Chấn đoán và điều trị đứt bán phần dây chằng chéo trước bằng phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc tại Bệnh viện Quân Y 103

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
34
Tóm tắt
Mở đầu: chấn thương khớp gối là tổn thương thường gặp trong cuộc sống. 
Trong đó tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một thương tổn hay gặp 
nhất. Đứt bán phần DCCT là một dạng thương tổn của DCCT và việc chẩn đoán 
và điều trị đứt bán phần DCCT còn nhiều bàn cãi.
Mục tiêu: đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị đứt bán phần dây chằng 
chéo trước bằng phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả tiến cứu không đối chứng 31 
bệnh nhân (29 nam, 7 nữ) tại khoa CTCH bệnh viện 103 từ tháng 11/2014 đến 
11/2016.
Kết quả: chức năng khớp gối sau phẫu thuật 9 tháng theo thang điểm Lysholm 
trung bình đạt 91 điểm, rất tốt và tốt đạt 88,57% (31BN).
Kết luận: phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc điều trị đứt bán phần DCCT là 
cần thiết và mang lại hiệu quả tốt.
Từ khóa: đứt bán phần dây chằng chéo trước, nội soi khớp gối. 
DIAGNOSIS AND TREATMENT OF PARTIAL ANTERIOR 
CRUCIATE LIGAMENT TEAR WITH SELECTIVE RECONTRUCTION 
ENDOSCOPY AT THE 175 MILITARY HOSPITAL
CHẤN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐỨT BÁN PHẦN 
DÂY CHẰNG CHÉO TRƯỚC BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI 
TÁI TẠO CHỌN LỌC TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103
Nguyễn Thông Phán1, Trần Đức Tài1, 
Nguyễn Hà Ngọc1, Đỗ Mạnh Hiếu1, Nguyễn Đình Thuỷ2
(1) Bệnh viện Quân y 175
(2) Học viện Quân y
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Thông Phán ([email protected])
Ngày nhận bài: 12/6/2017. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/6/2017. 
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2017
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
35
Summary:
Background: Knee injuries are popular in life, including anterior cruciate 
ligament (ACL) rupture are the best common. Partial ACL tear is a kind of ACL 
injuries. In those cases, diagnosis and treatment can be challenging.
Purpose: Evaluation the result of diagnosis and treatment of partial ACL tear 
with selective reconstruction endoscopy.
Materials and methods: Prospective descriptive study with 35 patients (29 
males, 7 females) at orthopaedic department of 103 military hospital from 01/2015 
to 12/2016.
Result: after 9 months, the postoperative function of the knee of the Lysholm 
scaling was 91 points, very good and good at 88.57% (31 patients).
Conclusion: treatment of partial ACL tear with selective reconstruction en-
doscopy is necessary and effective.
Key word: partial tear of ACL, knee endoscopy.
 ĐẶT VẤN ĐỀ
Khớp gối là một trong những khớp 
đóng vai trò chịu lực chính của cơ thể, 
có cấu trúc phức hợp vững chắc bao 
gồm cấu trúc xương, cấu trúc phần 
mềm trong khớp và phần mềm ngoài 
khớp. Trong các cấu trúc đó thì DCCT 
đóng vai trò quan trọng bởi tác dụng 
chống sự trượt ra trước và xoay trong 
của xương chày so với xương đùi. Đứt 
DCCT là tổn thương hay gặp nhất trong 
chấn thương khớp gối. Khi DCCT bị 
đứt hoàn toàn, người bệnh cảm thấy 
lỏng gối nhiều và các triệu chứng lâm 
sàng thường rõ ràng và chỉ định điều trị 
bằng phẫu thuật tái tạo DCCT là quan 
điểm được thống nhất tại Việt Nam và 
trên thế giới. Đứt bán phần DCCT là 
một dạng thương tổn của DCCT với tỉ 
lệ từ 10% đến 28% trong các trường 
hợp.[14] Chấn thương khớp gối mới 
thì triệu chứng lâm sàng thường không 
rõ ràng, người bệnh cảm nhận khớp 
gối bị chấn thương kém vững chắc so 
với khớp gối bên lành, đặc biệt khớp 
gối kém vững hơn khi vận động mạnh 
hoặc tham gia các hoạt động thể lực. 
Việc chẩn đoán đứt bán phần dây 
chằng chéo trước dựa vào bệnh sử, các 
biểu hiện sưng, đau, lỏng khớp gối, 
dấu hiệu ngăn kéo, test Lachman, test 
Pivot Shift, hình ảnh cộng hưởng từ 
(MRI) khớp gối có thể thấy hình ảnh 
của tổn thương đứt bán phần dây chằng 
chéo trước, nội soi khớp là tiêu chuẩn 
vàng trong chẩn đoán đứt bán phần 
dây chằng chéo trước, [12]. Đến nay, 
có nhiều quan điểm trong điều trị tổn 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
36
thương đứt bán phần dây chằng chéo 
trước của khớp gối, nhưng đều chưa 
thống nhất quan điểm là điều trị bảo 
tồn hay can thiệp phẫu thuật. [5, 7, 12]
Mục tiêu của nghiên cứu:
Xác định chẩn đoán và đánh giá kết 
quả điều trị tái tạo chọn lọc dây chằng 
chéo trước bị đứt bán phần. 
Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng đến 
kết quả điều trị và phục hồi chức năng.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG 
PHÁP NGHIÊN CỨU
1. Đối tượng nghiên cứu
35 bệnh nhân (29 nam và 7 nữ) tuổi 
từ 18 đến 55, được chẩn đoán đứt bán 
phần DCCT và điều trị tại khoa CTCH 
bệnh viện quân y 103 từ tháng 01/2014 
đến tháng 11/2016. Các bệnh nhân bị 
đứt bán phần DCCT và không có chống 
chỉ định phẫu thuật, đồng ý tham gia 
vào nghiên cứu và có khả năng kinh tế. 
Các bệnh nhân được tái tạo chọn lọc bó 
bị đứt (100% là bó trước trong) bằng 
gân cơ thon và gân cơ bán gân, bảo tồn 
bó còn lại.
2. Phương pháp nghiên cứu
- Thu thập số liệu về đặc điểm bệnh 
nhân, hỏi bệnh, khám và làm các test 
lâm sàng, cận lâm sàng, nội soi chẩn 
đoán và điều trị.
- Phương pháp: Nghiên cứu mô tả 
tiến cứu cắt ngang không đối chứng
- Vô cảm: Gây tê tủy sống bằng 
Marcain 0.5%
- Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: 
Đau khớp gối, lỏng gối khi đi lại, điều 
trị bảo tồn không hiệu quả, dấu hiệu 
Lachman dương tính, MRI có hình ảnh 
gợi ý đứt bán phần DCCT, nội soi chẩn 
đoán thấy đứt bán phần DCCT. 
- Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân 
dưới 16 tuổi hoặc trên 60 tuổi, đứt hoàn 
DCCT, có tổn thương xương vùng gối 
kèm theo, thoái hóa khớp gối nặng, 
không có điều kiện theo dõi sau mổ.
Kĩ thuật mổ. [1]
* Tư thế bệnh nhân: (Hình 1). 
 Hình 1: Tư thế bệnh nhân
* Nội soi chẩn đoán tổn thương.
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
37
Hình 2. DCCT bị đứt bán phần 
(mũi tên đỏ).
* Xử trí tổn thương sụn chêm 
(nếu có)
* Chuẩn bị mảnh ghép dây chằng.
Hình 3. Mảnh ghép DC sau khâu 
chập đôi
* Khoan tái tạo chọn lọc dây 
chằng. (100% là bó trước trong)
Tạo đường hầm đùi: Chúng tôi sử 
dụng nút treo gân (XO hoặc Retro but-
ton) .
Hình 4. Khoan tạo đường hầm đùi
Tạo đường hầm chày 
- Tiến hành tách đôi bó sau trong 
bằng dao mổ số 11, dùng banh cong 
nhọn mở rộng bó sau trong tạo đường 
lên cho DC tái tạo chọn lọc. (hình 5)
Hình 5. Tạo đường lên 
cho DC tái tạo
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
38
Hình 6. Thử khi gối duỗi và khoan đường hầm chày
*Luồn mảnh ghép dây chằng và cố định mảnh ghép.
Hình 7. Luồn mảnh ghép qua đường hầm và mảnh ghép sau khi cố định
Chúng tôi cố định mảnh ghép bằng 
vít chèn tự tiêu, tùy vào chất lượng 
xương của bệnh nhân mà bắt vít chèn 
bằng đường kính của đường hầm chày 
hoặc lớn hơn nửa số.
- Đánh giá chức năng khớp gối 
trước và sau mổ (theo dõi hàng tháng 
và thời gian theo dõi ít nhất 3 tháng) 
chúng tôi theo thang điểm Lysholm 
1984.
KẾT QUẢ
1. Đặc điểm bệnh nhân
Qua nghiên cứu 35 bệnh nhân 
được mổ nội soi tái tạo chọn lọc DCCT 
bị đứt bán phần.
* Tuổi, giới: tỷ lệ nam/nữ là 26/5, 
bệnh nhân ở độ tuổi lao động (18-30) 
là 19 chiếm tỉ lệ 61,29% còn lại từ 31-
55 là 38,71%.
* Thời gian từ khi bị chấn thương 
đến khi được điều trị: trung bình là 5,6 
tuần, bệnh nhân sau khi bị tai nạn vẫn 
đi lại được nhưng khó khăn hoặc cảm 
giác sợ khi chơi thể thao do mất vững 
gối nên thường đi khám sớm. Đây cũng 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
39
là một phần để nâng cao hiệu quả phục 
hồi chức năng sau mổ.
* Bó bị đứt: Trong nghiên cứu 
của chúng tôi gặp 100% bó bị đứt là 
bó trước trong, khác các tác giả khác 
gặp cả 2 bó trước trong và sau ngoài. 
[12] Điều này có lẽ là do số lượng bệnh 
nhân nghiên cứu chưa đủ lớn và do cơ 
chế khi bị chấn thương của người Việt 
Nam. Chúng tôi chưa tìm thấy các tài 
liệu nói về tỉ lệ bị đứt của 2 bó.
* Tổn thương phối hợp với đứt bán phần DCCT:
Tổn thương kết hợp Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Đứt bó trước trong đơn thuần 9 25,71
Đứt bó trước trong + rách sụn chêm ngoài 11 31,43
Đứt bó trước trong + rách sụn chêm trong 8 22,87
Đứt bó trước trong + rách 2 sụn chêm 4 11,43
Đứt bó trước trong + tổn thương khác 3 8,57
Tổng số 35 100
2. Kết quả điều trị
 Lysholm
 Thời gian
Rất tốt, tốt
(84-100)
Trung bình
(65-83)
Kém 
(<65)
Tổng
Thời gian sau mổ 6 tháng 33 2 0
35Thời gian sau mổ 6-9 tháng 33 2 0
Thời gian sau mổ > 9 tháng 31 4 0
 BÀN LUẬN
1. Đặc điểm bệnh nhân
+ Về độ tuổi, giới của bệnh nhân: 
bệnh nhân ở độ tuổi lao động chiếm tỉ 
lệc chủ yếu là 61,29%, đây là nhóm 
tuổi phải vận động nhiều nên hay gặp 
chấn thương, và bệnh nhân nam vẫn 
chiếm đa số 83,87% do nhu cầu vận 
động nhiều thường cao hơn. Nghiên 
cứu của chúng tôi phù hợp nhiều ng-
hiên cứu khác.[4] Điều này cho thấy 
việc giáo dục dự phòng chấn thương 
khớp gối là một nội dụng quan trọng 
và cần được nhấn mạnh ở đôh tuổi 
này, đồng thời việc phục hồi chức năng 
khớp gối ở bệnh nhân bằng phẫu thuật 
tái tạo dây chằng là rất cần thiết. Bệnh 
nhân ngoài 60 tuổi thường không còn 
nhu cầu vận động nhiều và xương thưa, 
thoái hóa sợ mảnh ghép khó liền nên 
chúng tôi không có chỉ định tái tạo dây 
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
40
chằng, trong số bệnh nhân có 01 bệnh 
nhân 55 tuổi nhưng chất lượng xương 
còn tốt, còn mong muốn tham gia các 
hoạt động thể thao nên chúng tôi quyết 
định vẫn tái tạo cho bệnh nhân này.
+ Về thời gian từ lúc chấn thương 
đến khi được điều trị: Như các tác giả 
khác khuyến cáo nên mổ sớm đứt hoàn 
toàn DCCT khoảng từ tuần thứ 4-6 sau 
chấn thương để tránh thoái hóa khớp 
và các tổn thương thứ phát. Điều này 
góp phần tiên lượng phục hồi tốt chức 
năng khớp gối của người bệnh.
2.Về kết quả chẩn đoán
Chẩn đoán đứt bán phần DCCT 
hiện tại vẫn là một thách thức. Chúng 
tôi tiến hành chẩn đoán đứt bán phần 
dây chằng chéo trước dựa theo qui 
trình sau:
- Bệnh sử
+ Cơ chế chấn thương: nguyên 
nhân, lực chấn thương (thường gặp lực 
chấn thương nhẹ hoặc cơ chế lặp đi lặp 
lại hoặc người bệnh không để ý), tư 
thế khi bị thương, tiếng động lạ “pop” 
ở khớp gối khi bị thương.[12]
+ Quá trình điều trị và kết quả của 
lần điều trị ấy.
+ Thời gian theo dõi tiếp theo chủ 
yếu là triệu chứng đau và lỏng gối sau 
chấn thương. [12]
- Khám lâm sàng
+ Tình trạng khớp gối: sưng nề 
tràn dịch, có vết bầm tím ám chỉ một 
tổn thương nghiêm trọng.
+ Dấu hiệu ngăn kéo ra trước: 
thường âm tính, dấu hiệu này thường 
không rõ ràng khi dây chằng chéo 
trước đứt bán phần.
+ Dấu hiệu Lachman: Dấu hiệu 
này dương tính khi có hiện tượng mâm 
chày trượt ra trước lồi cầu đùi lớn hơn 
so với bên đối diện. đây là dấu hiệu có 
ý nghĩa nhất chẩn đoán sớm tổn thương 
bán phần DCCT. Các tác giả báo cáo tỉ 
lệ dương tính từ 49,7 đến 100% [9]
+ Dấu hiệu bán trật xoay ra trước 
(Pivot shift): thường âm tính hoặc 
không rõ ràng, phải thăm khám cẩn 
thận và làm đi làm lại nhiều lần. Theo 
Pujol tỉ lệ âm tính là 100%. [9]
+ Sử dụng KT 1000 arthrome-
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
41
ter hay Rolimetter: Đo độ di lệch của 
mâm chày so với lồi cầu đùi, đánh giá 
mức độ di lệch và so sánh với bên lành. 
Nghiên cứu của tác giả Strand và cộng 
sự (1995) đo với lực 67N cho đến 89N 
và so sánh với bên lành, khi độ di lệch 
lớn hơn 3mm là có tổn thương đứt bán 
phần hoặc hoàn toàn DCCT. 
- Chẩn đoán hình ảnh:
+ XQ thường qui: xác định bong 
điểm bám dây chằng, hoặc những 
trường hợp gãy xương, thoái hóa khớp.
+ MRI: cho thấy hình ảnh giảm 
hoặc mất tín hiệu, tăng tín hiệu khu 
trú của dây chằng chéo trước. Ngoài ra 
còn một số hình ảnh gián tiếp của đứt 
hoàn toàn DCCT: mâm chày di lệch 
ra trước, dây chằng chéo sau trùng, 
đụng giập khối xương, rách sừng sau 
sụn chêm ngoài.[3] Bên cạnh đó trên 
hình ảnh cộng hưởng từ còn cho ta thấy 
những hình ảnh tổn thương của sụn 
chêm, sụn khớp, các dây chằng khác 
của khớp gối. Tuy nhiên hình ảnh đứt 
bán phần dây chằng chéo trước không 
phải lúc nào cũng thấy rõ ràng như đứt 
hoàn toàn DCCT, có tác giả báo cáo tỉ 
lệ thấy chỉ 11%.[6, 13] Một số nghiên 
cứu chỉ ra rằng có một số đặc điểm trên 
MRI giúp phân biệt đứt bán phần dây 
chằng chéo trước với dây chằng bình 
thường: sự xuất hiện của các bó sợi 
DC còn nguyên vẹn, DCCT mỏng hơn, 
DCCT dạng sóng.[6, 8].
- Nội soi chẩn đoán: nội soi giúp 
chẩn đoán chính xác tổn thư ơng đứt 
bán phần dây chằng chéo trư ớc, sụn 
chêm và các tổn th ương kết hợp. Là 
phương pháp quyết định cuối cùng và 
quan trọng nhất, đặc biệt là khi trên lâm 
sàng và cận lâm sàng khó phát hiện tổn 
thương.[2]
3. Kích thước dây chằng tái tạo 
và tổn thương phối hợp
Kích thước bó tái tạo trung bình 
đường kính là 7,82mm và chiều dài 
trung bình là 11,42 có kích thước lớn 
hơn bình thường, giúp gối vững hơn và 
nhanh hồi phục hơn.
Trong nghiên cứu của chúng tôi 
tổn thương sụn chêm trong và ngoài 
khác nhau, có 4 trường hợp rách cả 2 
sụn chêm do chấn thương, các trường 
hợp này chúng tôi đều tiến hành cắt và 
tạo hình lại sụn chêm, do 2 sụn chêm 
rách phức tạp và trên 3 tháng.
4. Kết quả điều trị theo thang 
điểm Lysholm
Tái tạo chọn lọc thay thế bó bị 
đứt bằng sử dụng gân Hamstring theo 
kĩ thuật tái tạo DCCT. Thang điểm 
Lysholm trung bình trước mổ là 71, và 
sau khi được tái tạo chọn lọc là 92, tỷ lệ 
rất tốt và tốt là 88,57%. Tỷ lệ này phù 
hợp với các tác giả Pujol, Sonnery, Van 
Dyck. Chúng tôi không gặp bệnh nhân 
nào hạn chế vận động gối sau mổ và di 
chứng vùng lấy gân.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 10 - 6/2017
42
 KẾT LUẬN
Tóm lại nghiên cứu này cho thấy 
phẫu thuật nội soi tái tạo chọn lọc 
điều trị đứt bán phần dây chằng chéo 
trước bằng gân chân ngỗng kết hợp với 
chương trình luyện tập phục hồi chức 
năng nghiêm ngặt như tái tạo DCCT bị 
đứt hoàn toàn đem lại kết quả rất tốt và 
tốt là 31/35 bệnh nhân (88,57%), chức 
năng khớp gối được phục hồi, bệnh 
nhân có thể tham gia lại các môn thể 
thao ưa thích ở các cường độ theo thích 
hợp. Kết quả trên với thời gian theo dõi 
đủ dài là 5,9 tháng cùng với kết quả 
của các tác giả Pujol, Sonnery và cộng 
sự [10, 11] thì việc tái tạo lại DCCT bị 
đứt bán phần và hầu hết là tái tạo chọn 
lọc bó trước trong là cần thiết và mang 
lại hiệu quả cao. 
 TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đặng Hoàng Anh, Nghiên cứu 
điều trị đứt dây chằng chéo khớp gối 
bằng phẫu thuật nội soi sử dụng gân cơ 
bán gân và gân cơ thon. Luận án tiến sỹ 
y học, Học viện Quân y, Hà Nội., 2009.
2. Abat, F., et al., Promising short-
term results following selective bundle 
reconstruction in partial anterior cruci-
ate ligament tears. Knee, 2013. 20(5): 
p. 332-8.
3. Chen, W. T., et al., Partial and 
complete tear of the anterior cruciate 
ligament. Acta Radiol, 2002. 43(5): p. 
511-6.
4. Demirag, B., et al., A compari-
son of clinical outcome of augmenta-
tion and standard reconstruction tech-
niques for partial anterior cruciate 
ligament tears. Eklem Hastalik Cerra-
hisi, 2012. 23(3): p. 140-4.
5. Kocher, M. S., et al., Partial tears 
of the anterior cruciate ligament in 
children and adolescents. Am J Sports 
Med, 2002. 30(5): p. 697-703.
6. Lawrance, J. A., S. J. Ostlere, 
and C. A. Dodd, MRI diagnosis of par-
tial tears of the anterior cruciate liga-
ment. Injury, 1996. 27(3): p. 153-5.
7. Lehnert, M., A. Eisenschenk, 
and A. Zellner, Results of conservative 
treatment of partial tears of the anteri-
or cruciate ligament. Int Orthop, 1993. 
17(4): p. 219-23.
8. Ng, A. W., et al., MRI diagnosis 
of ACL bundle tears: value of oblique 
axial imaging. Skeletal Radiol, 2013. 
42(2): p. 209-17.
9. Pujol, N., et al., Natural history 
of partial anterior cruciate ligament 
tears: a systematic literature review. 
Orthop Traumatol Surg Res, 2012. 
98(8 Suppl): p. S160-4.
10. Pujol, N., et al., Anterior cru-
ciate ligament reconstruction in partial 
tear: selective anteromedial bundle re-
construction conserving the posterolat-
eral remnant versus single-bundle ana-
tomic ACL reconstruction: preliminary 
CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC 
43
1-year results of a prospective random-
ized study. Orthop Traumatol Surg Res, 
2012. 98(8 Suppl): p. S171-7.
11. Sonnery-Cottet, B., et al., Par-
tial ACL reconstruction with preserva-
tion of the posterolateral bundle. Or-
thop Traumatol Surg Res, 2012. 98(8 
Suppl): p. S165-70.
12.Tjoumakaris, F. P., D. J. Do-
negan, and J. K. Sekiya, Partial tears of 
the anterior cruciate ligament: diagno-
sis and treatment. Am J Orthop (Belle 
Mead NJ), 2011. 40(2): p. 92-7.
13. Van Dyck, P., et al., Partial tear 
of the anterior cruciate ligament of the 
knee: injury patterns on MR imaging. 
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 
2012. 20(2): p. 256-61.
14. Lamar, D. S., et al., Thermal 
modification of partial tears of the an-
terior cruciate ligament. Arthroscopy, 
2005. 21(7): p. 809-14.