Đánh giá hiệu quả sử dụng giảm đau đa mô thức cho bệnh nhân sau phẫu thuật chi trên

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
232
Nguyễn Lệ Ngọc
Ngô Thái Hưng
và cộng sự
Nguyen Le Ngoc
Ngo Thai Hung
et al
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ SỬ DỤNG GIẢM ĐAU ĐA MÔ 
THỨC CHO BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CHI TRÊN
TÓM TẮT
Mục tiêu
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp giảm đau đa mô thức tại 
Khoa Phẫu thuật Bàn tay và vi phẫu thuật - Bệnh viện Trung ương Quân đội108.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng 60 bệnh nhân có 
chỉ định phẫu thuật tại Khoa B1-B được phân chia ngẫu nhiên về xương khớp và 
phần mềm, sử dụng phác đồ điều trị giảm đau đa mô thức trước mổ và sau mổ. 
Đánh giá hiệu quả giảm đau bằng thang điểm VAS, chất lượng giấc ngủ, tác dụng 
phụ sau dùng thuốc.
Kết quả
Phẫu thuật trên xương, khớp là 30 bệnh nhân, phẫu thuật phần mềm là 30 bệnh 
nhân. Có 49 bệnh nhân nam, 12 bệnh nhân nữ trong độ tuổi trung bình từ 18 đến 
72 tuổi . 76.7 % nhóm xương khớp và 93.3 % nhóm phần mềm có điểm đau < 7 
điểm. 23,3% nhóm xương khớp và 6,7% nhóm phần mềm có điểm VAS ≥ 7 phải 
bổ sung thêm giảm đau Morphin 0,01mg bằng đường tiêm bắp. Có 02 bệnh nhân 
có buồn nôn, nôn, đau đầu sau mổ. 
Kết luận
Qua nghiên cứu chúng tôi nhận thấy giảm đau đa mô thức là một phương pháp 
giảm đau đạt hiệu quả cao, tác dụng phụ không đáng kể. Phẫu thuật 2 xương, 
khớp hoặc có 2 vị trí phẫu thuật trên một bệnh nhân nên bổ sung giảm đau nhóm 
Opioide.
Từ khóa
Giảm đau đa mô thức
MULTIMODAL ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE 
PAIN MANAGEMENT AFTER UPPER LIMBS
ABSTRACT
Purpose of the review
We examined the analgesis of multimodal analgesia for our patients in 
Microsurgery and Upper limb Surgery Department in Hospital 108.
Methods: 60 consecutive patients (30 patients with bone and joint surgeries, 30 
patients with tissue surgery) were randomized to receive multimodal analgesia 
therapy before and after surgery. We used the Visual Analog Score (VAS) for 
evaluation.
Results
85% of patients in our review were more likely to experience less pain in the 
recovery room for multimodal analgesia. 76.7% of patients in group of bone 
and joint surgery and 93.3% of patients in group of tissue surgery reported a 
VAS < 7. These patients reported a lower incidence of postoperative nausea and 
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
233
ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo tổ chức Y tế Thế Giới (WHO) định nghĩa: “Đau 
là một trạng thái khó chịu về cảm giác và cảm xúc có liên 
quan đến những tổn thương thực thể hay tiềm tàng của cơ 
thể, hoặc là sự thể hiện của chính những tổn thương đó”.
Đau sau mổ luôn là nỗi sợ hãi ám ảnh của người bệnh 
và là vấn đề luôn được các phẫu thuật viên quan tâm vì đau 
ảnh hưởng rất lớn đến tâm sinh lý cũng như sự hồi phục 
của bệnh nhân. Hiện nay, đau đã trở thành dấu hiệu sinh 
tồn thứ 5. 
Trong nhiều năm gần đây, các phương pháp giảm đau 
sau mổ ngày càng đa dạng, phong phú, các biện pháp giảm 
đau hiệu quả, đáp ứng với nhu cầu của bệnh nhân như dùng 
thuốc giảm đau qua đường uống, tiêm, gây têThuốc 
giảm đau sử dụng đều đặn giúp phòng ngừa cơn đau hiệu 
quả hơn là khi cơn đau đã hình thành.
Nhóm Opioide đặc biệt là morphin là tiêu chuẩn vàng 
để kiểm soát cơn đau của bệnh nhân từ trung bình đến nặng 
nhưng nó có thể gây ra các biến chứng trên đường hô hấp, 
tim mạch, thần kinh, tiêu hóa
Sử dụng phương pháp giảm đau đa mô thức là sử dụng 
phối hợp hai hay nhiều loại thuốc giảm đau cùng lúc, có 
thể kết hợp nhiều đường dùng thuốc. Phác đồ này giúp 
bệnh nhân sau mổ hạn chế, giảm liều Opioide do tác dụng 
phụ của thuốc, cải thiện hiệu quả giảm đau, giảm mức độ 
nặng của các tác dụng phụ - đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân 
có nguy cơ cao như người cao tuổi, ngưng thở khi ngủ và 
bệnh nhân đau mạn tính. Giảm đau tốt giúp bệnh nhân vận 
động sớm, dinh dưỡng sớm, xuất viện sớm và giảm chi 
phí điều trị. Các nhóm thuốc sử dụng phối hợp bao gồm : 
Nhóm ức chế chọn lọc COX-2 ( celecoxid, enterocoxid..) 
là thuốc chồng viêm, giảm đau ngoại vi, ít gây độc tính cao 
trên đường tiêu hóa. Nhóm Gabapentin 300mg có chỉ định 
điều trị đau thần kinh. Nhóm acetaminophen có chỉ định 
dùng giảm đau trong chứng đau nhẹ và vừa.
Vì thế chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm
 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương 
pháp giảm đau đa mô thức, tác dụng phụ của thuốc tại 
Khoa Phẫu thuật Bàn tay và Vi phẫu thuật.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
60 bệnh nhân ASA I, II có tuổi từ 18 tuổi đến 72 tuổi, 
có chỉ định phẫu thuật được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: 
- Nhóm A: phẫu thuật xương – khớp : 30 bệnh nhân
- Nhóm B : phẫu thuật phần mềm : 30 bệnh nhân.
2. Phương pháp nghiên cứu: 
- Phương pháp tiến cứu mô tả lâm sàng từng ca bệnh 
theo dõi dọc
- Phác đồ điều trị:
+ Buổi tối trước mổ bệnh nhân được sử dụng Arcoxia 
90mg: 1 viên. Gabapentin 300mg x 1 viên. Seduxen 
5mg x 1 viên.
+ Bệnh nhân sau mổ được dùng thuốc theo liều lượng:
 Celecoxid 200mg/ lần, ngày 2 lần, sau ăn hoặc 
Etoricoxid dùng 90mg ngày 1 lần buổi sáng
Gapapentine dùng 900mg/ ngày, chia 3 lần, cách 8h 
dùng 1 lần
Acetaminophen dùng 1- 2g/ 24h 
An thần ( Seduxen 5mg dùng 1-2 viên lúc 21h)
 - Lập bảng theo dõi các thuốc sử dụng và đánh 
giá mức độ đau tại các thời điểm sau mổ về lúc 8h, 16h, 
24h, 48h, 72h. Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm 
VAS ( Visual Analog Scale)
Thang điểm gồm 2 mặt gồm 6 biểu tượng tương ứng 
từ mức không đau đến đau nhất có thể. Một mặt là 1 
đoạn thẳng 10 cm tương ứng từ 0 đến 10 điểm. Đưa cho 
bệnh nhân đánh dấu vị trí đau trên mặt có 6 biểu tượng. 
Người đánh giá sẽ lật mặt sau của thước và ghi điểm đau 
của bệnh nhân. 
vomiting. Inadequate analgesia with a VAS score ≥ 7 was seen in 15% patients. 
Morphine dosage of > 0.1 mg/kg was associated. Nausea and vomiting was seen 
in 2 patients.
Conclusions
the multimodal analgesia decreases postoperative pain, opioid use, postoperative 
nausea and vomiting, and recovery room length stay. The results support the use 
of multimodal analgesia for upper limb surgery.
Keyword
multimodal analgesia
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
234
Các thông số sau đây được ghi vào tờ phiếu nghiên cứu:
1. Đặc điểm bệnh nhân, dữ liệu phẫu thuật
2. Mức độ đau sau mổ vào các thời điểm: 8h, 16h, 
24h, 48h, 72h.
3. Liều lượng các thuốc giảm đau sử dụng trong 24h.
4. Các tác dụng phụ sau dùng thuốc: Buồn nôn, nôn, 
suy hô hấp, dị ứng, đau bụng.
5. Giấc ngủ: được đánh giá theo mức: Ngủ ngon/ ngủ 
có thức giấc/ không ngủ được trong 3 ngày sau mổ
6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân trước khi ra viện: 
Rất hài lòng/ hài lòng/ không hài lòng.
KẾT QUẢ
1. Đặc điểm
Bảng 1: Các dữ liệu về bệnh nhân và các thông 
tin phẫu thuật, được trình bày dạng số
Nhóm phẫu 
thuật xương 
khớp( n = 30)
Nhóm phẫu 
thuật 
phần mềm
( n = 30)
Tuổi 18 - 65 17 – 72
Nam/ nữ 25 / 5 23 / 7
ASA I/ II 30 / 0 30 / 0
Phẫu thuật 2 
xương, hoặc hai 
vị trí trên cùng 1 
bệnh nhân
7 / 30 6 / 30
ASA I: Tình trạng bệnh nhân sức khỏe bình thường
ASA II: bệnh nhân có bệnh toàn thân nhẹ
Nhận xét: Các đặc điểm của bệnh nhân và dữ liệu 
phẫu thuật ở hai nhóm là không có sự khác biệt. Do đặc 
thù phẫu thuật của Khoa và do tiêu chuẩn lựa chọn nên 
độ tuổi trung bình từ 18 – 72 tuổi. Tỉ lệ bệnh nhân nam 
(80% ) cao hơn bệnh nhân nữ (20%). Có 21.6% bệnh 
nhân phẫu thuật 2 xương hoặc 2 vị trí trên cơ thể.
Bảng 2: Mức độ đau sau mổ sử dụng thang điểm 
VAS ( sử dụng PP tính trung bình và độ lệch chuẩn)
VAS(h) Nhóm can thiệp 
xương khớp
Nhóm can thiệp 
phần mềm
8h 5.23 ± 1.19 4.03 ± 1.54
16h 4.27 ± 0.69 3.3 ± 1.06
24h 4.47 ± 0.73 3.2 ± 1.24 
48h 3 ± 0.74 2.1 ± 0.8
72h 2.27 ± 0.69 1.57 ± 0.57
Nhận xét: Sau phẫu thuật, nhìn chung điểm đau của 
bệnh nhân giảm dần theo thời gian. Số lượng bệnh nhân 
đánh giá điểm đau tại thời điểm sau mổ 8h, nhóm xương 
khớp có điểm đau trung bình cao hơn, có 7 bệnh nhân 
điểm VAS là từ 7 – 8 điểm phải bổ sung Morphin (chiếm 
23.3%). Trong đó nhóm phần mềm chỉ có 2 bệnh nhân 
có điểm VAS là 7 điểm ( 6.7 %)
Tại thời điểm 16h – 24h, điểm đau của cả hai nhóm 
chỉ ở mức độ đau vừa và đau nhẹ. Tuy nhiên điểm đau 
trung bình của nhóm phần mềm vẫn thấp hơn so với 
nhóm xương khớp.
Từ 48h – 72h hầu hết các bệnh nhân ở cả hai nhóm chỉ 
còn đau nhẹ, thậm chí có bệnh nhân không cảm thấy đau. 
Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung
235
Nhận xét:
- Về tác dụng không mong muốn có 2 bệnh nhân 
trong nhóm phẫu thuật trên xương khớp xảy ra tác dụng 
không mong muốn, trong đó có 1 bệnh nhân là buồn 
nôn, nôn, 1 trường hợp đau đầu ( chiếm 3,3 % trong 
tổng số bệnh nhân). 
- Về chất lượng giấc ngủ ở nhóm phẫu thuật phần 
mềm có tỉ lệ bệnh nhân ngủ ngon ngay ngày đầu sau mổ 
( 33.3%) cao hơn so với nhóm phẫu thuật xương khớp ( 
23,3%). Không có bệnh nhân nào không ngủ được sau 
mổ. Sang đến ngày thứ 2, 3 hầu hết các bệnh nhân đều 
ngủ được, không phải thức dậy vào ban đêm vì đau.
- Về mức độ hài lòng: bệnh nhân nhóm phẫu thuật 
phần mềm mức độ hài lòng về thuốc giảm đau cao hơn 
so với phẫu thuật xương khớp
Bảng 4: Số lượng bệnh nhân phải bổ sung 
Morphin sau mổ
Nhóm xương 
khớp ( n = 30)
Nhóm phần 
mềm ( n = 30)
Số BN phải bổ 
sung Morphin
7/ 30 ( 30%) 3/ 30 ( 10 %)
Số BN có 2 
phẫu thuật 2 
xương hoặc 2 
vị trí phải bổ 
sung Morphin 
trong số BN
2/ 7 ( 57,2%) 3/3 (100%)
dùng Morphin
Nhận xét:
- Nhóm phẫu thuật xương, khớp có tỉ lệ phải bổ sung 
Morphin ( 30%) cao hơn so với nhóm phẫu thuật phần 
mềm (10%).
- Có 38,5% bệnh nhân phẫu thuật phải sử dụng Morphin 
trong tổng số 13 trường hợp phẫu thuật tại 2 vị trí.
BÀN LUẬN
Về đặc điểm bệnh nhân: số lượng bệnh nhân từ 18 – 
72 tuổi do tính chất phẫu thuật của Khoa thường xuyên 
thu dung các bệnh nhân trong độ tuổi lao động nhiều. 
Bên cạnh đó, độ tuổi từ 18 – 72 giúp đánh giá các thang 
điểm đau được chính xác hơn và liều lượng sử dụng 
thuốc giảm đau đồng đều hơn.
Về tác dụng không mong muốn: có 2 bệnh nhân buồn 
nôn, nôn và đau đầu sau mổ. Tác dụng không mong 
muốn này xảy ra có thể liên quan đến phương pháp gây 
tê, gây mê trong mổ như gây tê tủy sống, gây mê
Về hiệu quả giảm đau: Sử dụng phương pháp giảm 
đau liều thấp trước và sau mổ có hiệu quả tương đối tốt. 
Đa số bệnh nhân sau mổ trong 48h đầu chỉ đau mức độ 
vừa và nhẹ. Điều này cũng rất phù hợp với nghiên cứu 
của Doaa Rashwan ( Ấn Độ) trên 120 bệnh nhân phẫu 
thuật chi trên kết luận việc bổ sung các acetaminophen 
với tramadol liều thấp là một phương pháp giảm đau đa 
phương thức giúp kiểm soát cơn đau thỏa đáng hơn là 
chỉ sử dụng một loại giảm đau trên bệnh nhân phẫu thuật 
chi trên. Và nghiên cứu của Nguyễn Văn Chinh (2012) 
trên 47 bệnh nhân về phối hợp giảm đau đa mô thức 
trong phẫu thuật thay khớp cũng kết luận rằng sử dụng 
phối hợp các thuốc giảm đau đa mô thức an toàn và hiệu 
quả cho phẫu thuật thay khớp gối, khớp hang, dẫn đến 
điểm đau ít hơn, tác dụng phụ ít và làm giảm nhu cầu sử 
dụng giảm đau của bệnh nhân.
Tuy nhiên ở nhóm phẫu thuật trên xương khớp, đặc 
biệt là nhóm bệnh nhân có 2 vị trí phẫu thuật hoặc phẫu 
thuật 2 xương trở lên thì điểm đau trung bình vẫn cao. 
Điều này khiến mức độ tiêu thụ giảm đau của bệnh nhân 
cao hơn so với các bệnh nhân khác do thời gian phẫu 
thuật kéo dài, can thiệp lớn về xương khớp, mạch máu 
và thần kinh như ghép xương, chuyển vạt vi phẫu 
Bảng 3: Tác dụng phụ, mức độ hài lòng, chất lượng giấc ngủ của 2 nhóm phẫu thuật
Nhóm can thiệp 
xương, khớp
Nhóm can thiệp 
phần mềm
Tác dụng phụ (%) 2/ 30 0 / 30
Mức độ hài lòng (Rất hài lòng/ hài lòng/ không hài lòng) 6/24/0 9/21/0
Giấc 
ngủ
N1 ( Ngủ ngon/ Ngủ có thức giấc/ không ngủ được) 7/23/0 10/20/0
N2 ( Ngủ ngon/ Ngủ có thức giấc/ không ngủ được) 23/7/0 24/6/0
N3 ( Ngủ ngon/ Ngủ có thức giấc/ không ngủ được) 29/1/0 29/1/0
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016
236
KẾT LUẬN
Giảm đau đa mô thức với phác đồ sử dụng trước mổ 
và sau mổ giúp bệnh nhân đạt tỉ lệ giảm đau tốt hơn với 
85% bệnh nhân có điểm VAS từ 1- 4 điểm. Tác dụng 
phụ hầu như ít. 
Nhóm phẫu thuật trên xương khớp, đặc biệt những 
bệnh nhân có 2 vị trí phẫu thuật và 2 xương trở lên nên 
bổ sung nhóm Opioide để đạt được hiệu quả giảm đau 
tốt hơn.
Tài liệu tham khảo
1. Nguyễn Văn Chinh Phối hợp sử dụng giảm đau đa mô thức 
trong phẫu thuật thay khớp
 2. Nguyễn Tiến Dũng và cộng sự - Bệnh viên Việt Đức. Theo 
dõi giảm đau sau mổ 24h đối với bệnh nhân chấn thương chi
 3. Dương Thị Phương ThảoKhảo sát thực trạng sử dụng 
thuốc giảm đau để kiểm soát đau sau mổ tại Viện Nhi 
Trung ương – Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ
 4. Doaa Rashwan, Ghada Fathy El-Rahmawy. Multimodal 
analgesia after upper limb orthopedic surgeries: Patient 
controlled intravenous low dose tramadol analgesia with or 
without intravenous acetaminophen – a comparative study