Chẩn đoán và điều trị trầm cảm trong một số bệnh nội khoa

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
100
(1) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Đặng Trần Khang ([email protected])
Ngày nhận bài: 10/5/2017. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/5/2017. 
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2017
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TRẦM CẢM 
TRONG MỘT SỐ BỆNH NỘI KHOA
Đặng Trần Khang1, Lã Quốc Bảo1
Tóm tắt
Sự mắc đồng thời trầm cảm và một bệnh lý nội khoa trong thực hành lâm sàng 
khá thường gặp. Việc lựa chọn thuốc chống trầm cảm trên mỗi bệnh nhân cụ thể 
không chỉ có tác dụng chống trầm cảm mà còn giảm thiểu các tác dụng không 
mong muốn do thuốc gây ra, tạo điều kiện thuận lợi cho điều trị bệnh lý kết hợp. 
Trong bài này chúng tôi hy vọng cung cấp cho người đọc những thông tin hữu ích 
về chẩn đoán và điều trị rối loạn trầm cảm trong một số bệnh nội khoa.
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF DEPRESSIVE DISORDER DUE TO 
SOME MEDICAL CONDITIONS
Summary
Depression associates with other physical diseases are quite common in 
clinical practice. The choice of antidepressant medication on a particular patient 
are important, as it must not only has an anti-depressant effect, but it also need 
to minimizes the adverse effects of the drug, which could help facilitates the 
treatment of a combination disease. In this article, we hope to provide to readers 
some helpful information about diagnosis and treatment of depressive disorder 
due to some medical conditions.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
101
Trầm cảm là một bệnh lý tâm thần 
rất phổ biến. Thống kê cho thấy trầm 
cảm gặp 5%- 10% ở bệnh nhân nội viện, 
9%-16% số bệnh nhân ngoại viện[8]. 
Đa số các bệnh nhân trầm cảm đến với 
tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu và 
bác sĩ đa khoa trước khi đến với bác 
sĩ chuyên khoa tâm thần, cho nên việc 
chẩn đoán trầm cảm thường bị bỏ sót 
và cũng chính vì vậy trầm cảm thường 
không được điều trị thỏa đáng.
Sự mắc đồng thời trầm cảm và một 
bệnh lý nội khoa trong thực hành lâm 
sàng khá thường gặp. Cùng với sự tiến 
bộ vượt bậc của khoa học công nghệ 
mà đặc biệt là công nghệ dược phẩm, 
ngày càng nhiều nhóm thuốc chống 
trầm cảm mới ra đời với cơ chế tác 
dụng rất phức tạp. Việc lựa chọn thuốc 
chống trầm cảm trên mỗi bệnh nhân cụ 
thể không chỉ có tác dụng chống trầm 
cảm mà còn giảm thiểu các tác dụng 
không mong muốn do thuốc gây ra, tạo 
điều kiện thuận lợi cho điều trị bệnh lý 
kết hợp.
Trầm cảm gây ra hậu quả tăng tử 
suất và bệnh xuất bệnh lý mạch vành, 
nhồi máu cơ tim (NMCT), đột quỵ, suy 
thận, ung thư và các bệnh lý cấp tính đe 
dọa tính mạng khác từ đó dẫn đến tăng 
sử dụng nguồn lực y tế.
Tỷ lệ trầm cảm trong một số bệnh lý nội khoa[8]
Bệnh lý Tỷ lệ % Bệnh lý Tỷ lệ % Bệnh lý Tỷ lệ %
Thẩm phân máu 6.5 Cường giáp 31 Đột quỵ 27
Bệnh mạch vành 18 Đái tháo đường 24 Parkinson 28
Ung thư 25-38 Cushing 66 Đa xơ cứng 57
Đau mạn tính 32 HIV 30 Động kinh 55
Tiêu chuẩn chẩn đoán một giai 
đoạn trầm cảm theo DSM-5 (2013)
Năm (hoặc hơn) trong số các triệu 
chứng sau được biểu hiện trong thời 
gian 2 tuần và biểu hiện một số sự thay 
đổi các chức năng trước đây, nhưng 
phải có ít nhất một trong 2 triệu chứng 
chính là: (1)- khí sắc trầm cảm, hoặc 
(2)- mất hứng thú sở thích.
Ghi chú: không bao gồm các triệu 
chứng là hậu quả rõ ràng của bệnh cơ 
thể, hoang tưởng hoặc ảo giác không 
phù hợp với khí sắc.
Khí sắc trầm cảm xẩy ra phần lớn 
thời gian trong ngày và hầu như hàng 
ngày, được nhận biết bởi chính bệnh 
nhân (ví dụ: cảm thấy buồn hoặc cảm 
xúc trống rỗng) hoặc được quan sát bởi 
người khác (ví dụ thấy bệnh nhân khóc)
Ghi chú: ở trẻ em và trẻ vị thành 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
102
niên khí sắc có thể bị kích thích.
Giảm sút rõ ràng các hứng thú hoặc 
sở thích cho tất cả hoặc hầu như tất cả 
các hoạt động, xuất hiện phần lớn thời 
gian trong ngày, diễn ra hầu như hàng 
ngày (được bệnh nhân hoặc người khác 
quan sát thấy)
Mất khối lượng cơ thể rõ ràng hoặc 
tăng khối lượng cơ thể (ví dụ: thay đổi 
hơn 5% khối lượng cơ thể trong một 
tháng) cả khi không ăn kiêng, giảm 
hoặc tăng cảm giác ngon miệng hầu 
như hàng ngày.
Lưu ý: trẻ em mất khả năng đạt 
được khối lượng cần thiết.
Mất ngủ hoặc ngủ nhiều hầu như 
hàng ngày.
Kích động hoặc vận động tâm thần 
chậm hầu như hàng ngày (được bệnh 
nhân cảm thấy hoặc người khác quan 
sát thấy).
Mệt mỏi hoặc mất năng lượng hầu 
như hàng ngày.
Cảm giác vô dụng hoặc tội lỗi quá 
mức (có thể là hoang tưởng) diễn ra 
hầu như hàng ngày (bệnh nhân tự khiển 
trách hoặc kết tội liên quan đến các vấn 
đề mắc phải).
Giảm khả năng suy nghĩ, tập trung 
suy nghĩ hoặc quyết định diễn ra hầu 
như hàng ngày (bệnh nhân tự thấy hoặc 
người khác nhận thấy).
Ý nghĩ tiếp tục về cái chết (không 
chỉ là sợ chết), ý định tự sát tái diễn 
không có một kế hoạch trước hoặc một 
hành vi tự sát với một kế hoạch tự sát 
cụ thể để tự sát thành công.
Các triệu chứng không thỏa mãn 
cho một giai đoạn pha trộn.
Các triệu chứng là nguyên nhân 
gây ảnh hưởng rõ ràng trong các lĩnh 
vực xã hội, nghề nghiệp hoặc các lĩnh 
vực quan trọng khác.
Các triệu chứng không phải là hậu 
quả sinh lý trực tiếp của một chất (ma 
túy, thuốc) hoặc do một bệnh cơ thể 
(bệnh nhược giáp, đái tháo đường,)
Không bao giờ có một giai đoạn 
hưng cảm hoặc một giai đoạn hưng 
cảm nhẹ.
Biết định mức độ bệnh hiện tại: 
Mức độ trầm cảm dựa trên số lượng 
triệu chứng lâm sàng, mức độ nặng của 
các triệu chứng và mức độ suy giảm 
chức năng trên bệnh nhân.
Trầm cảm mức độ nhẹ: là có tối 
thiểu các triệu chứng trầm cảm vừa đủ 
cho chẩn đoán (5-6 triệu chứng theo 
tiêu chuẩn của DSM-5), cường độ các 
triệu chứng gây ra những bất ổn cho 
bệnh nhân nhưng còn kiểm soát được.
Trầm cảm mức độ vừa: là có số 
triệu chứng trung gian giữa mức độ nhẹ 
và nặng (có 7-8 triệu chứng theo tiêu 
chuẩn của DSM-5). Cường độ các triệu 
chứng và sự suy giảm các chức năng ở 
giữa mức độ nhẹ và nặng.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
103
Trầm cảm mức độ nặng: là có tất 
cả các triệu chứng của trầm cảm (9 
triệu chứng theo tiêu chuẩn của DSM-
5). Cường độ các triệu chứng gây nguy 
kịch nghiêm trọng và không thể kiểm 
soát được, các triệu chứng gây ảnh 
hưởng rõ rệt đến chức năng xã hội và 
nghề nghiệp.
Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 
do một bệnh cơ thể theo DSM-5 
(2013)
Một giai đoạn nổi trội và kéo dài 
trong bệnh cảnh lâm sàng với khí sắc 
trầm hoặc giảm đáng kể hứng thú hoặc 
sở thích trong tất cả hoặc hầu như tất cả 
các hoạt động.
Có bằng chứng trong tiền sử, khám 
xét cơ thể hoặc kết quả xét nghiệm cho 
thấy rối loạn này là hậu quả sinh lý bệnh 
trực tiếp của một bệnh cơ thể.
Rối loạn này không được giải thích 
tốt hơn bởi một rối loạn tâm thần khác 
(ví dụ: rối loạn thích ứng có khí sắc 
trầm cảm mà trong đó tác nhân stress là 
một bệnh cơ thể nặng)
Rối loạn này không phải do mê 
sảng.
Rối loạn này gây ra những nguy 
kịch lâm sàng đáng kể, hoặc suy giảm 
các chức năng xã hội, nghề nghiệp hoặc 
các lĩnh vực quan trọng khác.
Biệt định nếu: 
Có đặc điểm trầm cảm: Bệnh nhân 
không đáp ứng đủ tiêu chuẩn chẩn đoán 
một giai đoạn trầm cảm chủ yếu.
Giống một giai đoạn trầm cảm chủ 
yếu: Bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuấn 
chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm chủ 
yếu ngoại trừ tiêu chuẩn C
Có đặc điểm hỗn hợp: các triệu 
chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ cũng 
có thể xuất hiện nhưng không nổi trội 
trong bệnh cảnh lâm sàng.
Lưu ý: Trong thực hành lâm sàng 
đôi khi chúng ta gặp trầm cảm ẩn. 
Trầm cảm ẩn là trầm cảm với nhiều 
triệu chứng cơ thể, các triệu chứng 
buồn chán không điển hình, thay vào 
đó là các triệu chứng cơ thể nổi trội và 
chiếm ưu thế như: đau, hồi hộp trống 
ngực, tức ngực, ăn không ngon, cơn vã 
mồ hôi, nóng rát vùng thượng vị, hội 
chứng ruột kích thích, tê tay chân, rối 
loạn giấc ngủ... Các triệu chứng trên 
có đặc trưng là bệnh nhân than phiền 
nhiều hơn các bệnh nhân nội khoa khác 
và dù đã khám xét kỹ mà không thấy 
bất kỳ tổn thương nào phù hợp với than 
phiền của bệnh nhân.
Một số trắc nghiệm hỗ trợ chẩn 
đoán:
BDI: Thang đánh giá trầm cảm của 
Beck
HDRS: Thang đánh giá trầm cảm 
của Hamilton
GDS: Thang đánh giá trầm cảm 
người già
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
104
RADS: Thanh đánh giá trầm cảm 
thanh thiếu niên
EPDS: Thang đánh giá trầm cảm 
sau sinh
Trầm cảm sau đột quỵ não
Sau đột quỵ, trầm cảm khởi phát rất 
sớm, xảy ra trong vòng một ngày hoặc 
vài ngày sau tai biến mạch máu não 
(CVA: cerebrovascular accident). Tuy 
nhiên trong một số trường hợp trầm 
cảm có thể khởi phát sau CVA vài tuần 
đến vài tháng. Trong hầu hết các trường 
hợp trầm cảm sau đột quỵ kéo dài 9-11 
tháng[1].
Bản thân trầm cảm có nguy cơ cao 
gây đột quỵ. Thêm vào đó, trầm cảm 
được thấy ít nhất khoảng 30%- 40% 
ở các bệnh nhân sống sót sau đột quỵ. 
Trầm cảm sau đột quỵ còn được biết 
là nguyên nhân làm chậm sự phục hồi 
chức năng của bệnh nhân. Các thuốc 
chống trầm cảm có khả năng làm giảm 
các triệu chứng trầm cảm và trợ giúp 
cho quá trình hồi phục nhanh hơn, 
chúng cũng có thể cải thiện chức năng 
nhận thức chung và kích thích phục hồi 
vận động. Mặc dù thuốc chống trầm 
cảm mang lại lợi ích như trên nhưng 
hầu hết các bệnh nhân trầm cảm sau đột 
quỵ đều không được điều trị trầm cảm.
Vì bệnh nhân mắc chứng trầm cảm 
sau đột quỵ có tỷ lệ khá cao, cho nên 
vấn đề dự phòng đáng được xem xét. 
Nhìn chung, các dữ liệu chỉ ra hiệu quả 
mạnh mẽ của thuốc chống trầm cảm[2]. 
Các thuốc nortriptyline, fluoxetine, 
escitalopram, duloxetine và setraline 
có tác dụng dự phòng trầm cảm sau đột 
quỵ. Mirtazapine có thể có cả tác dụng 
dự phòng và điều trị trầm cảm.
Điều trị trầm cảm sau đột quỵ khá 
phức tạp vì các bệnh lý kết hợp và nguy 
cơ tương tác giữa các thuốc khi dùng 
cùng. Chống chỉ định xảy ra đối với 
thuốc chống trầm cảm ba vòng (TCAs) 
nhiều hơn với thuốc ức chế tái hấp thu 
chọn lọc serotonin (SSRIs). Fluoxetine, 
citalopram và nortriptyline có lẽ được 
nghiên cứu nhiều nhất và dường như 
chúng có hiệu quả và an toàn. SSRIs 
và nortriptyline được đề nghị nhiều cho 
chứng trầm cảm sau đột quỵ. Reboxetine 
(một thuốc không ảnh hưởng đến hoạt 
động của tiểu cầu) có thể cũng có hiệu 
quả và dung nạp tốt mặc dù nhìn chung 
hiệu quả của nó không chắc chắn.
Bất kể những lo ngại, SSRIs dường 
như không làm tăng nguy cơ đột quỵ, 
tuy nhiên vẫn còn một vài nghi ngờ. 
Các thuốc chống trầm cảm rõ ràng có 
hiệu quả trong trầm cảm sau đột quỵ và 
việc điều trị là không nên từ chối.
Tóm lại SSRIs, nortriptyline được 
đề nghị sử dụng trong trầm cảm sau đột 
quỵ. Tuy nhiên khuyến cáo trong đột 
quỵ xuất huyết não việc chỉ định SSRIs 
cần thận trọng khi có sự kết hợp với 
warfarin hoặc các thuốc kháng tiểu cầu 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
105
vì thuốc làm tăng nguy cơ xuất huyết 
ban đầu. Nếu bệnh nhân đang được 
dùng warfarin, thì citalopram hoặc 
escitalopram nên được khuyến cáo sử 
dụng. Cân nhắc dùng thuốc ức chế bơm 
proton để bảo vệ dạ dày trên các bệnh 
nhân đang được sử dụng aspirin hoặc 
thuốc chống đông cùng với SSRIs[3].
Trầm cảm và bệnh tiểu đường
Mối liên quan giữa tiểu đường và 
trầm cảm đã được chứng minh. Tỷ lệ 
mắc trầm cảm đồng thời ở bệnh nhân 
tiểu đường khoảng từ 9% - 60% tùy 
thuộc vào phương pháp sàng lọc được 
ứng dụng[3]. Nếu không được chẩn 
đoán và điều trị, ngay cả trầm cảm nhẹ 
cũng có thể ảnh hưởng xấu đến tuân thủ 
điều trị và mức đường huyết, góp phần 
làm giảm chất lượng cuộc sống. Nguy 
cơ mắc bệnh tiểu đường ở bệnh nhân 
trầm cảm tăng gấp hai lần so với bệnh 
nhân không đái tháo đường[4].
Bệnh nhân mắc tiểu đường đồng 
thời với trầm cảm có nguy cơ cao bệnh 
tim mạch và tỷ lệ tử vong cũng tăng cao 
hơn. Trên các bệnh nhân này, trầm cảm 
có ảnh hưởng tiêu cực đến sự kiểm soát 
rối loạn chuyến hóa, đồng thời kiểm 
soát rối loạn chuyển hóa kém cũng làm 
cho trầm cảm nặng hơn.
Vì vậy điều trị trầm cảm ở bệnh 
nhân tiểu đường có tầm quan trọng 
sống còn và việc chọn lựa thuốc điều 
trị nên tính đến các tác dụng trên kiểm 
soát rối loạn chuyển hóa. Cochrane 
khuyến nghị rằng các thuốc chống trầm 
cảm trong chừng mực nào đó còn có tác 
dụng cải thiện kiểm soát đường huyết. 
Các thuốc chống trầm cảm nhóm SSRIs 
là lựa chọn đầu tiên, trong đó hầu hết đề 
nghị dùng fluoxetine. Các thuốc nhóm 
SNRIs cũng có thể an toàn nhưng ít dữ 
liệu ủng hộ. Trên các bệnh nhân này 
tránh dùng TCAs và MAOIs nếu có thể 
vì chúng gây tăng cân và tăng đường 
máu[3].
Trầm cảm và bệnh tim mạch
Robert EF, Kenneth EF cho biết 
trung bình cứ 5 bệnh nhân chụp mạch 
máu hoặc cứ 5 bệnh nhân vừa bị nhồi 
máu cơ tim cấp sẽ có 1 bệnh nhân bị rối 
loạn trầm cảm chủ yếu[7]. 
Tỷ lệ mới mắc của rối loạn trầm 
cảm chủ yếu theo tiêu chuẩn chẩn đoán 
DSM-III sau nhồi máu cơ tim (NMCT) 
là 16%. Các nghiên cứu sử dụng bản câu 
hỏi tự đánh giá cho thấy tỷ lệ này lên 
đến 50%. Các bệnh nhân bị trầm cảm 
chủ yếu sau NMCT có nguy cơ tử vong 
do biến cố tim mạch tăng gấp 5 lần so 
với bệnh nhân không có trầm cảm (theo 
dõi trong thời gian 6 tháng). Vào thời 
điểm 18 tháng, tử vong do tim mạch ở 
bệnh nhân trầm cảm chủ yếu đến 20% 
so với 3% ở bệnh nhân không trầm cảm. 
Bệnh nhân có điểm số Beck Depression 
Inventory ≥10 sau NMCT có nguy cơ 
tử vong khi theo dõi đến 18 tháng tăng 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
106
gấp khoảng 7 lần so với các bệnh nhân 
có điểm số này dưới 10. Ở bệnh nhân có 
bệnh lý mạch vành ổn định, chẩn đoán 
trầm cảm chủ yếu theo DSM là yếu tố 
tiên lượng mạnh nhất cho các biến cố 
tim mạch trong vòng một năm. Nguy cơ 
tương đối ở bệnh nhân có trầm cảm chủ 
yếu cao hơn ở bệnh nhân không trầm 
cảm khoảng 2,2 lần. Trong những bệnh 
nhân nhập viện vì đau thắt ngực không 
ổn định, những bệnh nhân có điểm số 
Beck Depression Inventory ≥10 có tỷ 
lệ tử vong do NMCT vào 1 năm sau đó 
tăng gấp 5 lần so với bệnh nhân không 
trầm cảm[6]. Trầm cảm trên lâm sàng 
cũng làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch 
vành gấp 2 lần, mối liên quan này vẫn 
có ý nghĩa thống kê sau khi điều chỉnh 
về yếu tố hút thuốc, uống rượu và cà 
phê[6]. Trầm cảm là một yếu tố nguy 
cơ hẹp mạch vành hoặc làm hẹp mạch 
vành tiến triển nặng hơn[7].
Các thuốc nhóm SSRIs an toàn đối 
với bệnh nhân vừa bị NMCT và là thuốc 
chống trầm cảm hiệu quả. Tuy nhiên các 
bằng chứng cho thấy thuốc chống trầm 
cảm chỉ đặc biệt có hiệu quả ở các bệnh 
nhân trầm cảm nặng. Các thuốc chống 
trầm cảm nói chung và SSRIs nói riêng 
giúp giảm bệnh suất và tử suất ở bệnh 
nhân có trầm cảm sau NMCT[5].
Vì vậy những bệnh nhân sau 
NMCT nên được sàng lọc để phát hiện 
trầm cảm. Khi một bệnh nhân được xác 
định có trầm cảm, sự kết hợp với một 
bác sĩ có kinh nghiệm điều trị trầm cảm 
để theo dõi và hỗ trợ là cần thiết.
KẾT LUẬN
Tóm lại trầm cảm là một vấn đề 
quan trọng, ảnh hưởng rõ rệt đến dự 
hậu các bệnh lý nội khoa. Điều trị trầm 
cảm hiệu quả cần có sự phối hợp giữa 
điều trị bằng thuốc và các liệu pháp tâm 
lý. Mục tiêu điều trị nhằm đem lại chất 
lượng cuộc sống cho người bệnh, giảm 
thiểu hay loại bỏ các triệu chứng trầm 
cảm, cố gắng tránh các tác dụng phụ của 
thuốc chống trầm cảm, phòng ngừa tái 
phát. Các thuốc SSRIs hiện nay có một 
vai trò quan trọng trong việc kiểm soát 
các triệu chứng trầm cảm và thường 
được xem xét là lựa chọn ưu tiên.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. American Psychiatric 
Association (2013), “Depressive 
disorder”, Diagnostic and statistical 
manual of Mental disorder, fifth edition, 
Washington, DC, USA, tr. 155-188.
2. Chen Y., Patel N. C., Guo J. J et 
al (2007), “Antidepressant prophylaxis 
for poststroke depression: a meta-
analysis”, Int Clin Psychopharmacol. 
22, tr. 159-166.
3. David T., Carol P., Shitij K. 
(2015), “Depression and anxiety”, 
Prescribing Guidelines in Psychiatry, 
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
107
12th edition, Wiley, UK, tr. 231-352.
4. Dzida G., Karnieli E., et al 
Svendsen A. L. (2015), “Depressive 
symptoms prior to and following 
insulin initiation in patients with type 
2 diabetes mellitus: Prevalence, risk 
factors and effect on physician resource 
utilisation.”, Prim Care Diabetes. 5, tr. 
346-353.
5. Glassman A., Maj M., Sartorius N 
(2010), “Depression and cardiovascular 
disease: the saferty of antidepressant 
drugs and their ability to improve 
mood and reduce medical morbidity”, 
Depression and Heart Disease, Willey.
6. Glassman A., Maj M., Sartorius 
N (2010), “ Epidemiology of the 
comorbidity between depression and 
heart desease”, Depression and Heart 
Disease, Willey.
7. Robert M. C., Kenneth E. 
F. (2003), “Depression, mortality, 
and medical morbidity in patients 
with coronary heart disease”, Biol 
Psychiatry. 54, tr. 241-247.
8. Rouchell A. M. (2000), “Major 
Depression in Primary Care”, The 
Ochsner Journal. 2, tr. 79-84.