Chuyển gân cơ lưng to phục hồi chức năng cánh tay trong di chứng tổn thương đám rối thần kinh ở trẻ em

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013
300
Phản biện khoa học: GS. TS. Nguyễn Việt Tiến
chuyỂn gân cơ lưng to phỤc hỒi chỨc năng 
cánh tay trong di chỨng tổn thương 
Đám rối thần Kinh Ở trẺ em
Tran Xuan Thach, 
Tran Thi Thanh Huyen, 
Nguyen Hong Ha
latissimus dorsi tendon transfer to restore abduction 
and eXternal rotation of the arm in obstetrical 
brachial pleXus palsy
AbstrAct
Surgery repaired the sequelae of Obstetrical brachial plexus palsy is a challenge for 
the plastic and orthopedic surgeon. In the later cases, the muscle transfer and tendon 
transfer surgery will be applied. In the world, there are many authors who studied and 
applied surgical tendon transfer for the sequelae of brachial plexus injury. However, in 
Vietnam, there are not studies on the latissimus dorsi tendon transfer to restore abduction 
and external rotation of the arm in Obstetrical brachial plexus palsy. This study reported 
two cases that we had surgical latissimus dorsi tendon transfer for two childrens with 
Obstetrical brachial plexus palsy. Good result has shown 9 months post-operation. The 
authors also reveiwed studies, operative technique and candidate of this technique.
Key words: latissimus dorsi tendon transfer, obstetrical brachial plexus palsy
Trần Xuân Thạch, 
Trần Thị Thanh Huyền, 
Nguyễn Hồng Hà
Khoa Phẫu thuật 
Tạo hình - Hàm mặt, 
Bệnh viện Việt Đức
Email: Thachdr2008@
gmail.com 
Ngày nhận: 06 - 9 - 2014
Ngày phản biện: 20 - 9 -2014 
Ngày in: 08 - 10 - 2014
Phaãu thuaät söûa chöõa nhöõng di chöùng cuûa toån thöông ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay (ÑRTKCT) 
ôû treû em laø moät thaùch thöùc ñoái vôùi caùc phaãu thuaät vieân taïo hình vaø chænh hình. ÔÛ caùc tröôøng 
hôïp khi khoâng coøn chæ ñònh can thieäp vaøo thaàn kinh nöõa thì caùc phaãu thuaät chuyeån cô, 
chuyeån gaân seõ ñöôïc aùp duïng. Ñaõ coù nhieàu nghieân cöùu öùng duïng phaãu thuaät chuyeån gaân, 
chuyeån cô ñieàu trò di chöùng sau toån thöông ÑRTKCT cuûa caùc taùc giaû treân theá giôùi. Tuy 
nhieân, ôû Vieät Nam, chuùng toâi coøn thaáy ít caùc thoâng baùo veà phaãu thuaät chuyeån gaân cô löng 
to ñieàu trò di chöùng maát daïng vaø xoay ngoaøi cuûa caùnh tay cho caùc tröôøng hôïp lieät ÑRTKCT 
ôû treû em sau sinh. Nghieân cöùu baùo caùo hai tröôøng hôïp beänh nhi ñöôïc moå chuyeån gaân cô 
löng to ñeå phuïc hoài chöùc naêng daïng vaø xoay ngoaøi cuûa vai cho keát quaû toát sau 9 thaùng, 
ñieåm laïi y vaên, neâu cho tieát kyõ thuaät vaø chæ ñònh cuûa phaãu thuaät treân caùc beänh nhi.
Töø khoùa: chuyeån gaân cô löng to, lieät ñaùm roái thaàn kinh caùnh tay
TÓM TẮT
Điều trị phục hồi những chức năng của tay sau chấn 
thương đám rối ở các bệnh nhi sau sinh là một thách 
thức cho các nhà phẫu thuật. Chỉ định các phương 
pháp điều trị phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng tổn 
thương đám rối, thời gian sau chấn thương và mức độ 
tự phục hồi của bệnh nhi. Khi không có chỉ định hoặc 
quá thời gian có thể can thiệp vào thần kinh, để khắc 
phục những thiếu sót về chức năng của vai, khuỷu và 
bàn tay, các nhà phẫu thuật đã nghiên cứu và áp dụng 
các phương pháp phẫu thuật chuyển gân, chuyển cơ 
có động lực. Đối với khớp vai, di chứng để lại sau 
tổn thương ĐRTKCT là mất dạng và xoay ngoài của 
cánh tay làm cho trẻ không thể đưa được tay lên được 
miệng, lên mắt hoặc đưa tay ra sau gáy. Năm 1934, 
lần đầu tiên L’Episcopo mổ tả quy trình phẫu thuật 
chuyển gân cơ lưng to điều trị cho các bệnh nhân 
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
301
liệt ĐRTKCT và cho kết quả điều trị tốt [4]. Năm 1988, 
Christian Gerber mổ tả kỹ thuật này để điều trị cho các 
trường hợp rách lớn của gân cơ chóp xoay khớp vai, để 
phục hồi chức năng xoay ngoài của cánh tay và cũng cho 
kết quả tốt tương tự [5]. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy 
có thông báo nào về phẫu thuật chuyển gân cơ lưng to điều 
trị di chứng mất dạng và xoay của cánh tay cho các trường 
hợp liệt ĐRTKCT ở trẻ em sau sinh. Nghiên cứu điểm lại 
y văn về điều trị di chứng liệt ĐRTKCT, chi tiết phẫu thuật 
và chỉ định của phẫu thuật trên các bệnh nhi.
PHẫU THUẬT cHUyểN GÂN cơ LƯNG To
- Phẫu thuật dưới gây mê nội khí quản, không dùng 
giãn cơ. 
- Rạch da đường nách sau ra tới cánh tay dài 10 cm và 
đường rạch chếch theo bờ sau của cơ delta 4 cm. 
- Phẫu tích vào cơ lưng to và tìm bó mạch thần kinh 
ở mặt trước bờ ngoài của cơ, bảo vệ để tránh tổn thương 
cuống mạch. 
- Tìm điểm bám của gân ở rãnh nhị đầu cánh tay, ở 
phía trước của cơ tròn lớn, cắt điểm bám này và giải phóng 
đầu gân ra khỏi các tổ chức xung quanh [1].
 - Tìm đầu trên của xương cánh tay, xác định mỏm 
cùng vai của xương bả vai [1]. Khâu gân cơ lưng to vào 
vùng chóp xoay của đầu trên xương cánh tay bằng hai mối 
chỉ nilon đủ chắc.
- Cố định bột ở tư thế cánh tay xoay tối đa với vai dạng 
và khuỷu gấp 90º trong 6 tuần [2][3][4][5].
- Đánh giá kết quả chức năng của khớp vai theo hệ 
thống phân loại của Mallet [6] sau mổ 12 tuần.
HAi TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh án 1: 
Trẻ nữ 3 tuổi, liệt ĐRTKCT phải từ sau khi sinh, trẻ đã 
được điều trị phục hồi chức năng vận động tay tại bệnh viện 
Nhi trung ương. Tình trạng trẻ trước phẫu thuật: Mallet 
mức II: dạng vai ≤ 30º, mất xoay ngoài chủ động của cánh 
tay nhưng xoay ngoài thụ động > 20º, khuỷu gấp và duỗi 
tốt, bàn tay của trẻ không đưa lên được cổ và miệng được, 
chức năng bàn tay tốt. Trẻ đã được mổ chuyển gân cơ lưng 
to phục hồi chức năng dạng và xoay ngoài của cánh tay. 
Tay phải được cố định bột trong 6 tuần, sau đó tháo bột 
và cho trẻ tập vận động các khớp vai và khuỷu. Đánh giá 
chức năng khớp vai sau mổ 12 tuần: Mallet đạt mức III: 
dạng vai ≤ 90º, cánh tay xoay ngoài ≤ 20º, bàn tay có thể 
đưa lên miệng và lên tóc dễ dàng.
Hình 2: Bệnh nhân: Vương Quỳnh C. 3 tuổi
A,B: Trước mổ, trẻ không đưa tay được lên miệng và sau lưng
C.D.E.F: Sau mổ, trẻ có thể dạng, đưa tay lên miệng, gáy và sau lưng
A.
C. D. E. F.
B.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014
302
Bệnh án 2: 
Trẻ nữ 4 tuổi, liệt ĐRTKCT phải từ sau khi sinh, 
trẻ cũng được gia đình đưa đến tập phục hồi chức 
năng tại bệnh viện Nhi trung ương. Tình trạng trẻ 
trước phẫu thuật: Mallet mức III: dạng vai 40º, cánh 
tay xoay ngoài chủ động < 20º nhưng xoay ngoài thụ 
động >20º, bàn tay có thể đưa được lên miệng nhưng 
rất khó khăn, khuỷu gấp duỗi tốt, chức năng bàn tay 
tốt. Bệnh nhân được mổ chuyển gân cơ lưng to và 
cố định bột 6 tuần. Sau đó trẻ được tháo bột và tập 
phục hồi vận động. Đánh giá kết quả sau mổ 12 tuần: 
Mallet đạt mức IV: dạng vai > 90º, cánh tay xoay 
ngoài > 20º, bàn tay có thể đưa lên miệng, lên tóc dễ 
dàng và có thể đưa ra được gáy để buộc tóc.
BÀN LUẬN
Điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh ở 
trẻ em vẫn là một vấn đề rất khó khăn và thách thức. 
Mặc dù hầu hết các trường hợp (70 – 80%) tự phục 
hồi trong vài tháng đầu sau sinh bằng sự tái sinh tự 
nhiên của các rễ thần kinh và dấu hiệu phục hồi sớm 
nhất là ở cơ nhị đầu cánh tay [2]. Một số trường hợp 
sau 3 tháng nếu không có dấu hiệu tự hồi phục sẽ 
được mổ để sửa chữa các tổn thương đám rối bằng 
nối ghép thần kinh hoặc chuyển thần kinh. Các 
trường hợp khác không được mổ trong giai đoạn 3 
tháng đầu thường để lại những thiếu sót về vận động 
do tổn thương không hồi phục của một vài dây thần 
kinh. Sau 2 năm, các trường hợp này sẽ có chỉ định 
chuyển cơ, chuyển gân để phục hồi lại phần nào chức 
năng còn thiếu sót [2]. Hai trường hợp trong báo cáo 
của chúng tôi đều đã 3, 4 tuổi, không còn chỉ định 
can thiệp vào thần kinh và hiện còn thiếu sót chức 
năng dạng và xoay của vai. Và chúng tôi đã chỉ định 
phẫu thuật chuyển gân cơ lưng to để phục hồi các 
chức năng này cho bệnh nhân.
Các chức năng của vai và khuỷu do các rễ cao 
của ĐRTKCT chi phối (C5, C6). Khi tổn thương 
các rễ này sẽ để lại các di chứng ít hay nhiều ở vai 
và khuỷu cho dù có được phẫu thuật sửa chữa thần 
kinh ở kỳ đầu hay không. Theo A. Gilbert [2] thời 
gian trung bình 2 năm là cần thiết để đánh giá sự 
phục hồi ổn định các chức năng của vai và khuỷu. 
Trong đa số các trường hợp, sự tự phục hồi thường 
chỉ xảy ra ở một phần và gây ra sự mất cân bằng 
ở các nhóm cơ. Ở vai, thông thường các nhóm cơ 
khép và cơ làm cánh tay xoay trong chiếm ưu thế 
nên cho phép bàn tay có thể đưa ra lưng. Nhưng lại 
hạn chế khả năng dạng và xoay ngoài của cánh tay 
làm cho bàn tay khó đưa lên miệng, tai và sau gáy. 
Việc sử dụng gân cơ lưng to để phục hồi chức năng 
dạng và xoay ngoài cho các bệnh nhân liệt ĐRTKCT 
đã được L’Episcopo mổ tả lần đầu tiên năm 1934 
[4], kết hợp với chuyển cơ tròn lớn cho kết quả khá 
tốt. Các báo cáo sau này về sử dụng gân cơ lưng to 
đều cho kết quả tốt đặc biệt ở các trường hợp trẻ em 
sau phẫu thuật 1 năm. Hai trường hợp trong báo cáo 
A. B.
C. D. E. F.
Hình 3: Bệnh nhân: Nguyễn Thị H. 4 tuổi
A,B: Trước mổ, trẻ không đưa được tay lên miệng và không dạng được tay
C,D,E,F: Sau mổ, trẻ có thể dạng tay, đưa tay lên miệng, gáy và sau lưng 
Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu
303
của chúng tôi chỉ sử dụng gân cơ lưng to, sau phẫu thuật 9 
tháng đạt kết quả khá tốt.
Cơ lưng to là một cơ dẹt, rộng, được cấp máu bởi động 
mạch ngực lưng ở phía trên và các nhánh nhỏ trải dài từng 
đoạn ở phần dưới (dạng V theo phân loại của Mathes và 
Nahai). Ngoài việc ứng dụng chuyển gân điều trị cho các 
BN liệt ĐRTKCT, năm 1988, Christian Gerber sử dụng gân 
cơ lưng to để phục hồi chức năng xoay ngoài có các bệnh 
nhân bị rách gân chóp xoay cánh tay và cũng cho kết quả tốt 
tương tự [3]. Ở Việt Nam, cơ lưng to thường biết đến là một 
chất liệu rất tốt cho tạo hình độn hoặc tạo hình phủ. Một số 
trung tâm chấn thương chỉnh hình đã phẫu thuật chuyển gân 
cơ lưng to điều trị cho các bệnh nhân lớn tuổi liệt ĐRTKCT 
sau chấn thương. Tuy nhiên, phẫu thuật chuyển gân cơ lưng 
to phục hồi chức năng cho vùng vai và vùng khuỷu ít được 
áp dụng ở trẻ em bị liệt ĐRTKCT sau sinh. Vài năm gần 
đây, bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí 
Minh và bệnh viện Nhi đồng I, dưới sự giúp đỡ của giáo sư 
Alain Gilbert đã phẫu thuật cho một số trường hợp bệnh nhi 
nhưng chưa có thông báo nào về kết quả sau mổ.
Sau khi L’Episcopo mổ tả kỹ thuật chuyển gân cơ lưng 
to kết hợp chuyển cơ tròn lớn, đã có nhiều phẫu thuật viên 
áp dụng và có những cải tiến về mặt kỹ thuật như: đường 
rạch da, có chuyển cơ kết hợp hay giải phóng cắt cơ dưới 
vai để làm tăng khả năng xoay ngoài của cánh tay [4]. Về 
đường rạch da, Merle d’Aubigné đi đường rãnh delta ngực 
để phối hợp chuyển gân cơ lưng to với việc cắt một nửa 
đầu bám tận của cơ ngực lớn và giải phóng cơ dưới vai 
[5]. Hai bệnh nhi của chúng tôi mổ theo đường nách sau 
để tiếp cận gân cơ lưng to và đầu xương cánh tay do chúng 
tôi chỉ chuyển gân mà không cần giải phóng cơ.
Theo A. Gilbert nếu xoay ngoài thụ động dưới 20º 
trong năm đầu tiên thì chỉ định giải phóng cơ dưới vai [2]. 
Phẫu thuật này giúp tăng cường sức mạnh cho các cơ có 
tác dụng xoay ngoài đang yếu hơn các cơ có tác dụng xoay 
trong và tránh nguy cơ biến dạng xương khớp do không 
vận động khớp kéo dài. Trong trường hợp dạng vai kém, 
mặc dù chức năng cơ nâng vai có hồi phục chút ít đi chăng 
nữa thì cũng có thể áp dụng chuyển cơ thang để phục hồi 
chức năng dạng vai cho bệnh nhân. Ở hai trường hợp trong 
báo cáo của chúng tôi, trẻ vẫn xoay ngoài thụ động được 
trên 20º, do vậy chúng tôi chỉ thực hiện kỹ thuật chuyển 
gân cơ lưng to mà không cần kết hợp các kỹ thuật khác. 
Hệ thống phân loại Mallet là hệ thống tính điểm chức 
năng thường được sử dụng để đánh giá khả năng dạng vai 
và xoay ngoài của cánh tay trong liệt ĐRTKCT ở trẻ em. 
Hệ thống này tính điểm dựa trên 5 động tác mà trẻ có thể 
làm được: dạng vai chủ động, xoay ngoài của cánh tay, 
khả năng đưa được bàn tay lên đầu, ra sau lưng và lên 
miệng. Đa số các trường hợp đều áp dụng được phân loại 
này nhưng khoảng 20% các trường hợp không áp dụng 
được do sự khác nhau về khà năng dạng và xoay ngoài của 
cánh tay ví dụ như dạng vai ở mức III nhưng xoay ngoài 
ở mức II [6]. Hai trường hợp trong báo cáo của chúng tôi 
đều áp dụng được hệ thống đánh giá này, kết quả sau mổ 
cho thấy mọi động tác đều tốt hơn trước mổ khá nhiều.
KẾT LUẬN
Phẫu thuật chuyển gân cơ lưng to phục hồi chức năng 
dạng và xoay ngoài của cánh tay là một phẫu thuật không 
mới và khá đơn giản. Tuy nhiên việc ứng dụng phẫu thuật 
này cho các bệnh nhi liệt ĐRTKCT sau sinh còn khá mới 
mẻ ở Việt Nam. Qua hai trường hợp trong báo cáo mà 
chúng tôi đã phẫu thuật cho kết quả khá tốt này đã mang 
lại hy vọng không những cho các bệnh nhi liệt ĐRTKCT 
sau sinh mà còn cho các bệnh nhân liệt ĐRTKCT sau 
chấn thương.
Tài liệu tham khảo
1.	 Bộ	môn	Giải	phẫu	trường	Đại	học	y	Hà	Nội, Giải phẫu chi 
trên, NXB Y học, trang 28 – 104, 2008.
2. A. Gilbert, “Long-term evaluation of brachial plexus surgery 
in obstetrical palsy,” Hand Clinics, vol. 11, no. 4, pp. 583–594, 
1995.
3. Gerber C, Vinh TS, Hertel R, Hess CW. Latissimus dorsi 
transfer for the treatment of massive tears of the rotator cuff. A 
preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1988:51-61.
4. L’Episcopo JB. Tendon transplantation in obstetrical paralysis. 
Am J Surg 1934;25:122–5.
5. Merle D’Aubigné R. Paralysie obstétricale du plexus brachial 
traitée par transposition des tendons du grand rond et du 
grand dorsal. Mémoire Académie de Chirurgie 1947;73:561 (in 
French).
6. M. M. Al-Qattan and A. A. F. El-Sayed, Obstetric Brachial 
Plexus Palsy: The Mallet Grading System for Shoulder 
Function-Revisited. BioMed Research International, Volume 
2014 (2014), Article ID 398121, 3 pages.