Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng bất lợi ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
131TCNCYH 128 (4) - 2020
Tác giả liên hệ: Lương Quốc Chính
Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
Email: [email protected]
Ngày nhận: 03/05/2020
Ngày được chấp nhận: 19/05/2020
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG BẤT 
LỢI Ở BỆNH NHÂN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN DO VỠ PHÌNH 
ĐỘNG MẠCH NÃO
 Nguyễn Ngọc Dương¹ và Lương Quốc Chính², 
¹ Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội
² Khoa Cấp cứu, Bệnh viện Bạch Mai
Đây là một nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trung tâm tiến hành trên 67 bệnh nhân (nam: 46,3%; tuổi: 
56,5±13,7 năm) chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não từ tháng 8 tới 12 năm 2019. Mục đích của 
nghiên cứu nhằm làm sáng tỏ đặc điểm lâm sàng và các yếu tố tiên lượng đối với kết quả bất lợi ở bệnh nhân 
chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có kết quả bất 
lợi (mRS = 4 - 6) thời điểm 30 ngày là 34,3%. Tại thời điểm nhập viện, điểm hôn mê Glasgow (GCS) trung bình 
trong nhóm mRS = 4 - 6 thấp hơn đáng kể so với nhóm kết quả thuận lợi (mRS = 0 - 3) (10[3 - 15] vs. 15[7 - 15] 
điểm, p < 0,001, theo thứ tự) và tỷ lệ chảy máu nhu mô não trong nhóm mRS = 4 - 6 cao hơn đáng kể so với 
nhóm mRS = 0 - 3 (43,5% vs. 18,2%, p = 0,027, theo thứ tự). Phân tích hồi quy đa biến cho thấy GCS [odds 
ratio (OR), 3,320; 95% confidence interval (CI), 1,138 - 9,687] và chảy máu nhu mô não (OR, 0,026; 95% CI, 
0,001 - 1,294) thời điểm nhập viện là những yếu tố tiên lượng độc lập liên quan tới mRS = 4 - 6. Trong nghiên 
cứu này, bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não có tỷ lệ kết quả bất lợi cao và có hai yếu 
tố tiên lượng độc lập liên quan tới kết quả bất lợi bao gồm GCS và chảy máu nhu mô não tại thời điểm nhập viện.
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Vỡ phình động mạch não là nguyên nhân 
phổ biến nhất (80%) của chảy máu dưới nhện 
trên toàn thế giới.1 Mặc dù các kỹ thuật chẩn 
đoán và điều trị có nhiều tiến bộ trong hai thập 
niên gần đây nhưng chảy máu dưới nhện vẫn 
để lại những hậu quả nặng nề như kết quả chức 
năng thần kinh xấu (42,9%) và tử vong (25% - 
50%) còn cao.2,3 Nhiều nghiên cứu đã cho thấy 
các yếu tố tiên lượng có liên quan tới kết quả 
chức năng thần kinh xấu và tử vong ở bệnh 
nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động 
mạch não rất khác nhau như: tuổi cao, tiền sử 
bệnh tim thiếu máu cục bộ;4 sốt, thiếu máu và 
tăng glucose máu; tình trạng thần kinh khi nhập 
viện và suy giảm thần kinh trước khi điều trị 
phình động mạch não vỡ;4,5 chảy máu nhu mô 
não;6 chảy máu tái phát trước và trong khi phẫu 
thuật, co thắt mạch hoặc thiếu máu não muộn;7,8 
kích thước và vị trí phình động mạch não; phẫu 
thuật kẹp phình động mạch não (phẫu thuật);4,9 
can thiệp nội mạch nút phình động mạch não 
bằng vòng xoắn kim loại (can thiệp nội mạch);10 
suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang; 
nhiễm trùng bệnh viện. Các yếu tố tiên lượng 
này được phân loại thành ba nhóm chính: yếu 
tố bệnh nhân, đặc điểm của phình động mạch 
não và các yếu tố liên quan tới điều trị. Tại Việt 
Nam, hiện vẫn chưa có nhiều nghiên cứu đánh 
giá và phân loại các yếu tố tiên lượng như trên. 
Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục 
Từ khóa: Chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não; Chảy máu não; Tăng huyết áp mạn tính; 
Chảy máu não thất; Đột quỵ.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
132 TCNCYH 128 (4) - 2020
tiêu làm rõ hơn đặc điểm lâm sàng và các yếu 
tố tiên lượng liên quan tới kết quả bất lợi ở 
bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình 
động mạch não.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
1. Đối tượng
Bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình 
động mạch não tại Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh 
viện Việt Đức và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
Tiêu chuẩn tuyển chọn
Bệnh nhân có đầy đủ các đặc điểm sau đây:
 - Tuổi ≥ 18 (năm).
 - Triệu chứng khởi phát xuất hiện trong vòng 
4 ngày trước khi được tuyển chọn vào nghiên 
cứu.
 - Có máu ở khoang dưới nhện trên phim 
chụp cắt lớp vi tính sọ não (hoặc trong trường 
hợp không thấy máu ở khoang dưới nhện thì có 
thể dựa vào sự hiện diện của hồng cầu và/hoặc 
sắc tố vàng [xanthochromia] trong dịch não tủy) 
kết hợp với phình động mạch não được xác 
định trên phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy não 
và mạch não hoặc trên phim chụp mạch não số 
hóa xóa nền.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân có một trong các đặc điểm sau 
đây:
 - Không đánh giá được điểm hôn mê 
Glasgow (GCS) thời điểm nhập viện.
 - Không đánh giá được kết quả chức năng 
thần kinh theo thang điểm Rankin sửa đổi 
(mRS) thời điểm 30 ngày kể từ khi khởi phát 
triệu chứng.
 - Bệnh nhân và/hoặc người đại diện hợp 
pháp cho người bệnh từ chối tham gia nghiên 
cứu.
2. Phương pháp
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát tiến cứu đa trung tâm
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành từ tháng 8 năm 
2019 tới tháng 12 năm 2019 tại ba bệnh viện 
trung ương và trường đại học: Bệnh viện Bạch 
Mai (Khoa Cấp cứu, Khoa Phẫu thuật Thần 
kinh), Bệnh viện Việt Đức (Trung tâm Phẫu 
thuật Thần kinh) và Bệnh viện Đại học Y Hà Nội 
(Khoa Cấp cứu và Hồi sức Tích cực).
Phương pháp chọn mẫu
Áp dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện. 
Tổng số có 67 bệnh nhân chảy máu dưới nhện 
do vỡ phình động mạch não được tuyển chọn. 
Dữ liệu nghiên cứu được thu thập theo trình tự 
thời gian. 
Nội dung/chỉ số nghiên cứu
Đặc điểm chung, lâm sàng, hình ảnh và cận 
lâm sàng: tuổi, giới, tiền sử bệnh và các yếu tố 
tiên lượng chảy máu dưới nhện do vỡ phình 
động mạch não, triệu chứng lâm sàng, diễn 
biến lâm sàng theo thời gian (GCS, các dấu 
hiệu chứng năng sống, các dấu hiệu thần kinh 
khu trú), hình ảnh học (chảy máu dưới nhện, 
máu tụ nhu mô não, phình động mạch não, giãn 
não thất), cận lâm sàng (công thức máu, chức 
năng đông máu, chức năng gan thận). Mức độ 
nặng như: thang điểm PAASH (độ I: GCS = 15 
điểm; độ II: GCS = 11 - 14 điểm; độ III: GCS 
= 8 - 10 điểm; độ IV: GCS = 4 - 7 điểm; độ V: 
GCS = 3 điểm), thang điểm WFNS (độ 1: GCS 
= 15 điểm; độ II: GCS = 13 - 14 điểm và không 
có liệt khu trú; độ III: GCS = 13 - 14 điểm và 
có liệt khu trú; độ IV: GCS = 7 - 12 điểm; độ 
V: GCS = 3 - 6 điểm), thang điểm Hunt - Hess 
từ độ 1 (đau đầu không triệu chứng hoặc nhẹ 
và cứng gáy nhẹ) cho tới độ 5 (hôn mê, tư thế 
mất não), thang điểm Fisher từ nhóm 1 (không 
có máu) cho tới nhóm 4 (máu tụ trong nhu mô 
não hoặc trong não thất có kèm chảy máu dưới 
nhện lan tỏa hoặc không chảy máu dưới nhện). 
Biện pháp điều trị và can thiệp: hồi sức thần 
kinh, phẫu thuật, can thiệp nội mạch và các 
biện pháp điều trị khác. Kết quả điều trị và biến 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
133TCNCYH 128 (4) - 2020
chứng: tỷ lệ kết quả bất lợi được định nghĩa là 
mRS = 4 - 6 (thang điểm mRS được chấm từ 
0 điểm [không có di chứng] cho tới 6 điểm [tử 
vong]), tỷ lệ chảy máu tái phát, co thắt mạch và 
thiếu máu não muộn, giãn não thất cấp, tăng 
áp lực nội sọ (ICP), co giật, hạ Na+ máu, nhiễm 
trùng bệnh viện.
Quy trình tiến hành nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu đáp ứng đủ các tiêu 
chuẩn lựa chọn và loại trừ được chọn vào 
nghiên cứu. Điều trị vỡ phình động mạch não 
được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật thần kinh 
(phẫu thuật) hoặc các bác sĩ chuyên khoa chẩn 
đoán hình ảnh (can thiệp nội mạch). Trước và 
sau khi điều trị vỡ phình động mạch não, bệnh 
nhân được điều trị theo Hướng dẫn điều trị 
chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch 
não của Hiệp hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2012.1 
Tại thời điểm nhập viện, bệnh nhân được đánh 
giá và thu thập các chỉ số nghiên cứu theo mẫu 
phiếu điều tra. Dựa vào các đặc điểm lâm sàng 
và hình ảnh, bệnh nhân được đánh giá mức 
độ nặng của chảy máu dưới nhện theo các 
thang điểm phân loại tiên lượng. Bệnh nhân 
cũng được đánh giá các biến chứng như chảy 
máu tái phát, co thắt mạch và thiếu máu não 
muộn, giãn não thất cấp và các biến chứng 
nhiễm trùng (viêm não thất, viêm phổi và nhiễm 
khuẩn tiết niệu) trong thời gian nghiên cứu. Các 
kết quả thuận lợi (mRS = 0 - 3) hoặc không 
thuận lợi (mRS = 4 - 6) theo mRS được đánh 
giá tại thời điểm 30 ngày kể từ khi khởi phát 
triệu chứng. Số liệu nghiên cứu được thu thập 
cho tới khi bệnh nhân rút khỏi nghiên cứu, bệnh 
nhân tử vong hoặc hết thời gian 30 ngày kể từ 
khi xuất hiện triệu chứng khởi phát.
3. Xử lý số liệu
Ghi chép số liệu thu được của từng bệnh 
nhân nghiên cứu theo mẫu nghiên cứu thống 
nhất. Số liệu nghiên cứu đã thu thập được xử 
lý và phân tích trên phần mềm thống kê IBM 
SPSS version 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, 
116 USA). Các đặc điểm được so sánh bằng 
các thuật toán như χ2 test, Fisher’s exact test, 
t - test, Mann - Whitney U test. Các yếu tố tiên 
lượng liên quan tới tỷ lệ kết quả bất lợi được 
xác đinh bằng các mô hình hồi quy logistic đơn 
biến và đa biến. Trong tất cả các phân tích, các 
mức độ ý nghĩa là hai phía và giá trị p nhỏ hơn 
0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
3. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đã được Hội đồng Khoa học 
của Trường Đại học Y Hà Nội (Quyết định số: 
3335/QĐ - ĐHYHN, 19/07/2019) và Hội đồng 
Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh học của Bệnh 
viện Bạch Mai phê duyệt.
III. KẾT QUẢ
1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Tổng số có 67 bệnh nhân (nam: 46,3%; tuổi 
trung bình: 56,5±13,7 năm) được nhập viện và 
chẩn đoán chảy máu dưới nhện do vỡ phình 
động mạch não. Trong đó, có 23 bệnh nhân 
(34,3%) có kết quả bất lợi (mRS = 4 - 6) trong 
vòng 30 ngày sau triệu chứng khởi phát. Đặc 
điểm của bệnh nhân được so sánh giữa hai 
nhóm kết quả thuận lợi (mRS = 0 - 3) và không 
thuận lợi (mRS = 4 - 6) được trình bày trong 
Bảng 1. Tại thời điểm nhập viện, điểm GCS (10 
[3 - 15] điểm) của bệnh nhân trong nhóm mRS 
= 4 - 6 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với 
điểm GCS (15 [7 - 15] điểm) của bệnh nhân 
trong nhóm mRS = 0 - 3 (p < 0,001). Tất cả 
bệnh nhân trong nghiên cứu đều có máu trong 
khoang dưới nhiện trên phim cắt lớp vi tính sọ 
não. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có máu tụ nhu 
mô não (43,5%) trong nhóm mRS = 4 - 6 cao 
hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ bệnh nhân (18,2%) 
trong nhóm mRS = 0 - 3 (p = 0,027).
Bảng 1. Đặc điểm chung, lâm sàng, cận lâm 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
134 TCNCYH 128 (4) - 2020
sàng, hình ảnh và mức độ nặng ở bệnh nhân chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch 
não thời điểm nhập viện
mRS = 0 - 3
(n = 44)
mRS = 4 - 6
(n = 23)
Tổng
(n = 67)
p*
Tuổi (năm), trung bình (độ lệch chuẩn) 54,9 ± 12,7 59,4 ± 15,3 56,5 ± 13,7 0,202
Giới (nam), n (%) 22 (50,1) 9 (39,1) 31 (46,3) 0,397
Yếu tố tiên lượng chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não
Hút thuốc lá, n (%) 21 (46,7) 6 (27,3) 27 (40,3) 0,130
Tăng huyết áp mạn, n (%) 12 (27,3) 14 (60,9) 26 (38,8) 0,007
Di truyền, n (%) 5 (11,4) 1 (4,3) 6 (9,0) 0,340
Lạm dụng rượu bia, n (%) 23 (52,3) 7 (30,4) 30 (44,8) 0,088
Lạm dụng thuốc cường giao cảm, 
n (%)
2 (4,5) 0 2 (3,0) 0,299
Tăng Cholesterol máu TP, n (%) 2 (4,5) 2 (8,7) 4 (6,0) 0,496
Đặc điểm lâm sàng
GCS, trung vị, (nhỏ nhất - lớn nhất) 15 (7 - 15) 10 (3 - 15) 14 (3 - 15) < 0,001
Nhịp tim (nhịp/phút), trung vị (nhỏ 
nhất - lớn nhất)
81,5 (60 - 
118)
90 (100 - 
210)
85,0 (60 - 
137)
0,173
Huyết áp tâm thu (mmHg), trung bình 
(độ lệch chuẩn)
132,8 ± 21,9 143,7 ± 33,3 136,6 ± 26,7 0,112
Huyết áp tâm trương (mmHg), trung 
bình (độ lệch chuẩn)
77,3 ± 11,4 82,8 ± 14,9 79,2 ± 12,9 0,094
Dấu hiệu thần khi khu trú, n (%) 13 (29,5) 8 (34,8) 21 (31,3) 0,661
Đặc điểm cận lâm sàng
Số lượng tiểu cầu (109/L), trung bình 
(độ lệch chuẩn)
248,9 ± 73,3 243,6 ± 83,3 247,2 ± 76,2 0,789
Prothrombin time (%), trung bình (độ 
lệch chuẩn)
83,8 ± 42,1 87,9 ± 32,0 85,1 ± 39,9 0,708
Prothrombin time with INR, trung bình 
(độ lệch chuẩn)
1,0 ± 0,2 0,7 ± 0,5 0,9 ± 0,3 0,117
Ure máu (mmol/L), trung bình (độ 
lệch chuẩn)
5,4 ± 2,0 5,8 ± 1,9 5,5 ±1,9 0,440
Glucose máu (mmol/L), trung bình 
(độ lệch chuẩn)
7,5 ± 2,1 9,0 ± 2,9 8,0 ± 2,5 0,023
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
135TCNCYH 128 (4) - 2020
mRS = 0 - 3
(n = 44)
mRS = 4 - 6
(n = 23)
Tổng
(n = 67)
p*
Creatinin máu (µmol/L), trung bình 
(độ lệch chuẩn)
62,9 ±23,0 70,0 ±19,1 65,2 ± 21,8 0,232
Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính sọ não và phim chụp mạch não
Máu dưới nhện, n (%) 44 (100) 22 (100) 67 (100) - 
Máu não thất, n (%) 22 (50,0) 16 (69,6) 38 (56,7) 0,125
Điểm Graeb, trung vị (nhỏ nhất - lớn 
nhất)
0 (0 - 5) 3,0 (0 - 10) 2(0 - 10) 0,009
Máu tụ nhu mô não, n (%) 8 (18,2) 10 (43,5) 18 (26,9) 0,027
Thể tích máu tụ nhu mô não, trung 
bình (độ lệch chuẩn)
13,0 ± 16,1 19,8 ± 40,2 16,4 ± 29,8 0,664
Máu dưới màng cứng, n (%) 3 (6,8) 4 (17,4) 7 (10,4) 0,179
Chỉ số Evans, trung bình (độ lệch 
chuẩn) 
0,33 ± 0,03 0,34 ± 0,07 0,33 ± 0,05 0,390
Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô não, 
n (%)
0 2 (8,7) 2 (3,0) 0,047
Túi phình động mạch não, n (%) 45 (100) 22 (100) 67 (100) - 
Co thắt mạch mang, n (%) 1 (2,3) 2 (8,7) 3 (4,5) 0,227
Mức độ nặng
PAASH, trung vị (nhỏ nhất - lớn nhất) 2 (1 - 4) 3 (1 - 5) 2 (1 - 5) < 0,001
WFNS, trung vị (nhỏ nhất - lớn nhất) 1 (1 - 4) 4 (1 - 5) 2 (1 - 5) < 0,001
Hunt - Hess, trung vị (nhỏ nhấ - lớn 
nhất)
2 (1 - 5) 4 (1 - 5) 3(1 - 5) < 0,001
Fisher, trung vị (nhỏ nhất - lớn nhất) 4 (2 - 4) 4 (2 - 4) 4 (2 - 4) 0,011
* So sánh sự khác biệt các giá trị giữa hai nhóm mRS=0-3 và mRS=4-6;
Fisher: Thang phân loại Fisher (Fisher scale); GCS: Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow 
Coma Scale); Hunt-Hess: Thang phân loại Hunt-Hess (Hunt and Hess scale); mRS: Thang Rankin 
sửa đổi (Modified Rankin Scale); PAASH: Thang phân loại tiên lượng khi nhập viện của chảy máu 
dưới nhện do vỡ phình động mạch não (Prognosis on Admission of Aneurysmal Subarachnoid 
Hemorrhage grading scale); WFNS: Thang phân loại chảy máu dưới nhện của Liên hiệp Phẫu thuật 
Thần kinh Thế giới (World Federation of Neurological Surgeons subarachnoid hemorrhage grading 
scale).
Bảng 2 cho thấy bệnh nhân được điều trị can thiệp nội mạch (49,3%) hoặc phẫu thuật (40,6%). 
Trong đó, tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp nội mạch (59,1%) trong nhóm mRS = 0 - 3 
cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ bệnh nhân (30,4%) trong nhóm mRS = 4 - 6 (p = 0,026). 
Ngược lại, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân được điều trị bằng phẫu 
thuật giữa hai nhóm mRS = 0 - 3 và mRS = 4 - 6. Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tỷ lệ 
bệnh nhân có biến chứng sớm thấp hơn ở nhóm mRS = 0 - 3 so với nhóm mRS = 4 - 6: chảy máu 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
136 TCNCYH 128 (4) - 2020
tái phát chiếm 2,5% trong nhóm mRS = 0 - 3 và 31,8% trong nhóm mRS = 4 - 6 (p = 0,015); co thắt 
mạch và thiếu máu não muộn chiếm 7,5% trong nhóm mRS = 0 - 3 và 34,8% trong nhóm mRS = 4 - 6 
(p = 0,039). Thời gian nằm viện giữa hai nhóm mRS = 0 - 3 (8,6±4,7 ngày) và mRS = 4 - 6 (9,7±8,0 
ngày) không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,486).
Bảng 2. Các biện pháp can thiệp, biến chứng và kết quả điều trị ở bệnh nhân chảy máu dưới 
nhện do vỡ phình động mạch não
mRS = 0 - 3
(n = 44)
mRS = 4 - 6
(n = 23)
Tổng
(n = 67)
p*
Điều trị phình động mạch não, chảy máu não thất và giãn não thất
Can thiệp nội mạch, n (%)  ... ,412 0,051 115,022
Can thiệp nội mạch - 2,854 0,231 0,058 0,001 6,123
Dẫn lưu não thất ra ngoài - 1,591 0,668 0,204 0,000 292,553
Chảy máu tái phát - 3,682 0,175 0,025 0,000 5,177
Co thắt mạch và thiếu máu 
não muộn
 - ,069 0,191 0,017 0,000 7,604
Viêm phổi - 0,500 0,728 0,606 0,036 10,122
4 Tăng huyết áp mạn - 3,333 0,099 0,036 0,001 1,870
GCS 1,200 0,028 3,320 1,138 9,687
Nồng độ glucose máu - 0,218 0,392 0,804 0,488 1,324
Điểm Graeb 0,237 0,507 1,267 0,630 2,550
Máu tụ nhu mô não - 3,655 0,065 0,026 0,001 1,294
Can thiệp nội mạch - 3,175 0,175 0,042 0,000 4,100
Dẫn lưu não thất ra ngoài - 1,944 0,577 0,143 0,000 133,449
Chảy máu tái phát - 3,636 0,189 0,026 0,000 5,950
Co thắt mạch và thiếu máu 
não muộn
 - 3,994 0,200 0,018 0,000 8,309
Viêm phổi - 0,599 0,684 0,549 0,031 9,835
Fisher: Thang phân loại Fisher (Fisher scale); GCS: Thang điểm hôn mê Glasgow (Glasgow 
Coma Scale); Hunt - Hess: Thang phân loại Hunt - Hess (Hunt and Hess scale); mRS: Thang 
Rankin sửa đổi (Modified Rankin Scale); PAASH: Thang phân loại tiên lượng khi nhập viện 
của chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não (Prognosis on Admission of Aneurysmal 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
140 TCNCYH 128 (4) - 2020
Subarachnoid Hemorrhage grading scale); 
WFNS: Thang phân loại chảy máu dưới nhện 
của Liên hiệp Phẫu thuật Thần kinh Thế giới 
(World Federation of Neurological Surgeons 
subarachnoid hemorrhage grading scale).
IV. BÀN LUẬN
Mức độ nặng của bệnh nhân chảy máu dưới 
nhện tại thời điểm nhập viện là những yếu tố 
quan trọng nhất để dự đoán các biến chứng 
thần kinh và kết quả bất lợi.11,12 Kết quả nghiên 
cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ kết quả bất lợi 
vòng 30 ngày kể từ khi khởi phát triệu chứng 
khá cao (34,3%). Nghiên cứu trước đây cho 
thấy tỷ lệ kết quả bất lợi trong vòng 90 ngày 
kể từ khi khởi phát triệu chứng lên tới 43,6%.2 
Sự khác biệt về tỷ lệ kết quả bất lợi giữa hai 
nghiên cứu này có thể là do thời gian theo dõi 
bệnh nhân nghiên cứu khác nhau (30 ngày và 
90 ngày). Dự đoán kết quả ở bệnh nhân chảy 
máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não, 
nhất là với những trường hợp nặng, còn nhiều 
khó khăn. Thang điểm GCS là hệ thống phân 
loại mức độ nặng được chấp nhận và áp dụng 
phổ biến nhất. Nghiên cứu của chúng tôi cho 
thấy điểm GCS tại thời điểm nhập viện ở nhóm 
kết quả bất lợi thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm 
kết quả thuận lợi (Bảng 1). Hơn nữa, kết quả 
nghiên cứu còn chỉ ra rằng điểm GCS là yếu tố 
tiên lượng độc đối với kết quả bất lợi (Bảng 4). 
Một vài nghiên cứu khác cũng đã cho thấy điểm 
GCS có liên quan tới kết quả lâu dài và là yếu tố 
tiên lượng độc lập đối với kết quả bất lợi.13,14 Do 
đó, cần thiết phải phân loại mức độ nặng của 
chảy máu dưới nhện càng sớm càng tốt sau khi 
bệnh nhân khởi phát triệu chứng và/hoặc được 
điều trị ổn định. Tuy nhiên, ngoài điểm GCS, 
còn rất nhiều yếu tố khác có thể giúp tiên lượng 
kết quả của bệnh nhân chảy máu dưới nhện do 
vỡ túi phình động mạch não mà trong đó bao 
gồm cả yếu tố chảy máu nhu mô não.15 Nghiên 
cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có 
chảy máu nhu mô não tại thời điểm nhập viện 
cao hơn có ý nghĩa ở nhóm kết quả bất lợi so 
với nhóm kết quả thuận lợi (Bảng 1). Ngoài ra, 
chảy máu nhu mô não còn có xu hướng là yếu 
tố tiên lượng độc lập liên quan tới kết quả bất 
lợi (Bảng 4). Mặc dù GCS không phải là thang 
phân loại mức độ nặng thực thụ của chảy máu 
dưới nhện, nhưng nó là một phương pháp 
chuẩn để đánh giá mức độ ý thức trong một số 
tình trạng thần kinh bao gồm cả chảy máu dưới 
nhện. Một vài hệ thống phân loại khác được 
sử dụng trong thực hành để chuẩn hóa phân 
loại lâm sàng của bệnh nhân chảy máu dưới 
nhện tại thời điểm nhập viện bao gồm PAASH, 
WFNS, Hunt - Hess và Fisher. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi, mức độ nặng của bệnh nhân 
chảy máu dưới nhện tại thời điểm nhập viện 
theo các thang phân loại trên trong nhóm kết 
quả bất lợi xấu hơn có ý nghĩa so với nhóm kết 
quả thuận lợi (Bảng 1). Ngoài ra, trong phân 
tích hồi quy đơn biến, nghiên cứu của chúng tôi 
cũng cho thấy mức độ nặng tại thời điểm nhập 
viện theo mỗi thang điểm này có liên quan tới 
kết quả bất lợi (Bảng 3). Kết quả này phù hợp 
với các nghiên cứu trước đây cho rằng kết quả 
bất lợi có liên quan tới tình trạng thần kinh và/
hoặc mức độ nặng của bệnh nhân chảy máu 
dưới nhện tại thời điểm nhập viện.2,4,5
Chỉ định biện pháp điều trị phình động mạch 
não phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: tình trạng 
của bệnh nhân và mức độ nặng của chảy máu 
dưới nhện; sự có sẵn của biện pháp can thiệp 
điều trị; kích thước, vị trí cùng với các đặc điểm 
hình thái khác của phình động mạch não.11 Mặc 
dù chúng tôi chưa đánh giá được đầy đủ các 
yếu tố liên quan tới chỉ định các biện pháp điều 
trị túi phình động mạch não, nhưng kết quả 
nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân được can 
thiệp nội mạch và phẫu thuật là tương đương 
nhau (Bảng 2). Trong khi tỷ lệ bệnh nhân can 
thiệp nội mạch trong nhóm kết quả thuận lợi 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
141TCNCYH 128 (4) - 2020
lớn hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ bệnh nhân điều 
trị can thiệp nội mạch trong nhóm kết quả bất 
lợi thì tỷ lệ bệnh nhân điều trị phẫu thuật giữa 
hai nhóm kết quả thuận lợi và kết quả bất lợi 
lại có sự khác biệt không có ý nghĩa (Bảng 2). 
Ngoài ra, kết quả nghiên cứu của chúng tôi 
cho thấy bệnh nhân được can thiệp nội mạch 
nhiều hơn có liên quan tới kết quả bất lợi xảy 
ra ít hơn (Bảng 3). Bên cạnh đó, kết quả nghiên 
cứu cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có khối máu 
tụ nhu mô não thời điểm nhập viện cao hơn 
ở nhóm kết quả bất lợi so với nhóm kết quả 
thuận lợi (Bảng 1) và tỷ lệ bệnh nhân có khối 
máu tụ càng cao thì tỷ lệ kết quả bất lợi càng 
giảm (Bảng 3 và 4). Các kết quả nghiên cứu 
này gián tiếp phản ánh rằng bệnh nhân chảy 
máu dưới nhện trong nghiên cứu của chúng tôi 
có mức độ nhẹ hơn có thể được ưu tiên can 
thiệp nội mạch và cho kết quả điều trị tốt hơn và 
bệnh nhân có mức độ nặng hơn, nhất là khi có 
máu tụ nhu mô não thời điểm nhập viện, thì sẽ 
được ưu tiên điều trị phẫu thuật và đã làm cải 
thiệt kết quả điều trị ở nhóm bệnh nhân này. Kết 
quả nghiên cứu này phù hợp với khuyến cáo 
của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ năm 2012 rằng đối với 
các trường hợp chảy máu dưới nhện có kèm 
khối máu tụ nhu mô lớn (> 50 mL) do vỡ phình 
động mạch não giữa thì chỉ định phẫu thuật vẫn 
được ưu tiên lựa chọn đầu tiên.11
Bệnh nhân chảy máu dưới nhện có nguy cơ 
bất ổn định về huyết động và suy giảm chức 
năng thần kinh. Suy giảm thần kinh xảy ra ở 
50% bệnh nhân trong vòng 24 giờ đầu nhập 
viện và báo trước sự khởi đầu các biến chứng 
và kết quả không thuận lợi.16 Kết quả nghiên 
cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có 
các biến chứng chảy máu tái phát và co thắt 
mạch và thiếu máu não muộn ở nhóm kết quả 
bất lợi đều cao hơn có ý nghĩa so với tỷ lệ bệnh 
nhân ở nhóm kết quả thuận lợi (Bảng 2). Hơn 
nữa, các biến chứng này cũng có liên quan tới 
kết quả bất lợi (Bảng 3). Một nghiên cứu cho 
thấy chảy máu tái phát có liên quan tới sự gia 
tăng các biến chứng và kết quả bất lợi.17 Tỷ lệ 
tử vong liên quan tới chảy máu tái phát đã được 
báo cáo là lên tới 70%.18 Co thắt mạch và thiếu 
máu não muộn là biến chứng thường gặp ở 
bệnh nhân chảy máu dưới nhện và góp phần 
đáng kể vào kết quả bất lợi.
Một vài hạn chế của nghiên cứu: Thứ nhất, 
nghiên cứu được thực hiện tại 3 bệnh viện lớn 
tại Hà Nội cho nên nó có thể đại diện cho một 
tỷ lệ đáng kể bệnh nhân nhập viện vì chảy máu 
dưới nhện do vỡ phình động mạch não nhưng 
cỡ mẫu nghiên cứu còn quá nhỏ đối với một 
nghiên cứu về dịch tễ/đặc điểm lâm sàng; Thứ 
hai, mặc dù nghiên cứu là tiến cứu nhưng bản 
chất vẫn là quan sát cho nên nghiên cứu có 
thể bị thiên vị bởi một số các gia đình bệnh 
nhân từ chối tham gia; Cuối cùng, Các bệnh 
lý đồng mắc chưa được đánh giá và khả năng 
tiếp cận còn hạn chế các dịch vụ phục hồi chức 
năng tại Việt Nam có thể ảnh hưởng tới các kết 
quả trước mắt và lâu dài của bệnh nhân trong 
nghiên cứu.
V. KẾT LUẬN
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân 
chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch 
não có tỷ lệ kết quả bất lợi cao và có hai yếu tố 
tiên lượng độc lập liên quan tới kết quả bất lợi 
bao gồm GCS và chảy máu nhu mô não tại thời 
điểm nhập viện. Cải thiện chất lượng phát hiện 
và đánh giá các yếu tố tiên lượng liên quan tới 
kết quả bất lợi sẽ giúp lựa chọn được các biện 
pháp can thiệp hiệu quả và làm cải thiện kết 
quả điều trị.
Lời cảm ơn
Nghiên cứu này không nhận tài trợ từ bất 
cứ cơ quan tài trợ nào trong các lĩnh vực 
công, thương mại hoặc phi lợi nhuận. Các tác 
giả cam kết không xung đột lợi ích từ kết quả 
nghiên cứu. Các tác giả xin trân trọng cảm 
ơn Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện Trường Đại 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
142 TCNCYH 128 (4) - 2020
học Y Hà Nội, Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ 
trong quá trình thực hiện nghiên cứu này. Các 
tác giả cũng xin trân trọng cảm ơn Trường Đại 
học Y Dược Thái Bình đã cho lời khuyên về 
phương pháp phân tích thống kê y học.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lawton MT, Vates GE. Subarachnoid 
Hemorrhage. The New England journal of 
medicine. 2017;377(3):257 - 266.
2. van Heuven AW, Dorhout Mees SM, 
Algra A, Rinkel GJ. Validation of a prognostic 
subarachnoid hemorrhage grading scale 
derived directly from the Glasgow Coma 
Scale. Stroke; a journal of cerebral circulation. 
2008;39(4):1347 - 1348.
3. Nieuwkamp DJ, Setz LE, Algra A, 
Linn FHH, de Rooij NK, Rinkel GJE. Changes 
in case fatality of aneurysmal subarachnoid 
haemorrhage over time, according to age, 
sex, and region: a meta - analysis. The Lancet 
Neurology. 2009;8(7):635 - 642.
4. Rahmanian A, Derakhshan N, 
Mohsenian Sisakht A, Karamzade Ziarati N, 
Raeisi Shahraki H, Motamed S. Risk Factors 
for Unfavorable Outcome in Aneurysmal 
Subarachnoid Hemorrhage Revisited; Odds 
and Ends. Bull Emerg Trauma. 2018;6(2):133 - 
140.
5. Langham J, Reeves BC, Lindsay KW, 
et al. Variation in outcome after subarachnoid 
hemorrhage: a study of neurosurgical units in 
UK and Ireland. Stroke; a journal of cerebral 
circulation. 2009;40(1):111 - 118.
6. Güresir E, Beck J, Vatter H, et al. 
Subarachnoid hemorrhage and intracerebral 
hematoma: incidence, prognostic factors, and 
outcome. Neurosurgery. 2008;63(6):1088 - 
1094.
7. Galea JP, Dulhanty L, Patel HC, Uk, 
Ireland Subarachnoid Hemorrhage Database 
C. Predictors of Outcome in Aneurysmal 
Subarachnoid Hemorrhage Patients: 
Observations From a Multicenter Data Set. 
Stroke; a journal of cerebral circulation. 
2017;48(11):2958 - 2963.
8. Chua MH, Griessenauer CJ, Thomas 
AJ, Ogilvy CS. Who is Likely to Present in 
Poor Neurologic Condition After Aneurysmal 
Subarachnoid Hemorrhage? Risk Factors and 
Implications for Treatment. World neurosurgery. 
2016;92:113 - 119.
9. Molyneux AJ, Kerr RSC, Yu L - M, 
et al. International subarachnoid aneurysm 
trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus 
endovascular coiling in 2143 patients with 
ruptured intracranial aneurysms: a randomised 
comparison of effects on survival, dependency, 
seizures, rebleeding, subgroups, and aneurysm 
occlusion. Lancet (London, England). 
2005;366(9488):809 - 817.
10. O’Kelly CJ, Kulkarni AV, Austin 
PC, Wallace MC, Urbach D. The impact of 
therapeutic modality on outcomes following 
repair of ruptured intracranial aneurysms: an 
administrative data analysis. Clinical article. 
Journal of neurosurgery. 2010;113(4):795 - 801.
11. Connolly ES, Jr., Rabinstein AA, 
Carhuapoma JR, et al. Guidelines for the 
management of aneurysmal subarachnoid 
hemorrhage: a guideline for healthcare 
professionals from the American Heart 
Association/american Stroke Association. 
Stroke; a journal of cerebral circulation. 
2012;43(6):1711 - 1737.
12. Suarez JI. Diagnosis and Management 
of Subarachnoid Hemorrhage. Continuum 
(Minneapolis, Minn). 2015;21(5 Neurocritical 
Care):1263 - 1287.
13. Starke RM, Komotar RJ, Otten ML, 
et al. Predicting long - term outcome in poor 
grade aneurysmal subarachnoid haemorrhage 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
143TCNCYH 128 (4) - 2020
patients utilising the Glasgow Coma Scale. 
Journal of clinical neuroscience : official journal 
of the Neurosurgical Society of Australasia. 
2009;16(1):26 - 31.
14. Liu J, Xiong Y, Zhong M, et al. 
Predicting Long - Term Outcomes After Poor - 
Grade Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage 
Using Decision Tree Modeling. Neurosurgery. 
2020;nyaa052.
15. Rosengart AJ, Schultheiss KE, 
Tolentino J, Macdonald RL. Prognostic factors 
for outcome in patients with aneurysmal 
subarachnoid hemorrhage. Stroke; a journal of 
cerebral circulation. 2007;38(8):2315 - 2321.
16. Helbok R, Kurtz P, Vibbert M, et al. Early 
neurological deterioration after subarachnoid 
haemorrhage: risk factors and impact on 
outcome. Journal of neurology, neurosurgery, 
and psychiatry. 2013;84(3):266 - 270.
17. Lord AS, Fernandez L, Schmidt JM, 
et al. Effect of rebleeding on the course and 
incidence of vasospasm after subarachnoid 
hemorrhage. Neurology. 2012;78(1):31 - 37.
18. Robert J Singer, Christopher S Ogilvy, 
Guy Rordorf. Aneurysmal subarachnoid 
hemorrhage: Treatment and prognosis. Wolters 
Kluwer. https://www.uptodate.com/contents/
aneurysmal - subarachnoid - hemorrhage - 
treatment - and - prognosis. Published 2020. 
Updated April 16, 2020. Accessed April 29, 
2020.
SUMMARY
CLINICAL CHARACTERISTICS AND PROGNOSTIC FACTORS FOR 
UNFAVORABLE OUTCOME ON PATIENTS WITH ANEURYSMAL 
SUBARACHNOID HAEMORRHAGE
This was a multicenter prospective observational study, which conducted on 67 eligible patients 
with aneurysmal SAH (male, 46.3%; mean age, 56.5±13.7 years) between August and December 
2019. The aim of this study was to evaluate clinical characteristics and prognostic factors for 
unfavorable outcome on patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH). The results 
of this study showed that the high rate of 30 - day unfavorable outcome (mRS = 4 - 6) was 34.3%. 
On admission, the mean Glasgow Coma Score (GCS) was significantly lower in the mRS = 4 - 6 
group than in the favorable outcome (mRS = 0 - 3) group (10[3 - 15] vs. 15[7 - 15] points, p < 0.001, 
respectively) and the incidence of intracerebral hemorrhage (ICH) was significantly higher in the mRS 
= 4 - 6 group than in the mRS = 0 - 3 group (43.5% vs. 18.2%, p = 0.027, respectively). A multivariate 
regression analysis revealed that GCS [odds ratio (OR), 3.320; 95% confidence interval (CI), 1.138 - 
9.687] and ICH (OR, 0.026; 95% CI, 0.001 - 1.294) were independent prognostic factors for mRS = 4 
- 6. In this study, patients with aneurysmal SAH had the high rate of unfavorable outcome at 30 days 
after aneurysmal SAH and there were two independent prognostic factors for unfavorable outcome 
including GCS and ICH at admission.
Keywords: Aneurysmal subarachnoid haemorrhage; Intracerebral haemorrhage; Chronic 
hypertension; Intraventricular hemorrhage; Stroke.