Đánh giá bước đầu điều trị tiêu sợi huyết trên bệnh nhân nhồi máu não cấp

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 70 
ĐÁNH GIÁ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ TIÊU SỢI HUYẾT 
TRÊN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP 
 Lâm Ngọc Cẩm, Phan Kim Cúc, Mai Nhật Quang 
TÓM TẮT: 
 ĐẶT VẤN ĐỀ: Tai biến mạch máu não hay đột quị là bệnh lý thần kinh thường gặp, chiếm 
khoảng 50% trong tổng số các bệnh thần kinh. Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch 
đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị đột qụy nhồi máu não cấp trong giai đoạn sớm sau 
đột quị. 
 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: Nghiên cứu mô tả hàng loạt case tại 
khoa thần kinh từ tháng 2/2018 đến 31/8/2018. 
 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU: Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến khi 
nhập viện trung bình 79.23±29,71 (phút), thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến khi được 
tiêm thuốc là 70±25.17 (phút). Trong đó có 4/13 bệnh nhân (30.76%) được tiêm tPA trong 
vòng 60 phút sau nhập viện. KẾT LUẬN: Tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch giúp phục hồi vận 
động ở bệnh nhân nhồi máu não cấp. 
ABSTRACTS 
 THROMBOLYSIS WITH INTRAVENOUS rtPA OF ACUTE ISCHEMIC STROKE 
IN THE FIRST 4.5 HOURS 
 Background: To treatment brain stroke disease is a challenge in clinical neurological. 
 Patients and methods: Case series report including 13 persons who admitted to Neurology 
ward of An giang hospital from February 1st 2018 to August 31 th 2018. Results: The mean 
time from onset of stroke symptoms to hospitalization was 79.23 ± 29.71 (minutes), mean time 
from admission to injection was 70 ± 25.17 (minutes). Of these, 4/13 patients (30.76%) 
received thrombolysis with Intravenous rtPA within 60 minutes after admission. Conclusions: 
Thrombolysis with intravenous rtPA to help restore movement in acute ischemic stroke. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
 Đột quị nhồi máu não là bệnh lý thần kinh thường gặp trong thực hành lâm sàng chiếm 
khoảng 80-85% các trường hợp bệnh cảnh đột quị não, khi đột quị xảy ra di chứng để lại vô 
cùng nặng nề là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Trong những năm gần đây tại những trung 
tâm lớn như Thành Phố Hồ Chí Minh và Hà Nội đã áp dụng kỹ thuật điều trị rtPA cho nhiều 
bệnh nhân đột quị não cấp thể nhồi máu đem lại những dự hậu tốt cho bệnh nhân. Vì cửa sổ 
điều trị tiêu sợi huyết ngắn dưới 4.5 giờ nên không thể chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị 
vì không có đủ thời gian. Khoa thần kinh Bệnh viện Đa khoa Trung tâm An giang đã áp dụng 
kỹ thuật rtPA điều trị cho những bệnh nhân nhồi máu não cấp từ tháng 2 năm 2018. 
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
 Đối tượng nghiên cứu 
 Bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp tính trong 4.5 giờ đầu tại Bệnh viện Đa khoa trung 
tâm An Giang từ tháng 02/2018 đến 09/2018. 
 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 
 - Tuổi ≥ 18 tuổi. 
 - Thời gian khởi phát đột qụy đến khi dùng thuốc dưới 270 phút. 
 - Chẩn đoán nhồi máu não cấp với 4 điểm < NIHSS < 22 điểm. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 71 
 - Không có hình ảnh xuất huyết não trên CT sọ não hoặc MRI sọ não. 
 - Cắt lớp vi tính sọ não hoặc cộng hưởng từ: vùng đậm độ < 1/3 khu vực phân bố của 
động mạch não giữa 
 - Được sự đồng ý của bệnh nhân hoặc thân nhân người bệnh. 
 Tiêu chuẩn loại trừ 
 - Các triệu chứng khởi phát của đột qụy > 270 phút hoặc không rõ thời gian. 
 - Các triệu chứng đột qụy nhẹ, đơn thuần hoặc cải thiện nhanh. 
 - Khởi phát có co giật. 
 - Có các TC xuất huyết dưới nhện. 
 - Hình ảnh CT sọ: Nhồi máu não lớn (> 1/3 bán cầu) hay không có CT sọ não hoặc có 
chảy máu trên CT. 
 - Điểm NIHSS > 22. 
 - Chấn thương hoặc chảy máu nội sọ. 
 - Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay viêm màng ngoài tim. 
 - Chấn thương cấp hay đang chảy máu. 
 - Tiền sử đột qụy, chấn thương đầu nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫu thuật sọ não 
trong 3 tháng gần đây. 
 - Có tiền sử xuất huyết não hay các bệnh lý thần kinh khác như u não, xuất huyết dưới 
nhện, dị dạng động tĩnh mạch hay có phình mạch nội sọ. 
 - Tiền sử chảy máu tiêu hoá, tiết niệu trong vòng 21 ngày. 
 - Tiền sử chấn thương lớn hoặc phẫu thuật lớn trong 14 ngày. 
 - Chọc dò tuỷ sống hoặc động mạch trong 7 ngày. 
 - Có bệnh lý nội sọ bẩm sinh. 
 - Đường huyết 400 mg/dl. 
 - Hematocrit dưới 25%. 
 - Tiểu cầu < 100.000 mm3. 
 - HA không kiểm soát được. 
 - Điều trị thuốc chống đông với INR > 1.5 giây. 
 - Bệnh chảy máu bẩm sinh hay mắc phải. 
 Phương pháp nghiên cứu 
 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca. 
 Quy trình tiến hành: Bệnh nhân ngoại trú (khám tại Phòng khám bệnh hoặc khoa Cấp 
cứu) hoặc bệnh nhân đang điều trị nội trú tại các khoa nếu có triệu chứng nghi ngờ đột quỵ não 
mới xuất hiện trong vòng 4.5 giờ đầu: khẩn trương chuyển vào khoa cấp cứu hoặc gọi điện 
thoại báo khoa Nội thần kinh. 
 - Khám nhanh và khai thác tiền sử. 
 - Xét nghiệm: Sinh hóa máu (Glucose, chức năng gan, chức năng thận); điện tim; đông 
máu (PT, aPTT, INR); công thức tế bào máu; cắt lớp VT hoặc MRI sọ não. 
 - Đối chiếu lần cuối tiêu chuẩn chọn và tiêu chuẩn loại. 
 - Giải thích cho bệnh nhân và thân nhân về lợi ích và NC của biện pháp điều trị. 
Bệnh nhân hoặc thân nhân ký đơn tình nguyện đồng ý tiến hành kỹ thuật. 
 - Kiểm soát huyết áp xuống dưới mức 185/110mmHg. 
Theo dõi: Mạch, Huyết áp, độ bão hòa O2, nhiệt độ, điểm Glasgow. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 72 
 - Chỉ định chụp CT scan khẩn cấp sau điều trị tan huyết khối ở những bệnh nhân đột 
quỵ thiếu máu cục bộ cấp tính: 
 + Các dấu hiệu và triệu chứng của XH não hoặc phù não / nhồi máu phù nề. 
 + Triệu chứng thần kinh xấu đi. 
 . Glasgow Coma điểm giảm ≥ 2 điểm. 
 . NIHSS tăng > 4 điểm 
 . Những dấu hiệu vận động mới đối bên so với bên tổn thương. 
 Tiêu chuẩn đánh giá: 
 Đánh giá tính hiệu quả khi: 
 - Tỷ lệ bệnh nhân cải thiện lâm sàng tốt với thang điểm NISHH giảm ≥ 4 điểm trong 
24 giờ, 7 ngày hoặc khi xuất viện. Thất bại khi NIHSS giảm dưới 4 hoặc tăng hơn so với thời 
điểm trước can thiệp. 
 - Tỷ lệ hồi phục thần kinh vào ngày thứ 90 (mRS ≤ 2) và thất bại tương ứng với mRs từ 
3-6. 
 - Đánh giá độ an toàn: Tỷ lệ xuất huyết nội sọ và xuất huyết não có triệu chứng. Những 
chảy máu hệ thống quan trọng. Tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân. Những tác dụng ngoại 
ý khác cũng được theo dõi và ghi nhận. 
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 
 Bảng 1. Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu. 
Tuổi 61.5±12,7 tuổi 
Giới: Nam (nữ) 9 (4) 
Thời gian từ lúc khởi 
phát đến lúc nhập viện 
 79.23±29,71 (phút) 
Thời gian từ lúc nhập 
viện đến lúc điều trị 
thuốc 
 70±25.17 (phút) 
Điểm NIHSS Vào viện 12.77±3.7 (8-20) 
 1 giờ 7.83±5.42 (2-17) 
 24 giờ 5.33±4.44 (2-16) 
 Ra viện 2.91±3.14 (0-10) 
Huyết áp tâm thu 146.2±27.7mmHg 
Huyết áp tâm trương 85.3±16,9mmHg 
Tiền căn 
 Tăng huyết áp 12/13 
 Đái tháo đường 2/13 
 Rối loạn lipid máu 5/13 
Điểm Rankin lúc ra viện 1.83±1.85 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 73 
 Bảng 2. Đặc điểm lâm sàng vào viện. 
Triệu chứng lâm sàng n Tỉ lệ % 
Ý thức Tỉnh táo 6/13 46.1 
Ngủ gà 3/13 23.1 
Lơ mơ 4/13 30.8 
Hôn mê 0/13 
Rối loạn ngôn ngữ 9/13 69.23 
Liệt vận động 13/13 100 
Rối loạn cảm giác 12/13 92.31 
Rối loạn ngôn ngữ 10/13 76.92 
BÀN LUẬN 
 Từ 02/2018 đến 09/2018 có 13 bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não thỏa tiêu chuẩn và được 
dùng thuốc rtPA. Các đặc điểm nguy cơ tim mạch và các thông số về lâm sàng lúc nhập viện 
được trình bày trong (bảng 1). Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 61.5±12,7 tuổi cao hơn 
trong nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành và cs là 50 tuổi, nam giới chiếm đa số trong các 
trường hợp này 9/13 trường hợp. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch chiếm tỉ lệ nhiều 
nhất 12/13 (92%) các trường hợp, nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành và cs tăng huyết áp 
chiếm 43.2%, tiếp theo là đái tháo đường 2/13 trường hợp, và rối loạn lipid máu 5/13 (38.46%) 
trường hợp, nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành và cs tỷ lệ rối loạn lipid máu là 69.4%. Chỉ 
số huyết áp tâm thu trước thời điểm truyền rtPA trung bình là 146.2±27.7mmHg, và huyết áp 
tâm trương trung bình là 85.3±16,9mmHg cao hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành 
và cs là 139 ±2mmHg và 81.8±1mmHg. 
Điểm NIHSS trung bình khi vào viện là 12.77±3.7 điểm, dao động từ 8-20 điểm là cao 
hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành và cộng sự là 11.17±4 điểm, cao hơn nghiên 
cứu của tác giả Dick và cs 10.8 điểm, điểm NIHSS trung bình sau 1 giờ là 7.83±5.42 điểm dao 
động từ 2-17 điểm, điểm NIHSS trung bình sau 24 giờ là 5.33±4.44 điểm dao động từ 2-16 
điểm, và điểm NIHSS trung bình lúc ra viện là 2.91±3.14 điểm dao động từ 0-10 điểm. 
 Thời gian trung bình từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến khi nhập viện trung bình 
79.23±29,71 (phút), thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến khi được tiêm thuốc là 70±25.17 
(phút) là ngắn hơn so với nghiên cứu của tác giả Lê Văn Thành và cộng sự là 76 phút, nghiên 
cứu của tác giả Albright là 85 phút. Trong đó có 4/13 bệnh nhân (30.76%) được tiêm tPA trong 
vòng 60 phút sau nhập viện. 
 Phục hồi vận động lúc ra viện được đánh giá bằng thang điểm Rakin. Điểm Rankin lúc ra 
viện trung bình 1.83 điểm, cao nhất 6 điểm và thấp nhất 0 điểm, trong nghiên cứu của chúng tôi 
có 01 bệnh nhân nhồi máu diện rộng được điều trị bằng rtPA nhưng diễn tiến không thuận lợi 
người nhà xin cho bệnh nhân về. Các trường hợp còn lại có tỷ lệ phục hồi vận động tốt. 
KẾT LUẬN 
 Sự thành công bước đầu trong điều trị đột quị não cấp thể nhồi máu với rtPA là điều kiện 
giúp chúng tôi tự tin hơn để tiếp tục triển khai điều trị thuốc tiêu sợi huyết trong thời gian tới 
với mục tiêu giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ di chứng cho bệnh nhân nhồi máu não cấp. 
Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Năm 2018 
Bệnh Viện Đa Khoa Khu Vực Tỉnh An Giang Trang 74 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
 1. Vũ Anh Nhị, Thần kinh học, NXB đại học quốc gia Tp. Hồ Chí Minh năm 2013. 
 2. Lê Văn Thành và cs. Đánh giá bước đầu điều trị rtPA ở bệnh viện 115, bệnh viện An Bình và bệnh viện Nhân Dân 
Gia Định. 
 3. Intravenous Thrombolytic Therapy for Acute Ischemic Stroke N Engl J Med 2011; 364:2138-46. Copyright © 2011 
Massachusetts Medical Society. 
 4. Dick and et al: IV tPA for Acute Ischemic Stroke, Results of the First 101 Patients in a Community Practice. The 
Neurologist 2005. 
 5. Albright and et al: Time to Neurological Deterioration in Isch.