Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc chạc ba động mạch chủ chậu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.201730
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu 
thuật điều trị thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc 
chạc ba động mạch chủ chậu tại Bệnh viện Hữu 
nghị Việt Đức
Dương Ngọc Thắng*, Đỗ Mạnh Hùng*, Nguyễn Hữu Ước*, Đoàn Quốc Hưng**
Khoa PT tim mạch và lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức*
Trường Đại học Y Hà Nội**
TÓM TẮT
Mục đích: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm 
sàng và kết quả điều trị bệnh lý thiếu máu chi dưới 
do tắc chạc ba chủ chậu tại Bệnh viện Hữu nghị 
Việt Đức.
Phương pháp: Hồi cứu và tiến cứu.
Kết quả: Từ 1/2015 đến 6/2017, có 37 bệnh 
nhân chẩn đoán tắc chạc ba động mạch chủ chậu 
mạn tính và điều trị bằng phẫu thuật. 83,8% số bệnh 
nhân nam, tuổi trung bình 63,08 ± 10,96 (nhóm từ 
50-69 tuổi chiếm 59,5%). 18 bệnh nhân có tiền sử 
sử dụng thuốc lá và 18 bệnh nhân có tiền sử THA. 
Đau cách hồi chi xuất hiện ở 91,9% bệnh nhân, 31 
bệnh nhân ở giai đoạn thiếu máu chi nặng. 100% 
bệnh nhân được chụp MSCT dựng hình động mạch 
chủ bụng và mạch máu chi dưới. Phẫu thuật bắc cầu 
chủ đùi 2 bên bằng đoạn mạch nhân tạo có tỉ lệ biến 
chứng chung là 16,2%, không có bệnh nhân tử vong 
trong 30 ngày sau mổ.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới (BĐMCD) là tình 
trạng bệnh lý của động mạch chủ bụng và các động 
mạch chi dưới trong đó lòng động mạch bị hẹp gây 
giảm tưới máu cơ và các bộ phận liên quan (da, thần 
kinh) phía hạ lưu. Tắc chạc ba chủ chậu mạn tính là 
hình thái ít gặp BĐMCD mạn tính với các dấu hiệu 
lâm sàng điển hình gồm có đau cách hồi chi dưới 
2 bên, mất mạch chi dưới 2 bên và suy giảm chức 
năng sinh dục ở nam giới. Tam chứng này được gọi 
theo tên của người đầu tiên nghiên cứu bệnh lý này 
là Leriche (1879-1955) [1]. Chúng tôi thực hiện 
nghiên cứu này với mục đích mô tả một số đặc điểm 
lâm sàng và cận lâm sàng cũng như kết quả điều trị 
bệnh lý thiếu máu chi dưới mạn tính do tắc chạc ba 
chủ chậu.
KẾT QUẢ
Từ tháng 1/2015 đến tháng 6/2017 có 37 BN 
thiếu máu mạn tính chi đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, 
31 BN nam chiếm 83,8%. Độ tuổi trung bình 63,08 
± 10,96.
Bảng 1. Phân bố tỉ lệ nhóm tuổi 
Nhóm tuổi Số lượng BN %
<50 3 8,1
50-69 22 59,5
≥70 12 32,4
Tổng số 37 100
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 31
Bảng 2. Đặc điểm tiền sử bệnh lý và sử dụng thuốc lá
Tiền sử Số lượng BN % Tổng số
Tăng huyết áp
Có
Có điều trị 15
48,6
37Không điều trị 3
Không 19 51,4
Hút thuốc lá
Có 18 48,6
37
Không 19 51,4
Đái tháo đường
Có 4 10,8
37
Không 33 89,2
Tai biến mạch não
Có 6 16,2
37
Không 31 83,8
Bệnh mạch vành
Có 1 2,7
37
Không 36 97,3
Ngoại khoa
PT ổ bụng 6 16,2
37PT khác 9 24,3
Không 22 59,5
Bảng 3. Đặc điểm lâm sàng 
Đặc điểm lâm sàng N % Tổng số
Đau cách hồi chi
Có 34 91,9
37
Không 3 8,1
Vị trí đau
1 chân 19 55,9
34
2 chân 15 44,1
Giai đoạn thiếu máu chi
Giai đoạn I 0 0
37
Giai đoạn II 6 16,2
Giai đoạn III 15 40,5
Giai đoạn IV 16 43,2
Vị trí hoại tử (n=16)
Ngón chân 12 75,0
37
Bàn chân 2 12,5
Cẳng chân 1 6,3
Đùi 1 6,3
Bảng 4. Thăm dò chẩn đoán hình ảnh trước mổ
Thăm dò Số lượng % Tổng số
Chụp MSCT
Có 37 100
37
Không 0 0
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.201732
Siêu âm mạch chi dưới
Có 37 100
37
Không 0 0
Chụp mạch qua da
Có 1 2,7
37
Không 36 97,3
Bảng 5. Tính chất lan tỏa tổn thương mạch chi dưới và tổn thương mạch phối hợp
Tổn thương Số lượng Tỉ lệ
Một tầng (trên cung đùi) 16 43,2
Nhiều tầng (cả trên và dưới cung đùi) 21 56,8
Mạch vành 15 40,5
Mạch cảnh 11 29,7
Bảng 6. Một số đặc điểm phẫu thuật
Đặc điểm phẫu thuật Số lượng % Tổng số
Tính chất phẫu thuật
Mổ cấp cứu 3 8,1
37
Mổ phiên 34 91,9
Vị trí cầu nối
Chủ - Đùi 2 bên 26 70,3
37
Chủ - chậu 2 bên 5 13,5
Chủ - chậu và chủ - đùi 1 2,7
Nách đùi-đùi đùi 2 5,4
Nách đùi 3 8,1
Vật liệu làm cầu nối
Mạch thường 35 91,9
37Mạch xoắn 2 5,4
Mạch tráng bạc 1 2,7
Bảng 7. Kết quả sớm
Kết quả Số lượng % Tổng số
Tốt 31 83,8 31
Biến chứng
Nhiễm trùng 2 5,4
6
Chảy máu 0 0
Tắc cầu nối 1 2,7
Tử vong 0 0
Rò bạch huyết 3 8,1
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 33
BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ
Trong thời gian tiến hành nghiên cứu từ 01/2015 
đến 06/2017, tại Khoa PT Tim mạch và Lồng ngực 
Bệnh viện Việt Đức, chúng tôi đã điều trị cho 212 
trường hợp bệnh lý động mạch chi dưới nói chung 
(tính tất cả các trường hợp điều trị phẫu thuật, can 
thiệp mạch, phối hợp giữa can thiệp và phẫu thuật 
và điều trị nội khoa). Như vậy tỉ lệ bệnh nhân mắc 
bệnh lý tắc chạc ba chủ chậu mạn tính chiếm 17,45% 
tổng số các bệnh nhân bị thiếu máu mạn tính chi 
dưới. Tỉ lệ này không khác biệt so với tỉ lệ tắc chạc 
ba động mạch chủ chậu trong nghiên cứu của Đ.Q. 
Hưng trong khoảng thời gian 74 tháng (từ 3/1999 
đến 5/2005) với (26 bệnh nhân tắc chạc ba chủ 
chậu/113 bệnh nhân thiếu máu chi mạn tính) [2]. 
Tuy nhiên số lượng bệnh nhân trong nghiên cứu của 
chúng tôi cao hơn với 37 bệnh nhân trong vòng 26 
tháng. Có thể có một vài nguyên nhân dẫn đến hiện 
tượng gia tăng số lượng bệnh nhân như: Nền kinh tế 
phát triển hơn, hệ thống bảo hiểm y tế đã chi trả cho 
bệnh nhân các chi phí khám chữa bệnh, hệ thống 
giao thông phát triển hơn dẫn đến việc đi lại thuận 
tiện, bệnh nhân được chuyển lên các bệnh viện 
tuyến trên và tiếp cận với các dịch vụ y tế chất lượng 
cao dễ dàng hơn; trình độ y tế tuyến cơ sở cũng ngày 
càng phát triển hơn so với thời gian trước, bệnh nhân 
được phát hiện bệnh chính xác và gửi đến các tuyến 
chuyên khoa; mạng lưới thông tin truyền thông phát 
triển dẫn đến sự thay đổi nhận thức của người dân về 
việc phát hiện và điều trị bệnh. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân 
nam chiếm đa số với tỉ lệ 83,8%, tỉ lệ này cao hơn 
so với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của 
Schneider [3] hay của Friedman [4] với tỉ lệ bệnh 
nhân nam tương ứng là 64% và 63%. Sự khác biệt 
này có thể do tại các nước châu Âu, Mỹ, lối sống 
của phụ nữ cũng không khác biệt so với nam giới: 
hút thuốc lá, sử dụng chất kích thích, sử dụng thực 
phẩm giàu chất béo là những yếu tổ nguy cơ làm gia 
tăng tỉ lệ xơ vữa mạch máu dẫn đến hiện tượng tắc 
mạch máu chi dưới.
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng 
tôi là 63,1 ± 10,96 với tuổi cao nhất là 84 và thấp 
nhất là 31 tuổi. Theo một số thống kê của các tác giả 
khác như Johnson [5], độ tuổi trung bình là 53 tuổi, 
Martinez [6] là 58 tuổi. Các số liệu này đều thấp 
hơn so với nghiên cứu của chúng tôi. Điều này có 
thể do tuổi thọ trung bình của người dân Việt Nam 
đã tăng lên và số lượng bệnh nhân lớn tuổi chấp 
nhận điều trị phẫu thuật cũng cao hơn. Trong nghiên 
cứu của chúng tôi có tới 12 bệnh nhân (chiếm tỉ lệ 
32,4%) ở độ tuổi từ 70 trở lên.
Xét đến các yếu tố nguy cơ, trong nghiên cứu của 
chúng tôi có 18 bệnh nhân hút thuốc lá chiếm tỉ lệ 
48,6%, tỉ lệ này thấp hơn nhiều so với nghiên cứu của 
Đ.Q. Hưng [2] với 96/113 bệnh nhân nghiện thuốc 
lá, thuốc lào hay ma túy. Điều đó không cho thấy 
được hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao trong bệnh 
lý thiếu máu mạn tính chi dưới do tắc chạc ba động 
mạch chủ chậu. Tuy nhiên các nghiên cứu khác trên 
thế giới [7],[8] đều thống nhất rằng việc không hút 
thuốc lá cũng như ngừng tuyệt đối hút thuốc sau khi 
xuất hiện bệnh lý mạch máu chi dưới là một trong 
những yếu tố quan trọng ảnh hưởng tới kết quả điều 
trị bệnh lý tim mạch nói chung. Có 48,6% số bệnh 
nhân mắc tăng huyết áp, tỉ lệ này không khác biệt so 
với kết quả của Đ.Q.Hưng [2] nhưng cao hơn nhiều 
so với kết quả của P.T.T. Anh (3,18%) [9]. Trong 
số này có 15 bệnh nhân được điều trị tăng huyết áp 
thường xuyên. Việc điều trị bệnh lý thiếu máu chi 
dưới mạn tính do tắc chạc ba động mạch chủ chậu 
có vai trò rất quan trọng của các bác sỹ nội khoa, tim 
mạch, do xơ vữa mạch và tăng huyết áp nằm trong 
bệnh lý mạch máu toàn thân nói chung, điều trị tăng 
huyết áp phải gắn liền với điều trị thiếu máu mạn 
tính chi, và phải thực hiện từ cơ sở y tế đầu tiên nơi 
người bệnh được tiếp nhận và phát hiện bệnh.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.201734
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Triệu chứng đau cách hồi chi xuất hiện ở đa số 
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi với 34 
bệnh nhân (91,9%) cao hơn nhiều so với kết quả 
của Schneider [3] và Friedman [4] với tỉ lệ xuất 
hiện triệu chứng đau cách hồi chi dưới tương ứng là 
45% và 67%. Có 31 bệnh nhân nhập viện trong tình 
trạng thiếu máu chi nặng (giai đoạn III và IV theo 
Fontaine). Tại Việt Nam, khi bắt đầu có dấu hiệu 
đau cách hồi chi, người bệnh sẽ không đi khám ngay 
phần vì bệnh nhân lớn tuổi ngại khám bệnh phiền 
đến người nhà, phần vì phải lo công việc mưu sinh 
hàng ngày, chỉ đến khi các triệu chứng trở nên trầm 
trọng mới buộc phải đến bệnh viện. Tuy nhiên cũng 
có những trường hợp đã khám bệnh tại tuyến cơ sở 
nhưng bị chẩn đoán nhầm với các bệnh lý khác như 
bệnh lý cột sống, bệnh lý cơ xương khớp. Vì vậy bên 
cạnh việc tuyên truyền nâng cao nhận thức cho bản 
thân người bệnh và gia đình, cần có chiến lược đào 
tạo, bổ sung kiến thức về bệnh lý mạch máu Có 19 
bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi xuất hiện 
đau cách hồi ở một bên chân, trong khi đặc điểm 
của bệnh lý thiếu máu mạn tính chi dưới do tắc chạc 
ba động mạch chủ chậu là hiện tượng thiếu máu chi 
xuất hiện ở cả 2 chân. Điều này có thể lý giải bởi tình 
trạng thiếu máu chi ở 2 chân không giống nhau, khi 
người bệnh đi đến quãng đường giới hạn đau một 
bên chân thì đã phải nghỉ do đó không phát hiện 
được tình trạng đau cách hồi ở chân đối diện. 
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% số bệnh 
nhân được làm siêu âm mạch máu và chụp cắt lớp 
đa dãy (MSCT) có dựng hình hệ mạch chủ chậu và 
mạch chi dưới, chỉ có 1 bệnh nhân được chụp mạch 
qua da. Điều này nói lên tầm quan trọng của siêu âm 
mạch và chụp MSCT mạch máu trong chẩn đoán 
và điều trị bệnh. Nếu như hình ảnh chụp MSCT 
cho chẩn đoán xác định bệnh lý tắc mạn tính chạc 
ba động mạch chủ chậu, vị trí của huyết khối trong 
lòng động mạch chủ bụng, tình trạng các động 
mạch dưới chỗ tổn thương để phẫu thuật viên có 
thể lên chính xác kế hoạch điều trị, kỹ thuật phẫu 
thuật thì siêu âm mạch máu lại là phương pháp rẻ 
tiền, hữu hiệu giúp đánh giá được tình trạng huyết 
động của mạch máu, mức độ hẹp lòng mạch, cũng 
như đánh giá tình trạng bệnh lý mạch máu toàn 
thân phối hợp (xơ vữa động mạch cảnh, động mạch 
chi trên). Chúng tôi nhận thấy MSCT là phương 
tiện chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng và nhất thiết 
phải có để có thể điều trị bệnh lý này (hình 1). 
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh trên mạch 
máu toàn thân cho thấy tỉ lệ bệnh nhân có xơ vữa, 
tắc mạch chi tầng dưới cung đùi chiếm tới 56,8% 
(21 bệnh nhân), tỉ lệ bệnh nhân có bệnh lý mạch 
vành và mạch cảnh tương ứng là 40,5% và 29,7%. 
Điều này góp phần khẳng định rằng bệnh lý thiếu 
máu mạn tính chi dưới do tắc chạc ba chủ chậu 
không nằm ngoài bệnh cảnh mạch máu toàn thân. 
Chiến lược và chỉ định điều trị với bệnh nhân có 
thương tổn mạch máu phối hợp khác cũng thay đổi 
rất nhiều so với bệnh nhân chỉ có tắc chạc ba chủ 
chậu đơn thuần.
Hình 1. Hình ảnh MSCT tắc chạc ba động mạch chủ chậu
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.2017 35
Hình 2. Cầu nối chủ đùi 2 bên bằng đoạn mạch nhân 
tạo Dacron chữ Y 16-8
Đặc điểm phẫu thuật và kết quả điều trị
Phẫu thuật bắc cầu chủ đùi 2 bên (hình 2) 
hoặc chủ chậu 2 bên là phẫu thuật kinh điển trong 
điều trị bệnh lý tắc chạc ba chủ chậu với ưu điểm 
thuận lợi về mặt huyết động, kết quả lâu dài tốt 
[10]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, phẫu thuật 
này được thực hiện trên đa số bệnh nhân (86,5%), 
trong một số nghiên cứu khác [3],[4], phẫu thuật 
này được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân. Chỉ 
có 5 bệnh nhân được phẫu thuật với kỹ thuật bắc 
cầu ngoài giải phẫu: cầu nối nách đùi 1 bên thực 
hiện trên 3 bệnh nhân, các bệnh nhân này đều 
đã được cắt cụt cẳng chân và đùi 1 bên, cầu nối 
được thực hiện ở bên chân còn lại; cầu nối nách 
đùi – đùi thực hiện trên 2 bệnh nhân với tình trạng 
tuổi cao, thể trạng suy kiệt, có bệnh lý toàn thân 
rất nặng, không đủ điều kiện thực hiện phẫu thuật 
bắc cầu chủ - đùi hay chủ - chậu là phẫu thuật lớn, 
vào ổ bụng và cần nhiều thời gian thực hiện. Sự 
hạn chế trong chỉ định thực hiện cầu nối nách đùi 
là do các cầu nối ngoài giải phẫu không thuận lợi 
về mặt huyết động, đường đi của cầu nối quá dài 
dẫn đến đoạn mạch nhân tạo bị gập, xoắn khi bệnh 
nhân sinh hoạt, thay đổi tư thế, gây ra sự thay đổi 
lưu lượng dòng máu trong lòng mạch, dễ hình 
thành huyết khối gây tắc cầu nối. Nhược điểm này 
đã được khắc phục bằng cách sử dụng loại mạch 
nhân tạo có vòng xoắn, song tuổi thọ của cầu nối 
nách đùi nhìn chung thấp hơn so với cầu nối chủ 
đùi [11]. Một đặc điểm nữa làm tuổi thọ của cầu 
nối ngoài giải phẫu giảm là do vị trí cầu nối thường 
nằm nông ngay dưới da, dễ bị nhiễm trùng, tụ dịch 
quanh cầu nối.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có bệnh 
nhân nào tử vong trong vòng 30 ngày sau phẫu 
thuật, trong khi kết quả của Schneider là 0,8% [3]. 
Biến chứng hay gặp nhất là rò bạch huyết (3 bệnh 
nhân chiếm 8,4%), dù không gây tử vong nhưng 
lại là nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện của 
bệnh nhân. Việc phẫu tích cẩn thận động mạch chủ 
bụng đoạn ngay dưới động mạch thận cũng như 
động mạch đùi 2 bên là yếu tố rất quan trọng vì đây 
là những vùng giàu hạch bạch huyết và các bạch 
mạch. Chỉ có 1 bệnh nhân bị tắc mạch chi dưới 
cấp tính sau mổ 1 ngày do mảng xơ vữa phía trên 
miệng nối bong ra và trôi xuống dưới, được mổ lấy 
huyết khối trong lòng mạch, tình trạng chi sau mổ 
ổn định.
KẾT LUẬN
Thiếu máu mạn tính chi dưới 2 bên do tắc 
chạc ba chủ chậu là bệnh lý nằm trong bệnh cảnh 
mạch máu toàn thân. Đây là bệnh lý tương đối ít 
gặp, việc phát hiện và điều trị bệnh lý này ở các 
tuyến y tế cơ sở vẫn còn nhiều khó khăn. Vì vậy 
tuyên truyền, thay đổi nhận thức của người dân 
cũng như đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn 
của các cán bộ, nhân viên y tế là việc hết sức cần 
thiết. Phẫu thuật kinh điển điều trị bệnh lý này là 
phẫu thuật bắc cầu chủ đùi hoặc chủ chậu 2 bên. 
Kết quả sau phẫu thuật phụ thuộc nhiều vào sự 
thay đổi lối sống của bệnh nhân: ngừng tuyệt đối 
hút thuốc lá, kiểm soát tốt bệnh lý tim mạch, tăng 
huyết áp, đái tháo đường.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 80.201736
SUMMARY
Purpose: Clinical and paraclinical characteristics, results of treatment of Aortoiliac occlusive disease at 
Viet Duc University Hospital.
Methodology: Retrospective and prospective.
Results: From January 2015 to June 2017, 37 patients were diagnosed with aortoiliac occlusive disease 
and were treated. 83.8% of the patients was male. Mean age was 63.08 ± 10.96, with the age group of 50-69 
accounting for 59.5%. There were 18 patients with a history of tobacco use and 18 patients with a history 
of hypertension. Symptoms of intermittent claudication appeared on 91.9% of patients, of whom 31 were 
hospitalized with severe limb ischemia. 100% of patients undergoing MSCT performed abdominal aorta 
and artery of lower limbs. Standard surgical treatment isaortofemoral bypass grafting with a complication 
rate of 16.2%, with no death within 30 days after surgery.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Leriche RR, Morel A (1948). The syndrome of thrombotic obliteration of the aortic bifurcation. Ann 
Surg, 127, 193
2. Đoàn Quốc Hưng (2006). Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị phẫu thuật thiếu máu chi 
dưới mạn tính do xơ vữa động mạch. Tạp chí Y học Việt Nam, số 7: 22-30.
3. Schneider JR, Besso SR, Walsh DB et al (1994). Femorofemoral versus aortobifemoral bypass: 
Outcomeand hemodynamic results. J Vasc Surg,19, 43- 57.
4. Friedman SG, Lazzaro RS, Spier LN et al (1995). A prospective randomized comparison of Dacron 
andpolytetrafluoroethylene aortic bifurcation grafts. Surgery, 117, 7-10.
5. Johnson WC, LoGerfo F, et al (1977). Is axillo-bilateral femoral graft an effective substitute for 
aortic - bilateral iliac/femoral graft?An analysis of ten years experience. Ann Surg,186, 123-9.
6. Martinez BD, Hertzer NR, Beven EG (1980). Influence of distalarterial occlusive disease on prognosis 
following aortobifemoral bypass. Surgery, 88, 795-805.
7. Hughson WG (1978). Intermittent claudication: Prevalence and risk factors. BMJ Surg, 1, 1379-1381.
8. Masayoshi Kobayashi, Kenji Hida (2004). Longterm outcome of femoropopliteal bypass for claudication 
and critical ischemia. Asian Cardiovasc Thorac Ann, 12, 208-212.
9. Phạm Thọ Tuấn Anh (1996). Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ngoại khoa tắc động mạch chi dưới mạn 
tính. Luận án chuyên khoa cấp II, chuyên ngành ngoại tim mạch, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh.
10. Malone JM, Goldstone I, Moore WS (1975). The natural history ofbilateral aortofemoral bypass 
grafts for ischemia of the lowerextremities. Arch Surg, 110, 1300-6.
11. Marc A. Passman, MD, Lloyd M. Taylor, Jr et al (1996).Comparison of axillofemoral andaortofemoral 
bypass for aortoiliacocclusive disease. Journal of vascular surgery, 23, 263-271.