch ghép động 
mạch. Trong khi đó các cầu nối tĩnh mạch tắc 
nhiều hơn ở nhóm có bóc nội mạc: 55% so với 
35%(p=0,05)[5]. Kết quả nghiên cứu của chúng 
tôi sau 51,2 ± 13,7 tháng, tỉ lệ tử vong ở các bệnh 
nhân có bóc nội mạc 9,52%. Tỉ lệ cầu nối còn 
thông 88,24%. 
Theo Schmitto, phẫu thuật tim mạch hiện nay 
đã có nhiều thay đổi, với sự phát triển của khoa 
học kỹ thuật, các thuốc trong tim mạch, kinh 
nghiệm của phẫu thuật viên cũng như đội ngũ 
các thầy thuốc tim mạch – các điều kiện hiện nay 
không giống như ở thời điểm ban đầu của phương 
pháp. Vì vậy việc kết hợp bóc nội mạc trong phẫu 
thuật bắc cầu chủ vành nên được thực hiện khi có 
chỉ định. Hầu hết các tác giả đều thống nhất chỉ 
định giới hạn trong những thương tổn nặng, lan 
tỏa, việc thực hiện miệng nối khó khăn hoặc 
không thể thực hiện được do xo vữa. Chỉ định 
được đưa ra trong mổ, dựa trên đánh giá thương 
tổn của phẫu thuật viên đối với những mạch bị xơ 
vữa nặng. Trong nghiên cứu của Damien : tất cả 
mạch được bóc nội mạc đều có thương tổn lan 
tỏa, tắc hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, đánh giá 
khó thực hiện được miệng nối, đường kính ngoài 
tối thiểu 2mm và vùng cơ tim trong phạm vi cấp 
máu của nhánh mạch đó phải còn sống hoặc có 
khả năng hồi phục sau khi tái tưới máu[7]. 
V.KẾT LUẬN 
Bóc nội mạc mạch vành phối hợp là giải pháp 
lựa chọn trong phẫu thuật bắc cầu chủ vành nhằm 
đạt được mục đích tái tưới máu mạch vành toàn 
bộ. Tuy nhiên bóc nội mạc cũng có những nguy 
cơ và kéo dài thời gian mổ, ảnh hưởng đến kết 
quả phẫu thuật do đó nên được chỉ định hạn chế 
trong trường hợp thương tổn nặng lan tỏa gây tắc 
hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, mạch xơ vữa nặng 
khó thực hiện được miệng nối một cách có chất 
lượng. Chỉ định được phẫu thuật viên quyết định 
trong mổ. Lựa chọn phương pháp bóc nội mạc 
tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. E. Soylu, L. Harling, H. Ashrafian et al 
(2014). Does coronary endarterectomy technique 
affect surgical outcome when combined with 
coronary artery bypass grafting? Interact 
Cardiovasc Thorac Surg, 19 (5), 848-855. 
2. C. Minale, S. Nikol, M. Zander et al (1989). 
Controversial aspects of coronary endarterectomy. 
Ann Thorac Surg, 48 (2), 235-241. 
3. S. Kumar, S. Agarwala, C. Talbot et al 
(2008). Long term survival after coronary 
endarterectomy in patients undergoing combined 
coronary and valvular surgery--a fifteen year 
experience. J Cardiothorac Surg, 3, 15. 
4. V.A. Ferraris, J.D. Harrah, D.M. Moritz et 
al (2000). Long-Term Angiographic Results of 
Coronary Endarterectomy. Ann Thorac Surg, 69, 
1737– 1743. 
5. T. A. Schwann, A. Zacharias, C. J. Riordan 
et al (2007). Survival and graft patency after 
coronary artery bypass grafting with coronary 
endarterectomy: role of arterial versus vein 
conduits. Ann Thorac Surg, 84 (1), 25-31. 
6. J. D. Schmitto, P. Kolat, P. Ortmann et al 
(2009). Early results of coronary artery bypass 
grafting with coronary endarterectomy for severe 
coronary artery disease. J Cardiothorac Surg, 4, 52. 
7. D. J. LaPar, F. Anvari, J. N. Irvine et al 
(2011). The impact of coronary artery 
endarterectomy on outcomes during coronary artery 
bypass grafting. J Card Surg, 26 (3), 247-253.