Chiến lược chẩn đoán lâm sàng và cận lâm sàng thuyên tắc tĩnh mạch sâu

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 18
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG 
THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU 
Trần Minh Bảo Luân* Nguyễn Hoài Nam* 
Thuyên tắc do huyết khối tĩnh mạch (DVT) là 
nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân nội 
trú. Tuổi là yếu tố nguy cơ tích lũy, do đó số bệnh 
nhân mắc phải huyết khối tĩnh mạch tăng theo độ tuổi. 
Cách đây 150 năm, Rudolf Virchow đã mô tả tam 
chứng kinh điển các yếu tố dẫn tới huyết khối tĩnh 
mạch 
1. Tình trạng bất động : 
Người ta nhận thấy những bệnh nhân trải qua giai 
đoạn bất động kéo dài có tình trạng ứ trệ tĩnh mạch ở 
chi dưới. Điều này được xác nhận qua hình ảnh x 
quang, đo đạc lưu lượng máu tĩnh mạch đùi và các kỹ 
thuật đồng vị phóng xạ. Những xoang soleal (bên 
trong các lá van) có tình trạng bất động do nằm sâu 
nhất, nhiều nghiên cứu phẫu tích cho thấy đây là vị trí 
chính của huyết khối tĩnh mạch. Khi có sự giảm vận 
tốc hồi lưu tĩnh mạch sẽ làm kéo dài thời gian tiếp xúc 
của các tiểu cầu hoạt hóa và yếu tố đông máu với 
thành tĩnh mạch, cho phép tạo huyết khối. Chỉ riêng 
yếu tố bất động không là yếu tố nguy cơ độc lập cho 
huyết khối tĩnh mạch sâu tuy nhiên là yếu tố thuận lợi 
khi có hiện diện các yếu tố khác. 
2. Tình trạng tăng đông : 
Ảnh hưởng của tình trạng tăng đông và có yếu tố 
bất động đã được mô tả bởi Stead. Tăng nguy cơ 
huyết khối có lien quan với tăng hoạt động tiền đông 
máu trong huyết tương, gồm có tăng số lượng tiểu 
cầu và chất kết dính, biến đổi trong dòng thác đông 
máu, và hoạt hóa phân giải fibrin nội sinh. 
Tình trạng tăng đông và bất động đã được công 
nhận rộng rãi là một phần trong cơ chế bệnh nguyên 
của DVT sau mổ. Vai trò của tổn thương thành tĩnh 
mạch trong việc hình thành huyết khối trước đây lại ít 
được quan tâm, tuy nhiên những nghiên cứu đã cho 
thấy tổn thương mô mềm có thể lien quan đến thương 
tổn thành tĩnh mạch và gây huyết khối. 
3. Tổn thương (nội mô) thành tĩnh mạch : 
Để nghiên cứu thương tổn nội mô tĩnh mạch xuất 
hiện trên các tịnh mạch xa so với vị trí phẫu thuật, 
người ta đã thực nghiệm trên động vật trong hai loại 
phẫu thuật bụng và thay khớp hang toàn phần. Khi 
quan sát các tĩnh mạch trên động vật được mổ thay 
khớp toàn phần, người ta thấy các tĩnh mạch gần khi 
vực phẫu thuật bị tổn thương lớp nội mô nhiều hơn, 
dường như điều này đã làm tang nồng độ tại chỗ của 
các amines vận mạch sinh ra tại vết thương. Những 
quan sát này đưa ra giả thuyết là các chất trong dòng 
máu được sản sinh tại vị trí phẫu thuật đi vào tuần 
hoàn qua các mao mạch và hệ bạch huyết, tác động 
lên các tĩnh mạch xa. Những chất này có thể ảnh 
hưởng lên tiểu cầu và bạch cầu, cũng như tác động 
trực tiếp (hay tác động gián tiếp thông qua hóa chất 
trung gian) lên các cơ trơn mạch máu. 
Quan điểm này được đánh giá trên người khi tĩnh 
mạch đầu trên người bệnh nhân thay khớp hang toàn 
phần được theo dõi bằng siêu âm lên tục sau mổ, và 
tất ca bệnh nhân sau mổ đều được theo dõi bằng tĩnh 
mạch đồ hướng lên. Bệnh nhân được lựa chọn ngẫu 
nhiên để tiêm các yếu tố trợ tĩnh mạch, 
dihydroergotamine, cộng heparin hay giả dược trước 
và sau mổ. Nghiên cứu này được mổ rộng ra với bệnh 
nhân thay khớp gối toàn phần. Những dấu chứng này 
cho thấy sự dãn tĩnh mạch đầu trên con số quy ước có 
lien quan với sự hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu 
được theo dõi bằng tĩnh mạch đồ. * 
Tuy nhiên huyết khối tĩnh mạch sâu thường xuất 
hiện tại vị trí có phẫu thuật và hiếm khi xuất hiện ở 
chân đối bên. Các quan sát của Kakkar [1] và cộng sự, 
trong một thử nghiệm đa trung tâm, đã chứng tỏ khi 
bổ sung các yếu tố trợ tĩnh mạch, dihydroergotamine, 
hearin không phân đoạn liều thấp giúp tăng hiệu quả 
đáng kể phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu. 
Dù đã 150 năm nhưng tam chứng Virchow vẫn 
còn giá trị. Tình trạng bất động và tăng đông xảy ra 
trên bệnh nhân được phẫu thuật, và nay người ta đã 
* Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 
Người chịu trách nhiệm khoa học: PGS TS Nguyễn Hoài Nam 
Ngày nhận bài: 10/08/2014 - Ngày Cho Phép Đăng: 26/10/2014 
Phản Biện Khoa học: GS.TS. Đặng Hanh Đệ 
 PGS.TS. Lê Ngọc Thành 
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU 
 19
biết rằng tổn thương nội mô tĩnh mạch cũng xuất hiện 
trên nhiều bệnh nhân, đặc biết trên nhóm có mổ lớn. 
CHẨN ĐOÁN: 
Ơ Mỹ hàng năm có hơn 1 triệu bệnh nhân có 
huyết khối tĩnh mạch sâu được chẩn đoán, là nguyên 
nhân của gần 50000 đến 200000 trường hợp tử vong 
do thuyên tác phổi. Hội chứng hậu huyết khối là biến 
chứng dài hạn gây tăng bệnh tật và chi phí điều trị, 
dẫn tới tổn hại van tĩnh mạch và tắc nghẽn dai dẳng. 
Nguy cơ thuyên tắc phổi và hội chứng hậu huyết khối 
tăng lên trên những bệnh nhân có huyết khối tĩnh 
mạch sâu tái diễn. Do huyết khối tĩnh mạch sâu tái 
phát có vẻ thường xuất hiện trên những bệnh nhân 
chưa được điều trị thoả đáng hoặc có huyết khối dai 
dẳng 
Khám thực thể : 
Biểu hiện lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu 
cấp tính rất thay đổi từ không triệu chứng cho đến 
biểu hiện nặng nề như phlegmasia dolens ( phù tím 
gây đau) và hoại thư tĩnh mạch. Biểu hiện đa dạng đó 
là kết quả của nhiều quy trình bệnh lý , với nhiều mốc 
thời gian và độ nặng khác nhau xuất hiện trong các 
đợt huyết khối cấp. Sự phân bố của đoạn tĩnh mạch 
thuyên tắc, mức độ tắc trên mỗi nhánh, thời gian hình 
thành huyết khối, mức độ trầm trọng của viêm, chức 
năng của hệ bạch huyết, tình trạng suy tĩnh mạch và 
bạch huyết tồn tại trước đó và còn nhiều yếu tố khác 
quyết định biểu hiện triệu chứng tại thời điểm bệnh 
nhân đến khám. Các triệu chứng có xu hướng trầm 
trọng hơn khi DVT đoạn gần và nhiều nhánh, ít trầm 
trọng hơn khi huyết khối tĩnh mạch vùng bắp chân và 
trên bệnh nhân hậu phẫu và lớn tuổi. Triệu chứng phổ 
biến nhất của DVT là đau âm ỉ hoăc nhức chân, căng 
cứng, sưng, hồng ban, tím da, và sốt. Phù, tím da, và 
đau là các đặc tính của phù tím đau tĩnh mạch ( 
phlegmasia dolens) Hoại thư tĩnh mạch là tình trạng 
hiếm, thường xuất hiện trên bệnh nhân ung thư, có thể 
xuất hiện cùng giảm tiểu cầu do heparin với tình trạng 
huyết khối, và thường có kèm theo sự thiếu hụt 
protein C qua trung gian warfarin. 
Các đặc điểm giúp chẩn đoán DVT và sự kết hợp 
triệu chứng đã được nghiên cứu kỹ. Triệu chứng phổ 
biến nhất là đau chân được báo cáo có độ nhạy thay 
đổi từ 75% đến 91% và độ đặc hiệu giữa 3% và 87%. 
Báo cáo về độ đặc hiệu của sưng bắp chân trong chẩn 
đoán DVT từ 8% đến 88%. Sự dao động lớn này do 
những bệnh nhân không DVT cũng có các triệu chứng 
tương tự.[2] 
Sự chênh lệch về chu vi bắp chân dưới 2 cm có 
giá trị tiên đoán âm là 85% trên bệnh nhân ngoại trú 
và 93% trên bệnh nhân nội trú trong nghiên cứu của 
Criado và Burnham. Trên những đối tượng nguy cơ 
cao thì giá trị của các triệu chứng này cũng cao hơn. 
Ví dụ, trên bệnh nhân ung thư, giá trị tiên đoán âm khi 
không có triệu chứng sưng chân là khoảng 97% đối 
với bn ngoại trú và 92% trên nhóm nội trú [3]. Khi áp 
dụng cách tiếp cận này theo hướng hồi cứu, các tác 
giả phát hiện chẩn đoán DVT, hay tình trạng tăng 
đông có thể đã bị bỏ sót trên 3 trong số 610 bệnh nhân 
ngoại trú và 15 trong số 916 bệnh nhân nội trú. Một số 
nghiên cứu khác đã chứng tỏ đau khớp đơn độc và 
viêm mô tế bào hầu như không hề có liên đới với tình 
trạng DVT. 
Bệnh nhân nội trú / Bệnh nhân ngoại trú 
Tóm lại, nếu chẩn đoán DVT chỉ nhờ triệu chứng, 
dấu chứng và yếu tố nguy cơ vẫn còn là biện pháp 
chưa có độ chính xác cao. Với các tiến bộ trong y 
khoa, khuynh hướng chẩn đoán DVT hiện nay đòi hỏi 
nhà lâm sang phải có khả năng đề nghị trình tự xét 
nghiệm sao cho hiệu quả. 
CẬN LÂM SÀNG 
D-Dimer 
Nồng độ D - dimer trong huyết tương được sủ 
dụng trong chẩn đoán DVT. D-Dimer là một sản 
phẩm trong quá trình phân giải fibrin bởi plasmin; 
tăng hàm lượng chất này có ý nghĩa là quá trình phân 
giải fibrin đang chiếm ưu thế. Nó thường hiện diện 
trong các tình huống có tổn thương như phẫu thuật 
hay chấn thương , cũng như trong các tình huống 
thay đổi sinh lý trong thai kỳ, hay bệnh lý như ung 
thư hay rối loạn di truyền. Mức độ tăng D- Dimer 
trong bệnh lý DVT thay đổi tuỳ theo kích thước và 
mức độ lan rộng của huyết khối, thời điểm từ lúc 
khởi phát, và việc dùng kháng đông. Độ nhạy của D-
Dimer từ 60-96 % [4]. Độ đặc hiệu thấp giới hạn 
việc sủ dụng D-Dimer trên bệnh nhân nghi ngờ có 
huyết khối. Tuy nhiên khi nông độ D-Dimer dưới giá 
trị cut off có ý nghĩa ít nguy cơ DVT, nó không loại 
trừ hoàn toàn, nhất là trong trường hợp huyết khối xa 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 20
tim, có dung kháng đông, hay khoảng thời gian dài 
từ lúc khới phát đến khi xét nghiệm. Tương tự với 
đánh giá lâm sang, nếu chỉ sử dụng D-Dimer để chẩn 
đoán dễ đưa đến sai lầm trong khoảng 15% bệnh 
nhân nghi ngờ DVT [5]. 
Siêu âm Duplex 
Siêu âm Duplex vẫn là phương tiện được ưu tiên 
hang đầu trong việc phát hiện DVT. Nó hầu như thay 
thế hoàn toàn cho venography do độ chính xác cao, 
không có tia xạ, linh động, không xâm lấn và tương 
đối rẻ. Ngoài ra siêu âm còn có khả năng phân biệt với 
các bệnh lý khác như bệnh lý hạch vùng bẹn, nang 
Baker, áp xe và tụ máu. 
Các tiêu chuẩn chẩn đoán cho DVT là tăng phản 
âm trong long mạch, tang đường kính tĩnh mạch, tĩnh 
mạch không bị xẹp khi đè vừa phải bằng đầu dò, 
không có dòng chảy tự phát, không có tang lưu lượng 
khi ép đầu xa. Giữa các yếu tố này, tiêu chuẩn không 
đè xẹp được dung rộng rãi để chẩn đoán DVT, riêng 
đặc điểm này có độ nhạy và độ đặc hiệu là 97% và 
94% đối với DVT đoạn gần.[6] 
Giới hạn của tiêu chuẩn đè xẹp là kém hiệu quả 
với tĩnh mạch bắp chân. Khi kết hợp đánh giá lưu 
lượng tĩnh mạch với Doppler màu và Doppler phổ có 
thể tang độ chính xác của siêu âm có đè xẹp 
Do nguy cơ lan tràn của huyết khối trên bệnh nhân 
DVT mặc dù đã được điều trị bằng kháng đông, người 
ta ủng hộ việc siêu âm lặp lại. Siêu âm kiểm tra lại sau 
7 đến 14 ngày sau khi khởi trị có thể làm giảm tỉ lệ 
biến chứng do huyết khối thuyên tắc còn 1% trong 3 
tháng theo dõi so với 2,5% khi không làm thêm xét 
nghiệm.[7] 
Sai sót mắc phải khi đọc duplex gồm có : định 
danh sai tĩnh mạch, bệnh lý hệ thống hay giảm thể tích 
làm giảm sự giãn nở tĩnh mạch, bệnh nhân béo phì 
hay bị phù, những vùng khó đè ép như tĩnh mạch 
chậu, tĩnh mạch đùi ở chỗ vòng gân cơ khép, và tĩnh 
mạch dưới đòn, ngoài ra còn phụ thuộc tay nghề bác sĩ 
siêu âm. 
Dù cho hiệu quả cao, Duplex cũng có những giới 
hạn. Một phân tích tổng hợp cho thấy độ nhạy của đè 
ép trên siêu âm để phát hiện DVT đoạn gần và xa là 
94.2% và 63.5%, dẫn đến độ nhạy chung là 91% với 
độ đặc hiệu 93.8% [8]. Trên bệnh nhân có điểm số 
Wells cao, độ nhạy là 91% với độ đặc hiệu 100%, 
trong khi đó độ nhạy và đặc hiệu là 61% và 99% trên 
bệnh nhân có điểm số Wells trung bình và 67% và 
98% ở nhóm điểm số Wells thấp. Trên bệnh nhân 
không triệu chứng, độ nhạy của duplex trong chẩn 
đoán DVT gần và xa là 66.7% và 39% với độ đặc hiệu 
gộp là 96,5%. Những con số này cho thấy sử dụng 
Duplex trên bệnh nhân nguy cơ thấp có thể dẫn tới kết 
quả dương giả đáng kể. Trên bệnh nhân có triệu 
chứng, Duplex có thể tin cậy để loại trừ DVT đoạn 
gần chứ không phải đoạn xa, và trên bệnh nhân không 
triệu chứng, dung siêu âm để loại trừ DVT vẫn còn là 
điều gây tranh cãi [9] 
Plethysmography : 
Kỹ thuật này cho phép đánh giá ảnh hưởng của 
huyết khối trên dòng chảy tĩnh mạch với độ đặc hiệu 
từ 84% đến 93% và độ nhạy thay đổi từ 69% đến 
89%.[10] 
Kỹ thuật đo sự thay đổi thể tích để đánh giá tắc 
nghẽn tĩnh mạch được thực hiện bằng cách dung túi 
hơi bó quanh đùi được bơm lên tới áp lực cao hơn áp 
lực tĩnh mạch của bệnh nhân, điều này cho phép đổ 
đầy lòng tĩnh mạch chân. Áp lực tĩnh mạch trung 
ương ở điểm này xem như bằng zero và áp lực trong 
tĩnh mạch chân bằng với áp lực trong túi hơi. Khi xả 
nhanh túi hơi, thay đổi trong thể tích ở chân phản ánh 
tỉ lệ lưu lượng trong tĩnh mạch. Cùng với độ chênh 
lệch áp lực đã biết, tỉ lệ này cho phép tính được kháng 
trở của dòng chảy tĩnh mạch. Do túi hơi được bơm ở 
đùi, chẩn đoán bằng phương pháp này vẫn còn là một 
vấn đề đối với huyết khối ở bắp chân. Do đánh giá 
dòng tĩnh mạch về có thể bị ảnh hưởng bởi mức độ 
thoát lưu qua bàng hệ, kĩ thuật này vẫn còn chưa đủ 
nhạy trong việc đánh giá các tĩnh mạch sâu. 
Tĩnh mạch đồ : 
Tĩnh mạch đồ cản quang đã từng rất được quan 
tâm trong việc chẩn đoán DVT, nhưng càng ngày 
càng ít giá trị trong việc điều trị, do tính hữu ích, 
chính xác và an toàn ưu thế hơn của siêu âm. Xét 
nghiệm này tương dối mắc tiền và bất tiện hơn so với 
các phương pháp khác. Một số biến chứng có thể xảy 
ra là độc thận, dị ứng cản quang, viêm tĩnh mạch, và 
phải mở đường truyền tĩnh mạch. Tuy nhiên, tĩnh 
mạch đồ có thể hữu ích khi các phương tiện chẩn đoán 
khác vẫn chưa cung cấp bằng chứng vững chắc cho 
chẩn đoán 
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU 
 21
Dù tĩnh mạch đồ cản quang còn nhiều bất lợi 
nhưng vẫn đươc xem như tiêu chuẩn vàng để chẩn 
đoán DVT. So sánh tĩnh mạch đồ cản quang với 
Duplex và dùng D-dimer để xác nhận tình trạng huyết 
khối cho thấy độ nhạy và độ chuyên của tĩnh mạch đồ 
là 96% và 91%, đối với duplex là 78% và 97% [11]. 
Hơn nữa, trong một nghiên cứu tương tự, DVT cấp 
vùng bắp chân được chẩn đoán ra chỉ trong 74% bệnh 
nhân đã được chẩn đoán dương với tĩnh mạch đồ. 
Tương tự, Ozbudak và cộng sự cho thấy tĩnh mạch đồ 
cản quang chẩn đoán được thêm 19% số trường hợp 
DVT mà Duplex không tìm thấy [12]. de Valois và 
cộng sự chứng tỏ rằng siêu âm Duplex có độ nhạy và 
độ chuyên 92% và 90% so với tĩnh mạch đồ cản 
quang[13]. Điều này cho thấy tĩnh mạch đồ cản quang 
có thể được xem như tiêu chuẩn vàng để kiểm tra lại 
các trường hợp chưa rõ rang trên Duplex. 
CT tĩnh mạch : 
CTV đặc biệt có khả năng chẩn đoán tốt trong 
trường hợp huyết khối đùi và chậu so với siêu âm 
duplex; nó có độ nhạy 98% và đặc hiệu 100% tại đùi, 
còn ở chậu là 94% và 100%. Giá trị tiên đoán dương 
và âm toàn bộ là 92% và 100%. Thomas và cộng sự 
thực hiện một nghiên cứu tổng hợp từ 13 nghiên cứu 
đánh giá CTV trong chẩn đoán DVT trên bệnh nhân 
nghi ngờ DVT và thuyên tắc phổi. Độ nhạy từ 71% 
đến 100% và đặc hiệu từ 93% đến 100%. Độ nhạy 
tính gộp là 95.5% và độ chuyên tính gộp là 95.2% 
[13][14]. 
Tuy nhiên trong nghiên cứu của Peterson và đồng 
sự cho thấy dù độ nhạy cao là 93% , với giá trị tiên 
đoán âm 97% , khả năng chẩn đoán xác định của 
CTV độ đặc hiệu 71% nên giá trị tiên đoán dương 
chỉ là 53% [15]. Những nghiên cứu khác cho thấy tỉ 
lệ dương giả 50% đối với DVT chậu, tương tự với 
MRi tĩnh mạch cho tỉ lệ dương tính giả là 100%. Hơn 
nữa, CTV vẫn chưa được nghiên cứu nhiều trên DVT 
bắp chân để đánh giá hiệu quả thực sự của nó, ngoài 
ra CTV đắt tiền và phải dùng đến chất cản quang và 
tia xạ. 
Cộng hưởng từ tĩnh mạch: 
MRV ngày càng trở thành một lựa chọn lý tưởng 
cho chẩn đoán. Kĩ ... ày kết luận rằng MRi có 
thể là một phương tiện thay thế cho siêu âm trên bệnh 
nhân có kết quả chưa rõ rang và không thể kết luận 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 22
PET/CT 18F-FDG: 
Chụp PET/CT với Fluorodeoxyglucose gắn đồng 
vị phóng xạ 18F có thể phát hiện huyết khối trong 
DVT cấp, đánh giá tuổi của huyết khối, và phân biệt 
huyết khối cấp với huyết khối của khối u. 18F-FDG là 
đồng vận glucose được hấp thu chủ động và hoàn toàn 
bởi các mô và tế bào có tốc độ chuyển hoá cao. Trong 
số đó là các tế bào ung thư, tế bào nội mô, thực bào, 
lymphocytes. Một số nghiên cứu cho thấy khả năng 
phát hiện DVT cấp của xét nghiệm này, nhưng gần 
đây, chỉ mới có một nghiên cứu kiểm chứng tính hữu 
dụng của nó trong việc chẩn đoán DVT cấp. Rondina 
và cộng sự đã nghiên cứu 12 bệnh nhân có bằng 
chứng DVT cấp vị trí gần trên siêu âm duplex được 
làm 18F-FDG PET/CT trong khoảng thời gian 32,5 
ngày. Họ đánh giá độ nhạy và độ đặc hiệu là 87.5% và 
100% khi áp dụng giá trị hấp thụ chuẩn hoá tối đa là 
1,645 hoặc cao hơn. Khi giảm giá trị hấp thu chuẩn 
hoá tối đa xuống 1.49 hoặc cao hơn làm tăng độ nhạy 
lên 100% nhưng lại giảm độ chuyên xuống 84.2% 
[20]. Sharma và cộng sự cho thấy nhờ vào giá trị hấp 
thụ chuẩn tối đa, 1người ta có thể phân biệt được 
huyết khối do ung thư và do DVT cấp, khi giá trị cao 
tương ứng với huyết khối do ung thư và giá trị thấp 
tương ứng với DVT câp [19] 
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN 
Đánh giá nguy cơ : 
Do chưa có một xét nghiệm chẩn đoán nào vừa 
đáng tin cậy, vừa hiệu quả và rẻ tiền nên đánh giá 
bệnh nhân theo nhóm nguy cơ góp phần đưa ra quyết 
định. Đối với bệnh nhân nhiều nguy cơ sẽ không cần 
làm quá nhiều xét nghiệm để chẩn đoán như nhóm 
nguy cơ thấp và cần khởi trị ngay lập tức, siêu âm 
Duplex hay các xét nghiệm khác có thể trì hoãn. 
Các bệnh lý di truyền gây DVT có tần suất tương 
đối thấp, hơn nữa các công cụ đánh giá khá đắt tiền 
trong khi khám lâm sàng cũng có thể phát hiện được 
nên việc áp dụng các xét ngiệm đánh giá nguy cơ trên 
từng cá nhân riêng lẻ là không thực tiễn. Dù vậy, nếu 
biết trước được các bất thường đó cũng là một thông 
tin lâm sàng có giá trị. 
Nguy cơ DVT trên bệnh nhân có thiếu hụt 
antithrombin dị hợp tăng từ 5 đến 50 lần. Trên những 
bệnh nhân có thiếu hụt protein C, con số này tăng 3 lần, 
tăng 10 lần trong trường hợp thiếu hụt protein S. Xác 
suất trọn đời của DVT có triệu chứng trên bệnh nhân có 
đot biến yếu tố V Leiden vào khoang 10%. Nhưng tình 
trạng thiếu hụt đồng thời sẽ làm tăng nguy cơ này lên 
đáng kể. Một số tình trạng dễ tạo huyết khối khác như 
tăng yếu tố VII và IX, tăng Homocystein máu, rối loạn 
fibrinogen máu, tình trạng giảm ly giải sợi fibrin, làm 
tăng nguy cơ DVT lên hai lần. 
Các yếu tố nguy cơ mắc phải gồm có tuổi, bệnh ác 
tính, bất động, phẫu thuật hay chấn thương, béo phì, 
mang thai, tiền căn huyết khối tĩnh mạch. Nguy cơ 
tương đối của từng yếu tố nguy cơ thay đổi nhiều. Khi 
không phòng ngừa, nguy cơ DVT là 36% sau mổ thay 
khớp háng, 33% sau phẫu thuật niệu, 25% sau mổ 
tổng quát, 23% sau mổ thần kinh, 19% sau phẫu thuật 
bụng, 15% sau phẫu thuật mạch máu ngoại vi [25]. 
Một nửa số bệnh nhân gãy khớp háng và 1/3 bệnh 
nhân phỏng có DVT. Nguy cơ này tăng lên sau khi 
xuất viện. 
Nguy cơ DVT tăng khi có hiện diện vài yếu tố 
nguy cơ đặc biệt, điều này giúp đưa ra thang điểm 
phân loại nguy cơ bằng cách kết hợp một số yếu tố 
nguy cơ với các triệu chứng và dấu chứng lâm sàng. 
Thang điểm được sử dụng rộng rãi nhất trên Bệnh 
nhân có triệu chứng là thang Wells. 
Thang điểm Wells đã được đánh giá như một 
phương tiện hiệu quả và dễ áp dụng để phân tầng 
nguy cơ bệnh nhân vào nhóm nguy cơ DVT thấp, 
trung bình và cao. Thang điểm này đã được kiểm định 
trên nhiều dân số bệnh nhân khác nhau. Một nghiên 
cứu tổng hợp 24 nghiên cứu đã dùng thang điểm 
Wells cho thấy trong một dân số có tỉ lệ lưu hành 
DVT là 15%, bảng Wells đã phân tầng 18% bệnh 
nhân nguy cơ cao có tỉ lệ lưu hành DVT là 47%, 40% 
bệnh nhân nguy cơ trung bình có tỉ lệ lưu hành 12% 
và 42% nguy cơ thấp có tỉ lệ lưu hành là 4% [21]. 
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN HUYẾT KHỐI 
TĨNH MẠCH SÂU HỆ THỐNG: 
Cách tiếp cận tối ưu hiện nay dựa trên thang điểm 
Wells và xét nghiệm D-Dimer, sau đó làm các xét 
nghiệm chẩn đoán tiếp tục cho nhóm nguy cơ cao và 
bệnh nhân cần được điều trị 
Trên nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp, kết hợp thang 
Wells và D-dimer âm tính cho giá trị tiên đoán âm đạt 
gần 100% [22]. Do hầu hết các nghiên cứu trên nhóm 
nguy cơ thấp được thực hiện trên bệnh nhân ngoại trú 
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU 
 23
và đã loại trừ bệnh nhân có tiền căn DVT, bệnh nhân 
nghi ngờ thuyên tắc phổi, bệnh nhân dùng kháng 
đông, nên các yếu tố này cần được cân nhắc khi sử 
dụng thang Wells. 
Các kết quả tương tự được thực hiện trên nhóm 
nguy cơ trung bình khi kết hợp Wells và D-dimer để 
chẩn đoán DVT cấp. Khi không điều trị, tỉ suất của 
DVT cấp trong vòng 3 tháng trên những bệnh nhân 
được phân tầng trung bình và D-dimer âm tính là 
0,6% [24], cho thấy không cần phải làm thêm xét 
nghiệm nào nữa cho nhóm này bởi nó không làm cải 
thiện thêm kết cục lâm sàng. 
Đánh giá nguy cơ cho nhóm nguy cơ cao là một 
vấn đề đáng bàn cãi. Giá trị D-dimer âm tính trên 
nhóm này có tỉ lệ thuyên tắc phổi lên tới 15%. Tỉ lệ 
cao không thể giải thích này cho thấy việc điều trị 
nên được khổi động trước khi có kết quả các xét 
nghiệm bổ sung. Khi bắt đầu dùng kháng đông, việc 
trì hoãn làm các xét nghiệm chẩn đoán xác định vẫn 
được đánh giá là an toàn. Đa số bệnh nhân nội trú 
rơi vào nhóm nguy cơ cao, và tỉ suất DVT được báo 
cáo là 10%, hơn nữa độ nhạy cũng như độ chuỷên 
của xét nghiệm D-dimer cũng tương đối thấp hơn so 
với nhóm ngoại trú. Không giống bệnh nhân ngoại 
trú, hầu hết bệnh nhân khi nhập viện có nghi ngờ 
DVT cần thiết phải làm các xét nghiệm để chẩn 
đoán. [25] 
Chẩn đoán DVT trong thai kỳ lại còn phức tạp 
hơn nữa, nguy cơ biến chứng chảy máu làm hạn chế 
việc dùng kháng đông trên những trường hợp đã chẩn 
đoán DVT. Nồng độ D-Dimer bình thường cũng tăng 
cao trong thai kỳ và chưa cho thấy hữu ích trong chẩn 
đoán. Vì những lý do đó, siêu âm vẫn là xét nghiệm 
được ưu tiên. Trên sản phụ nghi ngờ có DVT, khuyến 
cáo là nên cho siêu âm lại dù cho những dấu chứng 
ban đầu là bình thường. 
Một số lưu đồ chẩn đoán để lượng giá DVT trên 
bệnh nhân có triệu chứng đã được công bố. Tuy nhiên 
khi những dòng kháng đông mới ra đời thì việc áp 
dụng những lưu đồ này cũng phải thay đổi theo. Trên 
bệnh nhân ngoại trú, kết hợp thang điểm Wells thấp 
và D-dimer âm là đủ để loại trừ DVT. Kết quả D-
dimer dương trên nhóm nguy cơ trung bình và cao là 
chỉ định cho việc dùng kháng đông ngay lập tức và 
siêu âm duplex tĩnh mạch sau đó. 
Chẩn đoán huyết khối tái phát và tuổi của 
huyết khối : 
Sự hình thành huyết khối và tái cấu trúc thành tĩnh 
mạch xuất hiện trong khoảng thời gian thay đổi, từ 7 
đến 10 ngày, huyết khối bám thành tĩnh mạch, khiến 
việc điều trị bằng ly giải huyết khối hay lấy huyết 
khối trở nên ít hiệu quả, và không thể trên 30% bệnh 
nhân.Do đó phải chẩn đoán DVT trong giai đoạn cấp 
và đánh giá tuổi của huyết khổi. 
Khởi phát biểu hiện lâm sàng của DVT là dấu chỉ 
điểm không đáng tin cậy cho tuổi huyết khối, các 
phương tiện hình ảnh hiếm khi có ích trong việc xác 
định tuổi. Các kết quả siêu âm đàn hồi được thử 
nghiệm trên động vật và ex vivo. 
Sử dụng các dấu chỉ điểm gắn phóng xạ, như yếu 
tố hoạt hoá plasmin mô tái tổ hợp, cho thấy khả năng 
xác định tuổi của huyết khối có trên 30 ngày hay 
chưa, và MRI có thể cho thấy thời gian khởi phát 
huyết khối có quá 6 tháng không. Các xét nghiệm này 
thường phù hợp để chẩn đoán huyết khối tái phát hơn 
là đánh giá tuổi 
Nếu huyết khối không ly giải tự phát hay bị loại 
thải nhờ điều trị, các tiến trình bệnh lý sẽ tiếp diễn, 
dẫn tới bệnh lý hậu huyết khối trên một số bệnh nhân 
và có nguy cơ huyết khối tái phát. Các dữ liệu gần 
đây từ các nhóm giả dược trong nghiên cứu thử 
nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy huyết khối tái 
phát xuất hiện trên 11%-18% bệnh nhân trong năm 
đầu bị DVT [26] 
Chẩn đoán DVT cùng bên tái phát là một thử 
thách. Các phương tiện đánh giá như thang Wells, 
không hữu ích khi nó phân chia bệnh nhân có tiền căn 
DVT vào nhóm nguy cơ cao. Biểu hiện lâm sàng của 
huyết khối tái phát thường đồng thời với biểu hiện của 
bệnh lý hậu huyết khối. các phýõng tiện hình ảnh 
không thể xác định một cách đáng tin cậy huyết khối 
cấp khi nhũng thay đổi hậu huyết khối hiện diện trên 
thành và trong lòng tĩnh mạch. Các biến đổi hậu huyết 
khối dẫn tới không đè xẹp tĩnh mạch một phần hay 
hoàn toàn. Trong một nghiên cứu, 70% bệnh nhân tại 
thời điểm 3 tháng và 40% ở thời điểm 12 tháng có xét 
nghiệm đè xẹp bất thường sau đợt huyết khối cấp 
đoạn gần. Điều này có thể làm tăng tần số kết quả 
dương giả khi tiêu chí này được dùng cho DVT tái 
phát Kết quả dương giả được báo cáo là 5% trên bệnh 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 9 - THÁNG 8/2014 
 24
nhân nghi ngờ DVt tái phát. Tính hữu dụng của siêu 
âm có được trước khi có đợt tái phát, tuy nhiên, diễn 
giải kết quả hình ảnh cho thấy có sự đồng thuận kém 
đến trung bình giữa hai người cùng đọc 
MRI có thể phân biệt huyết khối với mô xơ trên 
thành tĩnh mạch ở thời điểm 6 tháng sau DVT cấp. Dù 
gia trị tiên đoán âm cao nhưng D-dimer lại không có ý 
nghĩa rõ ràng trên bệnh nhân có DVT tái phát. Trong 
46% bệnh nhân có ngừng warfarin, D-dimer vẫn giữ 
mức cao ít nhất 3 tháng. Những nguyên nhân khác của 
tăng D-dimer góp phần làm tăng chỉ số này thấm chí 
còn cao hơn do DVT làm hạn chế việc áp dụng D-
dimer để loại trừ tái phát chỉ trong 15% đến 18% bệnh 
nhân thậm chí khi được dùng kết hợp với các công cụ 
đánh giá nguy cơ [28]. 
Do không có bằng chứng gợi ý bất kỳ xét nghiệm 
nào là hữu ích để đánh giá tuổi của huyết khối, và 
không có chứng cứ tồn tại nào cho thấy tiếp cận chẩn 
đoán tái huyết khối cần khác hơn so với DVT lần đầu 
nên việc thực hành lâm sàng còn phụ thuộc vào các 
xét nghiệm và khả năng phán đoán lâm sàng. 
REFERENCE 
1. Kakkar VV, et al: Prevention of fatal 
postoperative pulmonary embolism by low 
doses of heparin. Reappraisal of results of 
international multicentre trial. Lancet 1: 567–
569, 1977. 
2. Anand SS, et al: Does this patient have deep vein 
thrombosis? JAMA 279:1094–1099, 1998. 
3. Criado E, et al: Predictive value of clinical 
criteria for the diagnosis of deep vein 
thrombosis. Surgery 122:578–583, 1997. 
4. Brotman DJ, et al: Limitations of D-dimer testing 
in unselected inpatients with suspected venous 
thromboembolism. Am J Med 114:276–282, 
2003. 
5. Larsen TB, et al: Validity of D-dimer tests in the 
diagnosis of deep vein thrombosis: a 
prospective comparative study of three 
quantitative assays. J Intern Med 252:36–40, 
2002. 
6. Kearon C, et al: Noninvasive diagnosis of 
deep venous thrombosis. McMaster Diagnostic 
Imaging Practice Guidelines Initiative. Ann 
Intern Med 128:663–677, 1998. 
7. Birdwell BG, et al: The clinical validity of 
normal compression ultrasonography in 
outpatients suspected of having deep venous 
thrombosis. Ann Intern Med 128:1–7, 1998. 
8. Goodacre S, et al: Measurement of the clinical 
and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic 
testing strategies for deep vein thrombosis. 
Health Technol Assess 10:1–168, iii–iv, 2006. 
9. Wells PS, et al: Accuracy of clinical assessment 
of deep-vein thrombosis. Lancet 345:1326–1330, 
1995 
10. Locker T, et al: Meta-analysis of 
plethysmography and rheography in the 
diagnosis of deep vein thrombosis. Emerg 
Med J 23:630–635, 2006. 
11. Terao M, et al: Diagnosis of deep vein 
thrombosis after operation for fracture of the 
proximal femur: comparative study of 
ultrasonography and venography. J Orthop Sci 
11:146–153, 2006. 
12. Ozbudak O, et al: Doppler ultrasonography 
versus venography in the detection of deep vein 
thrombosis in patients with pulmonary 
embolism. J Thromb Thrombolysis 21:159–162, 
2006. 
13. de Valois JC, et al: Contrast venography: from 
gold standard to ‘golden backup’ in clinically 
suspected deep vein thrombosis. Eur J Radiol 
11:131–137, 1990. 
14. Begemann PG, et al: Evaluation of the deep 
venous system in patients with suspected 
pulmonary embolism with multi-detector CT: a 
prospective study in comparison to Doppler 
sonography. J Comput Assist Tomogr 27:399–
409, 2003. 
15. Homans J: Thrombosis of the deep leg veins due 
to prolonged sitting. N Engl J Med 250:148–149, 
1954. 
16. Carpenter JP, et al: Magnetic resonance 
venography for the detection of deep venous 
thrombosis: comparison with contrast venography 
and duplex Doppler ultrasonography. J Vasc 
Surg 18:734–741, 1993. 
17. Laissy JP, et al: Assessment of deep venous 
thrombosis in the lower limbs and pelvis: MR 
venography versus duplex Doppler sonography. 
AJR Am J Roentgenol 167:971–975, 1996. 
CHIẾN LƯỢC CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG THUYÊN TẮC TĨNH MẠCH SÂU 
 25
18. Stern JB, et al: Detection of pelvic vein 
thrombosis by magnetic resonance angiography 
in patients with acute pulmonary embolism 
and normal lower limb compression 
ultrasonography. Chest 122:115–121, 2002 
19. Sampson FC, et al: The accuracy of MRI in 
diagnosis of suspected deep vein thrombosis: 
systematic review and meta-analysis. Eur 
Radiol 17:175–181, 2007. 
20. Rondina MT, et al: 18F-FDG PET in the 
evaluation of acuity vein thrombosis. Clin Nucl 
Med 37:1139–1145, 2012. 
21. Goodacre S, et al: Measurement of the clinical 
and cost-effectiveness of non-invasive diagnostic 
testing strategies for deep vein thrombosis. 
Health Technol Assess 10:1–168, iii–iv, 2006. 
22. Shields GP, et al: Validation of the Canadian 
clinical probability model for acute venous 
thrombosis. Acad Emerg Med 9:561–566, 2002. 
23. International Consensus Statement: Prevention 
and treatment of venous thromboembolism. Int 
Angiol 32:111–260, 2013. 
24. Schutgens RE, et al: Combination of a normal D-
dimer concentration and a non-high pretest 
clinical probability score is a safe strategy to 
exclude deep venous thrombosis. Circulation 
107:593–597, 2003. 
25. Brown MD, et al: The accuracy of the enzyme-
linked immunosorbent assay D-dimer test in 
the diagnosis of pulmonary embolism: a 
meta-analysis. Ann Emerg Med 40:133–144, 
2002.2 
26. Brighton TA, et al: Low-dose aspirin for 
preventing recurrent venous thromboembolism. 
N Engl J Med 367:1979–1987, 2012. 
27. Stiegler H, et al: Thrombectomy, lysis, or 
heparin treatment: concurrent therapies of deep 
vein thrombosis: therapy and experimental 
studies. Semin Thromb Hemost 15:250–258, 
1989. 
28. Heijboer H, et al: Clinical utility of real-time 
compression ultrasonography for diagnostic 
management of patients with recurrent venous 
thrombosis. Acta Radiol 33:297–300, 1992.