Chọn lựa kháng sinh ban đầu trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh viện TP.Hồ Chí Minh

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 206
CHỌN LỰA KHÁNG SINH BAN ĐẦU TRONG ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN 
BỆNH VIỆN TẠI MỘT SỐ BỆNH VIỆN TP. HỒ CHÍ MINH 
Nguyễn Thanh Bảo*, Cao Minh Nga*,**, Trần Thị Thanh Nga***, Vũ Thị Kim Cương****, 
Nguyễn Sử Minh Tuyết*****, Vũ Bảo Châu******, Huỳnh Minh Tuấn*,** 
TÓM TẮT 
Mở đầu: Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta mà 
còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng nhanh chóng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc, làm tăng tỉ lệ 
nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất đáng kể. 
Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ các loại vi khuẩn gây NKBV và sự đề kháng kháng sinh của chúng. 
Phương pháp: Hồi cứu, mô tả cắt ngang. Thu nhập dữ liệu về định danh vi khuẩn từ các bệnh phẩm của 
bệnh nhân bị NKBV tại 5 bệnh viện: BV. Chợ Rẫy, BV. Nhân Dân Gia Định, BV. Thống Nhất, BV. 175 và BV. 
Đại học Y Dược Tp. HCM từ tháng 08 – 2009 đến 08 – 2010. 
Kết quả: Ghi nhận được 1.528 trường hợp NKBV cho thấy: trong các loại NKBV thì nhiễm khuẩn hô hấp có 
tỷ lệ cao nhất (51,55%), kế đến là nhiễm khuẩn vết mổ–mô mềm (21,42%), nhiễm khuẩn đường tiểu ở vị trí thứ 
3 (16,68%), nhiễm khuẩn máu xếp thứ 4 (7,25%) và nhiễm khuẩn các loại khác là (3,1%).Về các loại vi khuẩn 
gây NKBV, thì trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%), các cầu khuẩn gram dương chỉ chiếm (20,75%). 
Sáu loại vi khuẩn thường gặp nhất trong tất cả các loại NKBV và chiếm đến (86,06%) là: Klebsiella spp 
(25,39%), E. coli (16,23%), Acinetobacter spp (17,8%), Pseudomonas spp (9,95%), S. coagulase (-) (9,03%) và S. 
aureus (7,66%). Tình hình kháng thuốc của các loại vi khuẩn phân lập được ghi nhận như sau: S. aureus: Có đến 
86,73% chủng thuộc MRSA, nhạy cảm thấp với hầu hết các loại kháng sinh được khảo sát, chỉ còn một số có thể 
xem xét trong điều trị đó là Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), Chloramphenicol (76,11%), 
Rifampin (84,95%) và Linezolid (94,69%). S. coagulase (-): Các chủng MRS chiếm đến 83,87%. Ngoài 
Vancomycin (theo y văn hiện nay tỷ lệ kháng rất thấp), chỉ còn 5 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy cao > 50% là 
Linezolid (89,51%), Netilmicin (66,93%), Minocycline (60,40%), Rifampin (58,66%), Chloramphenicol 
(52,41%) và Amikacin (50,81%). Enterococcus spp: Chỉ còn 3 loại kháng sinh có tỷ lệ nhạy > 50% đó là 
Vancomycin (67,74%), Chloramphenicol (67,74%) và Linezolid (51,61%). Các vi khuẩn đường ruột: Tỷ lệ nhạy 
thấp với hầu hết các loại kháng sinh, nhưng còn nhạy cao với Imipenem và Meropenem (90–100%) và một số 
kháng sinh khác mà đa số chủng có tỷ lệ nhạy >50% như: Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, Cefepime, 
Nitrofurantoin, Ticarcillin/ Clavulanic acid, Piperacillin/Tazobactam và Ceftazidime. Pseudomonas spp: Đã giảm 
nhạy với Imipenem (67,39%) và Meropenem (78,26%). Một số kháng sinh khác còn nhạy > 50%: 
Piperacillin/Tazobactam (64,49%), Ceftazidime (55,42%), Cefepime (55,79%), Amikacin (56,52%), Norfloxacin 
(55,07%), Tobramycin (55,62%) và Netilmicin (51,45%). Acinetobacter spp: Kháng cao với các kháng sinh, với 
Carbapenems thì tỷ lệ nhạy cảm với Imipenem và Meropenem chỉ còn (54,39%) và (57,14%). 
Các trực khuẩn Gram (-) có tỷ lệ sinh ESBL khá cao như: E. coli (52,30%), Klebsiella spp (53,42%), Proteus spp 
(31,75%), Citrobacter spp (38,89%), Enterobacter spp (51,72%). Các vi khuẩn này đều là những vi khuẩn đa 
kháng thuốc. So với nhóm vi khuẩn ESBL-, thì nhóm ESBL+ có tỷ lệ nhạy cảm giảm đáng kể với hầu hết các loại 
* Bộ môn Vi sinh – Khoa Y – Đại học Y Dược TP. HCM, ** BV. Đại học Y Dược TP. HCM 
*** BV. Chợ Rẫy, **** BV. Thống Nhất, ***** BV. Nhân Dân Gia Định, ****** Bệnh viện 175 
Tác giả liên lạc: GS. TS. Nguyễn Thanh Bảo ĐT: 0908138191, email: thanhbao@yds.edu.vn 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa II 207
kháng sinh được khảo sát. 
Kết luận: Từ kết quả khảo sát, một phác đồ sử dụng kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm cho những 
trường hợp NKBV nặng được đề nghị gồm: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + 
Vancomycin/Linezolid. 
Từ khóa: nhiễm khuẩn bệnh viện, kháng kháng sinh. 
ABSTRACT 
FIRST CHOICE OF ANTIBIOTICS IN THE TREATING OF NOSOCOMIAL INFECTION 
 IN SOME HOSPITALS IN HO CHI MINH CITY 
Nguyen Thanh Bao, Cao Minh Nga, Tran Thi Thanh Nga, Vu Thi Kim Cuong 
Nguyen Su Minh Tuyet, Vu Bao Chau, Huynh Minh Tuan 
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 206 - 214 
Introduction: Currently nosocomial infection is a leading concern not only in our country but also in 
other countries due to the rapid rise of drug-resistant strains of bacteria, increasing the weight ratio, 
increased rate mortality, prolonged hospital stay and increased medical care costs are significant. 
Purpose: To investigate distribution of the nosocomial infection bacteria and its antibiotic resistance. 
Method: Retrospective, descriptive and cross-sectional methods were used. Data of of the nosocomial 
infection bacteria and antibiogram results were collected at 5 centers: University Medical Center in Ho Chi Minh 
City, Cho Ray Hospital, Thong Nhat Hospital, Nhan Dan Gia Dinh Hospital and 175 Hospital from August 
2009 to August 2010. 
Results: From 1,528 nosocomial infection cases we found the following results: Among types of nosocomial 
infections, the pulmonary infection had the highest rate (51.55%). The secondly high rate was surgical site and 
soft tissue infections (21.42%); the urinary tract infection was at the third place (16.68%); the blood stream 
infection was fourth (7.25%); and other types infections were 3.1%. For the categories of bacteria causing the 
nosocomial infection, Gram-negative bacilli were most (79.25%), Gram-positive spherical bacteria were only 
20.75%. 6 categories of bacteria most known were responsible for 86.06% of all types of nosocomial infections. 
They were Klebsiella spp (25.39%), E. coli (16.23%), Acinetobacter spp (17.8%), Pseudomonas spp (9.95%), S. 
coagulase (-) (9.03%) and S. aureus (7.66%). The drug resistances of isolated bacteria were found in this study as 
follow: S. aureus: 86.73% of isolated strains of Staphylococcus aureus bacteria were MRSA. The findings showed 
a low sensitivity with most observed kinds of antibiotics. Just several antibiotics could be considered to use in 
treatment such as Vancomycin (current literature, resistance rate is very low), Chloramphenicol (76.11%), 
Rifampin (84.95%), and Linezolid (94.69%). S. coagulase (-): The rate of MRS was 83.87%. Beside Vancomycin, 
5 kinds of antibiotics having sensitivity > 50% were Linezolid (89.51%), Netilmicin (66.93%), Minocyclines 
(60.40%), Rifampin (58.66%), Chloramphenicol (52.41%), and Amikacin (50.81%). Enterococcus spp: Only 
three kinds of antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Vancomycin (67.74%), 
Chloramphenicol (67.74%), and Linezolid (51.61%). Enterobacteriaceae: They were showed lowly sensitive with 
most observed kinds of antibiotics, but highly sensitive with Imipenem and Meropenem (90-100%). Several 
antibiotics having the sensitivity rate more than 50% with most strains were Netilmicin, Cefoxitinitin, Amikacin, 
Cefepime, Nitrofurantoin, Ticarcillin / Clavulanic acid, Piperacillin / Tazobactam and Ceftazidime. Pseudomonas 
spp: They were showed a decreasing sensitivity with Imipenem (67.39%) and Meropenem (78.26%). Several 
antibiotics having the sensitivity rate more than 50% were Piperacillin/Tazobactam (64.49%), Ceftazidime 
(55.42%), Cefepime (55.79%), Amikacin (56.52%), Norfloxacin (55.07%), Tobramycin (55.62%) and Netilmicin 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 208
(51.45%). Acinetobacter spp: A high sensitivity with antibiotics. For Carbapenems, the sensitivity rates with 
Imipenem and Meropenem were only 54.39% and 57.14%. Gram-negative bacilli showed a relatively high rate of 
ESBL producing strains such as E.Coli (52.30%), Klebsiella spp (53.42%), Proteus spp (31.75%), Citrobacter spp 
(38.89%), Enterobacter spp (58.72). These bacteria were multidrug-resistant. In comparison with ESBL (-) 
bacteria, ESBL (+) bacteria had a significantly decreasing sensitivity rate with most observed kinds of antibiotics. 
Conclusion: Based on the findings of the study, a suggested initial empiric regimen for severe nosocomial 
infection cases included: Imipenem/Meropenem + Aminoglycosides (Netilmicin/Amikacin) + 
Vancomycin/Linezolid. 
Keywords: nosocomial infection, antibiotic resistance. 
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là 
mối quan tâm hàng đầu không những ở nước ta 
mà còn ở các nước trên thế giới do sự gia tăng 
nhanh chóng của các chủng kháng thuốc, làm 
tăng tỉ lệ nặng, tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời 
gian nằm viện và tăng chi phí chăm sóc bệnh rất 
đáng kể. 
Các nghiên cứu gần đây cho thấy việc xuất 
hiện các chủng vi khuẩn (VK) kháng thuốc đối 
với một số kháng sinh (KS) chọn lọc trong 
NKBV ngày một gia tăng, đặc biệt là các trực 
khuẩn gram âm sinh men β-lactamase phổ rộng 
(ESBLs) kháng các thế hệ kháng sinh 
Cephalosporins. Một trong những hậu quả của 
gia tăng kháng thuốc đã được nhìn nhận là do 
việc điều trị KS không phù hợp và đây là một 
yếu tố quan trọng quyết định tỉ lệ tử vong ở 
bệnh viện(18,20,22,23). 
Việc lựa chọn KS ban đầu trước khi có kết 
quả xét nghiệm vi sinh, các nhà lâm sàng 
thường dựa vào kinh nghiệm, tức là dựa vào tần 
suất các loại VK gây ra NKBV đang lưu hành và 
tình hình kháng thuốc của chúng. Chiến lược sử 
dụng KS ban đầu theo kinh nghiệm hiện nay là 
lựa chọn KS phổ rộng đủ mạnh, bao phủ phần 
lớn các tác nhân gây bệnh. Sau khi có kết quả 
kháng sinh đồ, sẽ điều chỉnh lại cho phù hợp, 
bảo đảm tính hiệu quả, ít tốn kém và giảm sự 
phơi nhiễm của KS (14,16,20). 
Ở TP Hồ Chí Minh, muốn có sự lựa chọn KS 
ban đầu đúng cần phải có sự khảo sát, cập nhật 
hóa kiểu mẫu VK gây NKBV và kiểu mẫu đề 
kháng KS của chúng để làm cơ sở cho việc điều 
trị hiệu quả các NKBV. Do tính chất quan trọng 
và tính thực tiễn của các vấn đề nêu trên, chúng 
tôi thực hiện đề tài “Chọn lựa kháng sinh ban đầu 
trong điều trị nhiễm khuẩn bệnh viện tại một số bệnh 
viện TP. HCM” với 4 mục tiêu cụ thể: 
Khảo sát tỉ lệ từng loại VK gây NKBV. 
Khảo sát tình hình kháng thuốc của các loại 
VK lưu hành trong NKBV đối với các loại KS 
đang sử dụng hoặc khuyến cáo 
sử dụng. 
Khảo sát tỉ lệ trực khuẩn gram âm sản xuất 
ESBLs. 
Đưa ra được khuyến cáo cho việc chọn lựa, 
sử dụng KS ban đầu trong điều trị NKBV. 
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 
Thiết kế nghiên cứu 
Mô tả, cắt ngang, tiền cứu. 
Đối tượng nghiên cứu 
Tất cả bệnh nhân nhập viện trên 48 giờ tại 5 
bệnh viện (BV. Chợ Rẫy, BV. Đại học Y Dược, 
BV. Thống Nhất, BV. Nhân dân Gia Định và BV. 
175) từ 8/2009 đến 8/2010). 
Tiêu chuẩn chọn bệnh 
Về bệnh nhân 
Tại thời điểm khảo sát đã nhập viện 
>48 giờ. 
Có biểu hiện nhiễm khuẩn sau 48 giờ nhập 
viện. 
Lâm sàng và cận lâm sàng thỏa tiêu chuẩn 
chẩn đoán NKBV theo CDC. 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa II 209
Về VK 
Phương pháp lấy đúng vị trí, đúng cách và 
đủ tiêu chuẩn. 
Tiêu chuẩn loại trừ 
Về bệnh nhân 
Không chọn bệnh nhân có thời gian ủ bệnh 
hay mắc bệnh nhiễm khuẩn trước đây tại thời 
điểm nhập viện. 
Về VK 
Không lấy VK cùng loại trên bệnh nhân 
trong các lần phân lập sau hoặc nghi ngờ tạp 
nhiễm. 
Cỡ mẫu 
Dựa vào nghiên cứu của Bệnh viện Chợ Rẫy 
(2001): tỉ lệ NKBV là 9,6%, trong đó tỉ lệ nhiễm 
khuẩn đường tiểu có tỉ lệ thấp nhất 9,8%. Như 
vậy số mẫu tại mỗi bệnh viện là: 
 (30 x 100): 9,8 = 306 mẫu 
Phương pháp tiến hành 
Phân lập và định danh VK: lấy bệnh phẩm, 
phân lập và định danh ban đầu tại các phòng 
xét nghiệm của 5 bệnh viện, sau đó gửi chủng 
VK về Bộ môn Vi sinh Đại học Y Dược TP. 
HCM để được định danh lại theo một quy trình 
thống nhất, kết hợp giữa thường quy cổ điển và 
KIT định danh của Bio-Mérieux. 
Thực hiện các thử nghiệm nhạy cảm KS 
bằng phương pháp khuếch tán trên thạch Kirby-
Bauer với các loại KS đang sử dụng hoặc được 
khuyến cáo sử dụng theo hướng dẫn của CLSI. 
Phát hiện trực khuẩn gram âm sinh ESBLs. 
Sử dụng phương pháp phát hiện ESBLs trên môi 
trường thạch theo hướng dẫn của CLSI. 
Đề xuất phác đồ chọn lựa KS ban đầu: Từ 
các kết quả nghiên cứu trên, sẽ rút ra tỉ lệ từng 
loại VK gây NKBV, tình hình kháng thuốc hiện 
nay và tần số các các trực khuẩn gram âm có 
ESBL làm cơ sở cho việc phân tích, chọn lựa KS 
ban đầu trong điều trị bệnh NKBV phù hợp 
nhất để có hiệu quả cao nhất. 
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 
Với 1.527 trường hợp NKBV tại 5 bệnh viện 
của TP. HCM được khảo sát từ tháng 8/2009-
8/2010, Chúng tôi có kết quả sau. 
Đặc điểm của mẫu nghiên cứu 
Giới tính 
Nam: 61,03%, Nữ: 38,9%. 
Lứa tuổi 
NKBV ở lứa tuổi 20 tuổi thấp nhất (3,91%) 
và cao nhất ở lứa tuổi 60 tuổi (54,53%). Điều 
này phù hợp với với đặc điểm sinh lý. 
Các loại NKBV 
Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn (NK) thay đổi 
theo từng BV. 
Kết quả chung cho 5 BV: NK hô hấp cao 
nhất (51,55%), tiếp đến là NK vết mổ - mô mềm 
(21,42%), NK tiểu (16,68%), NK máu (7,25%), NK 
các loại bệnh khác (3,1%). 
Các loại VK gây NKBV 
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế (79,25%), 
đứng đầu là VK đường ruột (50,39%), kế đến là 
Acinetobacter (17,9%) và Pseudomonas (9,9%). 
Với VKĐR đứng đầu là Klebsiella (25,39%) và 
E. coli (16,23%). Các VK ít gặp hơn: Proteus 
(4,25%), Enterobacter (2,16%), Citrobacter (1,18%). 
Các VK ít khi gặp: Providencia (0,33%), Hafnia 
(0,33%), M. morganii (0,2%), P. agglomerans (0,2%) 
và Salmonella (0,13%). 
Các trực khuẩn gram âm khác có tỉ lệ nhỏ: 
Stenotrophomonas maltophila, Burkholderia cepacia, 
Aeromonas, Trực khuẩn gram âm không lên men 
đường. 
Cầu khuẩn gram dương chiếm tỉ lệ 20,75%, 
chủ yếu là Staphylococci (S. aureus 7,66%, S. 
coagulase âm 9,03%), kế đến Enterococcus (2,62) 
và Streptococcus (1,44%). 
Như vậy, khuynh hướng chủ đạo trong 
NKBV hiện nay là do trực khuẩn gram âm, 
chiếm đến 86%, còn cầu khuẩn gram dương chỉ 
khoảng 20%. Có 6 loại VK thường gặp nhất 
(chiếm 86,06%) đó là Klebsiella, E. coli, 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 210
Acinetobacter, P seudomonas, S. coagulase âm và S. 
aureus. 
Tỉ lệ các loại VK thường gặp trong các loại 
NKBV 
NK máu 
Trực khuẩn gram âm 64,48%, cầu khuẩn 
gram dương 35,51%. 
Các VK thường gặp (85,05%): E. coli 
(21,49%), S. coagulase âm (19,6%), Klebsiella 
(15,89%), S. aureus (12,15%), Acinetobacter 
(8,41%), Pseudomonas (7,84%). 
NK hô hấp 
Trực khuẩn gram âm: 87,39%, cầu khuẩn 
gram dương: 12,61%. 
Các VK thường gặp (89,81%): Klebsiella 
(32,99%), Acinetobacter (25,99%), Pseudomonas 
(12,48%), E. coli (8,79%), S. aureus (4,97%), S. 
coagulase âm (4,33%). 
NK vết mổ - mô mềm 
Trực khuẩn gram âm: 64,6%, cầu khuẩn 
gram dương: 35,40%. 
Các VK thường gặp (81,99%): S. aureus 
(17,7%), S. coagulase âm (15,22%), E. coli 
(15,53%), Klebsiella (13,66%), Pseudomonas 
(10,25%), Acinetobacter (9,63%). 
NK tiểu 
Trực khuẩn gram âm: 79,53%, cầu khuẩn 
gram dương: 20,74%. 
Các VK thường gặp (93,30%): E. coli 
(23,86%), Klebsiella (24,02%), Pseudomonas 
(5,57%), Proteus (5,12%). 
Các loại NK khác 
Trực khuẩn gram âm: 84,09%, cầu khuẩn 
gram dương: 15,91%. 
Kiểu mẫu VK không khác các loại NK trên. 
Trong các loại NKBV thì: 
E. coli và Klebsiella luôn có tỉ lệ cao. 
Staphylococcus có tỉ lệ cao trong NK máu và 
NK vết mổ-mô mềm hơn các loại NK khác. 
Acinetobacter và Pseudomonas có tỉ lệ đặc biệt 
cao trong nhiễm khuẩn huyết và có tỉ lệ đáng kể 
trong các loại NK khác. 
Tính nhạy cảm KS của các loại VK 
S. aureus (n=113) 
MRSA: 86,73%. 
Phần lớn các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy 
thấp < 50%: Penicillin, Oxacillin, Ampicillin, 
Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/ 
Tazobactam, Ampicillin/Sulbactam, 
Ticarcillin/Clavulanic acid, Cefoperazone, 
Cefuroxim, Cefotaxim, Ceftazidime, 
Ceftriaxone, Cefepime, Imipenem, Meropenem, 
Gentamycin, Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, 
Azithromycin, Erythromycin, Ciprofloxacin, 
Levofloxacin, Clindamycin, Tetracycline, 
Trimethoprim/ sulfametoxazol, Minocycline. 
Ngoài Vancomycin rất ít trường hợp kháng 
(không khảo sát bằng phương pháp khuếch tán 
trên thạch), 3 loại KS còn nhạy cảm cao là 
Linezolid (94,69%), Rifampicin (84,95%) và 
Chloramphenicol (76,11%). 
Như vậy ngoài Vancomycin là thuốc lựa 
chọn điều trị MRSA theo truyền thống, kết quả 
nghiên cứu của chúng tôi có thể lựa chọn các 
thuốc khác thay thế như Linezolid, Rifampicin 
và Chloramphenicol. 
S. coagulase âm (n=124) 
MRS (Methicillin resistant Staphylococci): 
83,87%. 
Phần lớn các loại thuốc được khảo sát (giống 
S. aureus) có tỉ lệ nhạy < 50%. Netilmicin 
(66,93%), Meropenem (60,48%), Rifampicin 
(58,06%), Chloramphenicol (62,41%), Amikacin 
(50,81%). 
Kết quả cho thấy Vancomycin, Linezolid là 
kháng sinh được lựa chọn đầu tiên và thay thế 
nhau, các KS khác như Netilmicin, Rifampicin, 
Chloramphenicol và Amikacin. Có thể xem xét 
trong phác đồ điều trị phối hợp KS. 
Enterococcus (n=31) 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa II 211
Các thuốc khảo sát có tỉ lệ nhạy thấp < 50%: 
Penicillin, Ampicillin, Erythromycin, 
Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, 
Tetracycline, Minocycline, Rifampicin, 
Nitrofurantoin. 
3 loại KS có tỉ lệ KS nhạy > 50%: Vancomycin 
(67,24%), Chloramphenicol (67,74%), Linezolid 
(51,61%). 
VRE (Vancomycin resistant enterococci) là 
mối quan tâm trong NKBV vì sự xuất hiện ngày 
càng tăng và tính đa kháng thuốc. Theo Donald 
(16), các VRE đa kháng thuốc thì có thể dùng 
Quinopristin - daltopristin để thay thế. Boniella 
lại cho rằng E. faecium kháng Vancomycin, đều 
nhạy với Streptogranin. 
Với kết quả nghiên cứu, chúng tôi đề nghị 
điều trị VRE bằng Chloramphenicol + Linezolid. 
Với Quinopristin - daltopristin cần nghiên cứu 
trước khi sử dụng. 
Vi khuẩn đường ruột 
Các loại kháng sinh khảo sát gồm: 
Ampicillin, Amoxicillin/Clavulanic acid, 
Piperacillin/Tazobactam, Ticarcillin/ Clavulanic 
acid, Cefazolin, Cefuroxim, Cefepime, 
Cefotaxim, Ceftriaxone, Ceftazidime, Imipenem, 
Meropenem, Aztreonam, Gentamycin, 
Amikacin, Netilmicin, Tobramycin, Tetracycline, 
Ciprofloxacin, Levofloxacin, Norfloxacin, 
Trimethoprim/sulfamethoxazol, 
Chloramphenicol, Nitrofurantoin. 
Các KS còn nhạy > 50%: 
E. coli (n=239): Imipenem (98,16%), 
Meropenem (97,37%), Netilmicin (74,49%), 
Cefoxitin (66,32%), Amikacin (61,92%). 
Klebsiella (n=380): Imipenem (98,16%), 
Meropenem (97,3%), Netilmicin (62,9%), 
Cefoxitin (65,89), Amikacin (61,37%). 
Proteus (n=63): Imipenem (90,47%), 
Meropenem (87,3%), Netilmicin (65,08%), 
Nitrofurantoin (76,92%). 
Citrobacter (n=17): Imipenem (94,44%), 
Meropenem (100%), Netilmicin (61,11%), 
Piperacillin/Tazobactam (61,11%), Ticarcillin 
/Clavulanic acid (55,53%), Ceftazidime (55,5%), 
Cefepime (50%), Cefoxitin (52%), Levofloxacin 
(50%). 
Enterobacter (n=29): Meropenem (100%), 
Netilmicin (62,67%), Piperacillin/ Tazobactam 
(51,72%), Ticarcillin / Clavulanic acid (51,72%). 
Như vậy các VKĐR nhạy cảm cao nhất 
Imipenem và Meropenem. Phần lớn nhạy hơn 
50% với Netilmicin, Amikacin và Cefoxitin. Do 
đó chúng tôi đề nghị với VKĐR dùng 
Imipenem/Meropenem trong phác đồ đơn trị 
liệu, các thuốc Netilmicin, Amikacin, Cefoxitin 
có thể dùng trong phác đồ phối hợp các KS. 
Pseudomonas (n=138) 
Các KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin, 
Piperacillin/Tazobactam, Cefepime, Ceftriaxone, 
Ceftazidime, Imipenem, Meropenem, 
Aztreonam, Gentamycin, Amikacin, 
Tobramycin, Netilmicin, Ciprofloxacin, 
Oxfloxacin, Norfloxacin, Levofloxacin. 
Các KS có tỉ lệ nhạy > 50%: Imipenem 
(67,39%), Meropenem (78,26%), Piperacillin / 
Tazobactam, (64,49%), Cefepimepimepime 
(55,79%), Ceftazidime (55,57%), Amikacin 
(56,52%), Tobramycin (55,62%), Netilmicin 
(51,45%), Norfloxacin (55,0%). 
Mặc dù có 9 / 19 KS có tỉ lệ nhạy > 50%, 
nhưng tỉ lệ nhạy không cao. Kháng Imipenem 
và Meropenem đang báo động. Từ kết quả này 
chúng tôi đề nghị đối với Pseudomonas thuốc 
được chọn lựa là Imipenem và Meropenem 
nhưng cần sử dụng trong phác đồ phối hợp với 
các KS khác. 
Acinetobacter (n=138) 
Loại KS khảo sát: Piperacillin, Ticarcillin, 
Ampicillin/sulbactam, Piperacillin/ Tazobactam, 
Ticarcillin/Clavulanic acid, Ceftazidime, 
Cefepimepimepime, Ceftriaxone, Imipenem, 
Meropenem, Aztreonam, Amikacin, 
Gentamycin, Tobramycin, Tetracycline, 
Doxycyclin, Ciprofloxacin, Levofloxacin, 
Trimethoprim / Sulfamethoxazol. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 212
Hầu hết các KS đều nhạy cảm thấp, chỉ có 2 
loại còn nhạy trên 50%, đó là: Imipenem 
(54,39%) và Meropenem (57,24%). 
Acinetobacter đa kháng thuốc là một thách 
thức hiện nay. 
Woods: Ampicillin/sulbactam và 
Imipenem/Ciprofloxacin tương đương. 
Minocyclin, Doxycyclin có tỉ lệ lành đáng 
kể(26,25). 
Levin: Colistin sử dụng cho Acinetobacter 
đa kháng thuốc(18). 
Asion HAD working group 
Cefoperazon/sulbactam ± kháng sinh khác. 
Colistin ± kháng sinh khác. 
Tigecycline ± kháng sinh khác. 
Trần Quang Bình: Colistin, Sulbactam 
(Cefoperazone/sulbactam), Tigecycline thay thế 
và kết hợp với Carbapenem(23). 
Với kết quả nghiên cứu chúng tôi đề nghị 
với Carbapenem không dùng đơn trị liệu mà 
dùng phác đồ phối hợp với KS khác. Colistin, 
Tigecycline cần nghiên cứu thêm. 
Tỉ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBLs 
Tỉ lệ VK sinh ESBLs thay đổi theo từng quốc 
gia, từng bệnh viện và từng thời điểm. 
Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ sinh ESBLs 
của các loại trực khuẩn gram âm 
như sau: E. coli (n=230): 52,30%; Klebsiella (n=380): 
53,42%; Proteus (n=63): 31,75%; Citrobacter (n=18): 
38,89%; Enterobacter (n=29): 51,72%. Acinetobacter 
(n=182): 19,78% và Pseudomonas (n=138): 21,74% 
(chỉ có giá trị tham khảo). 
So với một số nghiên cứu trong và ngoài 
nước, tỉ lệ có ESBL đang gia tăng trong các trực 
khuẩn gram âm. 
Chọn lựa KS ban đầu thích hợp trong điều 
trị NKBV 
Căn cứ chọn lựa 
Kiểu mẫu VK: 
Trực khuẩn gram âm: đa số VKĐR, 
Pseudomonas, Acinetobacter. 
Cầu khuẩn gram dương: chủ yếu S. aureus, 
S. coagulase âm, Enterococci. 
Một số phác đồ điều trị theo kinh nghiệm đã được giới 
thiệu: 
Determ: NK máu do K. pneumoniae dùng 
Carbapenems(21). 
Oliva ME: NK ổ bụng dùng Imipenem/ 
Cilastatin. 
Derevianko II: NK tiểu Imipenem là KS hàng 
thứ 1(14). 
Livenmone(18): NK máu, viêm phổi do thở 
máy, bất cứ VK nào giảm nhạy với Ertapenem 
dùng Imipenem / Meropenem. 
NK tiểu phức tạp, NK ổ bụng, NK bàn chân 
bệnh nhân tiểu đường: Ertapenem. 
NK ở bệnh nhân có nguy cơ dị ứng với 
Carbapenems, Quinolones. 
NK tiểu không biến chứng: Nitrofurantoin 
hay Fosfo. 
NK kháng tất cả KS, bệnh nhân dị ứng β-
lactam: Tigecycline, Colistin, hay Polymycin B. 
ATS: Điều trị theo kinh nghiệm cho bệnh 
nhân khởi phát trễ (> 5 ngày). Trong đó những 
yếu tố nguy cơ của VK đa kháng thuốc và tất cả 
các ca bệnh nặng. 
Cephalosporin kháng Pseudomonas 
(Cefepime/Ceftazidime) hay Carbapenem kháng 
Pseudomonas (Imipenem/ Meropenem) hay 
chất ức chế β-lactamase. 
Cộng Fluoroquinolon (Ciprofloxacin / 
Levofloxacin) hay Amynoglycosid (Amikacin 
/Gentamycin/Tobramycin). 
Cộng Levofloxacin hay Vancomycin. 
Phác đồ điều trị của chúng tôi: 
Ban đầu: Minocyclin / Meropenem (bao phủ 
toàn bộ trực khuẩn gram âm). 
Cộng với Amynoglycosid (Netilmicin / 
Amikacin). 
Cộng với Vancomycin / Linezolid (VK gram 
dương). 
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Nội Khoa II 213
Sau 3 - 4 ngày điều trị: dựa vào Vi sinh và 
đáp ứng lâm sàng. 
Các thuốc tham khảo sử dụng: 
Amoxicillin/Clavulanic acid, Piperacillin/ 
Tazobactam, Ticarcillin/Clavulanic acid: tuy 
nhạy < 50% nhưng kháng < 30%, do đó có thể 
thay thế Amynoglycosid khi cần thiết. 
Nitrofurantoin nhạy > 50% nên sử dụng 
trong phác đồ phối hợp KS để điều trị NK tiểu. 
Cần tiếp tục nghiên cứu phác đồ đề nghị 
nêu trên trong thực tiễn lâm sàng. 
Cần lưu ý các yếu tố tối ưu hóa hiệu quả KS 
và giới hạn KS không cần thiết. 
KẾT LUẬN 
Qua khảo sát 1.527 trường hợp NKBV tại TP. 
HCM chúng tôi nhận thấy: 
Tỉ lệ các loại nhiễm khuẩn thay đổi từng 
bệnh viện nhưng kết quả chung cho thấy NK hô 
hấp thường gặp nhất, kế tiếp là NK vết mổ - mô 
mềm, NK tiểu, NK máu và các loại NK khác. 
Trực khuẩn gram âm chiếm ưu thế trong 
NKBV (80%) so với cầu khuẩn gram dương 
(20%). 6 loại VK thường gặp nhất theo thứ tự đó 
là: Klebsiella, E. coli, Acinetobacter, Pseudomonas, S. 
coagulase âm và S. aureus. 
Trong các loại NKBV thì E. coli và Klebsiella 
luôn có tỉ lệ cao, Staphylococcus có tỉ lệ cao trong 
NK máu và NK vết mổ - mô mềm hơn các loại 
NK khác, Acinetobacter và Pseudomonas có tỉ lệ 
đặc biệt cao trong NK hô hấp và có tỉ lệ đáng kể 
trong các loại NK khác. 
Tính nhạy cảm kháng sinh 
Tất cả các loại VK gây NKBV đều kháng cao 
với nhiều loại KS đang sử dụng hoặc khuyến 
cáo sử dụng của CLSI. Các loại KS còn nhạy có 
thể xem xét trong điều trị với từng loại VK như 
sau: 
S. aureus: MRSA chiếm 86,73%, 3 KS còn 
nhạy cảm tốt là Linezolid (94,69%), Rifampin 
(84,95%) và Chloramphenicol (76,11%). 
S. coagulase âm: MRS 83,87%, KS có tỉ lệ 
nhạy > 50%: Linezolid (89,51%), Netilmicin 
(66,93%), Minocycline (60,48%), Rifampin 
(58,06%), Chloramphenicol (62,41%) và 
Amikacin (50,81%). 
Enterococcus: 3 KS còn nhạy > 50%: 
Vancomyin (67,24%), Chloramphenicol 
(67,74%), Linozelid (51,61%). 
Vi khuẩn đường ruột: các KS còn nhạy cảm 
cao (90 - 100%) là Imipenem và Meropenem. Các 
KS khác có mức nhạy > 50% có thể xem xét trong 
phác đồ điều trị phối hợp là Netilmicin, 
Amikacin, Cefepimepimepimexitin. 
Pseudomonas: tỉ lệ nhạy cảm của Imipenem 
và Meropenem chỉ còn 67,39% và 78,26%. Các 
KS khác có tỉ lệ nhạy > 50% có thể xem xét: 
Piperacillin/Tazobactam, 
Cefepimepimepimepime, Ceftazidime, 
Amikacin, Tobramycin, Netilmicin và 
Norfloxacin. 
Acinetobacter: chỉ có 2 loại KS được khảo sát 
còn nhạy trên 50% là Imipenem (54,39%) và 
Meropenem (57,14%). 
Tỉ lệ các trực khuẩn gram âm sinh ESBLs 
như sau: E. coli (52,30%), Klebsiella (53,42%), 
Proteus (31,75%), Citrobacter (38,89%), Enterobacter 
(51,72%), Acinetobacter (19,78%) chỉ có giá trị 
tham khảo, Pseudomonas (21,74%) chỉ có giá trị 
tham khảo. 
Phác đồ điều trị KS ban đầu các trường hợp 
NK máu, NK hô hấp nặng, NKBV nặng ở đơn vị 
săn sóc đặc biệt được đề nghị 
như sau: 
Imipenem/Meropenem (bao phủ toàn bộ 
trực khuẩn gram âm). 
Cộng với Aminoglycosides (Netilmicin/ 
Amikacin). 
Cộng với Vancomycin/Linezolid (VK gram 
dương). 
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 
14. Dennensen PJ et al (2001). Resolution of infectious parameters 
after antimicrobial therapyin patients with ventilator- associated 
pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 161: 1375-5. 
15. Derevianko 2: et al (2002): Imipenem- Cilastatin in complicated 
infection in urology. Urologia May- June (3): 21-45. 
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Chuyên Đề Nội Khoa II 214
16. Elow D. et al. (2001) Clinical prevalence, antimicrobial 
susceptibility, and geographic resistance patterns of Enterococci: 
Results from the SENTRY antimicrobial surveillance program 
1997-1999 CID 32 (supple 2). 
17. Ibrahim EH et al. (2001) Experience with a clinical guideline for 
the treatment of ventilator- associated pneumonia. Crit Care 
Med 29; 1109-15. 
18. Levin AS et al. (1999) intra venous Colistin as therapy for 
nosocomial infection caused by multidrug-resistance 
P.aeruginosa and Acinetobacter baumanii. Clin Infect Dis 28(5) 
1088-1011. 
19. Livermore DM et al. (2006) treatment recommendations for 
infections with ESBL producers, Pocket guide to extended- 
spectrum β-lactamase in resistance. 
20. Marin HK (2003) Appropriate empirical antibacterial therapy for 
nosocomial infections drug 63(20): 2157-2168. 
21. Paterson DL et al (2004) Carbapenem used in associated with 
reduced mortality in ESBLs producing K. pneumonia bacteremia. 
Clin Infect Dis June 1; 39(1):31-7. 
22. Struelens M.J (1998). The epidemiology of antimicrobial 
resistance in hospital acquired infection; problems and possible 
solutions BMJ 317; 652-654. 
23. Trần Quang Bính (2010). Nhiễm trùng bệnh viện do 
Acinetobacter baumanii. Báo cáo Khoa học tại Hội nghị chống 
nhiễm khuẩn TP.HCM. 
24. Van Cao, Lambert T, Duong Quynh Nhu, Huynh Kim Loan, 
Nguyen Kim Hoang, Quillanme Airlet and Patrice courvaline 
(2002). Distribution of Extended- pectrum β-lactamases in 
clinical isolates of Enterobacteriaceae in Vietnam antimicrobial 
agents and chemotherapy 46(12); 3739- 3743. 
25. Wood GE et al. (2003) tetracyclines for treating multidrug- 
resistance Acinetobacter baumanii ventilator- associated 
pneumonia. Intensive care Med 29(11):2072-2076. 
26. Wood GE et al. (2002) comparison of Ampicilin- Sulbactam and 
Imipenem- Cilastatin for the treatment of Acinetobacter 
ventilator- associated pneumonia. Clin Infect Dis 34(11): 1425-
1430.