Co thắt phế quản do gắng sức - Một góc nhìn mới

 TỔNG QUAN
33
Hô hấp số 14/2018
1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Khái niệm Hen khởi phát do gắng sức 
(Excercises Induced Asthma) đã được 
biết đến từ rất lâu, thậm chí từ trước công 
nguyên, đó là việc vận động gắng sức có 
thể gây ra các triệu chứng hen ở một số 
bệnh nhân. Tuy nhiên, khái niệm này chỉ 
trở nên phổ biến và được quan tâm vào thập 
niên 60 và 70 thế kỷ trước, khi có các báo 
cáo giải thích được cơ chế phản ứng của 
đường thở với việc vận động và ảnh hưởng 
của các thuốc lên hen khởi phát do gắng sức 
(1). Mãi đến năm 2010, hội đồng các chuyên 
gia đã họp và thống nhất lần đầu tiên đưa 
ra thuật ngữ co thắt phế quản do gắng sức 
(Excercises Induced Bronchoconstriction – 
EIB) thay cho hen khởi phát do gắng sức, 
bởi vì thực ra tập thể dục (hay gắng sức) 
không gây ra hen mà chỉ gây ra co thắt phế 
quản (2).
Co thắt phế quản do gắng sức là gì?
Co thắt phế quản do gắng sức (EIB) được 
định nghĩa là tình trạng hẹp tạm thời các 
đường dẫn khí nhỏ xảy ra sau khi vận động 
gắng sức. EIB có thể xảy ra trên bệnh nhân 
có hen hoặc không có hen dựa trên hô hấp ký 
(3). Nếu đi kèm với Hen, EIB là 1 chỉ định để 
bắt đầu dùng thuốc kiểm soát thường xuyên 
và nó cũng chỉ điểm cho sự kiểm soát hen 
chưa đầy đủ (2). Cho đến nay thì định nghĩa 
mới nhất về EIB là tình trạng co hẹp đường 
thở cấp tính (xảy ra tạm thời và có hồi phục) 
xảy ra sau khi vận động gắng sức (4, 5) . EIB có 
thể xảy ra trong hoặc sau khi vận động gắng 
sức (5).
EIB có thường gặp không?
Tần suất EIB trong dân số chung giao động 
từ 5 – 20% (1). Ở trẻ em, tỉ lệ này là từ 3,1 – 
16,0% (3). Ở bệnh nhân hen, tần suất EIB có 
thể lên tới 90% (1). Đặc biệt, tỉ lệ EIB cao hơn 
ở các bệnh nhân hen nặng hoặc kiểm soát hen 
kém. Ở vận động viên chuyên nghiệp, tỉ lệ 
EIB từ 30 – 70% (1), tùy thuộc vào từng môn 
thể thao, điều kiện môi trường và cường độ 
gắng sức tối đa của môn đó (6).
Việc vận động thể lực thường xuyên giúp 
cải thiện kết cục của hen (7,8), nhưng EIB lại 
khiến bệnh nhân hen cả người lớn và trẻ em 
hạn chế việc tập thể dục, đặc biệt ở người 
trưởng thành lên tới gần 50% (9,10) (hình 1). 
Không những hạn chế vận động thể lực, EIB 
còn ảnh hưởng xấu đến cảm xúc của bệnh 
nhân (hình 1)(9). EIB có thể biểu hiện triệu 
chứng từ nhẹ, giới hạn vận động thể lực, đến 
co thắt phế quản nặng dẫn đến suy hô hấp và 
thậm chí tử vong (9).
CO THẮT PHẾ QUẢN DO GẮNG SỨC – MỘT GÓC NHÌN MỚI
DS. NGUYỄN VIẾT TRUNG 
BS. CKII. LƯƠNG VÕ QUANG ĐĂNG 
 TỔNG QUAN
34
Hô hấp số 14/2018
2. SINH BỆNH HỌC EIB
Khi bệnh nhân vận động sẽ dẫn đến tăng 
thông khí, nếu không khí khô sẽ dẫn đến sự 
mất nước trên bề mặt biểu mô đường thở bởi 
sự bay hơi. Lúc này 2 cơ chế được kích hoạt 
là cơ chế thẩm thấu và cơ chế nhiệt.
Cơ chế thẩm thấu: Sự mất nước của niêm 
mạc dẫn đến tế bào bị teo lại tạo nên môi 
trường ưu trương bởi sự tăng lên nồng độ của 
các ion Na+, Cl-, K+ nội bào, khi các tế bào 
bị co lại khiến giải phóng ra các chất hóa học 
trung gian gây ra co thắt phế quản, phù nề, 
tăng tính thấm thành mạch, từ đó gây ra EIB.
Cơ chế nhiệt: Sau khi bay hơi trên bề mặt 
gây ra lạnh bề mặt niêm mạc gây ra co mạch. Sau 
đó đường dẫn khí ấm trở lại và tăng tính thấm 
thành mạch và gây phù nề, từ đó gây ra EIB.
Hình 2. Mô hình bệnh học của đường thở bình 
thường, trên bệnh nhân hen và trong giai đoạn EIB
Khác biệt về mô bệnh học giữa đường thở 
bình thường, trên bệnh nhân hen và trên bên nhân 
trong giai đoạn có co thắt phế quản do gắng sức 
(EIB) được thể hiện qua việc đường thở trở nên 
chít hẹp hơn, tình trạng viêm tăng lên, cơ trơn 
phế quản dày lên và khí bị ứ lại trong phế nang 
khiến phế nang trương phồng (hình 2). 
3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN EIB
Việc chẩn đoán EIB hiện tại đang gặp khá nhiều 
khó khăn như các triệu chứng không đặc hiệu, 
mơ hồ (11). Các triệu chứng thường được cho 
là các biểu hiện bình thường của hoạt động 
gắng sức (12). Các bảng câu hỏi thường không 
thể chẩn đoán nếu chỉ dựa trên triệu chứng và 
dấu hiệu đơn thuần (11). Các vận động viên thì 
thường cố chấp (12) và cho đó là biểu hiện bình 
thường (12). Các chẩn đoán chỉ dựa trên các triệu 
chứng được báo cáo bởi bệnh nhân thường 
không đáng tin cậy (3, 12, 13). Cho đến nay lưu đồ 
được sử dụng phổ biến trong chẩn đoán co thắt 
phế quản do gắng sức như trong hình 3.
Hình 3. Lưu đồ chẩn đoán co thắt phế quản do gắng 
sức (EIB) (4,14)
Hình 1. Biểu đồ bên trái: Tỷ lệ bệnh nhân hen tránh tập thể dục do EIB. Biểu đồ bên phải: 
Tỷ lệ bệnh nhân hen có cảm xúc bị ảnh hưởng bởi EIB
 TỔNG QUAN
35
Hô hấp số 14/2018
4. DỰ PHÒNG VÀ ĐIỀU TRỊ EIB
Sau khi đã chẩn đoán xác định EIB thì việc 
điều trị sẽ gồm 3 mục tiêu chính:
- Ngăn ngừa triệu chứng khởi phát khi 
vận động.
- Cải thiện triệu chứng khi nó đã xảy ra.
- Cải thiện chung tình trạng kiểm soát 
hen (nếu có).
Để đạt được các mục tiêu điều trị trên thì 
có 2 liệu pháp không dùng thuốc và dùng thuốc. 
Trước tiên về liệu pháp không dùng thuốc:
- Khởi động kỹ trước khi vận động (các 
chuyên gia khuyên nên khởi động để đạt 60 – 
80% nhịp tim tối đa) (6).
- Sau khi vận động xong phải làm nguội 
dần dần (13).
- Giảm hoặc tránh các yếu tố khởi phát và 
phơi nhiễm (5,11).
- Sử dụng khẩu trang khi thời tiết lạnh (13).
- Tránh vận động khi trời lạnh và không 
khí khô (11).
- Hít thở bằng mũi (13).
Về liệu pháp dùng thuốc, có 5 nhóm thuốc 
chính bao gồm:
- Nhóm thuốc kích thích beta2:
+ Sử dụng SABA dạng xịt/hít để ngăn 
ngừa EIB và đẩy nhanh khả năng hồi phục 
của chức năng phổi sau khi có sự suy giảm do 
vận động. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng 
chứng A) (2).
+ Sử dụng SABA, LABA đơn trị hoặc cả 
2 một cách gián đoạn (< 4 lần/ tuần) trước 
khi vận động bởi các thuốc này có thể ngăn 
ngừa hoặc giảm nhẹ EIB. (Mức độ khuyến 
cáo mạnh; Bằng chứng A) (2).
+ Chú ý việc sử dụng các thuốc kích thích 
beta2 hằng ngày đơn trị hay kết hợp với ICS 
bởi vì điều này có thể dẫn đến giảm đáp ứng, 
gây ra giảm thời gian, hiệu quả hoặc cả hai 
trong việc ngăn ngừa EIB và kéo dài thời 
gian hồi phục khi sử dụng SABA sau khi 
vận động. (Mức độ khuyến cáo mạnh; Bằng 
chứng A) (2).
- Nhóm thuốc kháng leukotriene:
+ Có thể cân nhắc sử dụng các thuốc kháng 
leukotriene hằng ngày bởi chúng không dẫn 
đến lờn thuốc và cho thấy có thể giảm EIB ở 
khoảng 50% số bệnh nhân. Thuốc này cũng 
có thể dùng gián đoạn hoặc liên tục để phòng 
ngừa. Tuy nhiên, nó không ngăn ngừa được 
hoàn toàn hoặc không hiệu quả trong việc hồi 
phục tắc nghẽn đường thở. (Mức độ khuyến 
cáo mạnh; Bằng chứng A) (2).
- Nhóm thuốc ổn định tế bào mast:
+ Cân nhắc sử dụng cromolyn sodium 
và nedocromil sodium dạng hít ngay trước 
khi vận động. Việc này giảm nhẹ EIB nhưng 
có thể chỉ có tác dụng trong thời gian ngắn. 
Nhóm thuốc này không có tác dụng giãn phế 
quản. Chúng có thể có hiệu quả khi sử dụng 
đơn trị hoặc kết hợp với các thuốc khác. (Mức 
độ khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2).
- Nhóm thuốc corticosteroid dạng xịt/hít:
+ Cân nhắc sử dụng ICS kết hợp với các 
thuốc khác vì ICS có thể giảm tần suất và 
mức độ nặng của EIB nhưng không điều trị 
dứt hẳn được EIB (Mức độ khuyến cáo mạnh; 
Bằng chứng A) (2). 
+ Không sử dụng ICS/LABA hằng ngày 
để điều trị EIB trừ khi cần thiết để kiểm soát 
hen trung bình đến nặng. ICS có thể không 
ngăn ngừa được việc lờn thuốc kích thích 
beta2 từ việc dùng hàng ngày. (Mức độ 
khuyến cáo mạnh; Bằng chứng A) (2). 
 TỔNG QUAN
36
Hô hấp số 14/2018
- Nhóm thuốc kháng cholinergic:
+ Cân nhắc sử dụng ipratropium bromide 
cho bệnh nhân không đáp ứng với các nhóm 
thuốc khác. Tuy nhiên, hiệu quả giảm EIB 
của nó không đồng nhất. (Mức độ khuyến cáo 
yếu; Bằng chứng A) (2).
KẾT LUẬN 
EIB rất thường gặp ở các vận động viên và 
bệnh nhân hen phế quản, nhưng vẫn còn bị 
bỏ sót chẩn đoán khá nhiều. Bác sĩ lâm sàng 
nên phân biệt 2 nhóm bệnh nhân, nhóm chỉ 
có EIB đơn thuần hoặc nhóm BN hen dai 
dẳng và gắng sức là một yếu tố khởi kích cơn 
hen. Các biện pháp không dùng thuốc như 
khởi động kỹ, tránh dị nguyên và không khí 
lạnh, mang khẩu trang, thời gian vận động 
ngắn nên được áp dụng cho tất cả bệnh nhân. 
SABA và LTRA hiệu quả trong dự phòng co 
thắt phế quản. Các BN hen dai dẳng nên được 
dùng ICS duy trì dài hạn. Trong tương lai cần 
có những nghiên cứu mới tìm ra phương tiện 
giúp phân biệt EIB và các dạng khó thở khác 
liên quan đến gắng sức, ví dụ như các bảng 
câu hỏi tầm soát. Khái niệm kiểu hình EIB 
cũng là một gợi ý tốt cho các nhà nghiên cứu 
trong tương lai.
Thông tin minh bạch
DS. Nguyễn Viết Trung và BS. Lương Võ 
Quang Đăng hiện là nhân viên của VPĐD 
GlaxoSmithKline Pte Ltd tại TpHCM. 
Mọi thông tin thêm về bài viết xin vui lòng 
liên hệ DS. Nguyễn Viết Trung qua email: 
[email protected] hoặc địa chỉ: 
VPĐD GlaxoSmithKline Pte Ltd tại TpHCM, 
235 Đồng Khởi, P. Bến Nghé, Q1, TpHCM.
Tài liệu tham khảo:
1. Weiler JM et al. American Academy of Allergy, Asthma 
&Immunology Work Group Report: Exercise-induced 
asthmaJ Allergy Clin Immunol 2007; 119:1349-58.
2. Weiler JM et al. Exercise-induced 
bronchoconstriction update—2016. J Allergy Clin 
Immunol 2016; 138(5):1292-95
3. Lee S-Y et al. Exerciseinduced Asthma in Children. 
Expert Rev Clin Immunol. 2009;5(2):193-207.
4. Parsons J et al. An Official American Thoracic 
Society Clinical Practice Guideline: Exercise-
induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit 
Care Med. 2013; 187:1016-1027
5. Krafczyk M & Asplund C. Exercise-Induced 
Bronchoconstriction: Diagnosis and Management. 
Am Fam Physician. 2011; 84:427-434
6. Weiler JM et al. Pathogenensis, Prevalence, 
Diagnosis, and management of exercise-induced 
bronchoconstriction: a practise parameter. Ann 
Allergy Asthma Immunol 2010;105: S1-S47
7. Dogra S et al. Exercise is associated with improved 
asthma control in adults. Eur Resp J 2011; 37:318-323
8. Mendes FA et al. Effects of Aerobic Training on 
Psychosocial Morbidity and Symptoms in Patients 
With Asthma A Randomized Clinical Trial. Chest. 
2010; 138: 331-337
9. Parsons JP et al. Impact of exercise-related 
respiratory symptoms in adults with asthma: 
Exercise-Induced Bronchospasm Landmark 
National Survey. Allergy Asthma Proc. 2011 Nov-
Dec;32(6):431-437.
10. Ostrom NK et al. Novel albuterol multidose dry 
powder inhaler in patients with exercise-induced 
bronchoconstriction: A single-dose, double-blind, 
randomized, 2-way crossover study. Novel albuterol 
multidose dry powder inhaler in patients with 
exercise-induced bronchoconstriction: A single-
dose, double-blind, randomized, 2-way crossover 
study. 2011; Allergy Asthma Proc 32:425-430.
11. Smoliga J et al. Exercise induced 
bronchoconstriction in adults: evidence based 
diagnosis and management. BMJ 2016;352:h6951 
doi: 10.1136/bmj.h6951 
12. Parsons JP et al. Prevalence of Exercise-
Induced Bronchospasm in a Cohort of Varsity 
College Athletes. Med Sci Sports Exerc 2007 
Sep;39(9):1487-92
13. Stack MA et al. JAAPA. Diagnosis and treatment 
of exercise-induced bronchospasm: A review. 
2011 Jun;24(6):26-30.