Chẩn đoán và xử trí các trường hợp thai chậm tăng trưởng chọn lọc mức độ nặng trong song thai một bánh nhau

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
23
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(04), 23 - 30, 2019
Tập 16, số 04
Tháng 06-2019
Huỳnh Minh Nhật(1), Võ Tá Sơn(1), Trịnh Nhựt Thư Hương(2) 
(1) Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng, (2) Bệnh viện Từ Dũ
CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHỌN LỌC
MỨC ĐỘ NẶNG TRONG SONG THAI MỘT BÁNH NHAU
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Huỳnh Minh Nhật, 
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 03/05/2019
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
20/05/2019
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 20/05/2019
1. Giới thiệu
Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) xảy ra ở 10-15% các thai kỳ song 
thai một bánh nhau (MC), là thách thức cho việc quản lý do sự liên quan giữa 
các thai thông qua cấu trúc mạch máu bánh nhau. Sự hiểu biết nhiều hơn về mối 
liên hệ giữa sự phân chia bánh nhau, cấu trúc mạch máu bánh nhau cùng với 
biểu hiện lâm sàng và tiên lượng của sIUGR cho phép phân loại theo đặc điểm 
Doppler động mạch rốn (UA) của thai nhỏ [1]. Trong type I sIUGR cả hai thai 
có sóng cuối tâm trương UA bình thường, trong type II có mất hoặc đảo ngược 
sóng cuối tâm trương UA, trong type III, có hiện tượng mất hoặc đảo ngược sóng 
cuối tâm trương UA không liên tục. Một đồng thuận về tiêu chuẩn chẩn đoán cho 
sIUGR trong MC đã được công bố gần đây, nhưng sự không chắc chắn về mặt 
lâm sàng liên quan đến việc quản lý tối ưu, đặc biệt là các trường hợp xảy ra rất 
sớm. Thách thức cụ thể trong MC là nguy cơ truyền máu cấp tính giữa các thai 
trong trường hợp một thai lưu hoặc hạ huyết áp sâu dẫn đến thai còn lại lưu hoặc 
tổn thương thần kinh. Báo cáo tỷ lệ sống sót ở các thai kỳ bị ảnh hưởng bởi type 
I sIUGR là 97%, nhưng tỷ lệ sống sót ở type II và III tương ứng là khoảng 50% và 
80%, với nguy cơ cao thai tử có thể khó dự đoán trong type III [2-8].
Các lựa chọn điều trị hiện tại bao gồm theo dõi sát và sinh nếu một thai 
sắp thai lưu, hoặc can thiệp thai nhi chủ động, bằng nội soi đốt laser hoặc 
hủy thai chọn lọc thai bị ảnh hưởng. Hủy thai chọn lọc cho thấy kết cục tốt 
hơn của thai lớn, trong khi nội soi đốt laser có thể mang đến sự sống cho cả 
2 thai nhưng tỷ lệ thai lớn lưu và các biến chứng thần kinh lại cao hơn [3].
Trong khuôn khổ bài báo này chúng tôi xin trình bày chẩn đoán và xử 
trí 02 trường hợp sIUGR nặng khởi phát sớm được điều trị bằng can thiệp 
bào thai hủy thai chọn lọc.
2. Báo cáo trường hợp
Case 1:
Thai phụ mang thai lần đầu, được chuyển tới trung tâm vì song thai 
HUỲNH MINH NHẬT, VÕ TÁ SƠN , TRỊNH NHỰT THƯ HƯƠNG
24
Tậ
p 
16
, s
ố 
04
Th
án
g 
06
-2
01
9
19 tuần nghi ngờ hội chứng truyền máu cho nhận. 
Vào thời điểm 12 tuần ghi nhận song thai một 
bánh nhau, hai buồng ối với chiều dài đầu mông 2 
thai lần lượt là 55mm và 49mm, khoảng sáng sau 
gáy (NT) lần lượt là 1.5mm và 1mm.
Siêu âm tiền sản ghi nhận song thai một bánh 
nhau, hai buồng ối với thai 1: cân nặng ước đoán 
252 gram ở bách phân vị thứ 51, khoang ối lớn 
nhất (MPV) 75cm, Doppler động mạch rốn sóng 
cuối tâm trương bình thường; thai 2: cân nặng ước 
đoán 149 gram dưới bách phân vị thứ 3, khoang 
ối lớn nhất 1.5cm, dây rốn cắm vào mép bánh 
nhau, Doppler động mạch rốn cho thấy phổ đảo 
ngược sóng cuối tâm trương liên tục. Chênh lệch 
cân nặng 2 thai là 41%. Chẩn đoán xác định thai 
chậm tăng trưởng chọn lọc type II trên song thai 
một bánh nhau, hai buồng ối. Sau khi được tư vấn 
tình trạng thai, cân nhắc mức độ nặng bởi các yếu 
tố chẩn đoán sớm, thiểu ối, chênh lệch cân nặng 
giữa 2 thai nhiều, thai phụ và gia đình lựa chọn 
can thiệp bào thai bằng phương pháp hủy thai 
chọn lọc, kẹp tắc dây rốn thai nhỏ. Thủ thuật tiến 
hành an toàn, thai phụ được duy trì Progesteron 
đặt âm dạo hằng ngày cho tới 34 tuần, khám thai 
định kỳ mỗi 2 tuần. Quá trình khám thai không ghi 
nhận bất thường gì khác về hình thái giải phẫu, 
cấu trúc não và các chỉ số Doppler của thai còn lại. 
Sản phụ chuyển dạ sinh thường vào lúc 37 tuần, 
sinh ra 01 bé TRAI 2800gr, phát triển bình thường 
đến thời điểm hiện tại.
Case 2:
Thai phụ mang thai lần thứ 2, con đầu phát 
triển bình thường, được chuyển đến trung tâm lúc 
thai 18 tuần vì siêu âm nghi ngờ một thai nhỏ. Siêu 
âm quý 1 ghi nhận song thai một bánh nhau, hai 
buồng ối với chiều dài đầu mông lần lượt là 68mm 
và 63mm, khoảng sáng sau gáy lần lượt là 3.6mm 
và 1.3mm.
Siêu âm tiền sản ghi nhận song thai một bánh 
nhau, hai buồng ối với thai 1: cân nặng ước đoán 
226 gram ở bách phân vị thứ 50, khoang ối lớn 
nhất (MPV) 8cm, Doppler động mạch rốn sóng 
cuối tâm trương bình thường; thai 2: cân nặng ước 
đoán 146 gram dưới bách phân vị thứ 3, khoang 
ối lớn nhất 3cm, dây rốn bám màng, Doppler động 
mạch rốn cho thấy phổ còn sóng, mất sóng, đảo 
ngược sóng cuối tâm trương không liên tục. Chênh 
lệch cân nặng 2 thai là 35%. Chẩn đoán xác định 
thai chậm tăng trưởng chọn lọc type III trên song 
thai một bánh nhau, hai buồng ối. 
Sau khi thảo luận với gia đình về các tiên lượng 
bệnh và các phương án điều trị, gia đình thai phụ 
lựa chọn can thiệp bào thai bằng phương pháp hủy 
thai chọn lọc. Thủ thuật được tiến hành an toàn, 
mẫu ối của các thai được gửi làm microarray vì 
khoảng sáng sau gáy dày ở quý 1, kết quả không 
phát hiện bất thường. Sản phụ sau đó được theo 
dõi thai định kỳ mỗi 2 tuần, không ghi nhận bất 
thường gì trên lâm sàng và xét nghiệm hình ảnh.
Thai phụ sinh thường 01 bé GÁI 2700gram ở tuổi 
thai 35 tuần vì ối vỡ non, không cần hồi sức sơ sinh. 
Bé phát triển bình thường đến thời điểm hiện tại.
3. Bàn luận
1. Định nghĩa và sinh lý bệnh của thai 
chậm tăng trưởng chọn lọc
Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) chiếm 
khoảng 10-15% các thai kỳ song thai một bánh 
nhau (MC). Đặc biệt nếu hiện diện ở quý 2, sIUGR 
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
Hình 1. Phổ Doppler xung động mạch rốn của thai nhỏ
Hình 2. Mặt cắt cho thấy chênh lệch đáng kể chu vi vòng bụng của 2 thai
Hình 3. Phổ Doppler xung động mạch rốn thai nhỏ
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
25
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(04), 23 - 30, 2019
Tập 16, số 04
Tháng 06-2019
là một biến chứng nặng, với tiềm ẩn nguy cơ lớn 
của thai lưu và kết cục thần kinh bất lợi cho thai bị 
chậm tăng trưởng và cả thai có tốc độ phát triển 
bình thường [1-8]. Một vài tiêu chuẩn chẩn đoán 
đã được đưa ra, ví dụ như cân nặng ước đoán 
(EFW) dưới bách phân vị thứ 10, chênh lệch cân 
nặng giữa 2 thai, hoặc chênh lệch chu vi vòng bụng 
2 thai ≥20% hoặc 25% đã được sử dụng để định 
nghĩa sIUGR. EFW< bách phân vị thứ 10 xảy ra ở 
khoảng 10-15% tất cả các trường hợp MC [3,4]. 
Chênh lệch cân nặng giữa 2 thai >25% (được tính 
bằng cách (cân nặng thai lớn – thai nhỏ)/cân nặng 
thai lớn) thường xảy ra trong trường hợp này. Tỷ lệ 
sIUGR được định nghĩa bởi tiêu chuẩn chênh lệch 
EFW dao động từ 11% đến 19% [1,3-5,7,9-11]. 
Tiêu chuẩn được áp dụng rộng rãi nhất bao gồm 
EFW của một thai dưới bách phân vị thứ 10 và 
chênh lệch cân nặng giữa 2 thai ≥25% [12].
Lý do chính dẫn đến sIUGR ở thai kỳ MC là sự 
chia sẻ bánh nhau không đều giữa 2 thai, điều này 
thường kết hợp với một thai có dây rốn bám mép 
bánh nhau hoặc bám màng [13-17]. Tuy nhiên, sự 
hiện diện của các thông nối mạch máu trong MC 
sẽ ảnh hưởng lên tiến triển tự nhiên của thai chậm 
tăng trưởng. Các thông nối mạch máu trong bánh 
nhau và sự trao đổi máu giữa 2 thai có thể có tác 
dụng bảo vệ lên thai chậm tăng trưởng, thai này 
sẽ nhận máu với nồng độ oxy bình thường và chất 
dinh dưỡng từ thai bình thường. Tuy nhiên, các dạng 
thông nối mạch máu có thể khác nhau đáng kể giữa 
các thai kỳ MC với mức độ chênh lệch cân nặng 
giữa 2 thai giống nhau, và điều này có thể đi kèm 
với sự khác nhau đáng kể trong biểu hiện lâm sàng 
và kết cục thai kỳ [1,15,18-20]. Theo quy tắc này, 
trường hợp trao đổi máu giữa 2 thai lớn sẽ có biểu 
hiện lâm sàng nhẹ hơn và kết cục tốt hơn, trong khi 
đó những bánh nhau với ít thông nối và có sự trao 
đổi máu giữa 2 thai rất ít sẽ gần nhi đi kèm với biểu 
hiện lâm sàng nặng hơn. Một ngoại lệ cho quy tắc 
này là sự hiện diện của một thông nối động mạch – 
động mạch (A-A) kích thước lớn kết nối giữa hai dây 
rốn. Do đó, diễn tiến tự nhiên của sIUGR trong MC 
tùy thuộc vào sự chênh lệch phần bánh nhau của 
2 thai và dựa vào kiểu thông nối trong bánh nhau.
Một trong những nguy cơ chính của sIUGR là 
thai lưu xảy ra với thai nhỏ [1,6,8,11,19], điều này 
đi kèm với việc truyền máu cấp tính giữa thai bình 
thường với thai lưu. Trong tình huống này, khả năng 
thai lớn lưu đồng thời xảy ra ở khoàng 15-20% các 
trường hợp và tổn thương thần kinh nặng nếu sống 
sót vào khoảng 20-30% [12,21]. Ngoài ra, sIUGR 
có thể đi kèm với tổn thương thần kinh của thai bình 
thường ngay cả khi cả 2 thai đều sống đến lúc sinh 
[11,19]. Trong khi nguy cơ này có thể được giải 
thích một phần bởi việc tăng nguy cơ sinh sớm, một 
yếu tố chính khác được cho là do sự hiện diện của 
việc truyền máu cấp tính giữa 2 thai, đặc biệt khi có 
sự hiện diện của các thông nối AA lớn.
2. Đánh giá Doppler động mạch rốn 
và phân loại sIUGR
Như đã nhắc ở trên, sự tiến triển lâm sàng của 
sIUGR là rất thay đổi, và việc nhận định các nhóm 
với biểu hiện lâm sàng tương tự có thể tạo điều kiện 
thuận lời cho việc quản lý thai kỳ. Ngày nay, các 
dấu hiệu lâm sàng có giá trị nhất để đạt được mục 
tiêu này là Doppler động mạch rốn (UA) của thai 
chậm tăng trưởng. Cần phải chú ý rằng Doppler UA 
trong MC không nên được hiểu như trong thai kỳ 
đơn thai hay song thai 2 bánh nhau. Do đó, trong 
MC sự thay đổi dạng sóng của UA xuất phát từ sự 
kết hợp của tình trạng suy bánh nhau và kiểu thông 
nối mạch máu giữa hai thai [11,19-26]. Doppler 
UA trong MC với sIUGR có thể chia thành 3 nhóm 
biểu hiện, tùy thuộc vào dạng sóng cuối tâm trương: 
(i) còn sóng, (ii) mất/đảo ngược sóng liên tục 
(AREDF), và (iii) mất/đảo ngược sóng không liên tục 
(iAREDF). Nhóm cuối đề cập đến một dấu hiệu đặc 
trưng duy nhất được quan sát ở MC do sự hiện diện 
của dòng chảy lớn từ thai lớn vào thai nhỏ qua dây 
rốn vì có sự tồn tại của ít nhất một thông nối AA lớn.
Ba kiểu Doppler này có thể được quan sát rất 
sớm trong thai kỳ và thường không thay đổi cho đến 
lúc sinh. Chúng được cho là liên quan mạnh mẽ với 
sự khác biệt đáng kể trong diễn tiến lâm sàng và kết 
cục, và với sự khác nhau giữa các kiểu thông nối 
trong bánh nhau [1,6,8,11,19,23]. Một hệ thống 
phân loại đã được đề xuất [8] dựa theo dạng sóng 
cuối tâm trương của Doppler UA như sau: type I (còn 
sóng), type II (mất/đảo ngược sóng liên tục), và type 
III (mất/đảo ngược sóng không liên tục).
3. Kết cục lâm sàng, các lựa chọn điều 
trị, và thời điểm can thiệp cho sIUGR
3.1. Type I sIUGR
Type I sIUGR được đặc trưng bởi còn sóng cuối 
HUỲNH MINH NHẬT, VÕ TÁ SƠN , TRỊNH NHỰT THƯ HƯƠNG
26
Tậ
p 
16
, s
ố 
04
Th
án
g 
06
-2
01
9
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
tâm trương trên Doppler UA của thai nhỏ. Các thai 
kỳ này có sự kết hợp biến đổi giữa 2 đặc điểm 
của bánh nhau, ví dụ một sự chênh lệch nhẹ hơn 
ở sự phân chia bánh nhau và/hoặc một số lượng 
lớn các thông nối giữa hai thai. Điều này dẫn đến 
sự trao đổi máu lượng lớn, hai chiều. Sự truyền 
máu từ thai lớn làm yếu đi ảnh hưởng của sự suy 
bánh nhau ở thai nhỏ. Chênh lệch cân nặng giữa 2 
thai sẽ bé hơn so với chênh lệch dự kiến tương ứng 
với phần bánh nhau của thai nhỏ [8,15,16]. Các 
trường hợp type I thường có kết cục tốt. Thai nhỏ 
hơn thường vẫn ổn định, cho thấy đường cong tăng 
trưởng đều mà không có các dấu hiệu suy thai. 
Kiểu Doppler UA lúc chẩn đoán hiếm khi thay đổi 
trong giai đoạn muộn của thai kỳ; do đó, một khi 
thai kỳ được phân vào nhóm I sIUGR nó sẽ vẫn duy 
trì ở nhóm này cho đến lúc sinh. Tỷ lệ tử vong vào 
khoảng 2-4% [6,8] và đi kèm với tổn thương thần 
kinh được báo cáo dưới 5% các trường hợp. Trong 
một đoàn hệ 39 ca type I, không quan sát thấy tổn 
thương nhu mô não ở thai sống [8]. Các kết quả 
này tương tự với một nghiên cứu từ Nhật Bản [6], 
các bất thường thần kinh vào lúc 6 tháng tuổi được 
tìm thấy ở một trong 23 trường hợp sIUGR type 
I (4.3%). Trong một phân tích meta gần đây, tổn 
thương não hiện diện ở khoảng 2.5% các thai kỳ 
MC có sIUGR nhóm I. Trong nghiên cứu này, phân 
tích nguy cơ cho thấy có sự tăng đáng kể tỷ lệ tổn 
thương não trong type II và III so với type I (OR: 
7.69; 95% CI: 2.56-25.00) [27].
Quản ký thai kỳ sIUGR type I nên dựa vào theo 
dõi sát để loại trừ diễn tiến thành dạng Doppler 
type II. Siêu âm hàng tuần và đánh giá Doppler 
được khuyến cáo và sinh chủ động có thể được thực 
hiện từ tuần 34-36 [12].
3.2. Type II sIUGR
Type II sIUGR được đặc trưng bởi việc mất 
hoặc đảo ngược sóng cuối tâm trương động 
mạch rốn liên tục. Phần bánh nhau của thai 
nhỏ thường rất nhỏ so với trong nhóm I [15]. 
Ngoài ra, số lượng và kích thước các mạch máu 
thông nối trong bánh nhau cũng nhỏ hơn nhiều. 
Điều này ngăn cản hiệu ứng bù trừ xảy ra như 
trong type I, do đó, tiến triển của các thai kỳ này 
tương đổi giống với song thai hai bánh nhau bị 
ảnh hưởng bởi chênh lệch kích thước bánh nhau 
nhiều. Hậu quả là suy thai trước 30 tuần, như 
được định nghĩa bởi bất thường Doppler ống tĩnh 
mạch hoặc trắc đồ sinh vật lý, sẽ xảy ra trong 
70-90% các trường hợp type II [1,6,8,11,27]. Tử 
vong chu sinh cũng khá cao. Trong một nghiên 
cứu được thực hiện ở Nhật Bản, nơi mà hủy thai 
chọn lọc không được cho phép, Ishii và cộng sự 
đã báo cáo 37% tỷ lệ sống sót cho thai nhỏ và 
55% cho thai lớn trong type II sIUGR, với tuổi thai 
trung bình lúc sinh là 28 tuần [6]. Dữ liệu từ phân 
tích meta được nhắc đến ở trên cho thấy 13.5% 
trường hợp type II sIUGR có tổn thương thần kinh, 
với OR 7.69 so với type I [27].
Quản lý lâm sàng sẽ tùy thuộc vào tuổi thai 
và sự hiện diện các dấu hiệu suy thai. Vì Doppler 
UA không cho thấy dấu hiệu suy thai nên nó 
không thể được sử dụng như là một thông số để 
theo dõi [8,28]. Nếu điều trị theo dõi được lựa 
chọn, trường hợp với Doppler ống tĩnh mạch bình 
thường có thể được đánh giá siêu âm hằng tuần, 
trong khi đó việc theo dõi cần phải sát hơn khi chỉ 
số đập PI của ống tĩnh mạch tăng trên bách phân 
vị thứ 95. Trắc đồ sinh vật lý và theo dõi tim thai 
bằng monitoring cần được đưa vào lưu đồ theo 
dõi khi thai nhi có khả năng sống sót ở bên ngoài 
[12]. Can thiệp bào thai đã được sử dụng trong 
các trường hợp nặng với chẩn đoán sớm trước 24 
tuần, hoặc trong trường hợp với các dấu hiệu cho 
thấy thai lưu sắp xảy ra trước khi thai có thể sống 
sót được bên ngoài. Kẹp tắc dây rốn thai nhỏ hoặc 
nội soi cắt đốt thông nối bằng laser cũng đã được 
đề xuất [29,30]. Trong một nghiên cứu gần đây 
[31] bao gồm 90 ca sIUGR nặng type II và III được 
điều trị bằng kẹp tắc dây rốn cho thấy 93.3% tỷ 
lệ sống của thai bình thường, với tuổi thai lúc s ... n dẫn đến diện tích và thể 
tích tăng 4 lần. Do đó, ngay cả khi nhịp chậm 
thoáng qua rất ngắn hoặc tụt huyết áp của thai 
nhỏ cũng có thể dẫn đến sự trao đổi máu đáng 
kể trong vài giây, so với các trường hợp thông 
nối AA nhỏ hơn [1]. Vì vậy, trong khi tiên lượng 
chung của type III rõ ràng là tốt hơn so với nhóm 
II, việc quản lý các trường hợp này vẫn rất khó 
khăn bởi vì diễn tiến lâm sàng khó dự đoán. Rõ 
ràng nguy cơ có thể cao hơn khi có sự hiện diện 
của các yếu tố như thông nối AA rất lớn, chênh 
lệch EFW rất cao, và khoảng cách ngắn giữa các 
vị trị dây rốn cắm vào, điều này thường đi kèm 
với dạng trội hơn của iAREDF. Tuy nhiên, không 
có bằng chứng ủng hộ quan điểm này.
Nếu lựa chọn điều trị theo dõi được quyết định, 
siêu âm hàng tuần là hợp lý. Thai nhỏ hiếm khi 
có dấu hiệu suy thai trên Doppler ống tĩnh mạch. 
Một lựa chọn hợp lý là có thể sinh chủ động quanh 
khoảng tuần 32-34, tùy thuộc vào các yếu tố như 
Doppler UA (ví dụ chỉ mất hoặc đảo ngược), mức 
độ nặng của chênh lệch EFW, và chỉ số đập PI của 
ống tĩnh mạch. Nếu can thiệp bào thai được cân 
nhắc, kẹp tắc dây rốn là lựa chọn đầu tay cho các 
ca khởi phát rất sớm, với dạng nặng của iARDEF 
và/hoặc chênh lệch EFW rất nhiều, hoặc trường 
hợp có dấu hiệu suy thai rõ ràng. Đốt laser cũng 
có thể được lựa chọn trong type III. Tuy nhiên, điều 
này thường đi kèm với kỹ thuật khó khăn hơn so với 
type II, bởi vì vị trí cắm các dây rốn gần nhau và 
kích thước lớn của các thông nối AA. Thai tử sau 
điều trị laser có thể xảy ra từ 60-80% ở thai nhỏ, và 
lên tới 15-30% ở thai bình thường [3]. Laser có thể 
không phù hợp khi bánh nhau mặt trước kết hợp 
với thông nối AA rất lớn và vị trí cắm của các dây 
rốn rất gần nhau.
4. Các tranh cãi tiếp tục về sIUGR
Như đã nhắc đến ở trên, vấn đề lâm sàng chính 
trong quản lý thai kỳ sIUGR là việc lựa chọn các 
trường hợp cần can thiệp bào thai. Nhìn chung 
type II và III sIUGR có tiên lượng xấu nhưng tiềm 
ẩn một tỷ lệ các trường hợp có kết cục tốt. Do đó, 
việc phân loại vào các nhóm cung cấp một công 
cụ hợp lý để dự đoán bệnh cảnh lâm sàng và tiên 
lượng chu sinh, nhưng ngay cả trong một nhóm 
vẫn luôn luôn có sự khác biết về mức độ nặng 
giữa các trường hợp. Thai kỳ có chênh lệch EFW 
lớn và/hoặc các dấu hiệu Doppler rất bất thường 
thường có tiên lượng xấu. Quan điểm này có vẻ rõ 
ràng nhưng không thể được hỗ trợ chắc chắn bởi 
dữ liệu đang có. Can thiệp bào thai đã được sử 
dụng trong một phần các trường hợp trong phần 
lớn các loạt ca đã công bố, và điều này làm giảm 
số lượng lớn các trường hợp để phân tích diễn tiến 
tự nhiên [37]. Một số nghiên cứu đã báo cáo rằng 
bất thường ống tĩnh mạch [28] hoặc thiểu ối [38] 
đi kèm với kết cục xấu hơn.
Dựa vào các dữ liệu hiện có, các cặp vợ 
chồng thai phụ cần được tư vấn rằng can thiệp 
bào thai có thể làm giảm nguy cơ chung cho 
thai nhi bình thường với tiên lượng xấu hơn cho 
thai nhỏ. Trong thực hành lâm sàng chúng tôi sử 
dụng một lưu đồ mức độ nặng kết hợp với các dữ 
liệu hiện có để phân biệt các trường hợp có nguy 
cơ trung bình và cao, điều này có thể hữu ích 
cho quyết định lâm sàng. Không liên quan với 
mức độ nặng, thai phụ thường có các ưu tiên liên 
quan đến điều trị theo dõi hoặc một dạng can 
thiệp bào thai. Ngoài ra, vấn đề kỹ thuật như đã 
thảo luận ở trên có thể khiến việc điều trị laser 
rất khó khăn hoặc đơn giản là không khả thi. Do 
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
29
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 16(04), 23 - 30, 2019
Tập 16, số 04
Tháng 06-2019
đó, quyết định cuối cùng cho mỗi trường hợp cụ 
thể sẽ luôn luôn dựa vào mức độ nặng, mong 
muốn của cặp vợ chồng, và vấn đề kỹ thuật. Điều 
này dẫn đến rất nhiều bối cảnh có thể xảy ra. 
Vì các lý do này, mặc dù các thử nghiệm ngẫu 
nhiên có nhóm chứng đang rất được chờ đợi, 
chúng tôi tin rằng vẫn còn khó khăn cho bất cứ 
nghiên cứu nào để tuyển chọn đủ số lượng các 
trường hợp sIUGR có đặc điểm tương tự.
4. Kết luận
Chẩn đoán và xử trí thai chậm tăng trưởng chọn 
lọc trong song thai vẫn đang là thách thức cho 
các bác sĩ y học bào thai. Việc phát hiện sớm các 
trường hợp năng và can thiệp bào thai phù hợp có 
thể cải thiện kết cục cho thai nhi bình thường nhưng 
lại làm tăng rủi ro cho thai chậm tăng trưởng.
Hình 4: Lưu đồ về mức độ nặng để tư vấn cho các trường hợp sIUGR. TTTS, hội chứng truyền 
máu cho nhận; GA: tuổi thai; Disc, chênh lệch cân nặng 2 thai; OligoH, thiểu ối; REDF, đảo ngược 
sóng cuối tâm trương Doppler động mạch rốn; DV>p95, chỉ số đập PI của ống tĩnh mạch trên 
bách phân vị thứ 95
Dựa vào các dữ liệu hiện có, các cặp vợ chồng thai phụ cần được tư vấn rằng can 
thiệp bào thai có thể làm giảm nguy cơ chung cho thai nhi bình thường với tiên 
lượng xấu hơn cho thai nhỏ. Trong thực hành lâm sàng chúng tôi sử dụng một lưu 
đồ mức độ nặng kết hợp với các dữ liệu hiên có để phân biết các trường hợp có 
nguy cơ trung bình và cao, điều này có thể hữu ích cho quyết định lâm sàng. 
Không liên quan với mức độ nặng, thai phụ thường có các ưu tiên liên quan đến 
điều trị theo dõi hoặc một dạng can thiệp bào thai. Ngoài ra, vấn đề kỹ thuật như đã 
thảo luận ở trên có thể khiến việc điều trị laser rất khó khăn hoặc đơn giả là không 
khả thi. Do đó, quyết định cuối cùng cho mỗi trường hợp cụ thể sẽ luôn luôn dựa 
vào mức độ nặng, mong muốn của cặp vợ chồng, và vấn đề kỹ thuật. Điều này dẫn 
đến rất nhiều bối cảnh có thể xảy ra. Vì các lý do này, mặc dù các thử nghiệm ngẫu 
nhiên có nhóm chứng đang rất được chờ đợi, chúng tôi tin rằng vẫn còn khó khăn 
cho bất cứ nghiên cứu nào để tuyển chọn đủ số lượng các trường hợp sIUGR có 
đặc điểm tương tự. 
Hình 4: Lưu đồ về mức độ nặng để tư vấn cho các trường hợp sIUGR. TTTS, 
hội chứng truyền máu cho nhận; GA: tuổi thai; Disc, chênh lệch cân nặng 2 
thai; OligoH, thiểu ối; REDF, đảo ngược sóng cuối tâm trương Doppler động 
mạch rốn; DV>p95, chỉ số đập PI của ống tĩnh mạch trên bách phân vị thứ 95. 
Tài liệu tham khảo
1. Gratacos E, Carreras E, Becker J, Lewi L, Enríquez G, Perapoch 
J, et al. Prevalence of neurological damage in monochorionic twins 
with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or 
reversed end-diastolic umbilical artery flow. Ultrasound Obstet Gynecol 
2004;24:159-63.
2. Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T, Done E, et 
al. Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic 
diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth. Am J 
Obstet Gynecol 2008;199: 511 e1-7.
3. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacos E. Selective 
intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, 
diagnostic approach and management dilemmas. Semin Fetal Neonatal 
Med 2010;15:342-8.
4. Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Gratacos E. Selective intrauterine 
growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies. Prenat 
Diagn 2010;30:719-26.
5. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The 
hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 
1997;104: 1203-7.
6. Ishii K, Murakoshi T, Takahashi Y, Shinno T, Matsushita M, Naruse H, 
et al. Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine 
growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under 
expectant management. Fetal Diagn Ther 2009;26:157-61.
7. Victoria A, Mora G, Arias F. Perinatal outcome, placental pathology, 
and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins. 
Obstet Gynecol 2001;97:310-5.
8. Gratacos E, Lewi L, Munoz B, Acosta-Rojas R, Hernandez-Andrade E, 
Martinez JM, et al. A classification system for selective intrauterine growth 
restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery 
Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28-34.
9. Ortibus E, Lopriore E, Deprest J, Vandenbussche FP, Walther FJ, 
Diemert A,et al. The pregnancy and long-term neurodevelopmental 
outcome of monochorionic diamniotic twin gestations: a multicenter 
prospective cohort study from the first trimester onward. Am J Obstet 
Gynecol 2009;200:494 e1-8.
10. Ananth CV, Vintzileos AM, Shen-Schwarz S, Smulian JC, Lai 
YL. Standards of birth weight in twin gestations stratified by placental 
chorionicity. Obstet Gynecol 1998;91:917-24.
11. Vanderheyden TM, Fichera A, Pasquini L, Tan TY, Wee LY, Frusca T, 
et al. Increased latency of absent end-diastolic flow in the umbilical artery 
of monochorionic twin fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:44-9.
12. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:247-63.
13. Chang YL, Chang SD, Chao AS, Hsieh PC, Wang CN, Wang TH. 
Clinical outcome and placental territory ratio of monochorionic twin 
pregnancies and selective intrauterine growth restriction with different 
types of umbilical artery Doppler. Prenat Diagn 2009;29:253-6.
14. Fick AL, Feldstein VA, Norton ME, Wassel Fyr C, Caughey AB, 
Machin GA. Unequal placental sharing and birth weight discordance in 
monochorionic diamniotic twins. Am J Obstet Gynecol 2006;195:178-83.
15. Lewi L, Cannie M, Blickstein I, Jani J, Huber A, Hecher K, et al. 
Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses 
HUỲNH MINH NHẬT, VÕ TÁ SƠN , TRỊNH NHỰT THƯ HƯƠNG
30
Tậ
p 
16
, s
ố 
04
Th
án
g 
06
-2
01
9
SẢ
N
 K
H
O
A
 –
 S
Ơ
 S
IN
H
in monochorionic diamniotic twin placentas. Am J Obstet Gynecol 
2007;197:587 e1-8.
16. Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM. Placental 
angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal 
growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome. Am J 
Obstet Gynecol 2000;182:417-26.
17. Machin GA. Velamentous cord insertion in monochorionic twin 
gestation. An added risk factor. J Reprod Med 1997;42:785-9.
18. Hack KE, Nikkels PG, Koopman-Esseboom C, Derks JB, Elias 
SG, van Gemert MJ, et al. Placental characteristics of monochorionic 
diamniotic twin pregnancies in relation to perinatal outcome. Placenta 
2008;29:976-81.
19. Gratacos E, Lewi L, Carreras E, Becker J, Higueras T, Deprest J, et al. 
Incidence and characteristics of umbilical artery intermittent absent and/or 
reversed end-diastolic flow in complicated and uncomplicated monochorionic 
twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:456-60.
20. Vanderheyden TM, Fichera A, Pasquini L, Tan TY, Wee LY, Frusca T, 
et al. Increased latency of absent enddiastolic flow in the umbilical artery 
of monochorionic twin fetuses. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:44-9.
21. Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, Solana C, Benirschke K, Berry C, 
et al. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. II. Multiple 
gestations. Am J Obstet Gynecol 1990;162:1230-6.
22. Gratacos E, Van Schoubroeck D, Carreras E, Devlieger R, Roma E, 
Cabero L, et al. Impact of laser coagulation in severe twinetwin transfusion 
syndrome on fetal Doppler indices and venous blood flow volume. 
Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:125-30.
23. Hecher K, Jauniaux E, Campbell S, Deane C, Nicolaides K. Artery-
to-artery anastomosis in monochorionic twins. Am J Obstet Gynecol 
1994;171:570-2.
24. Wee LY, Taylor MJ, Vanderheyden T, Talbert D, Fisk NM. Transmitted 
arterioarterial anastomosis waveforms causing cyclically intermittent 
absent/ reversed end-diastolic umbilical artery flow in monochorionic 
twins. Placenta 2003;24:772-8.
25. Gaziano E, Gaziano C, Brandt D. Doppler velocimetry determined 
redistribution of fetal blood flow: correlation with growth restriction in 
diamniotic monochorionic and dizygotic twins. Am J Obstet Gynecol 
1998;178:1359-67.
26. Bajoria R, Wee LY, Anwar S, Ward S. Outcome of twin pregnancies 
complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of 
the monochorionic placenta. Hum Reprod 1999;14:2124-30.
27. Inklaar MJ, van Klink JM, Stolk TT, van Zwet EW, Oepkes D, Lopriore 
E. Cerebral injury in monochorionic twins with selective intrauterine growth 
restriction: a systematic review. Prenat Diagn 2014;34:205-13.
28. Chauhan SP, Shields D, Parker D, Sanderson M, Scardo JA, Magann 
EF. Detecting fetal growth restriction or discordant growth in twin gestations 
stratified by placental chorionicity. J Reprod Med 2004;49:279-84.
29. Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, Van Schoubroeck D, Carreras E, 
Higueras T, et al. Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord 
coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies. Am J 
Obstet Gynecol 2006;194:782-9.
30. Quintero RA, Bornick PW, Morales WJ, Allen MH. Selective 
photocoagulation of communicating vessels in the treatment of 
monochorionic twins with selective growth retardation. Am J Obstet 
Gynecol 2001;185:689-96.
31. Parra-Cordero M, Bennasar M, Martínez JM, Eixarch E, Torres X, 
Gratacos E. Cord occlusion in monochorionic twins with early selective 
intrauterine growth restriction and abnormal umbilical artery Doppler: a 
consecutive series of 90 cases. Fetal Diagn Ther 2016;39:186-91.
32. Peeva G, Bower S, Orosz L, Chaveeva P, Akolekar R, Nicolaides KH. 
Endoscopic placental laser coagulation in monochorionic diamniotic twins with 
type II selective fetal growth restriction. Fetal Diagn Ther 2015;38:86-93.
33. Taylor MJ, Denbow ML, Tanawattanacharoen S, Gannon C, Cox 
PM, Fisk NM. Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in 
monochorionic twins: feasibility and clinical application. Hum Reprod 
2000;15:1632-6.
34. Ullberg U, Sandstedt B, Lingman G. Hyrtl's anastomosis, the only 
connection between the two umbilical arteries. A study in full term 
placentas from AGA infants with normal umbilical artery blood flow. Acta 
Obstet Gynecol Scand 2001;80:1-6.
35. Munoz-Abellana B, Hernandez-Andrade E, Figueroa-Diesel H, Ferrer 
Q, Acosta-Rojas R, Cabero L, et al. Hypertrophic cardiomyopathy-like 
changes in monochorionic twin pregnancies with selective intrauterine 
growth restriction and intermittent absent/reversed end-diastolic flow in 
the umbilical artery. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:977-82.
36. Gardiner HM1, Matsui H, Roughton M, Greenwald SE, Diemert A, 
Taylor MJ, et al. Cardiac function in 10-year-old twins following different 
fetal therapies for twinetwin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet 
Gynecol 2014;43:652-7.
37. Buca D, Pagani G, Rizzo G, Familiari A, Flacco ME, Manzoli L, et 
al. Outcome in monochorionic twin pregnancies with selective intrauterine 
growth restriction according to the umbilical artery Doppler pattern of the 
smaller twin: a systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet 
Gynecol 2016 Nov;18 
38. Ishii K, Murakoshi T, Hayashi S, Saito M, Sago H, Takahashi Y, et 
al. Ultrasound predictors of mortality in monochorionic twins with selective 
intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:22-6.