Đánh giá hiệu quả phương pháp thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp trên bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 13 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ PHƢƠNG PHÁP THẨM TÁCH SIÊU LỌC MÁU 
BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TRÊN BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ 
NGUYỄN MINH TUẤN 
TRƢƠNG HOÀNG KHẢI 
I. ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Suy thận mạn (STM) là hậu quả của bệnh thận và tiết niệu mạn tính, gây tàn phế, tử 
vong sớm, giảm chất lƣợng sống, tăng gánh nặng kinh tế cho gia đính và xã hội. 
 Với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật + việc áp dụng rộng rãi ba phƣơng pháp điều trị 
thay thế thận góp phần cải thiện và kéo dài đời sống của bệnh nhân. 
 Lọc máu là một trong những phƣơng pháp điều trị thay thế thận phổ biến nhất hiện 
nay ở Việt Nam vì những lợi ích của nó. 
 Tuy nhiên lọc máu kéo dài, các biến chứng liên quan tới sự tìch lũy chất có trọng 
lƣợng phân tử trung bính trong cơ thể bệnh nhân gia tăng. 
 Phƣơng thức thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp (HDF online) đƣợc các nƣớc 
tiên tiến áp dụng vào lâm sàng từ năm 1982 giúp cải thiện chất lƣợng sống, kéo dài tuổi thọ 
của bệnh nhân. 
 Trên thế giới, hiện nay đang có khoảng 5% bệnh nhân điều trị HDF online, ở Việt 
Nam HDF online mới chỉ áp dụng bƣớc đầu tại các bệnh viện ở thành phố lớn. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 
1. Đánh giá hiệu quả phương pháp lọc máu HDF online so với lọc máu thông thường sử 
dụng màng lọc hiệu quả cao ở bệnh nhân STM lọc máu chu kỳ. 
2. Nhận xét tính an toàn khi áp dụng phương pháp lọc máu HDF online ở bệnh nhân 
STM lọc máu chu kỳ. 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU 
 STM là hội chứng lâm sàng + sinh hóa 
 Hội chứng urê máu cao đòi hỏi phải điều trị bằng các biện pháp thay thế thận để kéo 
dài sự sống. 
 Chẩn đoán STM theo cơ quan ủy nhiệm đánh giá sức khỏe của Pháp( ANAES) (2003): 
 Dấu chứng của suy thận: Tăng uré, créatinin máu; mức lọc cầu thận (MLCT) 
giảm 
 MLCT = Creatinin niệu (µmol/l) X Số lƣợng nƣớc tiểu 24 giờ (ml) 
 Creatinin máu (µmol/l) X 1440 
 Tính chất mạn tính của suy thận: tiền sử, hình thái, sinh học. 
 Phân độ bệnh thận mạn (KDOQI 2005) 
 Giai đoạn 
I 
Giai đoạn 
II 
Giai đoạn 
III 
Giai đoạn 
IV 
Giai đoạn 
V 
MLCT (ml/phút/1.73 m
2
 ) > 90 60 – 89 30 – 59 15 – 29 < 15 
 Lịch sử phát triển HDF online 
• 1971 Babb và Scribner: lọc máu HD không lấy ra đƣợc các chất có trọng lƣợng 
phân tử (TLPT) trung bình. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 14 
• Năm 1974 Rieger và Quellhorst thực hiện siêu lọc máu (HF), tăng thải chất 
TLPT trung bình, giảm thải chất TLPT nhỏ. 
• Năm 1977, các tác giả trên cùng TorayCo chế tạo kết hợp HD+HF= HDF và 
áp dụng lâm sàng. 
• Sau khi tìch lũy kinh nghiệm lâm sàng, ShinZato và cộng sự đề xuất HDF 
online vào năm 1982. 
Thận nhân tạo 
 Nguyên lý lọc máu HD 
 Sự khuếch tán 
 Nguyên lý lọc máu HDF online 
 Sự đối lƣu: 
 Sự siêu lọc 
 Chỉ định lọc máu ngoài cơ thể (HD) 
 Hội chứng urê máu cao. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 15 
 Tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa, nhiễm độc thuốc 
 Mức lọc cầu thận: < 10 ml/phút/1.73m2 . 
 Chỉ định HDF online 
 BN có bệnh lý tim mạch và tình trạng HA không kiểm soát đƣợc bởi HD đơn 
thuần. 
 BN đã lọc máu thời gian dài (giảm biến chứng amyloid). 
 BN có các triệu chứng liên quan đến sự tích tụ chất có TLPT trung bính ( β2 – 
microglobulin). 
 Tình hình nghiên cứu HDF online 
 - Trên thế giới: 
 Nghiên cứu DOPPS(2006), Canaud và cộng sự nhận thấy có giảm tử vong ở 
bệnh nhân lọc máu HDF online. 
 Thông qua dữ liệu thu thập từ EUCLID (2006), Jirka và cộng sự báo cáo HDF 
online giảm tỷ lệ tử vong 35% so với HD . 
 Trong nghiên cứu ở Anh (2009), Vilar và cộng sự báo cáo có giảm tỷ lệ tử 
vong 66% HDF online so HD thông thƣờng. 
 - Tại Việt Nam: còn ít nghiên cứu và chƣa hệ thống toàn diện. 
II. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 
 Các bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang lọc máu chu kỳ tại Bệnh Viện Chợ 
Rẫy từ 06/2012 đến 02/2013. 
 2.2. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân 
 Tuổi > 18 tuổi. 
 Thời gian lọc máu ≥ 3 tháng. 
 Trên cùng bệnh nhân, lựa chọn bệnh lọc máu chu kỳ với màng lọc hiệu quả cao 
(màng lọc Highflux), đồng thời có bổ sung lọc máu HDF online. 
 Có hồ sơ ghi chép đầy đủ số liệu nghiên cứu (LS + CLS) 
 Tự nguyện tham gia nghiên cứu. 
 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ 
 Lọc máu chu kỳ không đều hoặc < 3 lần/tuần. 
 Bệnh nhân lọc máu do nguyên nhân khác: suy thận cấp, ngộ độc cấp 
 Bệnh nhân mắc hay nghi ngờ có bệnh lý ngoại khoa kèm theo. 
 Hạ huyết áp đang phải dùng thuốc vận mạch khi lọc máu. 
 Bệnh nhân có lƣu lƣợng cầu nối A.V fistule < 250ml/phút. 
 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu: 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 16 
 2.5. Nội dung nghiên cứu: 
– Quy trình lấy mẫu máu xét nghiệm, theo KDOQI 2006 
Trước lọc máu: 
• Bệnh nhân đƣợc thăm khám lâm sàng: đo mạch, HA, cân nặng. 
• Lấy mẫu máu xét nghiệm. 
Sau lọc máu: 
• Ngƣng dòng chảy dịch lọc ít nhất 3 phút, ngƣng siêu lọc, duy trì vận tốc máu 
100 ml/phút trong 15 giây. 
• Lấy mẫu máu xét nghiệm, khám lại lâm sàng: đo mạch, HA, cân nặng. 
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN: 
 3.1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 
 Đặc điểm về giới và tuổi 
 Tuổi trung bình trong nghiên cứu là 47,28 ± 15,28 
 Lê Việt Thắng (2012) (112 BN STM) 47,99 ± 13,24 tuổi. 
 Marta Kalousová (2006) 54 ± 15 tuổi. 
 Và tỷ lệ nam/nữ là 1,6/1 Nguyễn Quốc Tuấn (2002) 1,7 / 1 
Phân bố theo giới 
61%
39%
Nữ Nam 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 17 
0
5
10
15
B
ệ
n
h
 n
h
â
n
Tuổi 20 – 29 Tuổi 30 – 49 Tuổi 50 – 59 Tuổi > 60 
Phân bố mẫu theo tuổi 
6
14
10
6
Biểu đồ 3.1: Phân bố mẫu theo giới 
Biểu đồ 3.2: aPhân bố mẫu theo tuổi 
0
5
10
15
B
ệ
n
h
 n
h
â
n
THA VCTM ĐTĐ CRNN
Phân bố mẫu theo nguyên nhân
15
10
6
5
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nguyên nhân suy thận 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 18 
Bảng 3.1. Phân bố theo thời gian lọc máu 
THA 41,7 %, VCTM 27,8%, ĐTĐ 16,7 %, CRNN 13,8%. 
Bùi Anh Tuấn (1999) gặp 7 loại 
Herbert F.K và cộng sự (1981) gặp 8 loại. 
Lê Việt Thắng (2012) 46,2 ± 39,2 tháng. 
Luciano A. Pedrini (2011) 69 BN 76 ± 73 tháng. 
Bảng 3.2. Phân bố dịch thay thế trong HDF online (n = 36) 
Mrata Kalousová và cộng sự (2006) là 18,75 ± 2,69 lít 
Bảng 3.3. So sánh giá trị trung bình (GTTB) các chỉ số huyết học giữa hai phương 
thức lọc máu (n=36) 
 Phƣơng thức 
GTTB huyết học 
Lọc máu HD 
(n=36) 
Lọc máu HDF 
online (n=36) 
P 
Hồng cầu (T/L) 
Hemoglobin (g/L) 
Hematocrit (%) 
3,56 ± 0,51 
104,33 ± 14,26 
32,13 ± 4,22 
3,51 ± 0,52 
104,67 ± 13,40 
31,61 ± 4,36 
> 0,05 
> 0,05 
> 0,05 
 Nguyễn Thị Thu Lành (2005). 
 Francisco Maduell và cộng sự (2011). 
Bảng 3.4. So sánh GTTB vận tốc máu của hai phương thức trong mẫu nghiên cứu 
(n=36) 
 Thời gian ( tháng) 
Ít nhất 8 
Nhiều nhất 112 
Trung bình 47,33 ± 30,29 
 Thời gian ( tháng) 
Ít nhất (lít) 14,4 
Nhiều nhất (lít) 28,8 
Trung bình (lít) 18,93 ± 2,56 
 Phƣơng thức 
GTTB 
Lọc máu HD Lọc máu HDF 
online 
P 
Vận tốc máu 
(ml/phút) 
266,67 ± 26,30 333,89 ± 23,58 < 0,05 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 19 
Trong phƣơng thức lọc máu HD 
 Nguyễn Thị Thu Lành (2005) là 250 ml/phút. 
 Detlef H. Krieter (2008) là 300 ml/phút. 
 Francisco Maduell và cộng sự (2011) là 381 ± 66 ml/phút. 
Trong phƣơng thức lọc máu HDF online: 
 Francisco Maduell (2011) là 393 ± 60 ml/phút. 
 3.2. Hiệu quả lọc của phƣơng pháp lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch trực tiếp 
Bảng 3.5. So sánh sự biến đổi tần số mạch trước và sau lọc máu của hai phương 
thức (n=36) 
 Phƣơng thức 
GTTB 
Lọc máu HD 
(n=36) 
Lọc máu HDF 
online (n=36) 
P 
Tần số mạch trƣớc lọc máu 
(lần/phút) 
Tần số mạch sau lọc máu 
(lần/phút) 
80,39 ± 3,85 
82,39 ± 3,79 
79,11 ± 5,38 
82,33 ± 6,48 
> 0,05 
> 0,05 
Nguyễn Thị Thu Lành (2005). 
Nghiên cứu Ayoub (2002). 
Bảng 3.6. So sánh sự biến đổi huyết áp động mạch trước và sau lọc máu của hai 
phương thức (n=36) 
 Phƣơng thức 
GTTB 
Lọc máu HD Lọc máu HDF 
online 
P 
HAtt trƣớc lọc máu 
HAtt sau lọc máu 
HAttr trƣớc lọc máu 
HAttr sau lọc máu 
131,39 ± 20,45 
135,00 ± 22,36 
75,00 ± 11,08 
75,56 ± 11,33 
138,47 ± 25,04 
138,47 ± 21,97 
78,83 ± 11,31 
77,22 ± 11,62 
> 0,05 
> 0,05 
> 0,05 
> 0,05 
Phƣơng thức lọc máu HD, HDF online: 
 Nguyễn Thị Thu Lành (2005). 
 Francisco Maduell (2011). 
 3.3. So sánh hiệu quả lọc máu của hai phƣơng thức HD và HDF online 
 3.3.1. Đối chất trọng lƣợng phân tử nhỏ 
Bảng 3.7. So sánh giá trị trung bình các chỉ tiêu Urê, Creatinin, Phosphat máu 
trước và sau lọc với phương thức HD và HDF online 
Phƣơng thức Lọc máu HD (n=36) Lọc máu HDF online (n=36) 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 20 
 Thời điểm 
GTTB 
Trƣớc lọc 
máu 
Sau lọc 
máu 
P Trƣớc lọc 
máu 
Sau lọc 
máu 
P 
Urê (mg/dl) 
Creatinin 
(mg/dl) 
Phosphat (mg/l) 
149, 7 ± 
46,37 
 8,70 ± 
2,51 
60,26 ± 
22,25 
47,68 ± 
21,25 
 3,67 ± 
1,15 
35,86 ± 
17,46 
< 0,001 
< 0,001 
< 0,001 
151,31 ± 
58,24 
 8,47 ± 2,15 
59,97 ± 
19,40 
38,27 ± 
19,45 
 3,03 ± 
1,04 
32,47 ± 
10,85 
< 0,001 
< 0,001 
< 0,001 
Bảng 3.8. So sánh giá trị trung bình các chỉ tiêu Urê, Creatinin, Phosphat máu sau 
lọc của hai phương thức (n=36) 
 Phƣơng thức 
GTTB 
Lọc máu HD Lọc máu HDF online P 
Urê (mg/dl) 
Creatinin (mg/dl) 
Phosphat (mg/l) 
47,68 ± 21,25 
3,67 ± 1,15 
35,86 ± 17,46 
38,27 ± 19,45 
3,03 ± 1,04 
32,47 ± 10,85 
< 0,05 
< 0,05 
> 0,05 
Phƣơng thức lọc máu HD 
 Nguyễn Thị Thu Lành (2005). 
 Nghiên cứu Francisco Maduell và cộng sự (2011) phosphat là 44 mg/l (HD), 
và HDF là 46 mg/l. 
Bảng 3.9. So sánh giá trị trung bình tỷ lệ giảm Urê, Creatinin, Phosphat máu sau 
lọc giữa hai phương thức (n=36) 
 Phƣơng thức 
GTTB 
Lọc máu HD Lọc máu HDF 
online 
P 
URR (%) 
Creatinin RR (%) 
Phosphat RR (%) 
68 ± 9,78 
56,93 ± 9,05 
38,24 ± 18,81 
74,64 ± 9,32 
64,4 ± 7,25 
44,32 ± 13,38 
< 0,05 
< 0,01 
> 0,05 
KDOQI 2006 lọc máu tối ƣu URR phải ≥ 65%( và Kt/V ≥ 1,2). 
Phƣơng thức lọc máu HD 
 Nguyễn Thị Thu Lành (2005) URR là 72,92%, Creatinin RR 68,08%. 
 Garabed Eknoyan (2002) và cộng sự URR là 70,9 ± 5,1%. 
 Francisco Maduell và cộng sự (2011), URR là 74,2 ± 14% (HD), HDF là 74,3 
± 20%. 
Bảng 3.10. So sánh giá trị trung bình chỉ số Kt/V urê sau lọc máu giữa hai phương 
thức lọc máu HD và HDF online (n=36) 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 21 
 Phƣơng thức 
Chỉ tiêu 
Lọc máu HD Lọc máu HDF online P 
Kt/V urea 1,45 ± 0,42 1,75 ± 0,43 < 0,01 
Garabed Eknoyan (2002). 
Francisco Maduell (2011). 
Điện giải đồ 
Bảng 3.11. So sánh giá trị trung bình của điện giải đồ của phương thức HD và HDF 
online (n=36) 
Phƣơng thức Lọc máu HD Lọc máu HDF online 
 Thời điểm 
GTTB 
Trƣớc 
lọc máu 
Sau lọc 
máu 
P Trƣớc lọc 
máu 
Sau lọc 
máu 
P 
Natri (mmol/l) 
Kali (mmol/l) 
Calci (mmol/l) 
135,58 ± 
2,9 
4,26 ± 
0,99 
2,34 ± 
0,34 
138,39 ± 
2,68 
3,05 ± 0,43 
2,86 ± 0,28 
< 0,05 
< 
0,001 
< 
0,001 
136,5 ± 
2,9 
4,38 ± 
1,03 
2,33 ± 
0,39 
138,39 ± 
2,67 
3,04 ± 0,53 
3,08 ± 0,4 
< 0,05 
< 0,001 
< 0,001 
Hiệu quả điều chỉnh ion đồ của hai phƣơng thức có ý nghĩa thống kê và nồng độ Kali 
máu sau lọc giảm đáng kể ở mức thấp cho phép. 
3.2.4. Hiệu quả lọc của hai phƣơng thức đối với chất có trọng lƣợng phân tử 
trung bình 
Bảng 3.12. So sánh giá trị trung bình các chỉ tiêu PTH và β2-m máu trước và sau 
lọc với phương thức HD 
Phƣơng thức Lọc máu HD Lọc máu HDF online 
 Thời điểm 
GTTB 
Trƣớc lọc 
máu 
Sau lọc máu P Trƣớc lọc máu Sau lọc máu P 
PTH (pg/ml) 
β2-microglobulin 
(μg/L) 
243,06 ± 
305,3 (n=36) 
25189,79 ± 
6203,13 
(n=21) 
104,83 ± 
155,83 (n=36) 
13778,37 ± 
7044,65 (n=21) 
< 0,05 
< 0,05 
182,61 ± 
189,31 (n=36) 
25258,77 ± 
6157,57 (n=21) 
87,65 ± 
123,74 (n=36) 
6864,72 ± 
2218,41 
(n=21) 
< 0,05 
< 0,05 
Hiệu quả lọc chất TLPT trung bình của hai phƣơng thức hiệu quả P < 0,05. 
Bảng 3.13. So sánh giá trị trung bình tỷ lệ giảm PTH và β2-m sau lọc máu giữa hai 
phương thức 
 Phƣơng thức 
Chỉ tiêu 
Lọc máu HD Lọc máu HDF online P 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ 2016 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang 22 
PTH RR (%) 
β2-microglobulin RR (%) 
44,52 ± 32,08 (n=36) 
43,77 ± 25,9 (n=21) 
46,17 ± 32,77 (n=36) 
71,56 ± 10,9 (n=21) 
> 0,05 
< 0,05 
W. Lornoy (2000) tỷ lệ giảm β2-microglobulin là 49,7%, trong khi HDF là 72,7%. 
Gallardo (2006) tỷ lệ giảm β2-microglobulin (HDF) là 66,4%. 
KẾT LUẬN 
Qua nghiên cứu 36 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu 01 lần với mỗi 
phƣơng thức HD và HDF online, thời gian từ 6/2012 đến 2/2013 tại Bệnh viện Chợ Rẫy: 
1. Đối với độc chất suy thận có TLPT nhỏ, phƣơng thức lọc máu thẩm tách siêu lọc bù dịch 
trực tiếp hiệu quả hơn so với lọc máu chu kỳ [tỷ lệ giảm urê 74,64% so với 68% và Kt/V ure 
là 1,75 so 1,45 ( P <0,05)]. Dễ dàng đạt hiệu quả lọc máu tối ƣu. 
 Đối với chất TLPT trung bính, phƣơng thức lọc máu HDF online hiệu quả hơn so với 
lọc máu HD với β2-microglobulin, tỷ lệ giảm 71,56% so với 43,77% (P<0,05). 
2. Phƣơng thức lọc máu HDF online không làm thay đổi yếu tố viêm CRP (P> 0,05), 
albumin, và biến chứng gặp trong lọc máu là hạ huyết áp (5,6%), an toàn, hiệu quả. 
 Giá trị trung bính β2-microglobulin 25189,79 μg/L cao gấp 22 lần so bính thƣờng, có 
15/36 bệnh nhân > 40.000 μg/L. 
 Phƣơng thức lọc máu HDF online có thể thay thế hoàn toàn hoặc đƣợc sử dụng xen 
kẽ với chạy thận thông thƣờng với tần suất thay đổi (1 tuần/lần) thích hợp cho bệnh nhân để 
giảm biến chứng do tìch lũy chất β2-microglobulin gây ra. 
KIẾN NGHỊ 
 Có thể áp dụng phƣơng thức lọc máu HDF online thay thế hoàn toàn hoặc xen kẽ 
chạy thận chu kỳ cho bệnh nhân đã lọc máu nhiều năm với tỉ lệ thích hợp, tùy theo điều kiện 
kinh tế. Tuy nhiên tuân thủ đúng theo qui trính kỹ thuật và điều kiện của lọc máu HDF 
online. 
 Hƣớng tiếp theo cần nghiên cứu với số lƣợng lớn bệnh nhân và theo dõi dọc trong 
thời gian dài để thấy hết hiệu quả và hạn chế của phƣơng thức HDF online.