Đặc điểm tổn thương giải phẫu và kết quả điều trị gãy đầu dưới xương đùi bằng kết hợp xương bên trong

Phần 3. Phần chấn thương chung
207
PGS.TS 
Trần Đình Chiến,
Thạc sĩ Đỗ Đức Bình,
Thạc sĩ Bùi Mạnh Hà
Tran Đinh Chien,
Do Duc Binh,
Bui Manh Ha
ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU VÀ KẾT 
QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI 
BẰNG KẾT HỢP XƯƠNG BÊN TRONG
ABSTRACT
87 patients with fractures of the distal femur were treated at Hospital 103 from 1-2007 
to 10-2012. Males 65, females 22. Average age 40,6 (15-87). The majority are caused 
by traffic accident ( 67,82%). 74 patients were close fracture, 13 were open fracture. 
The AO classification: supracondylar fractures 44,82%; fractures of lateral, medial 
condyle and Hoffa: 17,24%, intracondylar fractures 37,94%. Osteosynthese technique 
were condyar screw, Kirschner wire, DCS plate, condylar butress plate, locking plate. 
Results accoding to Sander R score in 68 patients were: 55,88% good, 25% fair, 13,24% 
average, 5,88% poor. Complications: nonunion 1, infection 2, limitation of flexion of 
knee 12.
87 bệnh nhân (BN) gãy đầu dưới xương đùi đã dược điều trị tại Khoa CTCH Bệnh 
viện 103 từ tháng 1-2007 đến 10-2012 ,có 65 BN nam và 22 BN nữ, tuổi trung bình 
40,6(15-87). Nguyên nhân gãy xương chủ yếu do tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 
67,82%. 74 BN gãy xương kín (85,05%), 13 BN gãy xương hở (14,95%) .Phân loại gãy 
xương theo AO gãy trên lồi cầu chiếm 44,82%, gãy từng lồi cầu chiếm 17,24%, gãy 
liên lồi cầu chiếm 37,94%. Phương tiện kết hợp xương đã sử dụng gồm: vít xốp, Găm 
đinh Kirschner, Nẹp DCS, nẹp ốp lồi cầu, nẹp khóa. Theo dõi xa từ 2-7 năm được 68 
BN. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn của Sander R: Tốt 55,88%, Khá:25,00%, Trung 
bình: 13,24%, Kém: 5,88%. Biến chứng: không liền xương 1, nhiễm khuẩn 2, hạn chế 
gấp gối 12.
TĨM TẮT
ĐặT VấN Đề
GĐDXĐ là gãy xương lớn, chiếm 6-7% trong tổng số 
gãy xương đùi thường gặp sau các chấn thương mạnh, trực 
tiếp. Đây là loại gãy xương gần khớp hoặc phạm khớp, 
bao gồm gãy từng lồi cầu, gãy TLC,LLC xương đùi. Đây 
là loại gãy xương khĩ điều trị, dễ để lại di chứng liền lệch, 
hạn chế vận động khớp gối hoặc thối hĩa khớp.
Điều trị gãy đầu dưới xương địi hỏi phải chỉnh hình 
tốt về giải phẫu, phục hồi diện khớp, cố định vững chắc 
ổ gãy để cho phép BN tập vận động sớm. Gãy kín, gãy 
hở độ I, II đến sớm phương pháp điều trị được chọn lựa 
là kết hợp xương bên trong. Trước đây KX bằng vít xốp, 
nẹp vít, đinh Rush hoặc đinh nội tuỷ cĩ chốt; Nhược điểm: 
khơng chống được di lệch khép. Gần đây các loại nẹp liền 
khối: nẹp gĩc 950, sau đĩ là nẹp DCS (Dynamic Condylar 
Screw), và gần đây là nẹp khố đã được sử dụng trong 
điều trị. Đây là các PTKX cĩ nhiều ưu điểm chống được di 
lệch khép.
Khoa CTCH bệnh viện 103 trong thời gian từ 1-2007 
đến 9-2012 đã thu dung và điều trị cho 87 bệnh nhân 
GDDXĐ. Nghiên cứu này nhằm mục đích:
1. Nhận xét đặc điểm tổn thương giải phẩu trong gẫy 
đầu dưới xương đùi.
2. Đánh giá kết quả điều trị gẫy đầu dưới xương đùi 
bằng phương pháp kết hợp xương bên trong. 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
208
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 
NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu:
Gồm 87 bệnh nhân tuổi từ 15 đến 85 được chẩn 
đốn gãy TLC, LLC, lồi cầu trong hoặc lồi cầu ngồi 
xương đùi được điều trị phẫu thuật kết hợp xương tại 
Bệnh Viện 103 từ tháng 1/2007 đến tháng 09/2012 , 
cĩ 65 BN nam và 22 BN nữ.
2. Phương pháp nghiên cứu: 
Nghiên cứu hồi cứu được tiến hành trên 62 BN, 
thời gian từ 1-2007 đến 9-2010. Nghiên cứu tiến cứu: 
Gồm 25 BN, thời gian từ tháng 10-2010 đến tháng 
9-2012.
3. Nội dung nghiên cứu:
- Đặc điểm tổn thương giải phẫu: Tổn thương 
xương phân loại gãy xương theo AO-ASIF; gãy 
xương hở theo Gustilo; Tổn thương phần mềm và tổn 
thương kết hợp.
- Kết quả điều trị: kết quả gần ngay sau mổ, kết 
quả xa sau mổ 12 tháng và thời điểm lấy phương tiện 
kết xương.
4. Chỉ định và kỹ thuật kết hợp xương 
- Kết xương bằng nẹp DCS: Gãy xương loại A1, 
A2, A3; C1, C2, Gãy liên lồi cầu xương đùi C3 ít 
mảnh rời
 - Kết xương bằng vít xốp: Gãy lồi cầu trong, lồi 
cầu ngồi đơn thuần hoặc gãy kiểu Hoffa.
 - Kết xương bằng nẹp ốp lồi cầu: Gãy liên lồi cầu 
cĩ nhiều mảnh rời, khơng sử dụng được nẹp DCS
 - Kết xương bằng găm đinh Kirschner: Bong sụn 
tiếp hợp trên lồi cầu ,hoặc gãy xương hở nhiều mảnh 
rời. Cĩ thể kết hợp với vít xốp.
 - Đường mổ:
 Đường mổ sau ngồi, hoặc sau trong: gãy trên 
lồi cầu, gãy lồi cầu ngồi, lồi cầu đùi trong hoặc gãy 
Hoffa.
 Đường mổ trước ngồi: qua khe của cơ rộng 
ngồi và cơ thẳng trước.Chỉ định cho gãy L LC.
5. Phương pháp đánh giá kết quả:
- Kết quả gần :Tiến triển tại vết mổ: Liền vết 
mổ, nhiễm khuẩn nơng, nhiễm khuẩn sâu.Kết quả X 
quang sau mổ
- Kết quả xa: Đánh giá theo tiêu chuẩn của 
Sanders R năm 1991 dựa vào các tiêu chí sau: Triệu 
chứng đau, chức năng vận động của khớp gối, biến 
dạng chi thể, phục hồi khả năng lao động
 - Kết quả chung: Phân thành bốn mức độ :Tốt, 
Khá, trung bình, kém
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu:
- Tuổi và giới:
Tổng số bệnh nhân 87 bn. Tuổi từ 15 đến 87 tuổi. 
Tuổi trung bình: 40,16
Số lượng bệnh nhân từng năm như sau:
Bảng 1: Phân bố bn theo tuổi và giới (n = 87)
Độ tuổi 15-17 18-30 31- 50 51-60 61-87 Cộng
Nam 5 22 18 11 9 65
Nữ 1 9 6 3 3 22
Cộng 6 31 24 14 12 87
Tỷ lệ (%) 6.89% 35.64% 27.59% 16.09% 13.79% 100%
Nam giới cĩ: 65 bn chiếm 74.71%. Nữ giới cĩ: 
22 bn chiếm 25.29%. Đa số bệnh nhân ở độ tuổi lao 
động. Tỷ lệ này phù hợp với nghiên cứu của Đồn 
Việt Quân (1999), Giang Hồi Nam năm 2001, Thân 
Trọng Đồn (2004), Mize (1989), Siliski (1989) 
Nguyên nhân chủ yếu gãy đầu dưới xương đùi là 
do TNGT 59 BN (Chiếm 67,82%), Tai nạn lao động 
11 BN (12,64%), Do ngã 17 BN (19,54%) 
- Phân loại gãy xương theo AO- ASIF:
Phần 3. Phần chấn thương chung
209
 Bảng 2 (n = 87):
Loại gẫy Số BN Tỉ lệ (%)
Nhóm A
A1 18 20,68
A2 16 18,39
A3 5 5,75
Cộng 39 44,82%
Nhóm B
B1 07 8,05
B2 06 6,89
B3 02 2,30
Cộng 15 17,24%
Nhóm C
C1 15 17,24
C2 10 11,49
C3 8 9,21
Cộng 33 37,94%
Trong các trường hợp gãy TLC cĩ 5 trường hợp gãy 
phưc tạp (A3)
Trong các trường hợp gãy LLC cĩ 8 trường hợp gãy 
phức tạp (C3).
Chiếm tỷ lệ cao nhất là gãy TLC loại A2: 42,11%
- Cĩ 74 BN gãy xương kín (85,05%) và 13 BN gãy 
xương hở (14,95%)
-Tổn thương kết hợp. Cĩ 9 BN cĩ tổn thương kết hợp 
bao gồm chấn thương sọ não và gãy các xương khác( 
trong đĩ 1 BN cĩ 2 tổn thương kết hợp).Gãy đầu dưới 
xương đùi cĩ nguyên nhân chủ yếu do TNGT. Với lực 
chấn thương mạnh gây nhiều tổn thương phối hợp như đứt 
dây chằng bên, dây chằng chéo, rách sụn chêm, gãy các 
xương lân cận như xương bánh chè, mâm chày đồng thời 
tổn thương mạch máu thần kinh lại rất dễ bị bỏ sĩt do bệnh 
cảnh gãy xương làm lu mờ. Trong đĩ tổn thương quan 
trọng nhất cần được phát hiện và xử trí ngay là tổn thương 
động mạch khoeo. Nếu bỏ sĩt hoặc phát hiện muộn sẽ dẫn 
đến hậu quả phải cắt cụt chi. Đặc biệt trong gãy ĐDXĐ cĩ 
trật khớp gối thì tỉ lệ tổn thương động mạch khoeo rất cao. 
Năm 1991 Ianacome, Taffet nhận thấy cĩ khoảng 1% cĩ 
tổn thương động mạch trong các loại gãy xương đùi.Trong 
nhĩm nghiên cứu này 9 BN cĩ tổn thương kết hợp bao 
gồm chấn thương sọ não và gãy các xương khác( trong 
đĩ 1 BN cĩ 2 tổn thương kết hợp), tuy nhiên khơng gặp 
trường hợp nào tổn thương mạch máu, thần kinh.
-Thời điểm phẫu thuật : Đa số BN gãy xương kín đều 
được kéo liên tục và PT từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 7 
(94,59%). Những bệnh nhân cĩ tổn thương kết hợp phải 
điều trị muộn hơn khi các tổn thương khác đã điều trị ổn 
định cho phép phẫu thuật. Đối với gãy hở đa số BN được 
mổ cấp cứu trước 6h (69,23%)
 -Phương pháp kết hợp xương: 15 BN gãy lồi cầu 
trong, lồi cầu ngồi hoặc gãy Hoffa dược kết xương bằng 
2 hoặc 3 vít xốp đơn thuần; 6 BN bong sụn tiếp hợp được 
găm đinh Kirschner tăng cường bằng bĩ bột đùi bàn chân 
4-5 tuần; 5 bệnh nhân gãy liên lồi cầu nhiều mảnh khơng 
sử dụng được nẹp vít hoặc nẹp DCS cũng được găm đinh 
Kirschner kết hợp với vít xốp và tăng cường bằng bĩ bột; 
Nẹp DCS đươc sử dụng nhiều nhất (57,48%), chủ yếu chỉ 
định cho các bệnh nhân gãy trên lồi cầu hoặc liên lồi cầu 
mà mảnh xương lớn cho phép bắt được vít ép; Nẹp ốp 
hoặc nẹp khố đươc chỉ định cho 11 bệnh nhân bị gãy liên 
lồi cầu C3 mảnh vỡ khơng quá bé.
- Kết quả điều trị:
 Kết quả gần: Trong 87 BN được mổ KHX cĩ 85 BN 
liền vết mổ kỳ đầu. 2 BN bị nhiễm khuẩn vết mổ, đây là 2 
trường hợp BN bị gãy hở độ II, loại C3, 1 trường hợp sau 
khi được cắt mở chỉ cho thốt dịch, và dùng kháng sinh 
mạnh đã ổn định sau 3 tuần, trường hợp thứ 2 viêm dị 
sâu dẫn tới viêm xương phải chấp nhận dị mủ tới khi liền 
xương tháo nẹp và giải quyết ổ viêm xương, sau đĩ bệnh 
nhân lành khỏi.
87,35% BN kiểm tra đạt độ vững chắc sau kết hợp 
xương được cho tập vận động sớm. 11 bệnh nhân găm 
đinh kirschner được bĩ bột tăng cường 4-6 tuần sau mới 
cho tập vân động
Kết quả xa: Theo dõi xa từ 1 năm trở lên được 68 BN. 
Thời gian theo dõi trung bình là 26,6 tháng (12 tháng đến 
54 tháng) Bệnh nhân theo dõi lâu nhất là 7 năm. Kết quả 
liền xương: 67/68 BN(99,53%) liền xương. 1 bệnh nhân 
khớp giả do gãy liên lồi cầu nhiều mảnh khơng được ghép 
xương kỳ đầu. Bệnh nhân này phải ghép xương mào chậu 
tự thân, sau đĩ liền xương tốt.
Phục hồi chức năng: 42 BN gấp gối được trên 1250 
(61,77%); 8BN hạn chế gấp gối trong khoảng 100 - 1240 
(11,76%); 12 BN hạn chế gấp gối trong khoảng 90 - 990 
(17,65%); 6 BN chỉ gấp gối được dưới 900 (8,82%). Trong 
đĩ cĩ 2 BN cứng duỗi khớp gối gần hồn tồn (Chỉ gấp 
gối được 10 - 150);Khơng cĩ bệnh nhân nào bị hạn chế 
duỗi gối.
Phục hồi giải phẫu: 58 BN liền xương thẳng trục 
(85,29%); 8 BN gấp gĩc vào trong dưới 100 (11,76%); 2 
BN gấp gĩc vào trong trên 100 (2,95%).
- Kết quả chung sau phẫu thuật theo tiêu chuẩn của 
Sanders R (n = 68) trên 68 BN: Loại tốt 38 BN chiếm 
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012
210
tỷ lệ 55,88%; Loại khá 17 BN chiếm tỷ lệ 25,00%; 
Loại trung bình 9 BN chiếm tỷ lệ 13,24%; Loại kém 
4 BN chiếm tỷ lệ 5,88%.Như vậy kết quả tốt, khá là: 
80,88%. 
- Biến chứng
Nhiễm khuẩn vết mổ :Chúng tơi gặp 1 BN nhiễm 
khuẩn nơng vết mổ, xuất hiện ngày thứ 4 sau mổ 
với các biểu hiện đau, tấy đỏ, chảy dịch tại vết mổ. 
Đây là BN gãy hở độ II loại C3 được mổ giờ thứ 
12 sau tổn thương... Đã tiến hành cắt chỉ thưa cho 
thốt dịch, kháng sinh mạnh tồn thân. Vết mổ tiến 
triển thuận lợi, liền da và ra viện sau 16 ngày. Bệnh 
nhân này theo dõi xa bị cứng duỗi khớp gối gần hồn 
tồn (Gấp gối chỉ được 10o), sau đĩ phải tiến hành 
phẫu thuật làm vận động khớp khi tháo nẹp. 1 trường 
hợp nhiễm khuẩn sâu dẫn tới viêm xương ,được tháo 
mủ sớm, bơm rửa oxy già và dùng kháng sinh nhưng 
khơng cĩ kết quả; Tuy nhiên do nẹp vít cịn tác dụng 
cố định nên khơng tháo bỏ nẹp mà chấp nhận dị mủ 
,1 năm sau khi xương liền mới tháo nẹp và giải quyết 
viêm dị. Bệnh nhân này sau đĩ cũng lành khỏi. 
- Di chứng thường gặp: Mất hoặc hạn chế vận 
động khớp gối là di chứng thường gặp sau gãy 
ĐDXĐ. Nguyên nhân thường gặp là co ngắn cơ tứ 
đầu, dính cơ tứ đầu vào khối can xung quanh ổ gãy 
hay xơ dính các diện khớp, viêm và thối hĩa khớp 
gối sau mổ KHX bên trong Trong số bệnh nhân của 
chúng tơi cĩ 6 BN (Chiếm 22,22%) bị hạn chế từ 0 
o - 90o, trong đĩ cĩ 2 BN bị cứng duỗi gần hồn tồn 
khớp gối (Chỉ gấp gối được 10 - 15o).Các bệnh nhân 
hạn chế vận động khớp gối hầu hết là nữ (5/6 BN), 
cĩ 2 BN cao tuổi. Thơng thường đối với các trường 
hợp hạn chế vân động gối ít,cơ tứ đầu đùi khơng bị 
co ngắn, mà chỉ bị dính cánh bánh chè hoặc cơ tứ 
đầu đùi vào khối can xương khi tháo nẹp chỉ cần giải 
phĩng những chỗ xơ dính này là được. Những trường 
hợp hạn chế nhiều thường liên quan đến co ngắn cơ 
tứ đầu đùi địi hỏi phải làm dài cơ mới phục hồi được 
vận động khớp gối. 
 KẾT LUẬN 
Nghiên cứu trên 87 bệnh nhân gãy đầu dưới 
xương đùi được điều trị phẫu thuật KHX bên trong 
tại Bệnh Viện 103 từ tháng 1-2007 đến tháng 9-2012 
chúng tơi cĩ một số nhận xét sau: 
1. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gẫy 
đầu dưới xương đùi:
*Tổn thương về xương: 
Dựa trên phân loại của AO-ASIF cho thấy: gãy 
xương nhĩm A cĩ 39 BN chiếm 44,82%, gãy xương 
nhĩm B cĩ 15 BN chiếm 17,24%( trong đĩ cĩ 2 
BN gãy kiểu Hoffa), gãy xương nhĩm C tổn cĩ 33 
BN chiếm 37,94%. Gãy xương kín cĩ 74 BN chiếm 
85,05%; gãy xương hở cĩ 13 BN chiếm 14,95%
*Tổn thương kết hợp: Cĩ 9 BN bị các tổn thương 
kết hợp như chấn thương sọ não hoặc gãy các xương 
khác; Cĩ 5 BN bị đứt bán phần cơ tứ đầu đùi; Khơng 
gặp trường hợp nào tổn thương mạch máu hoặc thần 
kinh kết hợp 
2. Kết quả điều trị:
* Phương pháp kết xương: Gãy lồi cầu đùi trong 
hoặc lồi cầu đùi ngồi kết xương bằng 2 hoặc 3 vít 
xốp. Gẫy trên lồi cầu hoặc liên lồi cầu loại C1, C2 
kết xương bằng nẹp DCS. Đối với gãy xương loại C3 
dùng nẹp khĩa là tốt nhất nếu khơng cĩ điều kiện thì 
cĩ thể dùng nẹp ốp lồi cầu đùi nhưng nên cho tải trọng 
muộn,Với gãy xương loại C3 mảnh xương quá nhỏ 
khơng sử dụng nẹp vít được thì cĩ thể bắt vít xốp kết 
hợp với găm đinh Kirschner và bĩ bột tăng cường.
* Kết quả gần: 76% kết xương vững chắc tạo điều 
kiện cho bệnh nhân tập vận động sớm; 97,70% liền 
vết mổ kỳ đầu; 2 BN bị nhiễm khuẩn. trong đĩ cĩ 
một bệnh nhân bị viêm xương. 
* Kết quả xa (n=68): Liền xương: 95,53%, cĩ 1 
BN bị khớp giả phải ghép xương.
 - Kết quả chung: Tốt: 55,88%; Khá: 25,00%; 
Trungbình:13,24%; Kém: 5,88%
* Biến chứng thường gặp của các loại gãy này là 
hạn chế vận động và cứng duỗi khớp gối. Biên độ vận 
động khớp gối: 61,77% gấp gối trên 125o, 11,76% 
gấp gối từ 100 đến 1240. 17,65% gấp gối 90 đến 990, 
8,82% gấp gối dưới 900 .
Nguyên nhân hạn chế vận động và cứng duỗi khớp 
gối là do: Tổn thương giải phẫu trong gãy ĐDXĐ 
phức tạp dẫn đến xơ, dính cơ tứ đầu đùi vào khối can 
xương; Chế độ tập luyện phục hồi chức năng sau mổ 
chưa được chú ý đúng mức.
Phần 3. Phần chấn thương chung
211
Tài liệu tham khảo
1.	 Thân	Trọng	Đồn	(2004),	Đánh giá kết quả điều trị 
gãy kín TLC – LLC xương đùi người lớn bằng nẹp gĩc 
AO tại Bệnh viện trung ương Huế, Luận văn bác sỹ 
chuyên khoa cấp II, HVQY
2.	 Bùi	Mạnh	Hà	(2009),	Đánh giá kết quả điều trị gãy 
trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn bằng 
nẹp DCS tại bệnh viện 103, Luận văn thạc sĩ y học, 
HVQY.
3.	 Nguyễn	Văn	Hỷ	(2006),	“Đánh giá kết quả điều trị gãy 
liên lồi cầu xương đùi bằng phẫu thuật kết hợp xương 
bên trong”, Hội nghị ngoại khoa tồn quốc lần thứ 5, 
tr.6-12. 
4.	 Lê	nguyên	Khải,	Nguyễn	Vĩnh	Thống	(2009), Nhận 
xét kết quả điều trị gãy kín đầu dưới xương đùi bằng 
kết xương 2 nẹp .Kỷ yếu đại hội CTCH tồn quốc lần 
thứ 8. HVQY
5.	 Giang	Hồi	Nam	 (2001),	Đánh giá kết quả điều trị 
gãy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn 
bằng kết hợp xương bên trong, Luận văn Thạc sỹ Y 
học, Hà Nội.
6. 	 Đỗ	Duy	Trung	(2009), Nhận xét kết quả điều trị gãy 
kín đầu dưới xương đùi bằng nẹp nâng đỡ lồi cầu tại 
BV 108 .Tạp chí Y dược học Quân sự số 34 tr 138-
140.
7.	 Ali	 F.,	 Saleh	 M.	 (2000), “Treatment of isolated 
complex distal femoral fractures by external fixation”, 
Injury No 31, pp.139 - 14
8.	 Chapman	JR,	Henley	MB	(1994) Double plating of 
distal femur fracture : indication and technique. Tech 
Orthop 9, 1994; 210
9.	 Heiney	 J.P,	 et	 al.	 (2009),”Distal femoral fixation: a 
biomechanical comparison of trigen intramedullary 
(I.M), dynamic condylar screw(DSC) and locking 
compression plate (LCP) condylar plate”, J Trauma, 
66 (2), pp.443 -9.
10.	 Jeon	I.H,	Oh	C.W,	Kim	S.J	(2004), “Minimally invasive 
percutaneous plating of distal femoral fractures using 
the dynamic condylar screw”, J Trauma,(57), pp. 1048 
- 52.
11.	 	 Khan	 M.A,	 Shafique	 M,	 Sahibzada	 A.S	 (2006),	
“Management of type- A supracondylar fractures of 
femur with dynamic condylar screw (DCS)”, Journal of 
Medical Sciences, Vol, 14.N0.1.
12.	 Wang	J	,Weng	L	(2003), Treatment of distal femoral 
nonunion with internal fixation, cortical allograft struts 
and autogenous bone grafting J Bone joint Surg, 85-
A(3) ,pp 436-440