Đánh giá hiệu quả hồi sức bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
182 TCNCYH 132 (8) - 2020
Tác giả liên hệ: Vũ Việt Hà,
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 13/09/2020
Ngày được chấp nhận: 20/10/2020
Nhồi máu não do tắc động mạch não giữa 
(malignant middle cerebral artery infaction –
MMI) được đưa ra năm 1996 là một thể nhồi 
máu não nặng đe dọa tính mạng và bệnh nhân 
sống với sự tàn tật vĩnh viễn.1 Hiện tại chưa có 
một định nghĩa nào rõ ràng để giúp nhận biết và 
chẩn đoán sớm cũng như chẩn đoán xác định 
tình trạng này. Hầu hết các nghiên cứu trên 
thế giới sử dụng các tiêu chí chẩn đoán dựa 
vào 3 nghiên cứu lớn là nghiên cứu HAMLET,1 
DESTINY,2 DECIMAL3 và nghiên cứu mới nhất 
trên đối tượng người cao tuổi là nghiên cứu 
DESTINY II.4 
Tỷ lệ hiện mắc hàng năm của nhồi máu 
não ác tính do tắc động mạch não giữa là 10 
- 20/100000 dân. Cơ chế chủ yếu do tắc động 
mạch cảnh trong và gốc của động mạch não 
giữa do nguyên nhân huyết khối hoặc xơ vữa 
mạch gây nhồi máu gần như toàn bộ hoặc hoàn 
toàn khu vực cấp máu của động mạch não 
giữa. Phụ thuộc vào tình trạng mạch máu và 
tuần hoàn bàng hệ nội sọ mà các khu vực cấp 
máu của động mạch não trước và động mạch 
não sau cũng sẽ bị ảnh hưởng thêm. Nếu như 
động mạch não trước cũng bị tắc (trong tắc 
động mạch cảnh trong) hoặc các bất thường 
của đa giác Willis cùng bên tổn thương phối 
hợp với với sự rối loạn tưới máu các khu vực 
của động mạch não giữa thường sẽ dẫn đến 
nhồi máu não ác tính.
Hướng dẫn điều trị của AHA năm 20195 chỉ 
định thời điểm phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp 
khi bệnh nhân có biểu hiện tụt não? Ở Việt Nam 
các nghiên cứu trước đây cũng thường áp dụng 
kỹ thuật mở nửa sọ giảm áp khi bệnh nhân hôn 
mê sâu và có dấu hiệu tụt não? Chúng tôi nhận 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HỒI SỨC BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO 
ÁC TÍNH DO TẮC ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA ĐƯỢC PHẪU THUẬT 
MỞ NỬA SỌ GIẢM ÁP SỚM
Vũ Việt Hà1, , Mai Duy Tôn2, Nguyễn Công Hoan1
1Trường Đại học Y Hà Nội
 2Bệnh viện Bạch Mai
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả hồi sức nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như tàn phế nặng cho bệnh 
nhân nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa được điều trị phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp sớm. 
Nghiên cứu được tiến hành bằng phương pháp can thiệp có đối chứng với nhóm chứng lịch sử trên 91 bệnh 
nhân trong đó 40 bệnh nhân can thiệp mở nửa sọ giảm áp và 51 bệnh nhân không can thiệp chỉ hồi cứu nội 
khoa đơn thuần. Trong nghiên cứu của chúng tôi thời điểm trung bình được tiến hành mở nửa sọ giảm áp là 
22,5 giờ từ khi khởi phát triệu chứng. Tỷ lệ tử vong của nhóm can thiệp là 6/40 (15,0%) so với nhóm chứng là 
21/51 (41,17%), tỷ lệ tàn phế nặng mRS 4 - 5 trong nhóm can thiệp là 24/40 (60,0%) so với nhóm chứng là 
21/51(41,17%). Các biến chứng thường gặp nhất với các bệnh nhân can thiệp là viêm phổi (49,45%), nhiễm 
trùng thần kinh trung ương (47,25%). Thời gian thở máy và nằm hồi sức sau can thiệp là 8,3 và 15,7 ngày. 
Nguyên nhân tử vong chính của các bệnh nhân cả 2 nhóm là tụt kẹt não do phù não gây tăng áp lực nội sọ. 
Từ khóa: Nhồi máu não ác tính do tắc động mạch não giữa, mở nửa sọ giảm áp
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
183TCNCYH 132 (8) - 2020
thấy chỉ định như vậy thường muộn và phẫu 
thuật chỉ giúp duy trì tính mạng cho người bệnh 
nhưng không cải thiện được nhiều tỷ lệ tử vong 
và di chứng về sau.
Mở sọ giảm áp giải phóng xương sọ làm 
tăng dung tích hộp sọ để chứa các thành phần 
trong hộp sọ. Có rất nhiều nghiên cứu đề cập 
đến hiệu quả của mở sọ giảm áp trong các tình 
huống lâm sàng nhất định. Đặc biệt quan trọng, 
các nghiên cứu đã chứng minh ở những bệnh 
nhân có tăng áp lực nội sọ, mở xương sọ đơn 
thuần làm giảm áp lực nội sọ khoảng 15%, 
nhưng nếu kèm theo mở màng cứng nữa thì 
có thể làm giảm áp lực nội sọ tới 70%. Mở sọ 
giảm áp cũng được chứng minh là làm cải thiện 
oxy - hoá máu lên não. Vì thế chúng tôi tiến 
hành nghiên cứu này với các mục tiêu chính để 
đánh giá hiệu quả của phương pháp mở nửa sọ 
giảm áp trong điều trị bệnh nhân nhồi máu não 
ác tính do tắc động mạch não giữa và nhận xét 
một số biến chứng của phương pháp mở nửa 
sọ giảm áp trong điều trị bệnh nhân nhồi máu 
não ác tính do tắc động mạch não giữa.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Bệnh nhân nhóm can thiệp từ tháng 10 năm 
2016 đến tháng 10 năm 2019 khoa Cấp Cứu - 
Hồi sức tích cực Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm 
can thiệp
 - Bệnh nhân đột quỵ nhồi máu não do tắc 
động mạch não giữa và động mạch cảnh 
trong diễn biến trong 48 giờ đầu có nguy 
cơ tiến triển thành hội chứng động mạch 
não giữa ác tính với ít nhất 2 trong số 
các tiêu chuẩn (trong đó cần ít nhất 1 tiêu 
chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn hình ảnh) 
 - Điểm NIHSS ≥ 15 với bán cầu não ưu thế 
hoặc NIHSS ≥18 với bán cầu não không 
ưu thế
 - Ngay từ đầu hoặc trong quá trình theo dõi 
ý thức xấu đi với điểm mục 1a trong thang 
điểm NIHSS lớn hơn 1 hoặc điểm Glasgow 
< 14
 - Thể tích ổ nhồi máu trên xung DWI tại thời 
điểm 6 giờ ≥ 70 cm3, hoặc tại thời điểm 12 
giờ ≥ 145 cm3
 - Nhồi máu ≥ 50% hoặc > 2/3 diện tích khu 
vực cấp máu của động mạch não giữa 
Tiêu chuẩn loại trừ
 - Bệnh nhân xuất huyết não kèm theo
 - Bệnh nhân có bệnh lý nặng kèm theo 
như ung thư thời gian tiên lượng sống 
ngắn, bệnh nhân có điểm chất lượng 
cuộc sống modife Rankin Score (mRS) 
trước đột quỵ hơn 2 điểm
 - Bệnh nhân có bệnh lý rối loạn đông máu 
chưa được điều chỉnh
 - Bệnh nhân đang dùng các thuốc chống 
đông nguy cơ chảy máu cao
 - Bệnh nhân hôn mê quá sâu. Glasgow 
dưới 6 điểm, đã có các dấu hiệu tụt kẹt 
não như mất phản xạ ánh sáng, rối loạn 
thân nhiệt
 - Bệnh nhân từ lúc khởi phát đến thời điểm 
phẫu thuật quá 48 giờ. 
 - Gia đình không muốn phẫu thuật
 - Với nhóm không được phẫu thuật, vì lý 
do đạo đức nghiên cứu chúng tôi không 
thể chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân 
được chẩn đoán nhồi máu não ác tính do 
tắc động mạch não giữa không được chỉ 
định điều trị mở nửa sọ giảm áp được. 
Do đó chúng tôi chọn các bệnh nhân 
mà chỉ điều trị nội khoa hồi sức thông 
thường được thu thập hồi cứu từ bệnh 
án bệnh nhân điều trị tại khoa Thần kinh 
Bệnh viện Bạch Mai . 
2. Phương pháp
Nghiên cứu can thiệp với nhóm bệnh nhân 
được phẫu thuật mở nửa sọ. Và nghiên cứu 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
184 TCNCYH 132 (8) - 2020
mô tả hồi cứu với nhóm bệnh nhân không được 
phẫu thuật.
Cỡ mẫu của nghiên cứu
Chúng tôi tính cỡ mẫu cho nghiên cứu dựa 
theo công thức sau:
Trong đó: n là cỡ mẫu của nghiên cứu, Z1 - α/2 
: độ tin cậy mong muốn = 1,96 (α = 0,05), Z 1 - β 
= 0,842 (Độ mạnh mẫu 80%), P tỷ lệ bệnh nhân 
có kết quả tốt sau điều trị: p = (p1 + p2)/2.
p1: tỷ lệ bệnh nhân tắc động mạch cảnh 
trong, động mạch não giữa có kết quả sống 
trong các điều trị truyền thống là 36% theo 
nghiên cứu HAMLET2.
p2: tỷ lệ bệnh nhân mong đợi có kết quả 
sống trong nhóm được phẫu thuật mở nửa sọ 
giảm áp là 78% (nghiên cứu HAMLET là 78%).
 Như vậy P = (0,36 + 0,78)/2 = 0,57. Thay 
vào công thức: n = 33.
Số lượng các bệnh nhân ở nhóm không 
phẫu thuật cũng khoảng tối thiểu 33 bệnh nhân
Quy trình nghiên cứu
Với nhóm can thiệp: Bệnh nhân đột quỵ não 
nhập viện được đánh giá nguy cơ tiến triển 
thành nhồi máu não ác tính do tắc động mạch 
não giữa. Bệnh nhân được theo dõi sát tiến 
triển của ý thức, chụp CLVT kiểm tra nếu có 
biểu hiện suy đồi về ý thức từ 1 điểm Glasgow 
trở lênsẽ được hội chẩn phẫu thuật viên thần 
kinh chỉ định phẫu thuật cấp cứu mở nửa sọ 
và mở màng cứng giảm áp, mảnh sọ mở ra sẽ 
gửi bảo quản tại Bộ môn Mô Phôi Trường Đại 
học Y Hà Nội, sau đó bệnh nhân được quay 
lại khoa Cấp cứu hồi sức tích cực hồi sức cho 
bệnh nhân.
Các biện pháp điều trị cơ bản vẫn được áp 
dụng như quy trình điều trị hồi sức cho bệnh 
nhân hồi sức: Chống phù não bằng Mannitol 
hoặc Natriclorua 3%, hạ sốt nếu sốt trên 38 độ 
C, thở máy xâm nhập, tập phục hồi chức năng 
tại giường, kháng sinh theo kinh nghiệm hoặc 
theo kháng sinh đồ nếu có ổ bội nhiễm và cấy 
ra vi khuẩn, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu 
chi dưới bằng hệ thống bơm hơi áp lực ngắt 
quãng liên tục.
Với nhóm bệnh nhân không can thiệp (nhóm 
chứng lịch sử): các bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn 
chẩn đoán nhồi máu não ác tính do tắc động 
mạch não giữa được điều trị hồi sức nội khoa 
tại khoa Cấp cứu Thần kinh bệnh viện Bạch Mai 
được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu 
với các chỉ số về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh 
học, diễn biến điều trị theo phác đồ của bộ y tế 
và ghi nhận các biến chứng và nguyên nhân tử 
vong nếu có.
3. Xử lý số liệu 
Các số liệu nghiên cứu được xử lý bằng 
chương trình phần mềm SPSS Các thuật toán 
thống kê được áp dụng:Tính tỷ lệ phần trăm 
(%). Tính trung bình cộng. Tính độ lệch chuẩn 
(Standard deviation: SD): các thông số được 
trình bày dưới dạng trung bình cộng ± độ lệch 
chuẩn. Kiểm định kết quả bằng phương pháp 
so sánh cặp (t - Student). Các khác biệt được 
cho là có ý nghĩa thống kê với p < 0,057. 
4. Đạo đức trong nghiên cứu
Mọi số liệu thu thập được chỉ phục vụ cho 
công tác nghiên cứu, nhằm mục đích nâng cao 
và bảo vệ sức khỏe, không có mục đích khác. 
Những bệnh nhân và gia đình sau khi đã được 
giải thích rõ về mục đích, yêu cầu của nghiên 
cứu đồng thời tự nguyện tham gia mới đưa vào 
danh sách. Các bệnh nhân từ chối tham gia 
hoặc rút khỏi nghiên cứu mà không đưa ra lý 
do vẫn được khám tư vấn và điều trị chu đáo. 
Các thông tin cá nhân của đối tượng nghiên 
cứu được giữ bí mật.
III. KẾT QUẢ
Nghiên cứu của chúng tôi thu thập được 40 
bệnh nhân thuộc nhóm can thiệp và 51 bệnh 
nhân thuộc nhóm chứng (nhóm không can 
thiệp)
n = 
{Z
1 - 
α
2
√2P ̅(1 - P̅)+Z
1 - 
β
2
√P1(1- P1)+ P2(1 - P2)}
2
(P1- P2)
2
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
185TCNCYH 132 (8) - 2020
Bảng 1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu
Đặc điểm Nhóm can thiệp Nhóm không can thiệp p
Tuổi trung bình (năm, X ± SD)
Nhỏ nhất - Lớn nhất
55,9± 14,67
36 - 75
64,49 ± 12,58
44 - 80
 < 0,05
Giới (Nam/nữ) 54,3/45,7 52,9/47,6 > 0,05
Điểm Glasgow (trung vị) 11 11 > 0,05
Điểm NIHSS (trung vị)
Với bán cầu ưu thế
Với bán cầu không ưu thế
18
20
17
20
22
15
 > 0,05
Thể tích ổ nhồi máu (mm³) 197,88 177,76 > 0,05
Thời điểm phẫu thuật (giờ) 
(X ± SD)
22,5 ± 3,17
Nhỏ nhất 14,7; lớn nhất 31,4
 Các điểm khác biệt về Glasgow và điểm NIHSS khi nhập viện tương tự nhau ở hai nhóm. 
Nhóm bệnh nhân không can thiệp có tuổi trung bình cao hơn so với nhóm bệnh nhân can thiệp
Bảng 2. Tiền sử bệnh tật trước khi tai biến
Tiền sử bệnh tật Nhóm can thiệp Nhóm không can thiệp p
Tăng huyết áp 17 29 > 0,05
Đái tháo đường 9 15 > 0,05
Rung nhĩ 11 28 < 0,05
Suy tim 7 15 > 0,05
Rối loạn mỡ máu 16 34 > 0,05
TBMMN cũ 5 8 > 0,05
Sự khác biệt về tiền sử bệnh tật của 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê. Tỷ lệ rung nhĩ ở nhóm 
không can thiệp cao hơn so với nhóm can thiệp.
Biểu đồ 1. Diễn biến ý thức của bệnh nhân trong quá trình điều trị
Ý thức của bệnh nhân sau can thiệp được cải thiện hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm không 
can thiệp 
0
2
4
6
8
10
12
14
N
h
ậ
p
 v
iệ
n
6
 g
iờ
1
2
 g
iờ
1
8
 g
iờ
2
4
 g
iờ
3
0
 g
iờ
3
6
 g
iờ
4
0
 g
iờ
4
8
 g
iờ
6
0
 g
iờ
7
2
 g
iờ
Đ
iể
m
 G
la
s
g
o
w
Thời điểmĐiểm Glasgow nhóm can thiệp
Điểm Glasgow nhóm không can thiệp
p < 0,05
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
186 TCNCYH 132 (8) - 2020
Bảng 3. Các biến chứng xảy ra trong quá trình điều trị
Biến chứng 
Nhóm can thiệp
n = 40
Nhóm không 
can thiệp
n = 51
Chung
N = 91
% p
Viêm phổi 17 28 45 49,45 > 0,05
Nhiễm trùng huyết 10 7 17 18,68 > 0,05
Nhiêm trùng đường tiểu 11 18 29 31,87 > 0,05
Xuất huyết chuyển dạng 5 9 14 15,38 > 0,05
Nhiễm trùng thần kinh 
trung ương 
12 0 12 13,19 < 0,05
Tụt kẹt não 10 33 43 47,25 < 0,05
Huyết khối tĩnh mạch 
sâu chi dưới
1 4 5 5,49 > 0,05
 Viêm phổi và tụt kẹt não là 2 biến chứng thường gặp nhất ở cả 2 nhóm
Bảng 4. Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức của hai nhóm
Nhóm can thiệp Nhóm không can thiệp p
Thời gian thở máy (ngày) 8,3 ± 4,1 6,2 ± 5,4 > 0,05
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 15,7 ± 5,2 9,3 ± 4,6 < 0,05
 Thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức của nhóm bệnh nhân can thiệp dài hơn so với nhóm 
không được can thiệp
Bảng 5. Điểm chất lượng cuộc sống (modified Rankin Scale - mRS) tại thời điểm 3 tháng
Nhóm can thiệp
N = 40
Nhóm không can thiệp
N = 51
p
mRS 2 2 1 > 0,05
mRS 3 8 8 > 0,05
mRS 4 20 9 < 0,05
mRS 5 4 12 < 0,05
mRS 6 (Tử vong) 6 21 < 0,05
Nhóm bệnh nhân được can thiệp có điểm chất lượng cuộc sống tốt và tỷ lệ tử vong thấp hơn có 
ý nghĩa so với nhóm không can thiệp
Bảng 6. Các nguyên nhân tử vong của bệnh nhân
Biến chứng 
Nhóm can thiệp
N = 6
Nhóm không can thiệp
N = 21
p
Viêm phổi 1 7 < 0,05
Nhiễm trùng huyết 1 4 > 0,05
Tụt kẹt não 3 10 < 0,05
Nhiễm trùng thần kinh trung ương 1 0 > 0,05
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
187TCNCYH 132 (8) - 2020
Nguyên nhân tử vong chủ yếu liên quan đến 
tình trạng tụt kẹt não do phù não gây tăng áp 
lực nội sọ
IV. BÀN LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi 
trung bình của bệnh nhân trong nhóm can thiệp 
chủ yếu là khoảng 55 tuổi, tuổi trẻ nhất là 36 
tuổi và cao nhất là 75 tuổi. Độ tuổi này nằm 
trong khuyến cáo của AHA trong chỉ định điề trị 
phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp cho bệnh nhân 
nhằm thay đổi kết cục tử vong. Trong nghiên 
cứu DESTINY II3 mặc dù có chứng minh việc 
phẫu thuật này có thể thực hiện ở những bệnh 
nhân trên 70 tuổi làm giảm tỷ lệ tử vong tuy 
nhiên chất lượng cuộc sống và tỷ lệ tàn phế 
nặng ở nhóm này cao hơn hẳn, thời gian nằm 
hồi sức kéo dài gây gánh nặng cho chính bệnh 
nhân và gia đình. 
Điểm NIHSS trong nghiên cứu của chúng tôi 
khá cao do các bệnh nhân đều có nhồi máu não 
diện rộng do tắc động mạch cảnh trong hoặc 
động mạch não giữa bên tổn thương, ngoài 
ra do sự tiến triển của ổ nhồi máu không chỉ 
gây tổn thương trực tiếp vùng nhân xám bị tổn 
thương mà hiện tượng phù não này còn gây 
hiệu ứng khối đè đẩy và làm tụt kẹt các nhân 
xám qua các khe tự nhiên trong não (thoát vị 
não). Sự phù não này thường xuất hiện từ ngày 
thứ 2 và tối đa ở ngày thứ 5 sau khi bị đột quị. 
Các nghiên cứu DECIMAL4 hay HAMLET đều 
lấy tiêu chuẩn điểm NIHSS là tiêu chuẩn để 
đánh giá mức độ nặng của nhồi máu não. Các 
nghiên cứu đều chỉ ra có sự tương quan tuyến 
tính giữa mức độ nặng của điểm NIHSS trên 
lâm sàng với độ rộng của ổ nhồi máu trên phim 
chụp Cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ.
 Về sự liên quan của thể tích ổ nhồi máu và 
diễn biến lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 
HeADDFIRST6 chỉ ra thể tích ổ nhồi máu trên 
phim chụp khuếch tán tại thời điểm 6 giờ trên 
87 mm3 hoặc thời điểm 14 giờ trên 144 mm3 là 
tiên lượng bệnh nhân cần phẫu thuật mở nửa 
sọ giảm áp với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 
90%. 
Thời điểm tiến hành phẫu thuật mở nửa sọ 
giảm áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 22,5 
giờ7. Theo các khuyến cáo của AHA thời gian 
để phẫu thuật cho bệnh nhân lý tưởng nhất là 
trong vòng 48 giờ5, tuy nhiên quá trình theo dõi 
bệnh nhân chúng tôi nhận thấy, mức độ tiến 
triển của phù não của các bệnh nhân là khác 
nhau, phụ thuộc vào thể tích ổ thiếu máu, tuổi 
và tuần hoàn bàng hệ của bệnh nhân với vùng 
bị thiếu máu. Thời điểm bệnh nhân tiến triển 
xấu về mặt ý thức thường khoảng 18 đến 30 
giờ, khi đó chỉ định phẫu thuật nên được tiến 
hành sớm. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho 
kết quả gần tương tự với các nghiên cứu lớn 
như nghiên cứu DECIMAL3 thời gian phẫu thuật 
trung bình là 20,5 giờ, nghiên cứu DESTINY 
24,4 giờ2, nghiên cứu DESTINY II4 28 giờ.
Diễn biến của điểm Glasgow trong quá trình 
điều trị của chúng tôi có sự khác biệt giữa nhóm 
can thiệp và nhóm chứng lịch sử, nhóm can 
thiệp khi ý thức bệnh nhân xấu đi được chỉ định 
phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp do đó các cấu 
trúc não lành không bị chèn ép bởi hiệu ứng 
khối do hiện tượng phù não gây ra, ngược lại 
với nhóm can thiệp, nhóm không can thiệp hiện 
tượng phù não tiếp tục tiến triển gây thoát vị 
não, các bệnh nhân sẽ có biểu hiện chủ yếu 
bằng tình trạng hôn mê tiến triển, điểm Glasgow 
tụt dần, đồng tử giãn bên bị phù não, muộn hơn 
nữa bệnh nhân có giãn đồng tử 2 bên và nguy 
cơ tử vong.
Các biến chứng trong quá trình điều trị của 
2 nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng 
tôi chủ yếu là gặp tình trạng viêm phổi, thường 
liên quan đến sặc chiếm tỷ lệ 40%, do hầu hết 
các bệnh nhân nhồi máu não diện rộng đều có 
đi kèm liệt hầu họng và rồi loạn chức năng nuốt, 
rồi loạn chức năng ho khạc vì thế tỷ lệ viêm 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
188 TCNCYH 132 (8) - 2020
phổi sặc cao. Hậu quả của viêm phổi sặc gây 
sốt, thiếu oxy, tăng thân nhiệt gây tăng chuyển 
hóa oxy trong não và làm nặng thêm tình trạng 
phù não của bệnh nhân. 
Tỷ lệ xuất huyết não chuyển dạng trong 
nghiên cứu của chúng gặp khoảng 10 % ở 
cả 2 nhóm, tỷ lệ này cũng tương đương các 
nghiên cứu về nhồi máu não diện rộng trước 
đây công bố do tình trạng thiếu máu não lớn 
gây tổn thương hệ mạch nuôi vùng não bị tổn 
thương dẫn đến tăng tính thấm và xuất huyết 
não tự nhiên.
Trong nghiên cứu của chúng tôi còn gặp 
20% bệnh nhân sau khi phẫu thuật mở nửa 
sọ có nhiễm trùng thần kinh trung ương, tỷ lệ 
này gặp cao hơn so với các nghiên cứu như 
DECIMAL hay HeADDFIRST6 có thể liên quan 
đến kỹ thuật mổ, điều kiện chăm sóc và hồi sức 
của chúng tôi chưa tốt. Tỷ lệ nhiêm trùng trong 
bệnh viện còn cao. Tuy nhiên các bệnh nhân 
này khi điều trị kháng sinh đều có đáp ứng ổn 
định hơn, bệnh nhân thường cắt được sốt sau 
khoảng 10 ngày điều trị.
Đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh 
nhân sau 3 tháng, trong nghiên cứu của chúng 
tôi, tỷ lệ hồi phục và mRS 3 - 4 chiếm tỷ lệ cao 
nhất ở nhóm can thiệp 28/40 (70,0%), tỷ lệ tử 
vong chiếm 6/40 (15,0 %) so với nhóm không 
can thiệp tỷ lệ tử vong là 21/51 (41,17%), tỷ 
lệ hồi phục mRS 3 - 4 là 17/51 (33,33%). Vì 
nhồi máu não ác tính là bệnh lý nặng nề, tỷ lệ 
tử vong cao, so với các nghiên cứu trước đây 
là 78% 8 nếu điều trị nội khoa đơn thuần vì thế 
tỷ lệ tử vong trong nhóm bệnh nhân được can 
thiệp được giảm xuống rõ rệt và có ý nghĩa 
thống kê so với nhóm chứng lịch sử không 
được can thiệp. Tỷ lệ hồi phục mRS 3 - 4 đối 
với nhóm bệnh nhân này có thể được coi là kết 
cục lâm sàng tốt bởi diện tổn thương não lớn, 
các tổn thương vào cả vùng nhân xám trung 
ương của bán cầu đại não bị tổn thương nên 
các can thiệp như mở nửa sọ giảm áp là can 
thiệp nhằm mục tiêu giảm thiểu tỷ lệ tử vong để 
tăng cơ hội hồi phục cho bệnh nhân chứ không 
phải can thiệp giải quyết nguyên nhân để cứu 
vùng não đã bị tổn thương hoặc vùng tranh tối 
tranh sáng trên não.
Nhận xét các nguyên nhân tử vong: Hầu hết 
các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 
tử vong vào khoảng ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 
sau khi khởi phát bệnh, nguyên nhân tử vong 
chủ yếu là do hiện tượng thoát vị não gây tụt 
kẹt đè đẩy vào thân não. Hiện tượng phù não 
như chúng tôi phân tích ở trên chủ yếu diễn ra 
tăng dần bắt đầu từ ngày thứ 2 cho đến ngày 
thứ 5 của bệnh, các biện pháp điều trị nội khoa 
cho đến nay như dùng dung dịch thẩm thấu ưu 
trương, tăng thông khí, dùng Corticoid hay hạ 
thân nhiệt đều chưa chứng minh được hiệu quả 
giảm áp lực nội sọ và cải thiện tỷ lệ tử vong cho 
nhóm bệnh nhân này.
V. KẾT LUẬN
Phẫu thuật mở nửa sọ giảm áp trên nhóm 
bệnh nhân nhồi máu não ác tính do tắc động 
mạch não giữa giúp cải thiện tỷ lệ tử vong 
nhưng tỷ lệ tàn phế nặng mRS 4 - 5 còn cao, 
các biến chứng chủ yếu liên quan đến nhiễm 
trùng như viêm phổi, nhiễm trùng thần kinh 
trung ương gây kéo dài thời gian thở máy và 
hồi sức.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Geurts M, van der Worp HB, Kappelle 
LJ, et al. Surgical decompression for space 
- occupying cerebral infarction: outcomes 
at 3 years in the randomized HAMLET trial. 
Stroke;2013; 44:2506.
2. Jüttler E, Schwab S, Schmiedek P, et 
al. Decompressive Surgery for the Treatment 
of Malignant Infarction of the Middle Cerebral 
Artery (DESTINY): a randomized, controlled 
trial. Stroke; 2007; 38:2518.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
189TCNCYH 132 (8) - 2020
3. Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, et al. 
Sequential - design, multicenter, randomized, 
controlled trial of early decompressive 
craniectomy in malignant middle cerebral 
artery infarction (DECIMAL Trial).Stroke;2007; 
38:2506.
4. Zhao J, Su YY, Zhang Y, et al. 
Decompressive hemicraniectomy in malignant 
middle cerebral artery infarct: a randomized 
controlled trial enrolling patients up to 80 years 
old. Neurocrit Care;2017; 17:161
5. William JP, Alejandro AR, Teri Ackerson, 
et al. Guidelines for the Early Management 
of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 
Update to the 2018 Guidelines for the Early 
Management of Acute Ischemic Stroke. Stroke. 
2019;50:e344–e418
6. Kasner SE, Demchuk AM, Berrouschot 
J, et al. Predictors of fatal brain edema 
in massive hemispheric ischemic stroke. 
Stroke;2001; 32:2117.
7. Oppenheim C, Samson Y, Manaï R, 
et al. Prediction of malignant middle cerebral 
artery infarction by diffusion - weighted imaging. 
Stroke;2000 31:2175.
8. Yang MH, Lin HY, Fu J, et al. 
Decompressive hemicraniectomy in patients 
with malignant middle cerebral artery infarction: 
A systematic review and meta - analysis. 
Surgeon; 2015; 13:230
Summary
THE EFFECTIVENESS OF EARLY DECOMPRESSIVE 
HEMICRANIECTOMY IN INTENSIVE CARE UNIT PATIENTS 
WITH MALIGNANT MIDDLE CEREBRAL ARTERY INFARCTION 
The aim of this study was to evaluate the efficacy of early decompressive hemicraniectomy in 
reducing mortality and severe disability in intensive care unit patients with malignant middle cerebral 
artery infarction. A total of 91 patients with malignant middle cerebral artery infarction was included, 
where 40 patients received early decompressive hemicraniectomy and 51 patients historically received 
no intervention. In our study, the average surgery intervention from onset of neurological symptom was 
22.5 hours. The mortality rate in the intervention group was 15% (6/40), vs the 41.17 % in the control 
group (21/51). Severe disability rate with mRS 4 - 5 in the intervention group was 60% (24/40) vs 
41.17% in the control group (21/51). Complications after surgery in the intervention group were noted 
as pneumonia (49.45%) and neurological infections (47.25%). The Inpatients with early decompressive 
hemicraniectomy used the ventilator 8,3 days and stayed in the ICU for 15.7 days. In both groups, the 
main reason of death was brain herniation due to brain edema and increased in intracranial pressure.
Keywords: malignant middle cerebral artery infarction, early decompressive hemicraniectomy