Đánh giá kết quả ban đầu của phẫu thuật nội soi điều trị u đại trực tràng

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 257 
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BAN ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI 
ĐIỀU TRỊ U ĐẠI TRỰC TRÀNG 
Nguyễn Hữu Tuấn, Đặng Minh Triết 
Nguyễn Thanh Long, Chau Đô 
ĐẶT VẤN ĐÊ 
 Theo GLOBOCAN 2018 có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc chiếm 10,2% và khoảng 880 
nghìn ca tử vong chiếm 9,2% tổng số ca tử vong do ung thư đại trực tràng. Ghi nhận ung 
thư 2018 tại Việt Nam, ung thư đại trực tràng phổ biến nhất ở cả hai giới với số ca mắc 
mới là 14.733 và 7.856 trường hợp tử vong. Cũng theo thống kê của WHO, với nhóm 
bệnh nhân phát hiện bệnh giai đoạn sớm có tỷ lệ sống sau 5 năm đạt 90%, bệnh nhân phát 
hiện ở giai đoạn muộn thì chỉ khoảng 10%, ung thư có xu hướng gia tăng và trẻ hóa[2], có 
nhiều phương pháp điều trị nhưng phẫu thuật vẫn là chính, hóa xạ trị chỉ mang tính hỗ trợ. 
Mổ mở vẫn là phương pháp điều trị chính, kể từ 1987 khi phẫu thuật nội soi ra đời áp 
dụng thành công, và áp dụng vào cắt đại tràng đầu thập niên 90[7], [8]. Ở Việt Nam nhiều 
trung tâm trong cả nước đã áp dụng thành công và triển khai rộng rãi nhờ tính an toàn 
hiệu quả và đảm bảo về thẩm mỹ, về mặt ung thư học phẫu thuật nội soi có thể cắt đại 
tràng đủ xa như mổ mở lấy nhiều hạch và mạch máu đại tràng tận gốc[1], [3-5], [7]. 
 Ở Châu Đốc đã áp dụng phẫu thuật cắt đại tràng nội soi từ cuối năm 2017 đến nay đã 
áp dụng thành công kỹ thuật này. Bài báo cáo này nhằm mục đích “ Đánh giá kết quả ban 
đầu của phẫu thuật nội soi điều trị u đại trực tràng.” 
I. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 1.1. Đối tượng nghiên cứu 
 Bệnh nhân tại khoa ngoại tổng hợp bị ung thư đại tràng, trực tràng có chỉ định mổ 
chương trình từ tháng 8/2017 đến tháng 9/2019. 
 1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 
 - Các bệnh nhân được chẩn đoán là ung thư đại tràng-trực tràng. 
 - Thể trạng bệnh nhân có thể chịu đựng được cuộc mổ lớn kéo dài. 
 1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 
 - Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi 
 - Bênh nhân đã hóa xạ trị trước đó 
 - Bệnh nhân có bệnh nội khoa đi kèm ASA>3 
 - U đại trực tràng có biến chứng tắc ruột hoặc vỡ. 
 - Ung thư giai đoạn cuối, di căn xa. 
 1.2. Phương pháp nghiên cứu 
 1.2.1. Thiết kế nghiên cứu 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 258 
 Đây là nghiên cứu hồi cứu, mô tả, cắt ngang áp dụng kỷ thuật mới điều trị ung 
thư đại tràng-trực tràng. 
 1.2.2. Phương tiện nghiên cứu 
 Các số liệu được thu thập theo mẫu thống nhất. 
 1.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu 
 *Thu thập số liệu về 
 - Tuổi, giới tính, chỉ số BMI, thời gian phát bệnh, nghề nghiệp. 
 - Triệu chứng nhập viện: đau bụng, táo bón, tiêu nhày máu. 
 *Kỹ thuật[9], [11] 
 Kỹ thuật cắt đại tràng 
 Phẫu thuật nội soi cắt đại tràng tiêu chuẩn. Phần đại tràng cắt trên u 
10cm, bờ dưới cách u ít nhất 5cm. Lấy tất cả hạch dọc theo mạch máu nuôi phần đại tràng 
được cắt và hạch chung quanh nghi ngờ di căn. Sau khi chọn đại tràng có bướu được giải 
phóng chúng tôi mở đường nhỏ đưa đại tràng ra ngoài làm miệng nối tận tận hoặc bên-
bên bằng khâu tay hay dụng cụ cắt nối tự động. Ruột được đưa vào trong khâu lại mạc 
treo. 
 Kỹ thuật cắt trực tràng 
 Phẫu thuật nội soi cắt trực tràng tiêu chuẩn. Phần trực tràng cắt bờ trên u 
10cm, bờ dưới u ít nhất 2cm. Lấy tất cả hạch dọc theo động mạch mạc treo tràng dưới và 
những hạch chung quanh nghi ngờ di căn, cắt toàn bộ mạc treo trực tràng bắt buộc cho 
ung thư trực tràng giữa và dưới. Phẫu thuật nội soi chỉ định khi u còn cắt được, khi mổ 
cần sử dụng dụng cụ cắt nối tự động để nối đại tràng và trực tràng. 
 *Đánh giá kết quả sớm sau mổ: thời gian phẫu thuật, tai biến trong mổ. biến 
chứng sau mổ, thời gian nằm viện. 
 1.2.4. Phương pháp xử lý số liệu 
 - Sử dụng phần mềm SPSS 16.0 phân tích số liệu. 
 - Kết quả được trình bày dưới dạng bảng . 
 - Thống kê mô tả cung cấp thông tin về số lượng, tỉ lệ phần trăm, số trung bình. 
II. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
 2.1. Đặc điểm chung 
 2.1.1. Tuổi, giới, nghề nghiệp, chỉ số khối cơ thể (BMI) 
 - Số bệnh nhân 22 bệnh,nam 12 (54,5%), nữ 10 (45,5%). Tỉ lê nam/nữ 1.2 
 - Tuổi nhỏ nhất 28 tuổi, lớn nhất 88 tuổi, trung bình 55 tuổi ± 13.4 
 Bảng 1: Đặc điểm nghề nghiệp 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 259 
Nghề nghiệp N Tỉ lệ % 
Nông dân 4 18,2 
Nội trợ 18 81,8 
 Nhận xét: Bệnh nhân nội trợ 18 trường hợp chiếm 81.8%, còn lại là nông dân 4 
trường hợp 18.2%, không có tầng lớp trí thức 
 Bảng 2: Phân loại BMI 
Chỉ số Thể trạng N Tỉ lệ % 
<18 Gầy 4 18,2 
18-<25 Trung bình 18 81,8 
Tổng cộng 22 100 
 Nhận xét: Có 18 trường hợp chiếm 81.8% bệnh nhân có thể trạng trung bình, 
còn lại 4 bênh nhân chiếm 18.2% có thể trạng gầy, không có bệnh nhân thừa cân. 
 2.1.2. Đặc điểm tiền sử bệnh 
 Bảng 3: Triệu chứng vào viện 
Dấu hiệu N Tỉ lệ % 
Đau bụng 16 72,7 
Tiêu lỏng 2 9,1 
Tiêu nhày máu 3 13,6 
Táo bón 1 4,5 
 Nhận xét: Đau bụng khiến bệnh nhân vào viện nhiều chiếm 16 trường hợp 
chiếm 72.7%, 6 trường hợp còn lại là rối loạn đi tiêu: tiêu lỏng, tiêu nhầy máu, táo bón. 
 2.1.3. Thời gian từ khi bệnh đến lúc nhập viện 
 Thời gian có triệu chứng đến nhập viện: thấp nhất 1 ngày, nhiều nhất 365 ngày, 
trung bình 46,5 ngày 
 2.1.4.Đặc điểm lâm sàng 
 Bảng 4: Vị trí khối u được mô tả 
Vị trí khối u N Tỉ lệ % 
Manh tràng-đại tràng lên 10 45,5 
Đại tràng góc gan 2 9,1 
Đại tràng ngang 4 18,2 
Đại tràng xuống 2 18,2 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 260 
Trực tràng giữa 1 4,5 
Trực tràng dưới 3 13,6 
Tổng cộng 22 100 
 Nhận xét: Khối u có thể nằm bất cứ đâu đại tràng, manh tràng và đại tràng lên 
cao nhất 10 trường hợp chiếm 45.5%. 
 2.1.5.Đặc điểm kỹ thuật PTNS 
 Bảng 5: Phương pháp phẫu thuật nội soi đã áp dụng 
Phương pháp phẫu thuật đã áp dụng N Tỷ lệ % 
PTNS cắt đại tràng phải 11 50 
PTNS cắt dại tràng trái 4 18,2 
PT Miles 2 9,1 
PTNS cắt toàn bộ mạc treo trực tràng 
TME 
2 9,1 
Tổng cộng 19 86,4 
 Nhận xét: Có nhiều cách cắt đại tràng khác nhau, PTNS cắt đại tràng phải 
chiếm tỉ lệ cao chiếm 11 trường hợp chiếm 50% 
 2.2 Kết quả sau phẫu thuật 
 2.2.1 Kết quả trong phẫu thuật 
 2.2.1.1 Thời gian phẫu thuật 
 Bảng 5: Thời gian phẫu thuật 
 Thời gian mổ trung bình-phút 
BV Bình Dân 153 
BV Đa khoa trung tâm An Giang 178 
BV Đại học y Dược 155 
BV Châu Đốc 175 
 Nhận xét: do đây là kỹ thuật mới nên thời gian còn lâu hơn trung tâm khác. 
 2.2.1.2 Tai biến trong phẫu thuật 
 Tai biến trong mổ có 1 trường hợp chiếm tỉ lệ 4,5% rách tĩnh mạch mạc treo 
tràng trên 
 2.2.1.3 Tỉ lệ chuyển mổ hở 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 261 
 Chuyển mổ mở 3 ca (13,6%) do 1 trường hợp bị tai biến rách tĩnh mạch mạc 
treo tràng trên, 1 trường hợp còn lại của đại tràng phải có khối u to xâm lấn tá tràng phải 
cắt hình chiêm, 1 trường hơp k hạch to dính chặt tá tràng nhưng mổ mở tách ra được. 
 2.2.2 Kết quả sớm sau phẫu thuật 
 2.2.2.1 Thời gian điều trị 
 Bảng 6: Thời gian điều trị 
 Thời gian hậu phẫu trung bình-ngày 
BV Bình Dân 8,48 
BV Đa khoa trung tâm An Giang 7 
BV Đại học y Dược 6 
BV Châu Đốc 10,5 
 Nhận xét: thời gian nằm viện hậu phẫu kéo dài hơn các trung tâm khác. 
 2.2.2.2 Giai đoạn trong phẫu thuật 
 Đánh giá giai đoạn theo TNM là giai đoạn IIIC 
 2.2.2.3 Thời gian trung tiện 
 Thời gian trung tiện sau phẫu thuật trung bình là 42 giờ (±17,4 giờ) 
 2.2.2.4 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 
 Bảng 7: Biến chứng sớm sau phẫu thuật 
Biến chứng N Tỷ lệ % 
Không nhiễm trùng 18 81,8 
Nhiễm trùng vết mổ 4 18,2 
Tổng cộng 22 100 
 Nhận xét: Biến chứng gặp là nhiễm trùng hậu phẫu có 4 trường hợp chiếm 
18.2% 
 2.2.2.5 Kết quả giải phẫu bệnh 
 Bảng 8: Kết quả giải phẫu bệnh 
Kết quả Giải phẫu bệnh N Tỷ lệ % 
Carcinom 21 95,5 
Lao 1 4,5 
Tổng cộng 22 100 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 262 
 Nhận xét: kết quả giải phẫu bệnh có 21 trường hợp là carcinoma chiếm 95.5%, 
1 trường hợp bị lao chiếm 4.5% 
III. BÀN LUẬN 
 Ung thư đại tràng gây tử vong cao thứ tư trên thế giới sau ung thư phổi, ung thư dạ 
dày và ung thư gan[10].Về triệu chứng cơ năng đau bụng thường gặp nhất trên 90%, 
ngoài ra còn có táo bón tiêu lỏng, phân nhày máu. Trong đó ung thư đại tràng trái có các 
triệu chứng như đi cầu phân nhày máu và táo bón hay gặp hơn so với ung thư đại tràng 
phải, có thể do đặc điểm giải phẫu, mô học chức năng sinh lý khác nhau. Đại tràng trái có 
chức năng sinh lý chứa phân, tiết nhầy bôi trơn lòng ống, u có xu hướng phát triển vào 
lòng ruột kiểu vòng nhẫn làm bít lòng ống nên rất hay gặp đi ngoài phân nhày và táo bón. 
Đại tràng phải có chức năng hấp thu nước, khối u có thể gây rối loạn chức năng gây tiêu 
chảy, u có xu hướng ra ngoài lòng ruột nên hay gặp hội chứng bán tắc ruột nhiều hơn. Các 
khối u đại tràng phải phát triển theo kiểu loét bề mặt gây mất máu rỉ rả kèm theo mất các 
yếu tố vi lượng do rối loạn tiêu hóa kéo dài. 
 Chỉ số CEA (Carcinoma Embryonic Antigen) đóng vai trò tiên lượng trong ung thư đại 
tràng. Trong nghiên cứu chúng tôi còn thiều sót do yếu tố khách quan. Xét nghiệm này 
không dùng để tầm soát như y văn khuyến cáo vì chỉ số dấu ấn ung thư CEA không nhạy 
và không đặc hiệu cho ung thư đại trực tràng giai đoạn sớm, CEA tăng khi có di căn nên 
dành theo dõi sau mổ phát hiện tái phát[6]. 
 Về mô học, trong nghiên cứu có 95,5 % là ung thư biểu mô tuyến, phù hợp với y văn, 
thể nhày và kém biệt hóa gặp nhiều ở ung thư đại tràng phải là yếu tố tiên lượng xấu, một 
số nghiên cứu cho thấy tỉ lệ ung thư biểu mô nhầy cao hơn thường liên quan đến tỷ lệ cao 
của di căn hạch, di căn phúc mạc[6]. 
 Khi đánh giá về giai đoạn, do bệnh nhân thuộc tầng lớp nội trợ chủ yếu và lớn tuổi nên 
bệnh phát hiện giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân không có tầm soát trước đó. 
Thời gian của phẫu thuật ung thư đại tràng phải ngắn hơn đại tràng trái do cắt mạc treo 
đại tràng phức tạp hơn, đại tràng chậu hông dài và dính nhiều hơn. 
 Chúng tôi không có trường hợp nào bị xì miệng nối, có 2 trường hợp cần mở hồi tràng 
ra da do cắt nối trực tràng thấp để bảo vệ miệng nối, có 4 trường hợp nhiễm trùng vết mổ 
do bệnh giai đoạn có biến chứng áp xe hóa và thể trạng bệnh nhân gầy. 
 Cắt đại tràng nội soi có thể thực hiện cho mọi đoạn của đại tràng, cho các vị trí u khác 
nhau. Trong cắt đại tràng phải và cắt đại tràng phải mở rộng chúng tôi đều sử dụng 2 
stapler 35mm để cắt nối ruột, thường rất nhanh hơn khâu nối tay nhiều lần. Với những 
khối u trực tràng có thể cắt nối được chúng tôi thường dùng ít nhất 1 stapler thẳng kích 
thước 35mm và 1 stapler vòng kích thước 29 mm. trong đó có 1 trường hợp chúng tôi 
dùng 2 stapler thẳng do khẩu kính trực tràng lớn và khung chậu hẹp nên stapler gặp nhiều 
khó khăn với khung chậu nam. Trong phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng có 
nhiều lợi điểm hơn mổ mở kinh điển do phẫu trường tốt hơn, nhìn rõ cấu trúc hơn và có 
thể lách vị trí hẹp trong khi mổ mở vùng này là vùng tối, bóc tách khó khăn dễ chảy máu 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2019 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 263 
nhất là chảy máu trước xương cùng. Chúng tôi có 2 ca phẫu thuât Miles do trường hợp u 
thấp sát rìa hậu môn , đại trực tràng kèm u được lôi ra đường dưới, đường trên chỉ mở lổ 
nhỏ vừa đủ để làm hậu môn nhân tạo, đoạn còn lại được luồn dưới phúc mạc để tránh 
dính ruột. Có 3 trường hợp chuyển sang mổ mở. Trong đó có 1 trường hợp khối u đại 
tràng góc gan xâm lấn vào tá tràng chúng tôi mổ mở để cắt tá tràng hình chiêm khâu lại 2 
lớp, 1 trường u to đai tràng giữa chúng tôi hạ đại tàng góc gan và góc lách , do u to khi 
kéo khối u qua vết mổ 5cm trên thành bụng không khéo đã rách tĩnh mạch mạc treo tràng 
trên nên phải chuyển mổ mở để khâu lại mạch máu bằng prolen 5.0, trường hợp còn lại 
hạch to dính tụy tá tràng nên mổ mở gỡ dính. 
IV. KẾT LUẬN 
 Cắt đại trực tràng nội soi tuy có khó về mặt kỹ thuật nhưng vẫn có thể thực hiện được 
khi phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Phẫu thuật nội soi đảm bảo các yêu cầu về an toàn 
thẩm mỹ và yêu cầu ung thư học mặc dù giai đoạn đầu vẫn có tai biến nhưng có thể khắc 
phục được. chính vì vậy bệnh viện sẽ tiếp tục triển khai trong thời gian tới. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
[1] Bắc N. H. et al. (2003), "Cắt đại tràng nội soi", tạp chí y học. tập 7 (1), pp. 127. 
[2] benhvienk (2019), ung thư đại trực tràng, ngày truy cập 01/11-2019. 
[3] Cường L. H. (2018), "Kết quả ban đầu phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực 
tràng", HNKHKT BV Trung Tâm An Giang, pp. 147-154. 
[4] Đức H. H. (2011), "Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại trực tràng", HNKHKT BV 
Thống Nhất. 15 (2), pp. 265. 
[5] Hải N. M. et al. (2010), "Phẫu thuật đại trực tràng qua nội soi ổ bụng", HNKHKT BV 
Chợ Rẫy. 14 (2), pp. 177-181. 
[6] Hường N. T. T. et al. (2018), "Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng giữa ung thư đại 
tràng phải và ung thư đại tràng trái", tạp chí nghiên cứu y học. 113 (4), pp. 31-37. 
[7] Quyết N. T. (2008), "Nghiên cứu cắt đại tàng-trực tràng qua nội soi ổ bụng", tạp chí 
y học. 12 (1), pp. 1. 
[8] Quyết N. T. et al. (2006), "KỸ THUẬT CẮT ĐẠI TRÀNG QUA NỘI SOI Ổ 
BỤNG", tạp chí y học. 10 (1), pp. 38. 
[9] R.Chang H. et al. (1997), Maingot's abdominal operations, Tumor of colon. 
[10] Torre L. A. (2012), "Global Cancer Statistics", CA CANCER J CLIN 2015. 65, pp. 
87-108. 
[11] TownsendSabiston Textbook of Surgery, Colon and Rectum-Neoplasia, Vol. 19th