Đánh giá hiệu quả điều trị kháng đông ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học tại Bệnh viện Tim Tâm Đức

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC  
 43 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN 
SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC TẠI BỆNH VIỆN TIM TÂM ĐỨC 
 Phạm Hoàng Trọng Hiếu**, Nguyễn Hoàng Định* 
TÓM TẮT: 
Mở đầu: Bệnh nhân sau thay van tim cơ học cần 
phải được điều trị bằng thuốc kháng đông kháng 
vitamin K suốt đời. Tuy nhiên, việc điều trị bằng 
thuốc kháng đông gặp phải hai vấn đề chính là khoảng 
điều trị hẹp và hiệu quả của thuốc thay đổi bởi nhiều 
yếu tố như chế độ ăn, sự tương tác thuốc và sự tuân 
thủ điều trị, Vì thế, kiến thức bệnh nhân về thuốc 
kháng đông rất quan trọng đối với hiệu quả điều trị 
kháng đông. 
Mục tiêu: (1) Đánh giá kết quả điều trị kháng 
đông bằng thuốc kháng vitamin K ở bệnh nhân sau 
thay van tim cơ học. (2) Đánh giá mối tương quan 
giữa sự hiểu biết của bệnh nhân về thuốc kháng 
đông kháng VTK với hiệu quả điều trị kháng đông 
bằng thuốc kháng VTK ở bệnh nhân sau thay van 
tim cơ học. 
Đối tượng – phương pháp nghiên cứu: Nghiên 
cứu mô tả và phân tích, cắt ngang trên 200 bệnh nhân 
sau thay van tim cơ học tại bệnh viện Tâm Đức . 
Kết quả: Qua 200 bệnh nhân trong cuộc nghiên 
cứu, bệnh nhân nam chiếm tỷ lệ 35,5%, tuổi trung 
bình: 53.1 +/- 9.7. Bệnh nhân thay van hai lá chiếm tỷ 
lệ nhiều nhất 47,5%. Liều thuốc kháng đông trung 
bình/tuần đối với wafarin là 26,54+/-8,27 mg, đối với 
acenocoumarol là 11,71+/-2,1. 53% bệnh nhân đạt 
INR trong ngưỡng điều trị, biến chứng chảy máu 
chiếm tỷ lệ 14,5%. Đối với sự hiểu biết của bệnh nhân 
về thuốc kháng đông: 18% bệnh nhân có kiến thức tốt 
về thuốc kháng đông và có mối tương quan thuận giữa 
kiến thức bệnh nhân với hiệu quả điều trị kháng đông. 
Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi cho 
thấy kiến thức của bệnh nhân về thuốc kháng đông 
còn thấp. Vì vậy, chúng ta cần xây dựng chương trình 
giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân nhằm nâng cao kiến 
thức của họ về nguy cơ và cách phòng ngừa các biến 
chứng. 
Từ khóa: INR (International Normalized Ratio), 
thuốc kháng Vitamin K (Vitamin K Antagonist, 
VKA), kiến thức bệnh nhân 
EFFECTIVENESS OF ORAL 
ANTICOAGULATIONIN PATIENTS WITH 
MECHANICAL HEART VALVE REPLACEMENT 
AT TAM DUC HEART HOSPITAL 
ABSTRACT: 
Background: Patients with mechanical heart 
valve prostheses need lifelong oral anticoagulation 
therapy to prevent thrombosis. However, oral 
anticoagulation has a narrow therapeutic window and 
has been associated with many drug-drug, drug-food 
interactions and the importance of strict 
adherence.Therefore, the patient’s knowledge of this 
drug is so important for effectiveness of oral 
anticoagulation 
Objectives: (1) To evaluate the effectiveness of 
oral anticoagulationin patients with mechanical heart 
valve replacement; (2)To evaluate patients' knowledge 
of oral anticoagulation and its relationship to 
anticoagulation control. 
Methods:observational and analytical, cross-
sectional study in 200 patients with mechanical heart 
valve replacement at Tam Duc Heart hospital. 
Result:Total of 200 patients was included in the 
study. Sixty-nine patients (35.5%) were males. The 
mean age was 53.1 ± 9.7 years. Mitral valve 
replacement was the most common indication 
for surgery (47.5%).The mean cumulative weekly 
dose of warfarin was 26.54 ± 8.27 mg and of 
acenocoumarol was 11,71 ± 2,1 mg. Fifty-three 
percent patients (53%) achieved therapeutic INR, the 
bleeding complication rate was 14.5%. Of the 200 
patients, 18% presented good knowledge, and there 
was a positive correlation between patients’ warfarin 
knowledge and the INR values that was within the 
target range.* 
Conclusion: Patients' knowledge of oral 
anticoagulationwas generally poor.Health education 
* Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM 
** Bệnh viện Tâm Đức TPHCM 
Người chịu trách nhiệm khoa học: TS. Nguyễn Hoàng Định 
Ngày nhận bài: 10/01/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 24/02/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Bùi Đức Phú 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 12 - THÁNG 2/2016 
 44 
must be given to patients to increase their knowledge 
regarding risk and prevention of complications in 
outpatient department and ward settings. 
Key words: INR, Vitamin K Antagonist, patient 
knowledge. 
1. MỞ ĐẦU 
Vào đầu thập niên 60, sự ra đời của van tim nhân 
tạo là một bước tiến quan trọng trong lĩnh vực tim mạch. 
Trong suốt thời gian qua, kỹ thuật thay van tim, công 
nghệ chế tạo các loại van tim nhân tạo không ngừng 
được cải tiến và số lượng bệnh nhân thay van tim nhân 
tạo ngày càng tăng [7]. Bệnh nhân sau thay van tim cơ 
học phải được điều trị kháng đông suốt đời bằng thuốc 
kháng Vitamin K để đạt chỉ số chuẩn hóa quốc tế (INR: 
International Normalized Ratio) 2,5 – 3,5 nhằm tránh 
nguy cơ huyết khối hoặc xuất huyết [13]. 
Hiện tại, ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về 
điều trị thuốc đông kháng Vitamin K trên bệnh nhân sau 
thay van tim nhân tạo, đặc biệt là nghiên cứu về kiến 
thức của bệnh nhân về thuốc kháng Vitamin K. Chúng 
tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục đích:. 
1. Đánh giá kết quả điều trị kháng đông bằng thuốc 
kháng vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học. 
2. Đánh giá mối tương quan giữa sự hiểu biết 
của bệnh nhân về thuốc kháng đông kháng Vitamin K 
với hiệu quả điều trị kháng đông bằng thuốc kháng 
Vitamin K ở bệnh nhân sau thay van tim cơ học. 
2. ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
2.1. Đối tượng nghiên cứu: 200 bệnh nhân sau 
mổ thay van tim cơ học đang điều trị ngoại trú tại 
bệnh viện tim Tâm Đức Hồ Chí Minh có dùng thuốc 
kháng đông kháng Vitamin K. 
Tiêu chuẩn chọn lựa: bệnh nhân sau mổ thay 
van tim cơ học từ 6 tháng trở lên, tái khám đúng hẹn 
và uống thuốc đều theo toa. Loại trừ những bệnh nhân 
có thai, bệnh nhân hoặc người đại diện pháp lý không 
đồng ý tham gia nghiên cứu. 
2.2. Phương pháp nghiên cứu: 
- Nghiên cứu mô tả và phân tích, cắt ngang. 
- Tiêu chí đánh giá: Chỉ số INR đạt mục tiêu điều 
trị dưạ vào khuyến cáo của AHA/ACC (American 
Heart Association/ American College Cardiology) [6] 
và ESC (European Society Cardiology) [13] về mức 
giá trị INR cho từng bệnh nhân sau thay van tim cơ 
học. Hiểu biết của bệnh nhân được đánh giá qua 8 câu 
hỏi được xây dựng từ bộ câu hỏi kiến thức về thuốc 
kháng đông kháng VTK của tác giả Helena Teixeira 
Rocha [8] và Sara Van Damme [14], gồm hai giá trị 
kiến thức đúng và kiến thức chưa đúng (sai hoặc 
không biết) và được phân theo 3 mức độ: kiến thức 
cao (trả lời đúng >80% bộ câu hỏi), kiến thức trung 
bình (trả lời đúng 50 – 80% bộ câu hỏi), kiến thức 
thấp (trả lời đúng dưới 50% bộ câu hỏi). 
- Tiến hành: Bệnh nhân thay van tim cơ học đến 
tái khám thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, được bác sĩ thu 
thập thông tin, hỏi bệnh, khám lâm sàng, thu thập số 
liệu về cận lâm sàng, phỏng vấn bệnh nhân. 
Xử lý số liệu: Các số liệu được xử lý theo thuật 
toán thống kê y học bằng Excel và phần mềm SPSS 
20.0 để phân tích số liệu. Các số liệu biến định tính 
được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm. Đánh giá 
thang đo kiến thức bệnh nhân về thuốc kháng đông 
kháng VTK bằng hệ số Cronbach’s alpha. Các biến 
định lượng, kết quả được trình bày theo giá trị trung 
bình ± độ lệch chuẩn, giá trị lớn nhất, giá trị nhỏ nhất, 
tỷ lệ phần trăm. So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ 
dùng test chi bình phương (hoặc T test). Sự khác biệt 
có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. 
3. KẾT QUẢ 
3.1. Đặc điểm bệnh nhân: 
Có 200 bệnh nhân được tuyển chọn vào nghiên 
cứu. Đặc điểm bệnh nhân được trình bày ở bảng 1. 
Tuổi trung bình (năm) là 53,1±9,7; tỷ lệ nam giới 
chiếm 34,5%; van cơ học gồm 47,5% van hai lá, 16% 
van động mạch chủ và 36,5% van hai lá kèm van động 
mạch chủ; 80% bệnh nhân dùng thuốc kháng đông 
kháng Vitamin K loại Wafarin và 20% bệnh nhân 
dùng loại Acenocoumarol. 
Đặc điểm Giá trị Khoảng biến thiên 
Tuổi (năm) 53,1 ± 9,7 27 – 76 
Giới (n,%) 
Nam 69 (34,50%) 
Nữ 131 (65,50%) 
BMI 23,08 ± 2,97 15,6 – 32 
Loại thuốc kháng 
Vitamin K 
Acenocoumarol 40 (20,00%) 
Wafarin 160 (80,00%) 
Loại van cơ học (n, %) 
Van hai lá 95 (47,50%) 
Van động mạch chủ 32 (16,00%) 
Van hai lá + Van 
động mạch chủ 
73 (36,50%) 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC  
 45 
2.3. Kết quả xét nghiệm INR: 
Qua phân tích kết quả xét nghiệm INR cắt ngang, 
đối chiếu kết quả của từng bệnh nhân với các đặc 
điểm cụ thể như vị trí van, số lượng van và các yếu tố 
nguy cơ tăng đông, chúng tôi nhận thấy có 53% bệnh 
nhân đạt INR trong mục tiêu điều trị, 21% bệnh nhân 
dưới mục tiêu điều trị và 26% bệnh nhân trên mục tiêu 
điều trị. 77% bệnh nhân có xét nghiệm INR nằm trong 
khoảng tương đối an toàn (2,0 – 4,0). 
Liều thuốc kháng đông trung bình đối với bệnh 
nhân dùng acenocoumarol là 11,7±2,1 mg/tuần và đối 
với wafarin là 26,54±8,27 mg/tuần. Có mối tương 
quan giữa liều TB/tuần của thuốc kháng đông kháng 
VTK loại Acenocoumarol với cân nặng của bệnh nhân 
(r=0,37; p=0,01). 
Tỷ lệ bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 
có biến chứng chảy máu hay huyết khối thuyên tắc 
chiếm 14,5%. Có sự gia tăng tỷ lệ biến chứng chảy 
máu theo sự tăng lên của mức INR (p<0,05). Không 
có sự khác biệt về liều TB/tuần của các thuốc kháng 
đông giữa hai nhóm có biến chứng và không có 
biến chứng. 
Tỷ lệ INR trong mục tiêu của thuốc kháng đông 
kháng VTK loại Acenocoumarol (62,5%) cao hơn so 
với Wafarin (50,6%), nhưng sự khác biệt này không 
có ý nghĩa thống kê (p=0,18). 
Bảng 2. Thuốc và liều các thuốc kháng đông kháng Vitamin K 
N Liều thuốc/tuần (mg) INR 
Loại thuốc 
% X SD
-
± Liều thấp nhất Liều cao nhất X SD
-
± 
40 
Acenocoumarol 
20,0% 
11,71 ± 2,10 6 15 3,20 ± 0,92 
160 
Wafarin 
80,0% 
26,54 ± 8,27 12 50 3,05 ± 1,21 
Bảng 3. Liên quan giữa INR ngoài mục tiêu và các thuốc kháng VTK 
Thuốc 
Tỷ lệ INR ngoài mục 
tiêu/ n (%) 
Tỷ lệ INR trong mục 
tiêu/ n (%) 
Tổng 
n (%) 
P 
Acenocoumarol 15 (7,5%) 25 (12,50%) 40 (20%) 
Wafarin 79 (39,50%) 81 (40,50%) 160 (80%) 
Tổng 94 (47%) 106 (53%) 200 (100%) 
0,18 
Bảng 4. Tỷ lệ biến chứng chảy máu theo các mức INR 
Biến chứng chảy máu 
Mức INR 
Có - n (%) Không - n (%) 
Tổng P 
< 3,5 13 (8,55%) 139 (91,45%) 152 
3,5 – 5,0 11 (28,95%) 27 (71,05%) 38 
> 5,0 5 (50,00%) 5 (50,00%) 10 
<0,05 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 12 - THÁNG 2/2016 
 46 
3.3. Kiến thức của bệnh nhân về thuốc kháng đông 
18% bệnh nhân có kiến thức cao, 62% bệnh nhân có kiến thức trung bình và 20% bệnh nhân có kiến thức 
thấp về thuốc kháng đông. 
Tỷ lệ INR ngoài mục tiêu ở nhóm bệnh nhân có kiến thức thấp về thuốc kháng đông cao hơn so với ở 
nhóm bệnh nhân có kiến thức cao về thuốc kháng đông. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p<0,05). 
Bảng 5. Tỷ lệ kiến thức đúng về thuốc kháng đông đối với từng câu hỏi 
Câu hỏi 
Đúng 
(%) 
Sai, không 
biết(%) 
Q1. Bệnh nhân biết vấn đề ăn nhiều rau xanh (bắp cải, rau cải, bông cải xanh, 
rau diếp) hoặc gan heo, gan bò, làm giảm hiệu quả của thuốc kháng đông. 
29,5% 71,5% 
Q2. Bệnh nhân biết vấn đề uống nhiều rượu bia (> 2 ly) làm tăng nguy cơ chảy 
máu. 
39,5% 60,5% 
Q3. Bệnh nhân biết liều thuốc kháng đông đang dùng. 87% 13% 
Q4. Bệnh nhân biết xét nghiệm INR là để kiểm tra hiệu quả thuốc kháng đông 83% 17% 
Q5. Bệnh nhân biết giá trị xét nghiệm PT/INR cần đạt. 55% 45% 
Q6. Bệnh nhân biết khi quên uống 01 liều thuốc kháng đông sẽ ảnh hưởng đến hiệu 
quả của thuốc kháng đông. 
74% 26% 
Q7. Bệnh nhân biết những hoạt động nên tránh khi dùng thuốc kháng đông. 54,5% 45,5% 
Q8. Bệnh nhân biết các dấu hiệu nguy hiểm cần báo ngay cho bác sĩ. 76% 24% 
Bảng 6. Tỷ lệ INR ngoài mục tiêu theo các mức kiến thức chung đúng 
của bệnh nhân về thuốc kháng đông 
Kiến thức chung đúng 
INR trong mục tiêu 
n (%) 
INR ngoài mục tiêu 
n (%) 
P 
Thấp 9 (4,5%) 31 (15,5%) 
Cao 32 (16%) 4 (2%) 
<0,05 
4. BÀN LUẬN 
Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có 
độ tuổi trung bình 53,15±9,74 (năm), tỷ lệ thay van 
hai lá đơn thuần chiếm cao nhất (47,5%). Các kết quả 
này tương tự như kết quả nghiên cứu của một số nước 
Châu Á khác [12][16], nơi mà bệnh lý van tim dẫn 
ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG Ở BỆNH NHÂN SAU THAY VAN TIM CƠ HỌC  
 47 
đến thay van chủ yếu là do hậu thấp; trong khi ở các 
nước Châu Âu và Bắc Mỹ, bệnh lý van tim dẫn đến 
thay van chủ yếu là do thoái hóa van [3][15]. 
80% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi 
dùng thuốc kháng đông kháng VTK loại Wafarin với 
liều trung bình là 26,54±8,27 mg/tuần, tương tự như kết 
quả nghiên cứu của tác giả Suwanawiboon B và cộng 
sự (Thái Lan) được thực hiện trên 164 bệnh nhân, có 
liều wafarin trung bình là 22,3±5,8 mg/tuần [10]. 
Tỷ lệ INR đạt mục tiêu trong nghiên cứu của 
chúng tôi là 53%, thấp hơn so với các nghiên cứu ở 
Châu Âu và Bắc Mỹ(tỷ lệ INR đạt mục tiêu thấp nhất 
là 55-60% nếu chống đông được quản lý bởi bác sĩ đa 
khoa và cao nhất lên đến 80% nếu bệnh nhân được 
giáo dục tốt) [1][3][9]. Kết quả này nói lên thực trạng 
điều trị và giám sát điều trị kháng đông ở bệnh nhân 
sau thay van tim ở Việt Nam còn nhiều thách thức. 
Tỷ lệ biến chứng chảy máu trong nghiên cứu của 
chúng tôi là 14,5%, có sự gia tăng biến chứng chảy 
máu theo sự tăng lên của mức INR. Theo nhiều 
nghiên cứu, khi điều trị chống đông bằng thuốc kháng 
vitamin K thì INR là yếu tố quan trọng nhất liên quan 
đến biến chứng chảy máu, tỷ lệ chảy máu tăng khi 
INR >3,5 và tăng lên cấp số nhân khi INR >5,0 [2][3]. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân 
có kiến thức cao về thuốc kháng đông là 18%, tương 
tự như của tác giả Sara Van Damme là 15,7%[14] và 
11% của tác giả Laila M Matalqah[5]. Có mối tương 
quan thuận giữa kiến thức bệnh nhân về thuốc kháng 
đông với kết quả xét nghiệm INR trong mục tiêu. Kết 
quả của chúng tôi tương tự như kết quả nghiên cứu 
của tác giả Tang E.O.Y và cộng sự [11] cho thấy có 
mối tương quan giữa kiến thức về thuốc và số lượng 
các giá trị INR trong phạm vi mục tiêu ở 4 lần xét 
nghiệm gần nhất (r=0,20; p=0,024). Ngoài ra, một 
nghiên cứu thử nghiệm tương tự tại Nhật Bản của 
Landefeld C.S [4] và cộng sự cũng cho thấy nhóm 
được tư vấn và hướng dẫn tốt về chế độ ăn và dùng 
thuốc có tỷ lệ đạt INR mục tiêu 52% cao hơn so với 
45% ở nhóm quản lý thông thường. 
5. KẾT LUẬN 
Tỷ lệ INR đạt mục tiêu điều trị trong nghiên 
chúng của chúng tôi còn tương đối thấp so với các 
nước Châu Âu và Bắc Mỹ, do đó chúng ta cần phải 
nâng tỷ lệ INR đạt mục tiêu lên cao hơn nữa. 
Tỷ lệ bệnh nhân có kiến thức cao về thuốc kháng 
đông trong nghiên cứu của chúng tôi còn thấp. Do đó, 
chúng ta cần có các chương trình giáo dục người bệnh 
các kiến thức về thuốc kháng đông, chế độ ăn uống 
ảnh hưởng lên thuốc kháng đông và giám sát chặt chẽ 
sự tuân thủ của bệnh nhân để đạt hiệu quả điều trị 
kháng đông tốt nhất. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Arbring K, Uppugunduri S, Lindahl T.L (2013), 
“Comparison of prothrombin time (INR) results 
and main characteristics of patients on warfarin 
treatment in primary health care centers and 
anticoagulation clinics”, BMC Health Serv Res, 
13, pp. 85. 
2. Cannegieter S.C, Rosendaal F.R, Wintzen, et al 
(1995), “Optimal oral anticoagulant therapy in 
patients with mechanical heart valves”, N Engl J 
Med, 333(1), pp. 11-17. 
3. Koertke H, Zittermann A, Tenderich G, et al 
(2007), “Low-dose oral anticoagulation in patients 
with mechanical heart valve prostheses: final 
report from the early self-management 
anticoagulation trial II”, Eur Heart J, 28(20), pp. 
2479-2484. 
4. Landefeld C.S, Anderson P.A (1992), “Guideline-
based consultation to prevent anticoagulant-
related bleeding. A randomized, controlled trial 
in a teaching hospital”, Ann Intern Med, 
116(10), pp. 829-837. 
5. Matalqah L.M, Radaideh K.M, Sulaiman S.A.S, et 
al (2013), “Relationship between patients’ 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 12 - THÁNG 2/2016 
 48 
warfarin knowledge and anticoagulation control: 
results of a validated tool in Malaysia”, Pharm 
Biomed Sci, 30(30), pp. 967-974.Nishimura 
RA, Otto CM, Bonow RO, et al (2014), “2014 
AHA/ACC Guideline for the Management of 
Patients With Valvular Heart Disease: executive 
summary: a report of the American College of 
Cardiology/American Heart Association Task 
Force on Practice Guidelines”, Circulation, 29 
(23), pp. 2440-2492. 
6. Phạm Nguyễn Vinh (2012), “Van tim nhân tạo”, 
Bệnh van tim chuẩn đoán và điều trị, Nhà xuất 
bản y học, tr. 335-361. 
7. Rocha HT, Rabelo ER, Aliti G, et al (2010), 
“Knowledge of Patients with Mechanical Valve 
Prostheses Concerning Chronic Oral 
Anticoagulant Therapy”, Rev Lat Am 
Enfermagem, 18(4), pp.696-702. 
8. Shaff I.W, Giuliani E.R, Oersh B.J, et al 
(1996), “Prosthetic Valves”, Mayo Clinic 
Practice of Cardiology, 3rd ed. St. Louis: 
Mosby, pp. 1484-1495. 
9. Suwanawiboon B, Kongtim P, Chinthammitr 
Y, Ruchutrakool T, Wanachiwanawin W (2011), 
“The efficacy of 3-mg warfarin initiating dose in adult 
Thai patients, who required long-term anticoagulant 
therapy”, J Med Assoc Thai, 94, pp. 225-231. 
10. Tang E.O.Y, Lai C.S, Lee K.K, et al (2003), 
“Relationship between patients’ warfarin 
knowledge and anticoagulation cotrol”, Ann 
Pharmacother, 37 (1), pp. 34- 39. 
11. Tayyebikhosroshahi H, Sanaat Z, Farhoudi M, et 
al (2011), “Warfarin maintenance dose in Iranian 
patients”, Neurosciences, 16, pp. 125-128. 
12. Vahanian A, Alfieri O, Andreotti F, et all (2012), 
“Guidelines on the management of valvular heart 
Disease ”, Eur Heart J, 33 (19), pp. 2451–2496. 
13. Van Damme S, Van Deyk K, Budts W, et al 
(2011), “Patientknowledge of and adherence to 
oral anticoagulation therapy after mechanical 
heart-valve replacement for congenital or 
acquired valve defects”, Heart& Lung, 40 (2), 
pp.139-146. 
14. Van Nooten G.J, Caes F, Francoi K, et al 
(2012), “Twenty years´ single-center experience 
with mechanical heart valves: a critical review 
of anticoagulation policy”, J Heart Valve Dis, 
01, pp. 88-98. 
15. Yu H.C, Chan T.Y, Crittchley J.A, Woo K.S, et al 
(1996), “ Factors determining the maintenance 
dose of warfarin in Chinese patients”, QJM, 89, 
pp. 127-135.