Đái tháo đường thai kỳ

49
THÔNG TIN CẬP NHẬT
1 
Đái tháo đường thai kỳ 
(Trích khuyến cáo của ACOG số 180, tháng 7 năm 2017) 
Huỳnh Giang Châu* Trương Thị Bích Hà** Nguyễn Hà Nhật Vy*** 
Tóm tắt: Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK- gestational diabetes mellitus ) là một trong các biến chứng 
thường gặp nhất khi mang thai. Tuy nhiên, tranh cải xoay quanh việc chẩn đoán và điều trị ĐTĐTK 
vẫn còn tiếp diễn, mặc dù gần đây có nhiều nghiên cứu lớn tập trung vào giải quyết các vấn đề này. 
Mục đích của tài liệu này là: 1) Cung cấp tổng quan ngắn gọn những hiểu biết về ĐTĐTK, 2) Tổng kết 
các hướng dẫn điều trị đã được chứng minh bằng các nghiên cứu lâm sàng, và 3) Xác định những lỗ 
hỏng kiến thức trong hiện tại từ đó đưa ra những định hướng nghiên cứu trong tương lai. 
Định nghĩa và tỷ lệ hiện mắc 
Đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình 
trạng không dung nạp carbohydrate xảy ra 
khi mang thai. ĐTĐTK có thể kiểm soát 
ổn định đường huyết không cần dùng 
thuốc được gọi là ĐTĐTK A1. ĐTĐTK 
cần phải dùng thuốc để ổn định đường 
huyết gọi là ĐTĐTK A2. Khoảng 6-9% 
thai phụ có biến chứng đái tháo đường 
(ĐTĐ) trong đó 90% trường hợp là 
ĐTĐTK (Wier LM, 2010; DeSisto CL, 
2014). 
Biến chứng của mẹ và con 
Thai phụ ĐTĐ tăng nguy cơ tiền sản 
giật (9,8% xảy ra ở mức đường huyết đói 
<115 mg/dL, 18% có đường huyết đói 
≥115 mg/dL), nguy cơ sinh mổ (25% điều 
trị thuốc, 17% điều trị chế tiết, nhóm 
chứng là 9,5%).1 Hơn nữa, thai phụ ĐTĐ 
tăng nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ (khoảng 70% 
sẽ bị ĐTĐ trong vòng 22-28 năm sau 
sinh). 
Con của thai phụ ĐTĐ có nguy cơ con to, 
hạ đường huyết sơ sinh, tăng bilirubine máu, 
kẹt vai, sang chấn lúc sanh và thai lưu. Một 
nghiên cứu đa quốc gia HAPO về mối liên 
quan giữa tình trạng tăng đường huyết và kết 
cục xấu của thai kỳ (Metzger BE, 2008) cho 
* Bệnh viện Hùng Vương, 
[email protected], SĐT: 0989617177; 
**Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 
[email protected], SĐT: 0907872680; 
***Trường Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch, 
[email protected], SĐT: 0987144372 
thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa mỗi giá 
trị nồng độ đường trong xét nghiệm dung 
nạp 75g đường (oral glucose tolerance test) 
với kết cục của thai (sinh mổ, trọng lượng 
thai > bách phân vị thứ 90, hạ đường huyết 
lâm sàng và tăng nồng độ insulin máu). 
_ 
Tăng khả năng xuất hiện tình trạng béo 
phì và bệnh ĐTĐ ở độ tuổi thơ ấu và bắt 
đầu vào tuổi trưởng thành mà không phụ 
thuộc vào việc có hay không yếu tố gia 
đình hay di truyền.2 
Chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ như 
thế nào? 
Tất cả thai phụ nên được sàng lọc ĐTĐ 
bằng xét nghiệm tầm soát đường huyết vào 
tuần thứ 24-28 của thai kỳ.3 Tầm soát ở lần 
khám thai đầu tiên đối với những thai phụ 
thừa cân và béo phì có các yếu tố nguy cơ 
ĐTĐ hoặc có tiền căn ĐTĐTK (bảng 1). 
Phương pháp tiếp cận hai bước để chẩn 
đoán ĐTĐTK thường được sử dụng ở Hoa 
Kỳ, lần đầu với việc uống 50g đường và 
đo nồng độ đường huyết sau 1 giờ. Thai 
phụ có nồng độ đường bằng hoặc vượt quá 
ngưỡng sàng lọc sẽ được thực hiện xét 
nghiệm dung nạp đường 100g-3 giờ. 
ĐTĐTK được chẩn đoán khi có ít nhất 2 
giá trị bất thường trên xét nghiệm dung 
nạp đường 100g-3 giờ. Hiệp hội Đái tháo 
đường Hoa Kỳ (ADA) lưu ý hemoglobin 
A1C cũng có thể được áp dụng nhưng 
không nên sử dụng riêng lẻ do độ nhạy 
thấp hơn so với xét nghiệm dung nạp 
đường (Diabetes Care 2017;40:S11–24). 
50
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
2 
Khi kết quả xét nghiệm sớm âm tính, việc 
tầm soát ĐTĐTK được khuyến cáo ở tuần 
thứ 24-28 của thai kỳ và không cần lặp lại 
xét nghiệm dung nạp đường 50g. 
 Ngưỡng sàng lọc đối với xét nghiệm 50g 
đường-1 giờ, dao động từ 130-140 mg/dL. 
Một nghiên cứu đoàn hệ (Esakoff TF, 2005) 
cho thấy ngưỡng giá trị 140 mg/dL giúp 
giảm tỷ lệ dương tính giả và cải thiện giá trị 
tiên đoán dương và không bị ảnh hưởng bởi 
các yếu tố chủng tộc và dân cư. Nghiên cứu 
này cũng cho thấy độ nhạy chỉ cải thiện ít 
khi sử dụng ngưỡng 130 mg/dL và 135 
mg/dL. Do không có bằng chứng rõ ràng 
ủng hộ nên chọn ngưỡng giá trị nào cho 
xét nghiệm kiểm tra đường huyết 1 giờ 
(130 mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL), 
nên bác sĩ sản khoa và các nhà cung cấp 
chăm sóc sức khoẻ sinh sản có thể lựa 
chọn một ngưỡng phù hợp với thực hành 
lâm sàng của họ. 
Các ngưỡng khác nhau cũng được đề 
xuất cho xét nghiệm dung nạp đường 3 
giờ. Bảng 2 liệt kê các ngưỡng chẩn đoán 
được thiết lập cho xét nghiệm dung nạp 
đường 3 giờ của Nhóm Dữ liệu Đái Tháo 
Đường Quốc gia và của Carpenter và 
Coustan, trong đó Carpenter và Coustan sử 
dụng các ngưỡng thấp hơn, dẫn tới tỷ lệ 
chẩn đoán ĐTĐTK cao hơn. Một nghiên 
cứu cắt ngang (Ferrara A, 2002) so sánh 
hai bộ tiêu chí ở hơn 26.000 phụ nữ cho 
thấy rằng chẩn đoán ĐTĐTK tăng bình 
quân 50% nếu sử dụng các ngưỡng 
Carpenter và Coustan. Một nghiên cứu 
khác (Cheng YW, 2009) đánh giá các kết 
cục lâm sàng cho thấy những thai phụ 
ĐTĐ được chẩn đoán bằng tiêu chuẩn của 
Carpenter và Coustan có tỷ lệ biến chứng 
chu sinh cao hơn so với những thai phụ có 
giá trị dưới ngưỡng chẩn đoán. Các thai 
phụ dù chỉ có một giá trị bất thường trên 
xét nghiệm dung nạp đường 100g-3 giờ 
nhưng tăng nguy cơ có kết cục chu sinh 
xấu đáng kể so với thai phụ ĐTĐ. Do đó, 
một giá trị cao có thể được sử dụng để 
chẩn đoán ĐTĐTK, mặc dù có sự tranh cải 
nên là hai giá trị. 
 Năm 2010, Hiệp hội nghiên cứu Bệnh 
đái tháo đường và Thai kỳ Quốc tế 
(IADPSG) khuyến cáo có thể thực hiện xét 
nghiệm dung nạp đường 75g-2 giờ trong 
bất kỳ thời điểm nào của thai kỳ và chẩn 
đoán ĐTĐTK khi có bất kỳ một giá trị bất 
thường (đường huyết đói ≥92 mg/dL, 1 giờ 
≥180 mg/dL hoặc 2 giờ ≥153 mg/dL) 
(Metzger BE, 2010). Năm 2011, ADA 
chấp nhận sử dụng các tiêu chí này, đồng 
thời thừa nhận rằng việc áp dụng ngưỡng 
này sẽ làm gia tăng đáng kể tỷ lệ hiện mắc 
ĐTĐTK (Diabetes Care 2011;34(suppl 1): 
S11–61). Những thai phụ ĐTĐ được phát 
hiện thêm có thể ít nguy cơ có kết cục bất 
lợi hơn các thai phụ ĐTĐ được chẩn đoán 
và điều trị bằng các tiêu chuẩn truyền 
thống (2 bước). 
Bảng 1. Chiến lược tầm soát để phát hiện đái 
tháo đường thai kỳ hoặc Đái tháo đường thai kỳ 
sớm.4 
 Chú ý tầm soát ở tất cả thai phụ thừa cân hoặc béo 
phì (chỉ số khối cơ thể > 25 hoặc > 23 ở người Mỹ 
gốc Á) và có ít nhất một trong các yếu tố nguy cơ 
sau: 
 Không hoạt động thể chất. 
 Liên quan bậc 1 với người ĐTĐ. 
 Chủng tộc hoặc dân số nguy cơ cao (Mỹ gốc Phi, Mỹ 
Latinh, Mỹ bản địa, Mỹ gốc Á,). 
 Tiền căn sinh con ≥ 4.000g. 
 Thai kỳ trước bị ĐTĐTK. 
 Tăng huyết áp (140/90 mmHg hoặc điều trị tăng 
huyết áp). 
 Nồng độ cholesterol lipoprotein trọng lượng cao < 35 
mg/dL (0,90 mmol/L), triglyceride > 250 mg/dL (2,82 
mmol/L). 
 Phụ nữ có hội chứng buồng trứng đa nang 
 A1C ≥ 5,7%, rối loạn dung nạp đường hoặc rối loạn 
đường huyết lúc đói khi làm xét nghiệm trước đó 
 Các điều kiện lâm sàng khác liên quan đến kháng 
insulin (Ví dụ: chỉ số khối cơ thể BMI trước khi mang 
thai cao hơn 40 kg/m2, bệnh gai đen (acanthosis 
nigricans). 
 Tiền sử bệnh tim mạch. 
 Nếu không chẩn đoán được đái tháo đường thai kỳ, 
hoặc tiền thai kỳ, nên lập lại kiểm tra đường huyết 
trong 24-28 tuần tuổi thai. 
Năm 2017, ADA tiếp tục thừa nhận 
rằng không có bằng chứng rõ ràng để ủng 
hộ cách tiếp cận IADPSG đề xuất so với 
cách tiếp cận sàng lọc truyền thống. Tuy 
nhiên, hiện nay ACOG cho rằng cần có 
51
THÔNG TIN CẬP NHẬT
3 
nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi đưa ra 
tiêu chuẩn thực hiện ở cấp quốc gia và tùy 
theo điều kiện và hoàn cảnh từng nơi mà 
người ta vẫn có thể áp dụng test 75g 
đường để tầm soát ĐTĐTK. 
Bảng 2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTK 
 Nồng độ đường 
trong huyết tương 
Caroenter & Custans 
Nồng độ đường 
trong huyết tương 
Dữ liệu Đái tháo 
đường quốc gia 
 mg/dL Mmol/L mg/dL Mmol/L 
Đói 95 5,3 105 5,8 
1 giờ 180 10,0 190 10,6 
2 giờ 155 8,6 165 9,2 
3 giờ 140 7,8 145 8 
Lợi ích của điều trị Đái tháo đường thai 
kỳ (ĐTĐTK) là gì? 
Năm 2005, nghiên cứu ngẫu nhiên ở Úc 
(Crowther CA, 2005) có cỡ mẫu đủ lớn 
đầu tiên trên thai phụ ĐTĐ cho thấy việc 
điều trị sẽ làm giảm đáng kể các biến 
chứng nghiêm trọng của trẻ sơ sinh, giảm 
tỷ lệ tiền sản giật (18% còn 12%), giảm 
tần suất trẻ sơ sinh nặng cân hơn so với 
tuổi thai (22% còn 13%) và giảm tần suất 
trẻ sơ sinh lớn hơn 4.000g (21% còn 
10%).5 Sau đó một nghiên cứu ngẫu nhiên, 
đa trung tâm ở Hoa Kỳ (Landon MB, 
2009) tiến hành điều trị 958 thai phụ ĐTĐ 
nhẹ cho thấy mặc dù không có sự khác biệt 
về tần suất các kết cục xấu nguyên phát (tử 
vong chu sinh, hạ đường huyết sơ sinh, 
tăng nồng độ C-peptide trong máu cuống 
rốn và sang chấn sản khoa) nhưng có 
nhiều khác biệt lớn của các kết cục xấu thứ 
phát với điều trị như tỷ lệ trẻ sơ sinh nặng 
cân hơn so với tuổi thai, cân nặng 
>4.000g, tỷ lệ sinh mổ, kẹt vai và giảm chỉ 
số mỡ của trẻ sơ sinh. Việc điều trị trong 
các nghiên cứu trên bao gồm tư vấn chế độ 
ăn uống với các cách tiếp cận dinh dưỡng 
chuyên biệt và tập thể dục. Dựa trên bằng 
chứng này, thai phụ ĐTĐ cần được tư vấn 
chế độ dinh dưỡng và tập thể dục. Khi 
không thể kiểm soát được nồng độ đường 
huyết, phải điều trị bằng thuốc vì lợi ích 
của mẹ và thai. Lưu ý rằng trong cả hai 
nghiên cứu trên, khi liệu pháp dinh dưỡng 
thất bại, các thai phụ chỉ được điều trị 
bằng insulin chích, không dùng đường 
uống. 
Theo dõi đường huyết của thai phụ 
ĐTĐTK như thế nào? 
Ngay khi thai phụ ĐTĐTK bắt đầu điều trị 
bằng chế độ dinh dưỡng, việc theo dõi 
nồng độ đường huyết cần phải thực hiện 
đồng thời. Dựa vào những dữ liệu sẵn có, 
khuyến cáo chung là kiểm tra đường huyết 
4 lần/ngày (đường huyết đói và sau mỗi 
bữa ăn). 
 Giá trị đường huyết đói trung bình rất 
có ích trong việc kiểm soát bệnh ĐTĐ ở 
thai phụ vì giúp dự đoán khối lượng mỡ 
tăng lên ở trẻ sơ sinh. Khối lượng mỡ ở trẻ 
sơ sinh có liên quan đến sự phát triển béo 
phì và ĐTĐ khi trẻ đến thời kỳ vị thành 
niên và bệnh ĐTĐ.6 Một nghiên cứu ngẫu 
nhiên đối chứng khác (de Veciana M, 
1995) so sánh các giá trị đường huyết 
trước và sau ăn ở thai phụ ĐTĐ, cho thấy 
sử dụng giá trị đường huyết sau ăn 1 giờ sẽ 
kiểm soát đường huyết tốt hơn, tỷ lệ trẻ sơ 
sinh nặng cân hơn so với tuổi thai và tỷ lệ 
sinh mổ vì bất xứng đầu chậu thấp hơn. 
Đánh giá đường huyết sau ăn có thể thực 
hiện 1 hoặc 2 giờ sau ăn. Hiện tại, không 
có nghiên cứu nào cho thấy sự vượt trội 
của một trong hai cách tiếp cận này (Weisz 
B, 2005; Moses RG, 1999). Điều này có 
thể là do đỉnh của đường huyết sau ăn ở 
khoảng 90 phút, giữa của hai điểm thời 
gian (Ben-Haroush A, 2004). 
Khi mức đường huyết của bệnh nhân 
được kiểm soát tốt bằng chế độ ăn uống, 
tần suất theo dõi đường huyết có thể được 
điều chỉnh tùy theo tuổi thai, sự tuân thủ 
điều trị và chế độ chăm sóc trong tương 
lai. Thông thường nên đo đường huyết ít 
nhất 2 lần/ngày. 
 ADA và ACOG khuyến cáo đường 
huyết đói hoặc trước ăn phải <95 mg/dL 
và đường huyết sau ăn 1 giờ <140 mg/dL 
hoặc sau 2 giờ <120 mg/dL để giảm nguy 
cơ con to (Diabetes Care 2017;40: 
S114–9). 
52
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
4 
Điều trị không dùng thuốc nào hiệu 
quả trong việc quản lý ĐTĐTK ? 
Thông thường, quản lý ĐTĐTK sẽ bắt đầu 
bằng điều chỉnh chế độ ăn uống, tập thể 
dục và theo dõi đường huyết. Một phân 
tích gộp gần đây thử nghiệm thay đổi lối 
sống ở thai phụ ĐTĐTK đã làm giảm tỷ lệ 
trẻ sơ sinh nặng cân hơn so với tuổi thai, 
giảm tỷ lệ con to (≥ 4.000 g) và giảm khối 
lượng mỡ ở trẻ sơ sinh. Thai phụ sử dụng 
các biện pháp can thiệp lối sống có nhiều 
khả năng đạt được cân nặng mục tiêu 1 
năm sau sinh.7 
Mục tiêu của liệu pháp dinh dưỡng ở 
thai phụ ĐTĐTK là để đạt được mức 
đường huyết bình thường, ngăn ngừa tình 
trạng tăng ketone máu, tăng cân phù hợp, 
góp phần tăng trưởng và phát triển bào thai 
hợp lý. ADA khuyến cáo tư vấn dinh 
dưỡng được thực hiện bởi chuyên gia dinh 
dưỡng và xây dựng kế hoạch dinh dưỡng 
riêng cho từng cá nhân ĐTĐTK dựa trên 
chỉ số khối cơ thể của họ (Diabetes Care 
2017;40:S114–9). Ở một vài cơ sở lâm 
sàng không có chuyên gia dinh dưỡng, bác 
sĩ lâm sàng nên đưa ra các khuyến cáo cho 
bệnh nhân dựa trên ba yếu tố chính: 1) 
tổng lượng calo, 2) lượng carbohy-drate, 
và 3) phân bố calo. 
 Khuyến cáo lượng carbohydrate đưa 
vào chỉ giới hạn khoảng 33-40% tổng 
lượng calo. Lượng calo còn lại protein 
chiếm 20% và chất béo chiếm 40% 
(Mulford MI, 1993). Một thử nghiệm nhỏ, 
ngẫu nhiên (Hernandez TL, 2016) gần đây 
cho thấy những thai phụ ĐTĐTK dùng chế 
độ ăn carbohydrate phức tạp có nồng độ 
đường huyết đói thấp hơn so với những 
người dùng chế độ ăn uống thông thường. 
Carbohydrate phức tạp được đề nghị sử 
dụng vì chúng được tiêu hóa chậm hơn, ít 
gây tăng đường huyết mạnh sau ăn và có 
thể làm giảm sự đề kháng insulin. Trong 
thực tế, ba bữa ăn và 2-3 món ăn nhẹ được 
khuyến cáo để phân phối lượng 
carbohydrate và giảm sự dao động đường 
huyết sau ăn. 
 Chỉ có vài thử nghiệm can thiệp bằng 
tập thể dục ở thai phụ ĐTĐ được công bố 
với cỡ mẫu nhỏ, nhưng đều cho thấy 
dường như có sự cải thiện nồng độ đường 
huyết (Ceysens G, 2006). Ở thai phụ 
ĐTĐTK thừa cân hoặc béo phì, tập thể dục 
cũng có thể giúp kiểm soát đường huyết. 
Vì vậy, một chương trình tập luyện vừa 
phải được khuyến cáo như là một phần của 
kế hoạch điều trị cho thai phụ ĐTĐTK. Họ 
nên tập aerobic cường độ vừa phải trong 
30 phút ít nhất 5 ngày/tuần hoặc tối thiểu 
là 150 phút/tuần. Tập thể dục đơn giản như 
đi bộ 10-15 phút sau mỗi bữa ăn có giúp 
kiểm soát đường huyết và thường được 
khuyên dùng (Davenport MH, 2008). 
Điều trị bằng thuốc nào hiệu quả trong 
việc quản lý bệnh ĐTĐTK? 
Điều trị bằng thuốc được khuyến cáo khi 
không thể đạt được nồng độ đường huyết 
mục tiêu bằng liệu pháp dinh dưỡng và tập 
thể dục. Insulin được coi là phương pháp 
điều trị tiêu chuẩn cho những trường hợp 
ĐTĐTK đề kháng với liệu pháp dinh 
dưỡng và tập thể dục, điều này được ủng 
hộ bởi ADA (Diabetes Care 
2017;40:S114–9). 
 Insulin không qua nhau thai, có thể 
giúp kiểm soát chuyển hóa chặt chẽ và sử 
dụng cùng với liệu pháp dinh dưỡng nếu 
nồng độ đường huyết đói ≥ 95 mg/dL, sau 
1 giờ ≥ 140 mg/dL hoặc sau 2 giờ ≥ 120 
mg/dL. Tổng liều khởi đầu insulin là 0,7-
1,0 đơn vị/kg mỗi ngày và chia nhỏ liều. 
Trong trường hợp có tăng đường huyết đói 
và sau bữa ăn, phối hợp insulin tác dụng 
kéo dài hoặc trung bình với insulin tác 
dụng ngắn sẽ được áp dụng. Tuy nhiên, 
nếu chỉ có giá trị bất thường đơn lẻ vào 
một thời điểm cụ thể trong ngày, nên tập 
trung vào chế độ dùng insulin để điều 
chỉnh nồng độ đường huyết. Chẳng hạn, ở 
phụ nữ chỉ có giá trị đường huyết đói tăng 
cao, tiêm insulin có tác dụng trung bình 
như insulin NPH vào ban đêm có thể là đủ. 
Tương tự, ở phụ nữ chỉ có giá trị đường 
huyết cao sau ăn sáng, insulin tác dụng 
53
THÔNG TIN CẬP NHẬT
5 
ngắn trước khi ăn sáng có thể là ... p đầu tay được ADA khuyến cáo 
(Diabetes Care 2017; 40:S114–9). 
Metformin là một biguanide, ức chế quá 
trình tạo đường và hấp thụ đường ở gan, 
đồng thời kích thích sự hấp thu đường ở 
các mô ngoại biên. Metformin qua nhau 
thai với mức độ có thể bằng nồng độ của 
mẹ. Ảnh hưởng về chuyển hóa lâu dài đối 
với trẻ sau sinh không được biết; tuy 
nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấy sự 
phát triển của trẻ là tương tự nhau trước 2 
tuổi. Sự lo lắng về nguy cơ phơi nhiễm của 
thai nhi tiếp xúc với metformin và không 
được tiếp tục theo dõi lâu dài sau sanh là 
một trong những lý do ADA tiếp tục 
khuyến cáo insulin là liệu pháp điều trị 
bằng thuốc đầu tay đối với ĐTĐTK 
(Diabetes Care 2017;40:S114–9). 
 Trong một thử nghiệm lớn với 751 thai 
phụ ĐTĐTK (Rowan JA, 2008) được chỉ 
định điều trị insulin hoặc metformin (kèm 
với insulin nếu cần). Cả hai nhóm đều có tỉ 
lệ tương tự nhau về kết cục tổng hợp của 
bệnh suất chu sinh như hạ đường huyết sơ 
sinh, suy hô hấp, nhu cầu chiếu đèn, sang 
chấn sản khoa, sanh non và Apgar thấp. 
Trong một thử nghiệm tiền cứu, ngẫu 
nhiên khác (Spaulonci CP, 2013), nhóm 
phụ nữ ngẫu nhiên dùng metformin có 
nồng độ đường trung bình thấp hơn, mẹ ít 
tăng cân khi mang thai hơn và trẻ sơ sinh 
có tỷ lệ hạ đường huyết thấp hơn so với 
nhóm dùng insulin. 
Trong phân tích gộp gần đây (Balsells 
M, 2015), sự khác biệt giữa trẻ sơ sinh 
được sinh ra bởi những thai phụ được phân 
ngẫu nhiên dùng metformin so với insulin 
là rất nhỏ. Điều thú vị là thai phụ nữ dùng 
metformin có tỷ lệ sinh non cao hơn (tỷ số 
nguy cơ, 1,5), nhưng tỷ lệ cao huyết áp 
trong thai kỳ thấp hơn (tỷ số cơ, 0,53).8 
Metformin có thể là một cách tiếp cận hợp 
lý đứng hàng thứ hai để điều trị ĐTĐTK, 
nhưng điều quan trọng là phải tư vấn cho 
thai phụ về những kết cục bất thường như 
tăng nguy cơ sinh non, thuốc qua nhau thai 
và thiếu dữ liệu theo dõi dài hạn ở trẻ bị 
54
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
6 
phơi nhiễm. Trong thử nghiệm tiền cứu 
nêu trên có từ 26%-46% thai phụ dùng 
metformin cần phải dùng thêm insulin. 
 Liều dùng metformin thường bắt đầu 
500 mg/đêm vào 1 tuần đầu, sau đó tăng 
lên 500 mg x 2/ngày. Vì metformin không 
được sử dụng ở bệnh nhân bệnh thận mạn 
tính nên creatinine thường được kiểm tra. 
Tác dụng phụ thường gặp nhất của 
metformin là đau bụng và tiêu chảy, được 
giảm thiểu bằng cách tăng liều dần. Những 
tác dụng bất lợi như vậy được báo cáo ở 
2,5-45,7% thai phụ tham gia nghiên cứu 
điều trị bằng metformin (Balsells M, 2015) 
và khuyến cáo là nên dùng thuốc cùng với 
bữa ăn để giảm các triệu chứng. Liều tối 
đa thường là 2,500-3,000 mg/ngày chia 
thành 2-3 liều. 
Glyburide là một sulfonylurea liên kết 
với các thụ thể kênh calcium adenosine 
triphosphate tế bào beta tụy để làm tăng 
tiết insulin và tăng độ nhạy với insulin của 
các mô ngoại vi. Không nên sử dụng 
glyburide trên bệnh nhân dị ứng với sulfa. 
Hai phân tích gộp (Balsells M, 2015; 
Poolsup N, 2014) cho thấy kết cục sơ sinh 
xấu hơn khi điều trị ĐTĐTK với glyburide 
so với insulin. Trẻ sơ sinh được sinh ra bởi 
những phụ nữ được điều trị với glyburide 
có tỷ lệ hội chứng suy hô hấp, hạ đường 
huyết, con to và chấn thương sản khoa cao 
hơn, mặc dù thực tế các thử nghiệm riêng 
lẻ so sánh mức độ kiểm soát đường huyết 
giữa glyburide với insulin không cho thấy 
bất kỳ sự khác biệt đáng kể. 
Các nghiên cứu quan sát (Langer O, 
2005; Jacobson GF2005) cho thấy tỷ lệ 
tiền sản giật, tăng bilirubin máu và thai lưu 
khi sử dụng glyburide cao hơn so với 
insulin, nhưng nhiều kết cục khác thì sự 
khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Liều 
thường dùng của glyburide là 2,5-20 
mg/ngày và chia nhỏ liều, mặc dù các 
nghiên cứu về dược động học trong thời 
gian mang thai cho thấy liều hàng ngày có 
thể cần đến 30 mg để đạt được sự kiểm 
soát thích hợp. Ngoài ra, khoảng 4-16% 
(hoặc hơn) phụ nữ dùng thêm insulin để 
kiểm soát đường huyết khi sử dụng 
glyburid điều trị đầu tay. 
Có chỉ định đánh giá thai nhi khi thai 
phụ có biến chứng do ĐTĐTK? 
Xét nghiệm tiền sản được khuyến cáo cho 
những bệnh nhân ĐTĐTK. Do nguy cơ tử 
vong thai nhi tăng lên liên quan đến việc 
kiểm soát đường huyết không đạt được 
mức tối ưu, nên người ta cho rằng thai phụ 
ĐTĐ có kiểm soát đường huyết không ổn 
định cũng gia tăng nguy cơ này. Do đó, 
đánh giá thai nhi có thể mang lợi ích cho 
phụ nữ ĐTĐTK có đường huyết không ổn 
định. 
Ngoài ra, những thai phụ được điều trị 
bằng insulin hoặc thuốc uống mà đường 
huyết dưới mức tối ưu ở một thời điểm nào 
đó, cũng được khuyến cáo nên kiểm tra 
thai cho những bệnh nhân này (Obstet 
Gynecol 2014;124:182–92). Xét nghiệm 
thai ở thời kỳ tiền sản ở những thai phụ 
ĐTĐ này thường được bắt đầu ở tuần thứ 
32 của thai kỳ. Nếu có các yếu tố bệnh 
suất khác làm tăng nguy cơ kết cục bất lợi 
thai, có thể bắt đầu đánh giá thai nhi sớm 
hơn. 
 Các nghiên cứu không cho thấy sự gia 
tăng cụ thể tỷ lệ thai lưu trên thai phụ 
ĐTĐ A1 trước 40 tuần có đường huyết 
kiểm soát tốt. Vì vậy, việc xét nghiệm tiền 
sản cho có thể không cần thiết ở những 
phụ nữ này. Không có sự đồng thuận về 
việc xét nghiệm tiền sản cho thai phụ 
ĐTĐTK A1 được kiểm soát tốt đường 
huyết. Nếu xét nghiệm tiền sản cho thai 
được sử dụng ở những bệnh nhân này thì 
thường bắt đầu muộn hơn thai phụ nữ 
ĐTĐTK A2. Có thể lựa chọn xét nghiệm 
tiền sản và tần suất xét nghiệm chuyên biệt 
theo tình hình thực tế địa phương; tuy 
nhiên, vì đa ối có thể là hậu quả của tăng 
đường huyết của thai nhi, nên các bác sĩ 
lâm sàng thường sử dụng các xét nghiệm 
kết hợp với đo lượng nước ối thường 
xuyên. 
55
THÔNG TIN CẬP NHẬT
7 
Những mối quan tâm khi sanh những 
thai kỳ có biến chứng đái tháo đường 
là gì? 
Thai phụ ĐTĐ có đường huyết kiểm 
soát tốt và không kèm biến chứng khác 
thường được quản lý đến cuối thai kỳ. 
Trong hầu hết các trường hợp, thai phụ 
kiểm soát đường huyết tốt bằng thuốc 
không cần thiết phải sinh con trước 39 
tuần. Thử nghiệm ngẫu nhiên 
GINEXMAL (Alberico S, 2017) so sánh 
thai phụ ĐTĐTK khởi phát chuyển dạ lúc 
38 tuần so với chờ đến 41 tuần. Mặc dù 
nghiên cứu không đạt được cỡ mẫu dự 
kiến nhưng cho thấy không có sự khác biệt 
về tỷ lệ sinh mổ lấy thai (12,6% so với 
11,8%, P = 0,81) và nhiều kết cục khác. 
Tuy nhiên, tỷ lệ tăng bilirubin máu ở nhóm 
gây khởi phát chuyển dạ cao hơn (10% so 
với 4,1%, P = 0,03).9 Trong một thử 
nghiệm ngẫu nhiên trong đó thai phụ 
ĐTĐTK điều trị bằng insulin và thai nhi 
có trọng lượng phù hợp ở tuổi thai được 
chọn ngẫu nhiên gây khởi phát chuyển dạ 
lúc 38 tuần hoặc theo dõi tiếp cho thấy 
không có sự khác biệt trong tỷ lệ mổ lấy 
thai. Tuy nhiên, nhóm khởi phát chuyển dạ 
có tỷ lệ trẻ sơ sinh nặng cân hơn so với 
tuổi thai nhỏ hơn. Hơn nữa, nghiên cứu 
đoàn hệ nhiều giai đoạn cho thấy không có 
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ 
con to hoặc mổ lấy thai ở những thai phụ 
ĐTĐTK điều trị bằng insulin được khởi 
phát chuyển dạ lúc 38-39 tuần so với nhóm 
chứng được theo dõi sanh trong quá khứ. 
Kẹt vai chiếm khoảng 10% nhóm theo dõi 
sanh ở tuổi thai trên 40 tuần so với 1,4% ở 
nhóm khởi phát chuyển dạ lúc 38-39 tuần. 
Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây so 
sánh khởi phát chuyển dạ trước 40 tuần 
với theo dõi sanh cho thấy giảm tỷ lệ sanh 
mổ ở thai phụ ĐTĐTK được khởi phát 
chuyển dạ. Phân tích khác (Lurie S, 1996) 
cho thấy việc sinh con ở tuổi thai 38-39 
tuần sẽ làm giảm tỷ lệ tử vong chu sinh mà 
không tăng tỷ lệ sinh mổ. Mặc dù có sức 
thuyết phục, nhưng những dữ liệu này vẫn 
chưa được xác nhận bởi những thử nghiệm 
ngẫu nhiên lớn. Do đó, thời điểm chấm dứt 
thai kỳ ở thai phụ ĐTĐTK A1 không nên 
trước 39 tuần trừ khi có chỉ định khác. Ở 
những phụ nữ như vậy, việc quản lý kéo 
dài đến 40 tuần 6 ngày kèm với đánh giá 
thai nhi được cho là thích hợp. Đối với thai 
phụ ĐTĐTK A2, chấm dứt thai kỳ được 
khuyến cáo lúc 39 tuần đến 39 tuần 6 
ngày. Ngược lại, các chuyên gia ủng hộ 
việc chấm dứt thai kỳ sớm hơn cho thai 
phụ ĐTĐTK có đường huyết không kiểm 
soát được. Tuy nhiên, thiếu hướng dẫn rõ 
ràng về mức độ đường huyết nào sẽ phải 
sinh sớm hơn và những khuyến cáo về thời 
điểm chấm dứt thai kỳ cũng thiếu hướng 
dẫn cụ thể. Do đó, việc xem xét thời điểm 
chấm dứt thai kỳ nên cân bằng giữa nguy 
cơ non tháng và nguy cơ thai chết lưu. 
Những trường hợp như vậy, sinh con trong 
khoảng từ 37 tuần đến 38 tuần 6 ngày 
được cho là hợp lý, nhưng nên cho sinh từ 
34 tuần đến 36 tuần cho những thai phụ 
nằm bệnh viện nhưng không thể kiểm soát 
đường huyết hoặc những người có kết quả 
xét nghiệm đánh giá thai bất thường. 
 Do con to thường gặp ở thai phụ 
ĐTĐTK và kẹt vai thường có thể xảy ra ở 
bất cứ cân nặng nào của thai nhi trên thai 
phụ ĐTĐTK so với thai phụ không bị 
ĐTĐTK (Acker DB, 1985; Langer O, 
1991), nên bác sĩ cần đánh giá sự tăng 
trưởng của thai nhi bằng siêu âm hoặc 
khám lâm sàng trong tam cá nguyệt thứ ba 
để chẩn đoán con to trên thai phụ ĐTĐTK. 
Mặc dù siêu âm là phương tiện phổ 
biến để ước lượng trọng lượng thai, nhưng 
một nghiên cứu gần đây (Scifres CM, 
2015) cho thấy trong số những trường hợp 
thai được chẩn đoán là nặng cân hơn so 
với tuổi thai bằng siêu âm, chỉ có 22% là 
nặng cân hơn so với tuổi thai khi sinh. 
Ước tính có đến 588 được sinh mổ để 
ngăn ngừa một trường hợp liệt đám rối 
cánh tay vĩnh viễn, cho cân nặng ước 
lượng con khoảng 4,500g. và có đến 962 
ca sinh mổ vì con ước khoảng 4.000g 
(Rouse DJ, 1996; Garabedian C, 2010). 
56
THỜI SỰ Y HỌC, Chuyên đề SỨC KHỎE SINH SẢN, Tập 17, Số 3, Tháng 11 – 2017
8 
Vì vậy, có thể phù hợp khi khuyến cáo 
rằng thai phụ ĐTĐ nên được tư vấn về 
nguy cơ và lợi ích của việc mổ lấy thai 
chủ động khi ước lượng thai từ ≥4.500g 
trở lên (Obstet Gynecol 2016;128:e195–
209). 
Hình 1. Theo dõi Đái tháo đường sau sanh 
Phụ nữ có tiền căn ĐTĐTK nên được 
theo dõi và tư vấn sau sanh như thế 
nào? 
Mặc dù tình trạng bất dung nạp 
carbohydrate trên thai phụ ĐTĐTK thường 
thoái lui sau khi sanh, nhưng có đến 1/3 
thai phụ sẽ bị ĐTĐ hoặc rối loạn chuyển 
hoá đường trong thời kỳ hậu sản. Người ta 
ước lượng có 15%-70% sẽ phát triển thành 
ĐTĐ týp 2 về sau (Kim C, 2002; Kaaja RJ, 
2005; Chodick G, 2010). Khuyến cáo tầm 
soát vào thời điểm từ 4–12 tuần sau sanh 
cho tất cả các phụ nữ có tiền căn ĐTĐTK 
để chẩn đoán ĐTĐ, bất thường đường 
huyết đói hoặc rối loạn dung nạp đường 
(Hình 1) (Diabetes Care 2017;40:S114–9). 
Hội thảo Đái tháo đường quốc tế lần 5 
khuyến cáo dùng xét nghiệm dung nạp 
đường 75g-2 giờ để tầm soát cho thai phụ 
đái tháo đường trong thời kỳ hậu sản và 
thường làm cùng với đường huyết đói 
(Metzger BE, 2007). 
 ADA và ACOG khuyến cáo xét nghiệm 
mỗi 1–3 năm đối với phụ nữ ĐTĐTK 
nhưng có các kết quả xét nghiệm tầm soát 
trong thời kỳ hậu sản bình thường. 
Đối với phụ nữ vẫn còn mong con, 
sàng lọc giữa các lần mang thai có thể phát 
hiện chuyển hóa đường bất thường để đảm 
bảo kiểm soát đường trước khi mang thai. 
Tóm tắt các khuyến cáo và kết luận 
Các khuyến cáo và kết luận có chứng cứ 
khoa học tốt và nhất quán (Mức độ A) 
 Thai phụ ĐTĐTK nên được tư vấn đầy 
đủ về chế độ dinh dưỡng và tập thể 
dục. Nếu không kiểm soát được mức 
đường huyết thì điều trị bằng thuốc vì 
lợi ích cho mẹ và thai. 
 Khi ĐTĐTK được chỉ định điều trị 
bằng thuốc, insulin nên là lựa chọn 
điều trị đầu tiên. 
57
THÔNG TIN CẬP NHẬT
9 
Các khuyến cáo và kết luận có chứng cứ 
khoa học giới hạn hoặc không nhất quán 
(Mức độ B) 
Tất cả thai phụ nên được sàng lọc ĐTĐTK 
bằng xét nghiệm sàng lọc nồng độ đường 
huyết. 
 Ở thai phụ đáp ứng kém với insulin 
hoặc sử dụng insulin sẽ không an toàn, 
metformin là sự lựa chọn thích hợp thứ 
hai. 
 Glyburide không được khuyến cáo là 
thuốc lựa chọn điều trị đầu tay vì kết 
quả điều trị không tối ưu bằng insulin. 
 Khi sử dụng thuốc uống cần tư vấn cho 
thai phụ ĐTĐTK về việc thiếu những 
dữ liệu chứng minh an toàn. 
Thai phụ ĐTĐTK nên được tư vấn về 
những nguy cơ và lợi ích của việc mổ lấy 
thai chủ động khi ước lượng cân thai ≥ 
4.500 g 
Các khuyến cáo và kết luận chủ yếu dựa 
trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia 
(Mức độ C) 
 Không có bằng chứng rõ ràng cho thấy 
giá trị ngưỡng nào của xét nghiệm 
đường huyết 1 giờ sau ăn tốt hơn (130 
mg/dL, 135 mg/dL hoặc 140 mg/dL), 
bác sĩ sản khoa và các nhà cung cấp 
dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản có 
thể chọn một điểm cut-off phù hợp duy 
nhất và nhất quán trong thực hành của 
họ, sử dụng các yếu tố như tỷ lệ hiện 
mắc ĐTĐTK trong cộng đồng khi đưa 
ra quyết định. 
 Không có các thử nghiệm nào cho thấy 
một bộ tiêu chuẩn chẩn đoán xét 
nghiệm dung nạp đường 3 giờ nào là 
tối ưu. Các bác sỹ và các cơ sở xét 
nghiệm nên chọn một bộ tiêu chuẩn 
chẩn đoán duy nhất, nhất quán và phù 
hợp với dân số của mình (bộ tiêu chí 
của Carpenter và Coustan hoặc Nhóm 
Dữ liệu Đái tháo đường Quốc gia). 
 Khi một thai phụ ĐTĐTK bắt đầu chế 
độ điều trị dinh dưỡng, cần phải theo 
dõi mức đường huyết để khẳng định 
đường huyết đã được kiểm soát. 
 Trong thực tế, ba bữa ăn chính và 2-3 
món ăn nhẹ được khuyến cáo nhằm 
mục đích kiểm soát lượng 
carbohydrate đưa vào và giảm sự dao 
động đường huyết sau ăn. 
 Thai phụ ĐTĐ nên tập aerobic cường 
độ vừa phải trong 30 phút ít nhất 5 
ngày trong tuần hoặc tối thiểu là 150 
phút/tuần. 
 Thời điểm chấm dứt thai kỳ ở thai phụ 
ĐTĐ được kiểm soát chỉ với chế độ ăn 
và tập thể dục (ĐTĐTK A1) không nên 
trước 39 tuần, trừ khi có chỉ định khác. 
Nói chung, theo dõi những thai phụ 
này cùng với xét nghiệm theo dõi thai 
đến 40 tuần 6 ngày là phù hợp. 
 Đối với thai phụ ĐTĐTK được kiểm 
soát tốt bằng thuốc (ĐTĐTK A2), thời 
điểm chấm dứt thai kỳ nên từ 39 tuần 
đến 39 tuần 6 ngày. 
 Khám sàng lọc lúc 4-12 tuần sau sanh 
được khuyến cáo cho tất cả thai phụ 
ĐTĐ nhằm mục đích chẩn đoán xác 
định bệnh đái tháo đường, bất thường 
đường huyết đói hoặc rối loạn dung 
nạp đường huyết. Phụ nữ có bất 
thường đường huyết đói, rối loạn dung 
nạp đường hoặc bệnh ĐTĐ nên được 
chuyển sang điều trị dự phòng hoặc 
điều trị bằng thuốc. ADA và ACOG 
khuyến cáo nên làm lại xét nghiệm 1-3 
năm/lần đối với những thai phụ 
ĐTĐTK nhưng có kết quả tầm soát sau 
sinh bình thường. 
Tài liệu tham khảo 
1. Yogev Y, Xenakis EM, Langer O. The association between 
pre-eclampsia and the severity of gestational diabetes: the 
impact of glycemic control. Am J Obstet Gynecol 
2004;191:1655–60. (Level II-3) 
2. Dabelea D, Hanson RL, Lindsay RS, Pettitt DJ, Imperatore 
G, Gabir MM, et al. Intrauterine exposure to diabetes 
conveys risks for type 2 diabetes and obesity: a study of 
discordant sibships. Diabetes 2000;49:2208–11. (Level II-2) 
3. Management of diabetes in pregnancy. American Diabetes 
Association. Diabetes Care 2017;40:S114–9. (Level III) 
4. Classification and diagnosis of diabetes. American Diabetes 
Association. Diabetes Care 2017;40:S11–24. (Level III)