Đặc điểm lâm sàng của các trường hợp viêm cơ tim tại Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện chợ Rẫy

nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014112
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm cơ tim là một trong các nguyên nhân của 
suy tim xảy ra ở các bệnh nhân với tim bình thường 
về mặt cất trúc và chức năng trước đó(1). Viêm cơ 
tim còn là nguyên nhân của các rối loạn nhịp trên 
thất và thất(2). Tuy nhiên, viêm cơ tim thường ít 
được nghĩ đến do các biểu hiện lâm sàng không đặc 
hiệu, thường lại giống với hội chứng mạch vành cấp 
hoặc các rối loạn nhịp vô căn hoặc liên quan đến rối 
loạn di truyền. Chẩn đoán viêm cơ tim phải được 
thực hiện trên cơ sở mô học theo tiêu chuẩn Dallas, 
nghĩa là cần phải thực hiện sinh thiết cơ tim. Tuy 
nhiên, kỹ thuật sinh thiết cơ tim mang nhiều rủi ro, 
tính nhạy cảm không cao do lấy mẫu sai, nên ít hoặc 
không được thưc hiện. Do vậy, chẩn đoán viêm cơ 
tim thường là chẩn đoán loại trừ và việc điều trị 
thường hay thái quá.
Cộng hưởng từ tim có khả năng thể hiện các 
đặc tính mô học của cơ tim, cho phép phát hiện các 
bệnh cơ tim cấu trúc, bao gồm viêm cơ tim với độ 
nhạy cảm và độ đặc hiệu hơn 90%(1,2,3,4). Kết hợp 
với chụp động mạch vành bình thường, chúng ta có 
thể chẩn đoán viêm cơ tim dễ dàng hơn dựa vào kết 
quả cộng hưởng từ tim. Tại khoa nội tim, chúng tôi 
đã sử dụng chụp động mạch vành và cộng hưởng từ 
tim làm tiêu chuẩn chẩn đoán viêm cơ tim, để nhận 
xét tình hình viêm cơ tim tại khoa, diễn tiến bệnh, 
đáp ứng điều trị, từ đó đề xuất cách tiếp cận ( 
chẩn đoán và điều trị) bệnh nhân nghi ngờ bị viêm 
cơ tim sớm và hiệu quả.
Đặc điểm lâm sàng của các trường hợp viêm cơ 
tim tại Khoa Nội Tim mạch - Bệnh viện chợ Rẫy
Huỳnh Phúc Nguyên
 Lê Kim Thạch, Lê Thanh Liêm
 Khoa nội tim mạch - Bệnh viện Chợ Rẫy
TÓM TẮT
Cơ sở: viêm cơ tim có bệnh cảnh lâm sàng không đặc hiệu, thường giống với hội chứng mạch vành 
cấp. Chẩn đoán viêm cơ tim được thực hiện dựa vào chụp mạch vành và cộng hưởng từ tim. Mục tiêu: 
Nhận xét bệnh cảnh lâm sàng viêm cơ tim, diễn tiến và điều trị, từ đó đề phát cách tiếp cận bệnh nhân nghi 
ngờ bị viêm cơ tim. Phương pháp nghiên cứu: 62 bệnh nhân nằm tại phòng săn sóc đặc biệt, khoa nội 
tim mạch với bệnh cảnh bệnh cảnh viêm cơ tim được chẩn đoán dựa vào chụp mạch vành và cộng hưởng 
từ tim. Ghi nhận các biểu hiện lâm sàng, diễn tiến bệnh và kết quả điều trị. Kết quả nghiên cứu: Các biểu 
hiện lâm sàng không đặc hiệu, giống bệnh cảnh của hội chứng mạch vành cấp hoặc các rối loạn nhịp vô 
căn. Viêm cơ tim cấp thường gặp ở bệnh nhân trung niên với 21% có bệnh cảnh lâm sàng nặng (choáng 
tim, phù phổi cấp, rối loạn nhịp), 70% hồi phục sau 2-4 tuần, 23% tử vong trong tuần lễ thứ 1-2. Thường có 
bệnh lý kèm theo trong thể nặng như viêm phổi, suy thận, suy ganKết luận: Viêm cơ tim là một trong 
các nguyên nhân của suy tim cấp và rối loạn nhịp. Bệnh diễn tiến nhanh nhưng có thể hồi phục hoàn toàn 
nếu được chẩn đoán và điều trị thích hợp
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 113
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
 Mô tả cắt ngang.
Đối tượng nghiên cứu 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
 Bệnh nhân nằm tại phòng săn sóc đặt biệt, 
khoa nội tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy, với bệnh 
cảnh suy tim cấp do rối loạn chức năng tâm thu 
hoặc rối loạn nhịp hoặc đau ngực chưa rõ nguyên 
nhân. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Bệnh nhân bị suy tim hoặc rối loạn nhịp do 
bệnh động mạch vành.
Phương pháp nghiên cứu
Chuẩn bị bệnh nhân 
 Khai thác bệnh sử nhiễm siêu vi, các yếu tố 
nguy cơ tim mạch, khám lâm sàng bao gồm đau 
ngực, khó thở, hồi hộpBệnh nhân nằm tại 
phòng săn sóc đặc biệt, nhận phát đồ diều trị suy 
tim chuẩn.
Điện tâm đồ 
 Được đo lúc nhập viện, và lặp lại sau 6 giờ, 12 
giờ và 24 giờ để khảo sát các thay đổi thời gian dẫn 
truyền nhĩ thất (PR) , rối loạn dẫn truyền nội thất 
(sóng Q, thời gian QRS) , các bất thường ST-T, các 
rối loạn nhịp.
Men tim 
Định lượng CK-MB, troponin I lúc nhập 
viện, 24 giờ và 48 giờ sau để đánh giá mức độ tổn 
thương cơ tim.
Siêu âm tim 
Kích thước các buồng tim, rối loạn vận động 
vùng, tình trạng hoạt động của các van tim, dịch 
khoang màng ngoài tim, áp lực động mạch phổi...
Siêu âm tim được thực hiện lúc nhập viện, trong 
quá trình diễn tiến bệnh và lúc xuất viện.
CRP 
Theo dõi diễn tiến của viêm cơ tim, thực hiện 
cách ngày.
Cộng hưởng từ tim 
Thực hiện trong tuần lễ đầu nhập viện 
Chụp mạch vành 
Thực hiện trong tuần lễ đầu nhập viện ở các 
bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung 
Tất cả 62 bệnh nhân tham gia nghiên cứu với 
các đặc điểm về giới tính, tuổi và lý do vào viện
Tuổi và giới tính
 Tuổi Nam Nữ
 34 ± 14 37 25
Viêm cơ tim thường gặp ở tuổi trung niên với 
tỉ lệ nam:nữ=1,5. Có 9 bệnh nhân trên 50 tuổi với 
tuổi lớn nhất là 78.
Biểu hiện lâm sàng lúc nhập viện
 N=62 
Đau ngực
Khó thở
Ngất
Hồi hộp 
Các yếu tố nguy cơ tim mạch
Tiền triệu nhiễm siêu vi 
32(52%)
34(55%)
14(23%)
02(3%)
09(15%)
25(40%) 
Tiền triệu nhiễm siêu gặp trong 50% bệnh 
nhân, thường trong một tuần trước khi nhập viện. 
Các triệu chứng thường gặp là đau ngực (52%) và 
khó thở (55%); đau ngực do viêm màng ngoài tim 
kèo theo và khó thở do rối lọan chức năng tâm thu 
thất trái. Khoảng 23% bệnh nhân bị ngất do các rối 
loạn nhịp chậm ( bloc nhĩ thất cao độ hoặc hoàn 
toàn) hoặc rối loạn nhịp nhanh ( nhanh thất, xoắn 
đỉnh). 15% bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ 
tim mạch làm cho việc chẩn đoán khó khăn; các 
bệnh nhân này đã được chụp mạch vành cấp cứu 
với kết quả bình thường hoặc sang thương nhẹ. 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014114
Các thay đổi trên điện tâm đồ
 N=62 
- ST chênh lên
- ST chênh xuống
- ST thay đổi không đặc hiệu
- QRS dãn
- Q bệnh lý
- Các thay đổi khu trú
- Các thay đổi lan tỏa
- Các rối loạn nhịp :
 *nhịp nhanh trên thất
 *nhịp nhanh thất
 *block nhĩ thất
 *rối loạn nhịp phức tạp
- QTc dài
32(69%)
08(17%)
04(9%)
16(26%)
12(19%)
44(60%)
18(40%)
05(16%)
24(75%)
18(56%)
10(31%)
06(10%)
Các thay đổi trên điện tâm đồ lúc nhập viện 
thường giống với hội chứng mạch vành cấp, với 
60% có các thay đổi ST khu trú (ST chênh lên 
thường gặp hơn chênh xuống) và 40% thay đổi 
ST lan tỏa do viêm màng ngoài tim cấp kèm theo. 
75% bệnh nhân bị rối loạn nhịp nhanh thất và 
56% bệnh nhân bị bloc nhĩ thất (cao độ hoặc hoàn 
toàn); 31% bị rối loạn nhịp phức tạp (các ngoại 
tâm thu thất, nhanh thất xoắn đỉnh xảy ra trên 
nền bloc nhĩ thất). Hầu hết bệnh nhân đáp ứng 
với điều trị tạo nhịp tạm thời và thuốc chống loạn 
nhịp (lidocain).
Các thay đổi trên siêu âm tim
 N=62 
- Rối loạn vận động vùng khu trú
- Dãn buồng thất trái
- LVEF < 40%
- LVEF > 50%
- Tràn dịch khoang màng ngoài tim
27(44%)
07(11%)
40(64%)
22(36%)
25(40%)
Đa số bệnh nhân có kích thước các buồng tim 
bình thường và 11% dãn buồng thất trái. 44% có 
rôí loạn vận động vùng và 64% có phân suất tống 
máu của buồng thất trái < 40%. Khoảng 40% có 
tràn dịch khoang màng ngoài tim lượng ít đến 
trung bình. Không ghi nhận chèn ép tim cấp.
Chụp động mạch vành
 N=9 
- Không tổn thương
- Sang thương thâm nhiễn nhẹ
08(88%)
01(22%)
Các bệnh nhân có yếu tố nguy cơ tim mạch 
đều được chụp mạch vành cấp cứu với kết quả 
88% không ghi nhận sang thương mạch vành và 
22% co sang thương thâm nhiễm nhẹ.
Cộng hưởng từ tim
 N=62 
- Tổn thương khu trú
- Tổn thương lan tỏa
- Khó khảo sát 
36(60%)
18(30%)
08(10%)
Cộng hưởng từ tim được thực hiện cho tất cả 
bệnh nhân ghi nhận thâm nhiễm lớp dưới thượng 
mô cơ tim với 60% khu trú và 30% lan tỏa, 10% 
khó khảo sát do bệnh nhân không hợp tác tốt.
Bệnh lý kèm theo
 N=62 
- Viêm phổi
- Suy thận cấp
- Suy gan
- Rối loạn đông máu
- Suy đa cơ quan
45.2%
21%
16%
1.6%
12.9%
Viêm phổi là bệnh lý kết hợp thường gặp, tiếp 
đến là suy thận cấp. Khoảng 12% bệnh nhân bị suy 
đa cơ quan
Diễn tiến lâm sàng 
- Choáng tim
- Phù phổi cấp
- Suy tim sung huyết
- Rối loạn nhịp
- Đặt máy tạo nhịp tạm thời
- Hồi phục-khỏi bệnh
- Tử vong
11(18%)
08(13%)
17(27%)
29(47%)
10(16%)
48(77%)
14(23%)
 Hai bệnh cảnh lâm sàng thường gặp là suy chức 
năng tâm thu thất trái và rối loạn nhịp: 27% suy 
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014 115
tim sung huyết, 18% choáng tim, 13% phù phổi 
cấp, 47% rối loạn nhịp. 77% bệnh nhân hồi phục 
trong 2-4 tuần và 23% bệnh nhân tử vong. 
BÀN LUẬN
Viêm cơ tim xuất hiện ở mọi độ tuổi, nhưng 
thường gặp ở người trẻ dưới 40(1) với tỉ lệ nam-
nữ khoảng 1.5. Hơn một nữa bệnh nhân được 
ghi nhận có tiền triệu nhiễm siêu vi và không ghi 
nhận có bệnh lý tim cấu trúc trước đó(1,5,6). Chỉ 
khoảng15% bệnh nhân có các yếu tố tim mạch, 
thường ở độ tuổi hơn 50. Bệnh cảnh lâm sàng của 
viêm cơ tim không có tính chuyên biệt, thường 
giống với hội chứng mạch vành cấp với hậu quả 
là suy tim cấp và rối loạn nhịp. Phần nhiều bệnh 
nhân biểu hiện các triệu chứng mệt mỏi, đau ngực, 
khó thở nhẹ trong vài ngày rồi hồi phục. Khoảng 
21% bệnh nhân có bệnh cảnh lâm sàng nặng với: 
choáng tim, phù phổi cấp, các rối loạn nhịp nguy 
kịch(2,5,6), đòi hỏi một chế độ điều trị tích cực: 
thuốc vận mạch, tăng co bóp, thuốc chống rối 
loạn nhịp, đặt máy tạo nhịp tạm thời, thông khí cơ 
học, chạy thận nhân tạo Trên 70% bệnh nhân 
hồi phục sau 2-4 tuần và khoảng 23% bệnh nhân 
tử vong trong tuần thứ 1-2 do suy tim không đáp 
ứng với điều trị, rối loạn nhịp phức tạp. Viêm phổi 
là bệnh lý đi kèm thường gặp, 45%, có thể là do 
tình trạng suy tim gây sung huyết phổi, môi trường 
thuận lợi cho viêm phổi. Suy thận cấp chiếm tỉ lệ 
21%, có thể do giảm tưới máu thận do suy bơm 
nặng, do tác dụng của kháng sinh điều trị viêm 
phổiSuy đa cơ quan gặp trong 12% bệnh nhân, 
có thể do bệnh cảnh nhiễm siêu vi toàn thân, 
choáng tim gây giảm tưới máu mô. 
Các thay đổi trên điện tâm đồ thường giống 
với bệnh cảnh nhồi máu cơ tim cấp hoặc với 
những thay đổi không đặc hiệu(5,6). Đa số không 
có dãn buồng tim, nhưng chức năng tâm thu thất 
trái giảm, với các rối loạn vận động vùng. Do vậy, 
điện tâm đồ và siêu âm tim không giúp chẩn đoán 
viêm cơ tim, tuy nhiên, có thể dùng siêu âm tim để 
theo dõi quá trình diễn tiến bệnh: chức năng tâm 
thu thất trái cải thiện dần (LVEF tăng) và các rối 
loạn vận động vùng dần biến mất. Đây còn là dấu 
hiệu giúp chẩn đoán phân biệt viêm cơ tim cấp với 
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ và bệnh cơ tim dãn 
nở vô căn.
9 bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tim mạch 
đã được chụp mạch vành với kết quả động mạch 
vành bình thường hoặc sang thương không đáng 
kể. Hầu hết bệnh nhân có kết quả dương tính với 
cộng hưởng từ tim : 60% tổn thương khu trú, 30% 
tổn thương lan tỏa. Các tổn thương lan tỏa kết hợp 
với bệnh cảnh lâm sàng nặng và các rối loạn nhịp 
phức tạp. Như vậy, kết hợp công hưởng từ tim và 
chụp động mạch vành (nhất là ở các bệnh nhân có 
các yếu tố nguy cơ tim mạch) giúp chúng ta chẩn 
đoán viêm cơ tim cấp nhanh chóng và dễ dàng 
hơn, từ đó lựa chọn phương pháp điều trị thích 
hợp(1,2,3,4).
KẾT LUẬN
Viêm cơ tim là bệnh lý thường gặp nhưng khó 
chẩn đoán với bệnh cảnh lâm sàng là hội chứng 
suy tim và rối loạn nhịp. Cộng hưởng từ tim được 
sử dụng là phương tiện chẩn đoán viêm cơ tim, 
nhất là khi kết hợp với chụp mạch vành. Đa phần 
viêm cơ tim cấp hồi phục hoàn toàn với một chế 
độ điều trị nâng đở thích hợp.
nghiên cứu lâm sàng
TẠP CHÍ Tim mẠCH HọC việT nam - số 68.2014116
TÀi Liệu THAM KHẢO
1. 1. Peter P. Liu and Heinz-Peter Schultheiss. Myocarditis. Braunwald’s Heart Disease, 8th ed. Saunders, 
2008, page 1775-92
2. 2. Huỳnh Phúc Nguyên, Nguyễn Trường Duy, Lê Thanh Liêm, Châu Ngọc Hoa. Các rối loạn nhịp thất 
trong viêm cơ tim. Chuyên đề tim mạch học, tháng 2-2014, trang 14-19.
3. 3. Helene Childs, Matthias G. Friedrich. Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Myocarditis. 
Progress in Cardiovascular Disease 54(2011) 266-275.
4. 4. Godtfred Holmvang, G.William Dec. CMR in Myocarditis. JACC: Cardiovascular Imaging, Vol 5, No 
5, 2012
5. 5. Ayelet Shauer MD, Israel Gotsman MD, Andre Keren MD, Donna R. Zwas MD, Yaron Hellman MD, 
Ronen Durst MD and Dan Admon MD. Acute Viral Myocarditis: Current Concepts in Diagnosis and 
Treatment. IMAJ. VOL 15. MARCH 2013.
6. 6. Leslie T.Cooper,Jr.,MD. Myocarditis. N Engl J Med 2009;360:1526-38.
ABSTraCT
Background: myocarditis has a nonspecific clinical presentation and can mimic acute coronary 
syndrome. Diagnosis of myocarditis can be based on normal coronary angiograms and cardiovascular 
magnetic resonance.
Objectives: remark clinical presentation of myocarditis, progression and response to treatment; 
offer the approach to the patient with acute myocarditis.
Methods: 62 patients admitted to CCU room of the Cardiology department with clinical 
presentations that is suggestive of myocarditis. The patients were underwent coronary angiograms and 
cardiovascular magnetic resonance. Note down clinical manifestations, progression and response to 
treatment.
Results: The clinical manifestations were often nonspecific and mimicked acute coronary 
syndrome or idiopathic arrhythmias. Myocarditis occured in young patients, 21% of them had severe 
clinical conditions ( cardiogenic shock, pulmonary edema, severe arrhythimias), 70% of them recovered 
in 2-4 weeks, 23% of them were died in first and second week. Comorbilities were present in severe 
myocarditis, such as pneumonias, renal failure, hepatic failure
Conclusions: myocarditis is one of causes of acute heart failure and arrhythmias. Progression of 
myocarditis is often fast but can recovers completely if the disease is diagnosed and treated.