COPD và các bệnh đồng mắc

TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 27 
COPD VÀ CÁC BỆNH ĐỒNG MẮC 
 Đỗ Thị Tường Oanh* 
TÓM TẮT 
COPD thường hay đi kèm với các bệnh lý khác 
(bệnh đồng mắc) như bệnh tim mạch, ung thư phổi, 
sụt cân, loãng xương và đái tháo đường... Tần suất 
của các bệnh lý đồng mắc sai biệt nhau giữa các 
nghiên cứu do cách đánh giá, chẩn đoán và phân 
bố dân số nghiên cứu khác nhau, nhưng phần lớn 
cho thấy phổ biến nhất là các bệnh tim mạch, trong 
đó đứng đầu là suy tim mạn. 
Bệnh tim mạch là bệnh đồng mắc thường xuyên 
và quan trọng trong COPD, có liên quan đến tiên 
lượng xấu, nhiều triệu chứng và khả năng gắng 
sức kém hơn nên cần được chú ý phát hiện, đánh 
giá và có những biện pháp điều trị thích hợp. Trong 
thực hành lâm sàng nên hiểu rõ ảnh hưởng của 
các thuốc điều trị COPD trên bệnh tim mạch cũng 
như ảnh hưởng của các thuốc tim mạch đối với 
bệnh COPD để có chọn lựa thuốc thích hợp. 
Bệnh nhân COPD có nguy cơ mắc ung thư phổi 
cao hơn so với người có chức năng hô hấp bình 
thường. Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi ở bệnh 
nhân COPD gặp ít nhiều khó khăn do các kỹ thuật 
chẩn đoán và điều trị thường khó thực hiện ở bệnh 
nhân COPD có mức độ tắc nghẽn vừa và nặng vì 
nguy cơ biến chứng cao. 
Tăng tần suất loãng xương ở bệnh nhân COPD 
là 14,8% so với 10,8% trong dân số chung với các 
yếu tố nguy cơ bao gồm hút thuốc lá, thiếu vitamin 
D, giảm BMI, kém vận động và sử dụng 
corticosteroid kéo dài. Điều trị và phòng ngừa loãng 
xương bao gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như 
cai thuốc lá, tập vận động, dùng corticosteroid thích 
hợp, phòng tránh và điều chỉnh suy dinh dưỡng. 
Bệnh đái tháo đường cũng khá phổ biến trên 
bệnh nhân COPD với tỉ lệ khoảng 14% và làm tăng 
nguy cơ nhập viện và tử vong. Corticosteroid ảnh 
hưởng xấu đến kiểm soát đường huyết ở bệnh 
nhân đái tháo đường và làm thúc đẩy tăng đường 
huyết ở bệnh nhân có nguy cơ đái tháo đường. 
COPD AND COMORBIDITIES 
COPD often coexists with other diseases 
(comorbidities) such as cardiovascular diseases, 
lung cancer, weight loss, osteoporosis, and 
diabetesThe prevalence of these diseases varies 
in different researchers due to different ways of 
evaluating, diagnosing và study population, but 
most of the results have shown that cardiovascular 
disease is at the top of the list, in which chronic 
heart failure is the most common. 
*TS BS BV Phạm ngọc Thạch TP.HCM 
Cardiovascular disease is a common and 
important comorbidity in COPD, associated with 
poor prognosis, more symptoms and exercise 
intolerance, which should be screened, assessed 
and treated appropriately. In clinical practice, the 
effects of COPD drugs on cardiovascular diseases 
as well as the effects of CVD drugs on COPD 
should be clearly understood in order to have 
reasonable drug choices. 
COPD patients have a higher risk of lung cancer 
than those with normal lung function. Diagnosing 
and treating lung cancer in COPD patients are 
more difficult because these procedures are harder 
to perform in patients with moderate to severe 
COPD because of the high risk of adverse 
outcome. 
The risk of osteoporosis in COPD patients 
increased by 14.8% compared to 10.8% in general 
population with risk factors including cigarette 
smoking, vitamin D deficiency, decreased BMI, 
sedentary lifestyle and long-term use of 
corticosteroids. Treatment and prevention of 
osteoporosis consist of modifying the risk factors 
such as quitting smoking, exercise, appropriate use 
of corticosteroids, preventing and adjusting of 
malnutrition. 
Diabetes mellitus is also common in COPD 
patients about 14% and increases the hospital 
admission and mortality rates. Corticosteroids can 
worsen glycemic control in diabetic patients and 
cause hyperglycemia in high-risk patients. 
ĐẠI CƯƠNG 
Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) là 
bệnh lý mạn tính của đường hô hấp khá phổ 
biến hiện nay, được xem là một bệnh lý phức 
tạp và có thể gây tàn phế. Mặc dù mức độ tắc 
nghẽn luồng khí là một trong những điểm mấu 
chốt trong phân độ và đánh giá bệnh, những 
bệnh nhân ở cùng độ nặng thường có triệu 
chứng và nguy cơ tử vong khác nhau. Bên cạnh 
những tổn thương sinh lý bệnh tại phổi còn có 
một số ảnh hưởng đáng kể ngoài phổi và các 
ảnh hưởng ngoài phổi này có thể góp phần làm 
nặng thêm tình trạng của người bệnh. Hiện 
tượng viêm tại chỗ của khí đạo và nhu mô phổi 
vốn đã được biết rõ là một thành phần trong 
bệnh học COPD, tuy nhiên đã có nhiều bằng 
chứng cho thấy phản ứng viêm trong COPD là 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
28 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
ở phạm vi toàn thân. Nhiều nghiên cứu chứng 
minh ở bệnh nhân COPD có hiện tương gia 
tăng các cytokin viêm không chỉ ở phổi mà ở 
mức độ toàn thể, bao gồm tumor necrosis 
factor alpha (TNF-α), interleukin 6 (IL6), 
interleukin 8 (IL8), C-reactive protein 
(CRP)25 Các tổn thương ngoài phổi được 
xem là có liên quan đến tình trạng viêm toàn 
thể của COPD, bao gồm bệnh tim mạch, ung 
thư phổi, sụt cân, loãng xương và đái tháo 
đường. 
Nhiều nghiên cứu gần đây cũng cũng cho 
thấy bệnh nhân COPD thường có tăng khả 
năng xuất hiện các bệnh lý đồng mắc. Một 
nghiên cứu ở Hà lan thực hiện trên 290 bệnh 
nhân COPD có mức độ tắc nghẽn luồng khí từ 
nhẹ đến nặng cho thấy bệnh nhân ở nhóm 
COPD có khả năng mắc ít nhất 3 bệnh lý đồng 
mắc so với nhóm đối tượng có độ tuổi tương 
ứng nhưng không mắc COPD.23 Tần suất của 
các bệnh lý đồng mắc sai biệt nhau giữa các 
nghiên cứu khác nhau, do các đánh giá và chẩn 
đoán các bệnh lý đồng mắc khác nhau và phân 
bố dân số nghiên cứu khác nhau. Tuy nhiên hầu 
hết các nghiên cứu đều cho thấy bệnh tim mạch 
là bệnh lý đồng mắc phổ biến nhất, trong đó 
đứng hàng đầu là suy tim mạn. Các bệnh lý 
đồng mắc thường gặp khác là cao huyết áp, rối 
loạn lipid máu, trầm cảm, đái tháo đường, bệnh 
cơ tim thiếu máu cục bộ, loãng xương, ung thư 
phổi và tai biến mạch máu não. Khi phân tích 
tần suất bệnh đồng mắc theo từng nhóm tuổi, 
tần suất bệnh đồng mắc ở nhóm 40 – 55 tuổi là 
60,4% so sánh với 82,4% ở nhóm > 70 tuổi.23 
Tần suất bệnh đồng mắc không chỉ tăng theo 
tuổi mà còn tăng theo độ nặng của triệu chứng. 
Căn cứ vào thang điểm khó thở MRC 0 – 4, tần 
suất bệnh đồng mắc tương quan thuận với điểm 
khó thở MRC.3 
Tiên lượng chung của bệnh nhân COPD rất 
thay đổi và bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như 
tuổi, giới, BMI, bệnh lý đồng mắc, tình trạng 
sức khỏe chung và độ nặng của tổn thương tại 
phổi. Phân tích gộp của Briggs và cộng sự từ 
12 thử nghiệm lâm sàng từ 8802 bệnh nhân 
COPD thực hiện bởi GSK cho thấy yếu tố tiên 
lượng tử vong quan trọng nhất ở nhóm bệnh 
nhân COPD vừa và nặng là bệnh lý tim mạch 
có sẵn với HR 2.5 (p<0,001); theo sau đó là 
tuổi (HR 1,05 p=0,001); BMI < 20kg/m2 (HR 
2,08 p=0,002) và FEV1 (HR 0,98 p=0.006).4 
Kết quả nghiên cứu TORCH cũng cho thấy 
nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân COPD 
thường gặp là suy hô hấp (35%), bệnh tim 
mạch (26%) và ung thư phổi (12%).13 Như vậy, 
bệnh nhân COPD có khuynh hướng dễ mắc các 
bệnh đồng mắc khác nhau hoặc do hậu quả của 
tình trạng viêm toàn thể hoặc do chia sẻ cùng 
yếu tố nguy cơ hút thuốc lá. Các bệnh đồng 
mắc này có mối liên quan trực tiếp với độ nặng 
của bệnh và làm gia tăng bệnh suất, tử suất và 
việc sử dụng dịch vụ y tế của bệnh nhân 
COPD. Hầu hết các tài liệu hướng dẫn có uy tín 
như NICE, ATS/ERS và GOLD đều nhấn 
mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá các 
bệnh đồng mắc ở bệnh nhân COPD.8,9,14,15 Các 
tài liệu hướng dẫn này cũng nhấn mạnh sự cần 
thiết của việc lưu ý đến các bệnh đồng mắc khi 
điều trị bệnh nhân COPD. Tuy nhiên, các 
hướng dẫn chi tiết xử trí các bệnh đồng mắc 
còn chưa đầy đủ, chưa căn cứ trên các nghiên 
cứu có dữ liệu lớn và chưa bao gồm sự phức 
tạp khi bệnh nhân có cùng lúc nhiều bệnh đồng 
mắc khác nhau. 
COPD VÀ BỆNH TIM MẠCH 
Bệnh tim mạch được xem là nhóm bệnh 
đồng mắc thường gặp nhất ở bệnh nhân COPD, 
trong đó phổ biến là suy tim mạn và bệnh mạch 
vành. Tần suất của hai bệnh này khoảng từ 10 – 
30% và nguy cơ mắc bệnh suy tim mạn trên 
bệnh nhân COPD là 4,5 so với nhóm chứng có 
độ tuổi tương ứng,7 có thể do tần suất các bệnh 
này thường tăng theo tuổi và có cùng yếu tố 
nguy cơ là hút thuốc lá. 
Sự kết hợp đồng thời của bệnh phổi và bệnh 
tim mạch thường làm người bệnh có tiên lượng 
xấu hơn, nhiều triệu chứng hơn, kết cục lâm 
sàng xấu hơn và khả năng gắng sức kém hơn, 
vì vậy cần được chú ý phát hiện, đánh giá và có 
những biện pháp điều trị thích hợp. Mặc dù 
vậy, có khá ít bệnh nhân COPD có kèm suy tim 
mạn và bệnh mạch vành được điều trị thích hợp 
nhằm làm giảm nguy cơ và ngăn ngừa biến 
chứng. Một trong những lý do có thể giải thích 
khiến người ta e ngại trong những trường
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 29 
Bảng 1: Phân tích gộp về tần suất của bệnh tim mạch trên bệnh nhân COPD. 
Các biến cố và tử vong do tim mạch thường gia tăng khi tình trạng tắc nghẽn luồng khí tiến triển. Ước tính sụt 
giảm mỗi 10% FEV1 sẽ làm gia tăng tử vong do tim mạch 28% và gia tăng biến cố bệnh mạch vành 20%18 
hợp này là vì thuốc điều trị chủ lực trong 
COPD là thuốc đồng vận β2 và thuốc điều trị 
chủ lực trong điều trị suy tim mạn và bệnh 
mạch vành là thuốc ức chế β có thể có tác dụng 
đối nghịch nhau và có những ảnh hưởng phức 
tạp trên các thụ thể β-adrenergic. Các thụ thể β-
adrenergic là các thụ thể thuộc nhóm G protein, 
là đích đến đối với epinephrine và 
norepinephrine và bao gồm 3 subtype β1, β2 và 
β3. Hoạt động của thụ thể β1 làm tăng cung 
lượng tim bằng cách tăng nhịp tim, tăng co bóp 
cơ tim và tăng tốc độ dẫn truyền ở tim trong 
khi các thụ thể β2 có tác dụng làm giãn cơ trơn 
phế quản và tiểu phế quản, giãn cơ trơn đường 
tiêu hóa, bàng quang và tử cung. Thụ thể β1 
nằm phần lớn tế bào cơ tim nhưng cũng có 
10% nằm ở tuyến dưới niêm mạc và 30% ở 
thành phế nang; đồng thời cũng có khoảng 23% 
thụ thể β2 nằm ở tim. Ngoài ra, các thụ thể β3 
chỉ nằm ở mô mỡ và tế bào cơ vân, chịu trách 
nhiệm trong quá trình ly giải mỡ và sinh nhiệt. 
Ảnh hưởng của thuốc điều trị COPD trên 
bệnh tim mạch 
Các thuốc giãn phế quản nhóm đồng vận β2 
tác dụng ngắn và dài (albuterol, terbutaline, 
formoterol và salmeterol) được xem là thuốc 
điều trị chủ lực trong COPD. Thuốc đồng vận 
β2 thường có tính chọn lọc thấp và vì vậy các 
thụ thể β1 ở tim cũng có thể được hoạt hóa. 
Thuốc đồng vận β2 được xem là có thể có 
những ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân có sẵn 
bệnh tim mạch qua các cơ chế sau: 
- Kích thích các thụ thể β adrenergic trên tim 
gây rối loạn nhịp tim. 
- Phản xạ qua cơ chế giao cảm gây giãn mạch 
ngoại biên. 
- Thoái giáng các thụ thể β2 trên tim, làm 
nặng thêm rối loạn chức năng thất trái và 
suy tim. 
- Giảm kali/ máu do đẩy kali vào tế bào. 
Mặc dù được sử dụng bằng đường hít, các 
thuốc đồng vận β2 có thể dẫn đến nhịp tim 
nhanh và run và vì vậy, có thể ảnh hưởng xấu 
đến bệnh suy tim mạn. Một nghiên cứu hồi cứu 
trên 220.000 bệnh nhân hen và COPD cho thấy 
đồng vận β2 làm tăng nguy cơ nhập viện vì cơn 
nhịp nhanh trên thất và thiếu máu cơ tim.12 Au 
và cộng sự cho thấy tăng nguy cơ nhập viện vì 
suy tim cũng như tăng tỉ lệ tử vong do mọi 
nguyên nhân ở những người rối loạn chức năng 
thất trái có sử dụng đồng vận β2.2 Tuy nhiên, 
một số nghiên cứu khác cho thấy đồng vận β2 
an toàn và hiệu quả trên bệnh nhân COPD. 
Nghiên cứu TORCH bao gổm 6112 bệnh nhân 
COPD tiến hành trong 3 năm đã chứng minh 
các biến cố tim mạch không gia tăng trong 
nhóm salmeterol hoặc salmeterol kết hợp 
fluticasone.13 Một nghiên cứu khác cho thấy 
salmeterol ở liều 50 µg/100 µg hai lần mỗi 
ngày không làm thay đổi nhịp tim, xuất hiện 
nhịp thất sớm hay biểu hiện suy mạch vành trên 
ECG.22 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
30 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
Tương tự, ảnh hưởng của thuốc kháng 
cholinergic (ipratropium và tiotropium) trên 
bệnh tim mạch có sẵn cũng có những kết quả 
khác nhau. Mặc dù phân tích gộp của Singh và 
cộng sự cho thấy thuốc kháng cholinergic 
đường hít làm gia tăng biến cố tim mạch trên 
bệnh nhân COPD,19 nghiên cứu UPLIFT bao 
gồm 5993 bệnh nhân COPD tiến hành trong 4 
năm cho thấy giảm tỉ lệ tử vong liên quan đến 
tim mạch ở nhóm tiotropium với RR 0.78 95% 
CI (0,65- 0,94).20 
Trong khi chờ đợi có thêm những số liệu 
đầy đủ hơn về ảnh hường của các nhóm SABA, 
LABA, SAMA và LAMA trên các bệnh lý tim 
mạch, cần thận trọng khi dùng liều cao ở những 
bệnh nhân COPD có kèm bệnh lý tim mạch có 
sẵn hoặc có nguy cơ cao mắc các bệnh lý tim 
mạch. 
Ảnh hưởng của thuốc điều trị bệnh tim 
mạch trên COPD 
Thuốc ức chế β: Thuốc ức chế β thế hệ mới 
(carvedilol, metoprolol, bisoprolol) hiện nay 
được xem là một trong những thuốc điều trị 
hữu hiệu bệnh mạch vành và suy tim mạn. 
Thuốc ức chế β trước đây được xem là chống 
chỉ định sử dụng đối với các bệnh lý tắc nghẽn 
phế quản vì có thể gây ra những cơn co thắt 
phế quản thậm chí khi dùng liều rất thấp như 
thuốc nhỏ mắt điều trị glaucoma (timolol). Các 
thuốc ức chế β thế hệ mới có tính chọn lọc cao 
trên tim đã làm thay đổi quan niệm này. Một 
nghiên cứu phân tích gộp từ 19 nghiên cứu 
đánh giá hiệu quả của thuốc ức chế β chọn lọc 
trên bệnh nhân COPD cho thấy khởi đầu có 
giảm FEV1 nhẹ nhưng không làm tăng các triệu 
chứng hô hấp. Sau 4 tuần điều trị, không có sự 
khác biệt về FEV1, triệu chứng cũng như số lần 
dùng thuốc cắt cơn giữa nhóm sử dụng ức chế 
β chọn lọc so với giả dược.26 Một nghiên cứu 
hồi cứu cho thấy thuốc ức chế β chọn lọc có thể 
làm giảm nguy cơ tử vong và tỉ lệ vào đợt cấp 
ở bệnh nhân COPD. Các số liệu khảo sát vẫn 
chưa đầy đủ vì vậy đối với các trường hợp 
COPD có kèm bệnh mạch vành hoặc suy tim 
mạn, có thể sử dụng các thuốc ức chế β thế hệ 
mới có tính chon lọc cao (carvedilol, 
metoprolol, bisoprolol), khởi đầu bằng liều 
thấp và cẩn trọng ở những bệnh nhân có mức 
độ tắc nghẽn nặng. Đối với bệnh nhân COPD 
có kèm cao huyết áp, thuốc ức chế β không 
phải là thuốc chọn lựa khởi đầu. 
Thuốc ức chế men chuyển: Một trong những 
tác dụng phụ thường gặp của thuốc ức chế men 
chuyển là ho với đặc điểm ho khan, thường 
không đàm và kéo dài, chiếm tỉ lệ 3 – 20%. 
Cơn ho này có thể che giấu hay lẫn lộn với cơn 
ho do co thắt hoặc cơn ho kéo dài gây ra cơn 
khó thở và thiếu oxy máu ở những bệnh nhân 
COPD nặng. Vì vậy, thuốc ức chế men chuyển 
không nên là thuốc chọn lựa khởi đầu nhưng 
không phải là chống chỉ định đối với bệnh nhân 
COPD có kèm bệnh tim mạch. 
 Thuốc ức chế thụ thể angiotensin: Thuốc ức 
chế thụ thể angiotensin không gây ho như nhóm 
thuốc ức chế men chuyển nhờ tránh được sự tích 
lũy kinins gây ho, vì vậy nên được thay thế các 
thuốc ức chế men chuyển trong điều trị bệnh 
nhân COPD có bệnh tim mạch đồng mắc, nhất 
là có kèm đái tháo đường và bệnh lý thận. Nhóm 
thuốc ức chế angiotensin còn có ưu điểm có thể 
làm giảm IL 6, một hóa chất trung gian gây 
viêm thường gặp trên bệnh nhân COPD qua đó 
có thể phần nào làm giảm tình trạng viêm toàn 
thể vốn c ... có thể 
làm tăng nhẹ bài tiết kali qua nước tiểu. Đối 
với bệnh nhân COPD nặng, lưu ý nguy cơ kiềm 
chuyển hóa do hạ kali máu có thể làm nặng 
thêm tình trạng thiếu oxy máu. Nên sử dụng 
các thuốc lợi tiểu liều thấp hoặc phối hợp với 
các lợi tiểu giữ kali. 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 31 
COPD VÀ UNG THƯ PHỔI 
Ung thư phổi là bệnh ung thư phổ biến nhất 
trên thế giới với ước tính khoảng 1,6 triệu ca 
mới phát hiện hàng năm. Ung thư phổi cũng 
thường gặp ở bệnh nhân COPD do cùng chia sẻ 
yếu tố nguy cơ chung là hút thuốc lá. Ngoài ra, 
tắc nghẽn khí đạo cũng làm tăng nguy cơ ung 
thư phổi. 
Hình 1: Tương quan giữa FEV1 % P và nguy cơ ung 
thư phổi 
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh bệnh nhân 
COPD có nguy cơ mắc ung thư phổi cao hơn so 
với người có chức năng hô hấp bình thường. 
Theo nghiên cứu của Tockman và cộng sự, tắc 
nghẽn khí đạo được xem là yếu tố nguy cơ ung 
thư phổi mạnh hơn cả số thuốc lá gói-năm: 
FEV1 % dự đoán tương quan nghịch với nguy 
cơ ung thư phổi đã hiệu chỉnh (hình 1) và tỉ số 
OR của ung thư phổi ở nhóm tắc nghẽn khí đạo 
là 4,88.21 Nghiên cứu của Young và cộng sự 
cho thấy COPD chiếm tỉ lệ 50% trong số bệnh 
nhân ung thư phổi so sánh với 8% ở nhóm 
chứng với tuổi, giới và tiền sử hút thuốc lá 
tương ứng, tỉ số OR là 11,6 (p<0,0001).27 
Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi ở bệnh 
nhân COPD gặp ít nhiều khó khăn. Mặc dù nội 
soi phế quản khá an toàn với tỉ lệ biến chứng 
gây tử vong <0.04%, kỹ thuật này thường 
không thực hiện được ở bệnh nhân COPD có 
mức độ tắc nghẽn vừa và nặng vì nguy cơ biến 
chứng cao. Dùng thuốc giãn phế quản trước khi 
nội soi không cải thiện được sự sụt giảm FEV1 
đột ngột sau thủ thuật cũng như không ngăn 
ngừa được tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu 
trong lúc soi. Sinh thiết hoặc chọc hút xuyên 
thành ngực dưới hướng dẫn CT thường được áp 
dụng cho các tổn thương ngoại biên, tuy nhiên 
cần lưu ý nguy cơ biến chứng tràn khí màng 
phổi, nhất là ở bệnh nhân COPD có khí phế 
thủng hoặc kén khí. Tế bào học trong đàm là kỹ 
thuật chẩn đoán có thể được lựa chọn khi các 
kỹ thuật xâm lấn gặp nhiều trở ngại. 
Đối với bệnh nhân COPD kèm ung thư phổi 
ở giai đoạn có thể phẫu thuật được, cần lưu ý 
đánh giá tiền phẫu cẩn thận. Đo chức năng hô 
hấp và/hoặc DLCO tiền phẫu, ước tính chức 
năng hô hấp sau cắt phổi hoặc cắt thùy phổi và 
nghiệm pháp gắng sức tim – phổi cần được 
thực hiện đầy đủ để tránh nguy cơ biến chứng 
và tử vong sau mổ. Mặc dù chức năng hô hấp ở 
nhóm bệnh nhân COPD có khuynh hướng bảo 
tồn sau mổ so với nhóm chức năng hô hấp bình 
thường (có thể do hiệu quả cắt giảm thể tích 
phổi), tỉ lệ biến chứng sau mổ (rò khí, tràn khí 
màng phổi, viêm phổi, thở máy kéo dài) ở 
nhóm COPD là 53% so với 19,3% ở nhóm 
không có COPD.17 Tuy nhiên, tỉ lê sống 5 năm 
sau phẫu thuật điều tri ung thư phổi ở nhóm 
COPD và nhóm không COPD khác biệt không 
có ý nghĩa thống kê.11 Các phương pháp điều trị 
không phẫu thuật như hóa trị, xạ trị, liệu pháp 
nhắm trúng đích, điều trị tại chỗ có thể được 
thực hiện ở những bệnh nhân không phẫu thuật 
được, tuy nhiên các số liệu thống kê nghiên cứu 
còn không đầy đủ. Điều trị giảm nhẹ cần được 
áp dụng cho các bệnh nhân COPD kèm ung thư 
phổi giai đoạn cuối. 
COPD VÀ BỆNH LOÃNG XƯƠNG 
Sự gia tăng tần suất loãng xương ở bệnh 
nhân COPD được mô tả ở nhiều nghiên cứu: tỉ 
lệ loãng xương ở nhóm COPD là 14,8% so với 
10,8% trong dân số chung. Nữ giới luôn có tần 
suất loãng xương cao hơn nam giới với 18,4% 
so với 1,7% ở nam giới trong dân số chung, 
trong nhóm bệnh nhân COPD là 30,5% ở nữ so 
với 4,6% ở nam.6 Mật độ xương có khuynh 
hướng giảm dần khi mức độ tắc nghẽn phế 
quản tăng dần: theo nghiên cứu của tỉ lệ loãng 
xương ở nhóm GOLD II là 26%, GOLD III là 
49,9% và GOLD IV là 75%. Có khá nhiều yếu 
tố nguy cơ loãng xương ở bệnh nhân COPD 
bao gồm hút thuốc lá, thiếu vitamin D, giảm 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
32 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
BMI, kém vận động và sử dụng corticosteroid 
kéo dài. Corticosteroid đường toàn thân từ lâu 
đã được công nhận là yếu tố nguy cơ của thiếu 
xương (osteopenia) và loãng xương 
(osteoporosis) và nguy cơ này tăng phụ thuộc 
theo liều. Cơ chế giảm mật độ xương do 
corticosteroid bao gồm: 
- Kích thích các tế bào hủy xương và ức chế 
hoạt động của các nguyên bào xương làm 
giảm tạo xương. 
- Ức chế hoạt động của collagen type I làm 
ảnh hưởng sự hình thành khung xương 
(bone matrix). 
- Ảnh hưởng quá trình chuyển hóa calci, mất 
calci qua cơ chế cường tuyến cận giáp thứ 
phát. 
- Giảm hấp thu calcium và phosphat ở ruột 
đồng thời tăng thải calcium qua nước tiểu. 
- Ảnh hưởng hormone thượng thận và tuyến 
yên làm giảm đồng hóa. 
Corticosteroid đường hít bao gồm 
budesonide, beclomethasone, fluticasone và 
triamcinolone ở liều thấp thường ít hoặc không 
gây ra thiếu xương hoặc loãng xương. Nhiều 
nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng có nhóm 
chứng đã chứng minh corticosteroid dùng ở 
liều thông thường không làm gia tăng nguy cơ 
gãy xương hoặc giảm mật độ xương.10 Tuy 
nhiên khi sử dụng liều cao kéo dài với 
fluticasone > 1000 µg/ngày, budesonide >800 
µg/ngày, beclomethasone >1000 µg/ngày có 
thể ảnh hưởng đến sự mất xương. 
Chẩn đoán thiếu xương và loãng xương 
thường căn cứ vào kỹ thuật đo mật độ xương 
bằng máy DEXA (Dual-energy X-ray 
absorptiometry). Chỉ số T-score < -2,5 được 
chẩn đoán là loãng xương và -2,5< T-score< -1 
được xem là thiếu xương. Nên đo mật độ 
xương hàng năm để tầm soát loãng xương trên 
bệnh nhân COPD. Các xương thường bị gãy do 
loãng xương bao gồm xương cổ tay, xương 
chậu và cột sống. Cần chú ý chụp X quang khi 
người bệnh có triệu chứng đau và cần quan sát 
kỹ phim X quang để phát hiện nứt xương hoặc 
gãy xương kín đáo. 
Điều trị và phòng ngừa loãng xương bao 
gồm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ như cai 
thuốc lá, tập vận động, dùng corticosteroid 
thích hợp, phòng tránh và điều chỉnh suy dinh 
dưỡng. Điều trị dùng thuốc ở bệnh nhân COPD 
có kèm loãng xương cũng tương tự như phác 
đồ thông thường bao gồm bổ sung ít nhất 1000 
mg calcium/ ngày và 800U vitamin D3 /ngày 
qua thức ăn hoặc thuốc, lưu ý nguy cơ tăng 
calci máu làm kém dung nạp đường tiêu hóa và 
sỏi thận. Calci cũng ảnh hưởng hấp thu và độ 
khả dụng sinh học của một số thuốc như 
quinolone, corticosteroid uống, biphosphonate. 
Các biphosphonate (etidronate, alendronate, 
risedronate) ảnh hưởng trên hoạt động của các 
tế bào hủy xương bằng cách ức chế hoạt động 
hoặc gây chết theo chương trình, nhờ vậy bảo 
tồn mật độ xương. Alendronate thường dùng 10 
mg/ ngày hoặc resedronate 5mg/ ngày giúp 
giảm nguy cơ gãy cột sống 40% và gãy xương 
không phải cột sống ít nhất 20%. Estrogen thay 
thế thường được chỉ định ở phụ nữ mãn kinh. 
Calcitonin dùng qua đường xịt mũi giá thành 
cao nhưng có hiệu quả giảm đau hữu hiệu ở 
bệnh nhân loãng xương có gãy cột sống. 
COPD VÀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 
Bệnh đái tháo đường là một trong những 
bệnh đồng mắc khá phổ biến trên bệnh nhân 
COPD với tỉ lệ khoảng 14%1 kèm theo với sự 
gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong. 
Hai loại thuốc chủ yếu dùng trong điều trị 
COPD là thuốc đồng vận β2 và corticosteroid 
đều có ảnh hưởng đến chuyển hóa đường. 
Đồng vận β2 làm tăng ly giải đường còn 
corticosteroid làm tăng đường huyết thông qua 
việc kích thích tạo đường ở gan và giảm sử 
dụng đường ở ngoại biên, tăng thoái giáng 
protein và lipid dẫn đến gia tăng tân tạo đường. 
Corticosteroid ảnh hưởng xấu đến kiểm soát 
đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường và 
làm thúc đẩy tăng đường huyết ở bệnh nhân có 
nguy cơ đái tháo đường. 
Chưa có những số liệu đầy đủ về ảnh hưởng 
của corticosteroid đường hít đối với việc kiểm 
soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường 
type II. Đối với corticosteroid đường toàn thân 
sử dụng trong đợt cấp COPD, mặc dù thuốc 
này giúp cải thiện chức năng hô hấp, rút ngắn 
thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ thất bại điều trị 
nhưng kèm theo lại làm tăng nguy cơ tăng 
đường huyết với OR: 4.95; 95% CI (2.47–
9.91).24 Việc kiểm soát mức đường huyết ở 
TỔNG QUAN 
THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 33 
bệnh nhân COPD có kèm đái tháo đường nhập 
viện vì đợt cấp đôi khi khá khó khăn vì khó dự 
đoán được mức tăng đường huyết do cortico-
steroid. Lý tưởng nên giữ đường huyết ổn định 
không dao động quá mức theo những thời điểm 
sử dụng corticosteroid. Trên thực tế nên giữ 
đường huyết ở mức 120 – 140 mg/dl trong giai 
đoạn này để tránh các biến cố do tăng ceton/ 
máu hoặc tăng áp lực thẩm thấu đồng thời giảm 
nguy cơ hạ đường huyết do thuốc. Sử dụng 
thuốc hoặc điều chỉnh thuốc hạ đường huyết 
trong giai đoạn cấp tính này nên dùng nhóm 
sulfonylurea để có hiệu quả điều trị sớm thay vì 
dùng nhóm metformin hay thiazolidinedione 
chỉ đạt mức ổn định sau vài ngày. Ngoài ra, đối 
với những trường hợp bệnh nặng, nên ngưng 
metformin ở những cas có suy thận và ngưng 
thiazolidinedione ở bệnh nhân suy tim hoặc suy 
gan. Nếu có dùng thuốc để điều chỉnh tăng 
đường huyết do corticosteroid, khi giảm liều 
corticosteroid cũng phải đồng thời giảm liều 
thuốc điều trị đái tháo đường để tránh nguy cơ 
hạ đường huyết. 
KẾT LUẬN 
COPD hiện nay là một trong những bệnh có 
bệnh suất và tử suất rất cao và có khuynh 
hướng tiếp tục tăng cao trong những thập niên 
sắp tới. Các bệnh đồng mắc thường gặp trong 
COPD do hậu quả của tình trạng viêm toàn thể 
và chịu trách nhiệm một phần không nhỏ bệnh 
suất và tử suất của bệnh. Tầm soát và nhận biết 
sớm, lượng giá và có biện pháp xử trí thích hợp 
đối với các bệnh đồng mắc, cân nhắc sự tương 
tác giữa ảnh hưởng của thuốc và các biểu hiện 
bệnh lý khác nhau sẽ góp phần làm cải thiện 
kết cục lâm sàng của bệnh COPD. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Antonelli Incalzi R, Fuso L, De Rosa M, Forastiere 
F, Rapiti E, Nardecchia B, et al. Co-morbidity 
contributes to predict mortality of patients with chronic 
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 
1997;10(12):2794–800. 
2. Au DH, Udris EM, Fan VS, Curtis JR, McDonell MB, 
Fihn SD. Risk of mortality and heart failure exacer-
bations associated with inhaled beta-adrenoceptor 
agonists among patients with known left ventricular 
systolic dysfunction. Chest. 2003; 123(6):1964–9. 
3. Barr RG, Celli BR, Mannino DM, et al. Comorbidities, patient 
knowledge, and disease management in a national sample 
of patients with COPD. Am J Med. 2009;122(4):348–55. 
4. Briggs A, Spencer M, Wang H, Mannino D, Sin DD. 
Development and validation of a prognostic index for health 
outcomes in chronic obstructive disease. Arch Intern Med 
2008; 168 (1): 71-9. 
5. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and 
fluticasone propionate and survival in chronic obstructive 
pulmonary disease. N Engl J Med. 2007;356:775-789. 
6. Cazzola M, Bettoncelli G, Sessa E, Cricelli C, Biscione G. 
Prevalence of comorbidities in patients with chronic 
obstructive pulmonary disease. Respiration. 2010;80(2):112–
9. 
7. Curkendall SM, DeLuise C, Jones JK, Lanes S, Stang 
MR, Goehring Jr E, et al. Cardiovascular disease in 
patients with chronic obstructive pulmonary disease, 
Saskatchewan Canada cardiovascular disease in COPD 
patients. Ann Epidemiol. 2006;16(1):63–70. 
8. Fabri L, Boyd CM, Boschetto P, et al. How to deal with 
multiple comorbidities in guideline development: an official 
ATS/ERS Workshop Report. Manuscript submitted for 
publication, 2010. 
9. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and 
Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease 
(GOLD) 2017. Available from:  
10. Langhammer A, Forsmo S, Syversen U. Long-term therapy 
in COPD: any evidence of adverse effect on bone? Int J 
COPD. 2009;4:365–80. 
11. López-Encuentra A, Astudillo J, Cerezal J, et al. Prognostic 
value of chronic obstructive pulmonary disease in 2994 
cases of lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2005;27:8–
13. 
12. Macie C, Wooldrage K, Manfreda J, Anthonisen N. 
Cardiovascular morbidity and the use of inhaled 
bronchodilators. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 
2008;3(1):163–9. 
13. McGarvey LP, John M, Anderson JA, Zvarich M, Wise RA. 
Ascertainment of cause-specific mortality in COPD: 
operations of the TORCH Clinical Endpoint Committee. 
Thorax 2007 ; 62 (5): 411-5. 
14. National Institut for Health and Clinical Excellence. 
Management of chronic obstructive pulmonary disease in 
adults in primary and secondary care. NICE clinical guideline 
101. Developed by the National Collaborating Centre for 
Acute and Chronic Conditions. 
15. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, et al. Global strategy for the 
diagnosis, management and prevention of chronic 
obstructive disease: GOLD executive summary. Am J Respir 
Crit Care Med. 2007; 176(6): 532-55. 
16. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-
blockers for chronic obstructive pul-monary disease. 
Cochrane Database Syst Rev 2005;(4):CD003566. 
17. Sekine Y, Behnia M, Fujisawa T. Impact of COPD on 
pulmonary complications and on long-term survival of 
patients undergoing surgery for NSCLC. Lung Cancer. 
2002;37:95–101. 
18. Sin DD, Man SF. Chronic obstructive pulmonary disease as 
a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc 
Am Thorac Soc 2005; 2:8 
CHUYÊN ĐỀ HÔ HẤP THỰC HÀNH 
34 THỜI SỰ Y HỌC 10/2017 
19. Singh S, Loke YK, Furberg CD. Inhaled anticholinergics 
and risk of major adverse cardiovas-cular events in 
patients with chronic obstructive pulmonary disease: a 
systematic review and meta-analysis. JAMA. 
2008;300(12):1439–50. 
20. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. UPLIFT: A 4-year trial of 
tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl 
J Med. 2008;359:1543-1554. 
21. Tockman MS, Anthonisen NR, Wright E, et al. Airways 
obstruction and the risk for lung cancer. Ann Intern Med. 
1987;106:512–8. 
22. Transfa CM, Pelaia G, Grembiale RD, et al. Shorterm 
cardiovascular effects of salmeterol. Chest 1998; 113: 1272 
– 6. 
23. Van Manen JG, Bindels PJ, IJzermans CJ, van der Zee JS, 
Bottema BJ, Schade E. Prevalence of comorbidity in patients 
with a chronic airway obstruction and controls over the age 
of 40. J Clin Epidemiol. 2001;54(3):287–93. 
24. Walters JA, Gibson PG, Wood-Baker R, Hannay M, 
Walters EH. Systemic corticosteroids for acute 
exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. 
Cochrane Database Syst Rev 2009;(1): CD001288. 
25. Pinto-Plata VM, Livnat G, Girish M, Cabral H, Masdin P, 
Linacre P, et al. Systemic cytokines, clinical and 
physiological changes in patients hospitalized for 
exacerbation of COPD. Chest. 2007;131(1):37–43. 
26. Salpeter S, Ormiston T, Salpeter E. Cardioselective beta-
blockers for chronic obstructive pulmonary disease. 
Cochrane Database Syst Rev 2005;(4): CD003566. 
27. Young RP, Hopkins RJ, Christmas T, et al. COPD 
prevalence is increased in lung cancer, independent of age, 
sex, and smoking history. Eur Respir J. 2009;34:380–6.