Chẩn đoán và điều trị cường giáp trong thời kỳ mang thai

Nguyễn Hải Thủy l 21
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP 
TRONG THỜI KỲ MANG THAI 
Nguyễn Hải Thủy 
Tóm tắt
Cường giáp trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 0,1 – 1% (0,4% lâm sàng và cận lâm sàng 0,65%) và phần 
lớn là kết quả của bệnh Graves. Cường giáp ảnh hưởng lên quá trình mang thai, kết quả thai 
kỳ và biến chứng thường gặp nhất là thai chậm phát triển trong tử cung, ngược lại quá trình 
mang thai làm thúc đẩy các rối loạn chức năng tuyến giáp. Do tăng hormon hCG, một số phụ 
nữ với chứng nôn nghén phát triển cường giáp thoáng qua và đó là điểm quan trọng để phân 
biệt cường giáp thoáng qua và bệnh Graves. Việc chẩn đoán bệnh cường giáp trong thai kỳ 
đòi hỏi phải phân tích cẩn thận các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm. Các xét nghiệm chức 
năng tuyến giáp nên được đánh giá tham khảo dựa trên giá trị tương ứng ở phụ nữ mang 
thai. Điều trị không đúng hoặc không điều trị có thể ảnh hưởng đến kết quả thai kỳ. Kháng 
giáp là thuốc điều trị chính cho thai phụ, Methimazole (MMI) và propylthiouracil (PTU) có 
thể được sử dụng trong thời kỳ mang thai, tuy nhiên khi sử dụng, PTU được lựa chọn trong 
ba tháng đầu thai kỳ và thay thế bằng MMI ở những quý sau thai kỳ. Tình trạng tuyến giáp 
mẹ là dấu hiệu đáng tin cậy nhất và ở các thai phụ nồng độ T4 tự do (FT4) huyết thanh đạt 
mức một phần ba trên của mức bình thường được cho là điều trị thành công. Điều trị cường 
giáp trong thời kỳ mang thai cần phải được cân nhắc cẩn thận và thai phụ nên được thực 
hiện để dự phòng các tác dụng xấu đến thai phụ, thai nhi và trẻ sơ sinh. MMI có khả năng 
gây quái thai, hẹp hậu môn và thực quản thai nhi. PTU được khuyến cáo như là thuốc được 
lựa chọn trong ba tháng đầu của thai kỳ, nhưng do nó gây nhiễm độc gan nên được thay đổi 
sau đó bằng MMI. Phẫu thuật được chỉ định khi điều trị liều cao thuốc kháng giáp không thể 
kiểm soát cường giáp hoặc xuất hiện các tác dụng phụ nghiêm trọng. Điều trị iode phóng xạ 
bị chống chỉ định trong thời kỳ mang thai. 
Abstract
Diagnosis and treatment hyperthyroidism during pregnancy
The incidence of thyrotoxicosis in pregnant women is about 0.1-1% (0,4% clinical and 0,65% 
subclinical) and in majority is a result of Graves’ disease. The hyperthyroidism interfere 
with course and outcome of pregnancy and the most often fetal complication of mothers 
hyperthyroidism is a growth retardation. On the contrary pregnancy by itself is state which 
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 10(3), 21-34, 2012
22 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng 7 - 2012
promotes the thyroid dysfunction. Because of human chorionic gonadotropin thyrotropin 
activity some women with hyperemesis gravidarum develop transient thyrotoxicosis and 
it is important to distinguish gestational transient thyrotoxicosis from Graves’ disease. 
The diagnosis of hyperthyroidism in pregnancy requires careful analysis of clinical and 
laboratory data. The thyroid function tests should be assessed using pregnancy specific 
reference values. Poorly treated or untreated maternal overt hyperthyroidism may 
affect pregnancy outcome. Fetal and neonatal hypo- or hyperthyroidism and neonatal 
central hypothyroidism may complete health issues during intrauterine and neonatal 
periods. Antithyroid drugs are the main therapy for maternal hyperthyroidism. 
Both methimazole (MMI) and propylthiouracil (PTU) may be used during pregnancy; 
however, PTU is preferred in the first trimester and should be replaced by MMI after 
this trimester. Choanal and esophageal atresia of fetus in MMI-treated and maternal 
hepatotoxicity in PTU-treated pregnancies are of utmost concern. Maintaining free T4 
concentration in the upper one third of each trimester specific reference interval denotes 
success of therapy. The first line therapy of thyrotoxicosis is medical treatment with use of 
antithyroid drugs supplemented if necessary with levothyroxine in fetal hyperthyroism. 
Other treatment modalities should be used only exceptionally. In women with elevated 
antithyroid antibodies titer or undergoing thionamides therapy it is necessary to perform 
fetal sonography to determine fetal thyroid status. Management of hyperthyroidism during 
pregnancy requires special considerations and should be carefully implemented to avoid 
any adverse effects on the mother, fetus and neonate.
(*) Trường Đại học Y Dược Huế (GS.TS)
Cường giáp trong thời kỳ mang thai là 
bệnh lý không phổ biến và ghi nhận với 
tỷ lệ thấp trong những trường hợp mang 
thai. Việc chẩn đoán lâm sàng và phân biệt 
nguyên nhân cường giáp có thể gặp khó 
khăn ở phụ nữ mang thai, do các triệu chứng 
và dấu hiệu cường giáp như căng thẳng, đổ 
mồ hôi, khó thở, nhịp tim nhanh và tiếng 
thổi tâm thu ở tim cũng được ghi nhận 
trong hầu hết các sản phụ bình thường. 
Tuy nhiên các dấu chứng cụ thể hơn như 
giảm cân, bướu giáp và lồi mắt có thể gợi ý 
cường giáp Graves. Ngoài ra, sự xuất hiện 
của cường giáp thoáng qua của chứng nôn 
nghén ở sản phụ có thể làm phức tạp cho 
chẩn đoán. Việc chẩn đoán cường giáp luôn 
luôn được xác định bằng cách đo nồng độ 
FT4 và TSH. Nồng độ TT4 và FT4 thường 
thay đổi trong thời gian mang thai bình 
thường và giá trị bình thường của nồng 
độ TT4, FT4 và T3 cũng như TSH cần được 
khảo sát cho mỗi quý thai.
Khẳng định cường giáp có ảnh hưởng 
xấu đến tiên lượng thai kỳ. Vì vậy, mặc dù 
hiếm gặp bệnh, việc nhận biết và điều trị 
đặc hiệu của cường giáp trong thời kỳ mang 
thai là quan trọng. 
Nguyên nhân của nhiễm độc giáp trong 
thai kỳ
Nhiễm độc giáp được định nghĩa là “hội 
chứng lâm sàng của tăng chuyển hóa và tăng 
hoạt động quá mức khi gia tăng nồng độ 
FT4 và/hoặc FT3”. Bệnh Graves là nguyên 
nhân phổ biến nhất của cường giáp tự miễn 
dịch trong thời kỳ mang thai, xảy ra ở 0,1% 
-1% (0,4% lâm sàng và 0,65% cận lâm sàng) 
của tất cả các trường hợp mang thai. Bệnh 
có thể được chẩn đoán lần đầu tiên trong 
thời kỳ mang thai hoặc có thể biểu hiện như 
Nguyễn Hải Thủy l 23
là một giai đoạn tái phát ở sản phụ có tiền 
sử cường giáp. 
Nguyên nhân nhiễm độc giáp không do 
bệnh tự miễn thường ít phổ biến bao gồm 
bướu giáp độc đa nhân, u tuyến độc, nhiễm 
độc giáp do thuốc. Viêm giáp bán cấp đau 
hoặc viêm giáp im lặng hoặc u quái buồng 
trứng là nguyên nhân hiếm gặp của nhiễm 
độc giáp trong thai kỳ.
Một nguyên nhân cường giáp trong thời 
kỳ mang thai thường gặp hơn so với bệnh 
Graves là hội chứng cường giáp do thai 
(gestational hyperthyroidism syndrome) 
được xác định là cường giáp thoáng qua, xảy 
ra trong nửa đầu thai kỳ, được đặc trưng bởi 
sự gia tăng FT4 hoặc TT4 và nồng độ TSH 
huyết thanh giảm hoặc không định lượng 
được nhưng không có sự hiện diện các dấu 
chỉ điểm huyết thanh của bệnh tự miễn 
tuyến giáp. Tỷ lệ hội chứng này từ 1-3% của 
người mang thai, tùy thuộc vào vùng địa lý 
và thứ phát do tăng nồng độ hCG. 
Bên cạnh đó hội chứng này có thể được 
kết hợp với chứng ốm nghén với đặc trưng 
như buồn nôn và ói mửa nghiêm trọng 
trong giai đoạn sớm của thai kỳ, sản phụ có 
thể giảm cân trên 5%, mất nước và xuất hiện 
ceton niệu. Chứng ốm nghén xảy ra trong 
0,5-10 trên 1000 phụ nữ mang thai. 
Nguyên nhân khác liên quan với nhiễm 
độc giáp do hCG bao gồm đa thai, thai 
trứng hoặc ung thư tế bào nuôi. Hầu hết 
các trường hợp hiện nay có tăng nồng độ 
hCG huyết thanh đáng kể. Ngoài ra một 
sự đột biến thụ thể TSH dẫn đến tăng nhạy 
cảm chức năng đối với hCG cũng đã được 
ghi nhận là một nguyên nhân hiếm gặp của 
cường giáp trong thai kỳ. 
Phân biệt hội chứng cường giáp do thai 
(gestational hyperthyroidism) và cường 
giáp do bệnh Graves’ trong thai kỳ 
Khi nồng độ TSH huyết thanh thấp hoặc 
không định lượng được và nồng độ FT4 
huyết thanh cao, chẩn đoán phân biệt trong 
đa số trường hợp là giữa cường giáp Graves 
và cường giáp thai kỳ. Trong cả hai trường 
hợp, biểu hiện lâm sàng phổ biến bao gồm 
hồi hộp, lo âu, run tay và kém chịu nóng. Hỏi 
bệnh sử và khám lâm sàng cẩn thận rất quan 
trọng trong việc tìm kiếm bệnh nguyên. Sản 
phụ không có tiền sử về bệnh tuyến giáp 
trước đó và không có dấu hiệu lâm sàng của 
bệnh Graves (bướu cổ, bệnh mắt nội tiết) 
cần ưu tiên chẩn đoán cường giáp thai kỳ. 
Trong tình huống nghi ngờ chẩn đoán lâm 
sàng, cần xác định bằng TSHR-Ab.
Khi hiện diện một bướu giáp nhân, 
TT3 huyết thanh được xác định là hữu ích 
trong việc thăm dò khả năng của hội chứng 
“nhiễm độc T3’’. Xác định TT3 cũng có thể 
hữu ích trong việc chẩn đoán nhiễm độc 
giáp T3 gây ra bởi bệnh Graves’. 
Theo khuyến cáo được phân loại theo 
hướng dẫn của Ban công tác các dịch vụ y tế 
dự phòng Hoa Kỳ (United States Preventive 
Services Task Force= USPSTF), nếu TSH 
huyết thanh thấp trong thai kỳ đầu tiên 
(TSH < 0.1 mIU/L), có chỉ định khám lâm 
sàng và hỏi tiền sử. Định lượng FT4 nên 
được thực hiện trên tất cả các bệnh nhân. 
Định lượng TT3 và TSHR-Ab có thể hữu ích 
trong việc thiết lập một chẩn đoán cường 
giáp (mức B-USPSTF). 
Hiện không có đủ bằng chứng để khuyến 
cáo hay chống lại việc sử dụng của siêu âm 
tuyến giáp phân biệt nguyên nhân gây ra 
cường giáp trong thai kỳ (mức I-USPSTF). 
Không nên thực hiện xạ hình iod phóng 
xạ (RAI) và xác định sự hấp thu iode phóng 
xạ trong thời kỳ mang thai (mức D-USPSTF). 
Nguy cơ của cường giáp không được 
điều trị trong thời kỳ mang thai 
Sản phụ cường giáp
Một số nguy cơ ghi nhận bao gồm giảm 
24 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng 7 - 2012
trọng lượng em bé khi sinh (OR = 9.2, 95% 
CI 5,5-16), sinh non (OR = 16,5, 95% CI 2,1-
130), và sản giật (OR = 4,7, KTC 95% 1,1-
19,7) và nguy cơ sẩy thai thường phổ biến 
ở người mẹ cường giáp không được điều 
trị hơn so với những sản phụ bình giáp. 
Tần suất thai kém phát triển có thể tăng 
trong những trường hợp cường giáp (26,7 
so với 7,7%) so với những bình giáp trong 
suốt thai kỳ vẫn còn có hay không có bệnh 
Graves không được điều trị liên quan với 
bất thường bẩm sinh là một vấn đề còn 
tranh luận. Một số nghiên cứu báo cáo dị 
tật bẩm sinh ở sản phụ cường giáp cao hơn 
so với sản phụ bình giáp.
Thai nhi của mẹ cường giáp 
TSHR-Ab là thủ phạm của sinh bệnh học 
của cường giáp ở thai nhi. Khả năng phát 
triển thai cường giáp cần phải đòi hỏi được 
điều trị liên quan đến mức độ của nồng độ 
TSHR-Ab kích thích của mẹ và thuốc điều 
trị bệnh cho sản phụ. Một nghiên cứu cho 
thấy rằng việc TSHR-Ab kích thích mẹ qua 
nhau thai gây ra cường giáp hoặc bệnh 
Graves ‘trong 1-5% trẻ sơ sinh ở các bà mẹ 
bị bệnh Graves. Tỷ lệ này là thấp nhờ sự cân 
bằng tự kháng thể kích thích và tự kháng 
thể ức chế và điều trị nhóm thionamide của 
các bà mẹ. TSHR-Ab vượt qua rau thai và 
kích thích tuyến giáp của thai nhi và có thể 
gây ra cường giáp của thai nhi biểu hiện 
thai với nhịp tim nhanh (nhịp tim > 160 
nhịp/phút), bướu cổ, sinh non, suy tim và 
thai tích nước xảy ra ở 5% trẻ sơ sinh của 
những bà mẹ mắc bệnh Graves.
Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ
Chức năng tuyến giáp
Trong nửa đầu của thai kỳ bình thường, 
nồng độ TSH huyết thanh có thể ở dưới 
mức giới hạn tham chiếu so với người 
không mang thai, có lẽ là kết quả là do nồng 
độ cao hCG huyết thanh. Vì vậy, ở mức độ 
thấp TSH huyết thanh với giá trị FT4 bình 
thường trong giai đoạn sớm thai kỳ không 
thể xác định là bất thường chức năng tuyến 
giáp. Trong nửa thứ hai của thai kỳ, giới 
hạn thấp hơn TSH trong các người không 
mang thai có thể được sử dụng.
Nồng độ FT4 và FT3 có thể tương đối cao 
hơn (5% -10%) so với giá trị không mang 
thai khoảng 10 tuần của thai kỳ, tương ứng 
với giai đoạn cao của nồng độ hCG huyết 
thanh và giảm nồng độ TSH huyết thanh. 
Từ nồng độ bình thường hoặc hơi cao này, 
bệnh dần dần xảy ra trong thời kỳ mang 
thai, và giá trị khoảng tham chiếu vào cuối 
quý ba thai kỳ là 10% -30% thấp hơn giá trị 
không mang thai. 
Nồng độ TT4 và TT3 huyết thanh tăng 
trong giai đoạn sớm thai kỳ. Từ cuối quý 
một thai kỳ, chúng vẫn ổn định, với mức 
tham khảo gần 1,5 lần khoảng tham chiếu 
người không mang thai trong quý thứ hai 
và thứ ba thai kỳ. Giá trị T4 và T3 toàn phần 
có thể được kết hợp với một thử nghiệm 
thu nhận T3 hoặc đo nồng độ TBG để điều 
chỉnh cho sự thay đổi liên quan thai nghén 
trong TBG. 
Như vậy các giá trị “chỉ số FT4“ hay 
“TBG được điều chỉnh T4” có thể hữu ích 
để chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ. Tuy 
nhiên, khoảng tham chiếu bình thường 
của từng quý thai kỳ nên được thiết lập 
cho mỗi thử nghiệm cá nhân và xét nghiệm 
được sử dụng.
Cũng cần lưu ý về độ tin cậy dựa trên 
phân tích tự động đối với FT3 và FT4 đã 
được đặt ra hơn 25 năm nay. Trong nhiều 
bệnh viện chúng là những phương pháp 
chuẩn đo lường trong thời kỳ mang thai. 
Bởi vì mang thai có thể ảnh hưởng đến kết 
quả của các xét nghiệm từ các phương tiện 
do nhà sản xuất khác nhau theo những 
Nguyễn Hải Thủy l 25
cách thức khác nhau, phạm vi tham chiếu 
phương pháp đặc hiệu cho quý thai kỳ nên 
được sử dụng bởi các nhà sản xuất.
Chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ cần 
được thực hiện và sử dụng các giá trị nồng 
độ TSH huyết thanh hoặc nồng độ TT4 và 
TT3, trong đó giá trị tham chiếu TT4 và TT3 
điều chỉnh 1,5 lần so với khoảng tham 
chiếu người không mang thai hoặc dự 
toán theo FT4 và FT3 với khoảng tham 
chiếu theo từng quý thai kỳ của người 
bình thường. Việc chẩn đoán cường giáp 
trong thai kỳ là một thách thức. Trong 
phần lớn các bệnh nhân, bệnh được gây 
ra bởi một bất thường tuyến giáp tiên 
phát và phát hiện chủ yếu sẽ là sự ức 
chế TSH huyết thanh với nồng độ FT3 
và/hay FT4 huyết thanh trên khoảng tham 
chiếu (cường giáp rõ) hoặc trong vòng của 
khoảng tham chiếu (SH). 
Một điểm quan trọng là phạm vi khoảng 
tham chiếu cho các test kiểm tra chức năng 
tuyến giáp khác nhau trong các giai đoạn 
khác nhau của thai kỳ và tùy thuộc một số 
loại xét nghiệm, thay đổi có thể phụ thuộc 
vào các thử nghiệm. 
Bảng 1. Nồng độ TSH huyết thanh trong 
các quý thai
Quý thai kỳ TSH 
huyết thanh (mIU/L)
Quý đầu 0,1-2,5
Quý thứ hai 0,2-3,0
Quý thứ ba 0,3-3,0
Graves là nguyên nhân phổ biến nhất 
của cường giáp trong thời kỳ mang thai; 
bướu giáp nhân độc ít phổ biến hơn. Cường 
giáp gây ra do chất hCG (human chorionic 
gonadotropin) do thai trứng hoặc ung thư 
tế bào nuôi biểu hiện một tuyến giáp tăng 
hoạt động và lan tỏa tương tự như Graves 
nhưng không có dấu hiệu mắt và không 
xuất hiện TRAb huyết thanh. Trong những 
bệnh nhân này, nồng độ hCG huyết thanh 
cao hơn dự kiến, và nguyên nhân có thể 
được xác định bởi thăm dò sản khoa. Sự 
hiểu biết liên quan đến thay đổi trong thai 
kỳ trong các thử nghiệm chức năng tuyến 
giáp là rất quan trọng trong việc đưa ra 
chẩn đoán cường giáp trong thai kỳ.
Giá trị và vai trò nồng độ TRAb huyết 
thanh trong thời kỳ mang thai.
Nồng độ TRAb cần phải được định 
lượng nếu không chắc chắn về nguyên nhân 
cường giáp trong thai kỳ. Hai chỉ điểm tốt 
nhất của những hoạt động của bệnh Graves 
trong thời kỳ mang thai là chức năng tuyến 
giáp bệnh nhân và đo nồng độ TRAb huyết 
thanh. TRAb định lượng rất hữu ích trong 
c ... gặp với PTU và kháng thể kháng bào 
tương bạch cầu trung tính (antineurtrophil 
cytoplasmic antibody) dương tính 40 lần 
với PTU nhiều hơn so với MMI. Viêm 
gan miễn dịch dị ứng (Immunoallergic 
hepatitis) chỉ xảy ra với PTU, tần số của 
nó từ 0,1 đến 0,2%. Suy gan liên quan 
PTU được nhìn thấy trong 1/10000 người 
lớn và 1/2000 trẻ em, nó xảy ra 3 tháng 
sau khi bắt đầu dùng PTU điều trị , mặc 
dù biến chứng này có thể xảy ra bất cứ lúc 
nào trong quá trình điều trị PTU. Trong 
trường hợp nặng, lên đến 25-50% tử vong 
đã được báo cáo và ghép gan có thể được 
đặt ra. Vì vậy, người ta đã khuyến cáo 
PTU không được sử dụng đầu tiên ở trẻ 
em hoặc người lớn. Tuy nhiên, do khả 
năng liên kết gây quái thai của MMI, PTU 
vẫn được khuyến cáo như là thuốc được 
lựa chọn trong quý đầu của thai kỳ. Chỉ có 
2 trường hợp suy gan đã được báo cáo với 
PTU trong thai kỳ. 
Thai nhi: Tất cả các loại thuốc kháng giáp 
đều qua rau thai và có khả năng có thể ảnh 
hưởng đến chức năng tuyến giáp của thai 
nhi . Mặc dù PTU liên kết với albumin huyết 
thanh nhiều hơn MMI và giả thuyết có thể 
được truyền qua rau thai ít hơn MMI, nhưng 
thực sự qua rau thai của PTU và MMI đều 
tương đương. 
Nguyễn Hải Thủy l 31
Một nghiên cứu cho thấy tốc độ truyền qua 
rau thai độc lập với nồng độ protein khuếch 
tán (perfusave protein concentration), và 
điều này có thể là do hiệu quả chiết xuất 
rau thai cao của thuốc không liên kết.
Nồng độ PTU dây rốn cao hơn nồng độ 
máu mẹ cường giáp điều trị với PTU cho 
đến kỳ hạn. Ngoài ra, không có sự khác biệt 
về nồng độ hormone tuyến giáp và TSH 
trong máu dây rốn khi sinh giữa trẻ sơ sinh 
được điều trị MMI và PTU.
Các biến chứng liên quan với thuốc 
kháng giáp trong bào thai :
Quái thai: Hai mô hình khác biệt gây 
quái thai, bất sản da đầu (aplasia cutis) và 
hẹp hậu môn (choanal) / hẹp thực quản 
đã được báo cáo với sử dụng MMI trong 
thời gian mang thai, nhưng các dữ liệu 
gây tranh cãi. Mặc dù báo cáo trường hợp 
nhiều nghiên cứu trên động vật đã được 
ghi nhận liên quan chứng bất sản da đầu 
(cutis aplasia) với MMI điều trị cho bà mẹ 
mang thai , không có trường hợp bất sản 
da đầu nào được nhìn thấy trong một loạt 
của 243 phụ nữ mang thai được điều trị với 
MMI và sự xuất hiện của bất sản da đầu 
với MMI không vượt quá tỷ lệ cơ bản của 
1/30.000 ca sinh ở thai kỳ bình thường. 
Hẹp hậu môn (Choanal) và hẹp thực 
quản có thể có một tỷ lệ cao hơn dự kiến 
trong bào thai tiếp xúc với MMI trong quý 
đầu của thai kỳ, tỷ lệ chỉ số nguy cơ (OR)
có thể cao đến 18. Tuy nhiên, bệnh của mẹ 
có thể là yếu tố nguy cơ chứ không phải là 
điều trị MMI. Một nghiên cứu thuần tập ghi 
nhận không thấy sự khác biệt đáng kể trong 
tỷ lệ bất thường lớn hoặc sẩy thai tự phát 
giữa nhóm điều trị MMI và nhóm chứng 
trong thời kỳ mang thai .
Thuốc kháng giáp ảnh hưởng trên 
tuyến giáp của thai nhi: Ít có sự tương quan 
giữa chức năng tuyến giáp của thai nhi và 
liều lượng của thuốc kháng giáp của mẹ. 
Giảm T4 tự do huyết thanh ở 36% trẻ sơ sinh 
được ghi nhận các bà mẹ có nồng độ T4 tự 
do huyết thanh thấp hơn giá trị hai phần ba 
của nồng độ không mang thai bình thường. 
Tình trạng tuyến giáp mẹ là dấu hiệu đáng 
tin cậy nhất và ở các bà mẹ mang thai với 
nồng độ T4 tự do (FT4) huyết thanh đạt mức 
một phần ba trên của mức bình thường, 
nồng độ T4 tự do huyết thanh trên 90% trẻ 
sơ sinh của họ trong giới hạn bình thường. 
Điều trị quá liều kháng giáp gây giảm T4 tự 
do huyết thanh của mẹ thường đi kèm với 
suy giáp thai nhi.
Ảnh hưởng thuốc kháng giáp trên sự 
tăng trưởng thể chất và tinh thần trẻ em: 
Không có sự khác biệt trong chức năng 
tuyến giáp hoặc phát triển thể chất và tâm 
thần đã được tìm thấy giữa các trẻ em được 
sinh ra mà mẹ sử dụng MMI hoặc PTU trong 
thời kỳ mang thai và những trẻ em sinh ra 
từ các bà mẹ bình giáp.
Xét nghiệm cần được thực hiện ở sản 
phụ được điều trị với kháng giáp trong 
thời kỳ mang thai và mục tiêu của FT4 
huyết thanh mẹ: MMI, PTU và carbimazole 
tất cả đều qua rau thai. Vì vậy, để tránh tác 
động có hại của thai nhi, mục đích là để duy 
trì các giá trị FT4 giới hạn trên của mức bình 
thường, trong khi đang sử dụng liều lượng 
kháng giáp thấp nhất có thể được. Nồng độ 
FT4 và TSH nên được đo khoảng mỗi 2-4 
tuần bắt đầu điều trị và mỗi 4-6 tuần sau khi 
đạt được các mục tiêu . 
Giá trị cụ thể FT4 cho mỗi quý thai hiện 
không có, khuyến cáo cần tham khảo các 
giá trị tham chiếu ở bệnh nhân không mang 
thai. Trong điều trị nên được tránh kháng 
giáp quá liều vì khả năng gây bướu giáp và 
hoặc suy giáp thai nhi. 
Nồng độ TSH có thể vẫn không phát 
hiện được trong thời kỳ mang thai. Nồng 
độ TT3 không được khuyến cáo trong 
việc theo dõi của bệnh Graves ‘vì sự bình 
thường của TT3 huyết thanh người mẹ 
đã được cho biết gây ra tăng TSH huyết 
thanh trong trẻ sơ sinh khi sinh. Trường 
hợp ngoại lệ là người phụ nữ có nhiễm 
32 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng 7 - 2012
độc giáp T3, chẳng hạn như trong sự hiện 
diện của một bướu giáp nhân từ trước. 
Trong ba tháng đầu của thai kỳ, một số 
phụ nữ mắc bệnh Graves sẽ xuất hiện một 
sự trầm trọng của bệnh. Sau đó, quá trình 
tự nhiên của bệnh Graves là một cải tiến 
dần dần trong quý thứ hai và thứ ba. Thông 
thường, điều này sẽ dẫn đến một sự cần 
thiết phải giảm liều kháng giáp. Ngưng tất 
cả các liệu pháp kháng giáp là khả thi trong 
20-30% bệnh nhân trong quý ba thai kỳ. Các 
trường hợp ngoại lệ là sản phụ có nồng độ 
TRAb cao cần điều trị kháng giáp nên được 
tiếp tục cho đến khi sinh. Tính nghiêm trọng 
của bệnh thường xảy ra sau khi sinh . 
Khuyến cáo USPSTF. Sản phụ nữ đang 
được điều trị với kháng giáp trong thai kỳ, 
FT4 và TSH nên được theo dõi khoảng 2-6 
tuần. Mục tiêu chính là FT4 huyết thanh 
hoặc vừa phải trên mức tham chiếu bình 
thường (mức B-USPSTF).
Methimazole ở liều 10-20 mg hoặc PTU 
100-200 mg hàng ngày nên được bắt đầu và 
sau một tháng được điều chỉnh để duy trì 
nồng độ FT4 huyết thanh của mẹ đạt được 
một phần ba trên của quý thai kỳ . 
Nồng độ FT4 và TSH huyết thanh nên 
được theo dõi hàng tháng trong thời kỳ 
mang thai. Nồng độ huyết thanh của TSH: 
0,1-2,0 mU/L là thích hợp, nhưng TSH <0.1 
cũng là chấp nhận được nếu bệnh nhân có 
lâm sàng tốt ra và huyết thanh FT4 là trong 
phạm vi thích hợp.
Có nên ngưng điều trị thuốc kháng 
giáp tổng hợp ở sản phụ bình giáp trong 
ba tháng cuối của thai kỳ: Một số bác sĩ 
lâm sàng khuyến cáo ngừng thuốc kháng 
giáp trong quý ba thai kỳ ở 20-30% phụ nữ 
mang thai đã được bình giáp trong vài tuần 
về liều lượng nhỏ và chuẩn độ thấp TRAB. 
Một nghiên cứu đã cho thấy sự tái phát của 
cường giáp trong giai đoạn sau sinh ở những 
sản phụ đã ngừng điều trị kháng giáp so với 
những người đã tiếp tục điều trị như vậy 
trong suốt thai kỳ và hậu sản.
Điều trị triệt để cường giáp trong thai 
kỳ 
Nếu bệnh nhân cần điều trị triệt để một 
số khuyến cáo cần đưa ra: Phẫu thuật được 
đặt ra khi hiện diện của nồng độ cao TRAb. 
Nếu người mẹ có ý định mang thai hai năm 
sau đó. Nồng độ TRAb có khuynh hướng 
gia tăng sau khi điều trị phóng xạ và vẫn còn 
tăng trong nhiều tháng.
Test thai phải thử trước 48h trước khi điều 
trị phóng xạ để tránh phơi nhiễm phóng xạ 
cho bào thai. Mang thai cần được trì hoãn 
khoảng 6 tháng sau khi điều trị triệt để để có 
thời gian chọn liều thyroxin phù hợp. Để có 
thể đánh giá mục tiêu cho mang thai (nồng 
độ TSH huyết thanh 0,3-2,5 mIU/l).
Khuyến cáo USPSTF. Phụ nữ nhiễm độc 
giáp, cần đạt được bình giáp trước khi dự 
định mang thai (mức A-USPSTF)
Chỉ định và thời gian của phẫu thuật cắt 
giảm tuyến giáp trong việc điều trị cường 
giáp thai kỳ? Phẫu thuật trong thời kỳ mang 
thai mang nhiều nguy cơ hơn so với điều trị 
thuốc và có biến chứng do cường giáp. Có 
sự liên quan giữa tăng nguy cơ sẩy thai tự 
phát hoặc sinh non. Cắt toàn bộ tuyến giáp 
trong cường giáp bà mẹ rất hiếm khi được 
chỉ định và cắt giảm tuyến giáp gần toàn 
phần thường được chỉ định ở những bệnh 
nhân có phản ứng bất lợi lớn hoặc nặng 
với thuốc kháng giáp, và nếu cường giáp là 
không kiểm soát được vì thiếu tuân thủ, cần 
liều cao thuốc kháng giáp được yêu cầu để 
kiểm soát bệnh và bướu cổ lớn có thể đòi hỏi 
những liều cao của kháng giáp. Thời gian 
tối ưu cho phẫu thuật là trong quý 2 thai kỳ, 
khi tạo hình các cơ quan hoàn tất, tử cung là 
tương đối kháng với các biến cố kích thích 
và giảm tỷ lệ sẩy thai tự nhiên.
Mang thai là một chống chỉ định tương 
đối phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp và chỉ 
nên được sử dụng trong trường hợp này khi 
điều trị tích cực nội bằng thuốc kháng giáp 
không đáp ứng. Phẫu thuật cắt giảm tuyến 
giáp tốt nhất là tránh trong quý thứ nhất 
Nguyễn Hải Thủy l 33
và thứ ba của thai kỳ vì tác dụng gây quái 
thai liên quan với các thuốc gây mê và làm 
tăng nguy cơ sẩy thai trong quý đầu tiên và 
tăng nguy cơ sinh non ở quý ba thai kỳ. Tối 
ưu, phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp sẽ được 
thực hiện ở phần cuối quý thứ hai thai kỳ. 
Mặc dù đó là thời gian an toàn nhất, nhưng 
không phải là không có rủi ro (4,5% -5,5% 
nguy cơ sinh non). Đánh giá nguy cơ cao 
được tư vấn cùng với tư vấn trước khi phẫu 
thuật liên quan đến rủi ro liên quan.
Phương pháp phẫu thuật cắt giảm giáp 
chữa trị tăng hoạt tuyến giáp trạng và 
thường được theo sau bởi một sự giảm 
dần TRAb trong máu lưu thông. Cho đến 
lúc bệnh thuyên giảm xảy ra, TRAb sản 
xuất bởi người mẹ có thể kích thích tuyến 
giáp của thai nhi hoặc trẻ sơ sinh và gây ra 
cường giáp. 
Trong khi sinh, nơi người mẹ vẫn còn 
nồng độ cao của TRAb sau khi cắt giảm 
tuyến giáp, theo dõi chặt chẽ thai nhi về hai 
thay đổi tim mạch và hệ vận động (siêu âm 
thai nhi) phải được thiết lập.
Không có dữ liệu liên quan đến liệu 
dung dịch SSKI hoặc iode nên được sử 
dụng để chuẩn bị phẫu thuật cắt giảm giáp 
ở bệnh nhân mang thai. Các nguy cơ của 
liệu pháp iốt cho thai nhi là ức chế hữu cơ 
hóa iode (iodine organification), hiệu ứng 
Wolff-Chaikoff. Tuyến giáp của thai nhi đặc 
biệt nhạy cảm với tác dụng ức chế của iode 
quá mức vào cuối của thai kỳ và thai nhi bị 
bướu cổ có thể xảy ra với điều trị mãn tính. 
Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy 
chuẩn bị iốt ngắn hạn của người mẹ được 
làm tiền phẫu để giảm lưu lượng máu đến 
tuyến giáp và kiểm soát cường giáp là có hại 
cho thai nhi.
Nhận xét kỹ thuật: chuẩn bị tiền phẫu 
cho cắt giảm tuyến giáp trong quý thứ hai 
của thai kỳ bao gồm 10-14 ngày iốt, cùng với 
điều trị thuốc kháng giáp và ức chế beta- để 
kiểm soát cường giáp.
Kết luận 
Điều trị cường giáp trong thời kỳ mang 
thai cần phải cân nhắc đặc biệt và cẩn thận, 
nên được thực hiện để dự phòng bất kỳ tác 
dụng xấu đến mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. Do 
khả năng gây quái thai khi sử dụng MMI, 
PTU được khuyến cáo như là thuốc được 
lựa chọn trong ba tháng đầu của thai kỳ, 
nhưng do nó gây nhiễm độc gan nên sau đó 
cần được thay đổi bằng MMI. Phẫu thuật 
được chỉ định khi liều cao thuốc kháng giáp 
không thể kiểm soát cường giáp hoặc tác 
dụng phụ nghiêm trọng đã xảy ra. Chống 
chỉ định điều trị iod phóng xạ được trong 
thời kỳ mang thai. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Rivkees SA, Mattison DR. 
Propylthiouracil (PTU) Hepatoxicity 
in Children and Recommendations for 
Discontinuation of Use. Int J Pediatr 
Endocrinol 2009; 2009:132041.
2. Cooper DS, Rivkees SA. Putting 
propylthiouracil in perspective. J Clin 
Endocrinol Metab 2009; 94: 1881-2.
3. Martínez-Frías ML, Cereijo A, 
Rodríguez-Pinilla E, Urioste M. 
Methimazole in animal feed and 
congenital aplasia cutis. Lancet 1992; 
339: 742-3.
4. Clementi M, Di Gianantonio E, Cassina 
M, Leoncini E, Botto LD, Mastroiacovo 
P; SAFE-Med Study Group. Treatment 
of hyperthyroidism in pregnancy and 
birth defects. J Clin Endocrinol Metab. 
2010; 95:E337-41.
5. Barbero P, Valdez R, Rodrguez H, 
Tiscornia C, Mansilla E, Allons A, Coll S, 
Liascovich R. Choanal atresia associated 
with maternal hyperthyroidism treated 
with methimazole: A case-control 
study. AJMG 2008;146A: 2390-5.
6. Azizi F. Treatment of post-partum 
34 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng 7 - 2012
thyrotoxicosis. J Endocrinol Invest 
2006; 29: 244-7.
7. Bahn RS, Burch HS, Cooper DS, Garber 
JR, Greenlee CM, Klein IL, Laurberg 
P, McDougall IR,Rivkees SA, Ross 
D, Sosa JA, Stan MN. The Role of 
Propylthiouracil in the Management 
of Graves’ Disease in Adults: report 
of a meeting jointly sponsored by the 
American Thyroid Association and 
the Food and Drug Administration. 
Thyroid. 2009; 19:673-4.
8. Mestman JH. Hyperthyroidism in 
pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1997; 
40: 45-64.
9. Lazarus JH. Thyroid disorders 
associated with pregnancy. Treat 
Endocrinol 2005; 4: 31-41.
10. Papendieck P, Chiesa A, Prieto L, 
Gruñeiro-Papendieck L. Thyroid 
disorders of neonates born to 
mothers with Graves’ disease. J Pediatr 
Endocrinol Metab 2009; 22: 547-53.
11. Stagnaro-Green A. Maternal thyroid 
disease and preterm delivery. J Clin 
Endocrinol Metab 2009; 94: 21-5.
12. Azizi F. The safety and efficacy of 
antithyroid drugs. Expert Opin Drug 
Saf 2006; 5: 107-16.
13. Laurberg P, Bournaud C, Karmisholt 
J, Orgiazzi J. Management of Graves 
hyperthyroidism in pregnancy: focus 
on both maternal and foetal thyroid 
function, and caution against surgical 
thyroidectomy in pregnancy. Eur J 
Endocrinol. 2009;160:1-8.
14. Hershman JM. The role of human 
chorionic gonadotro- pin as a thyroid 
stimulator in normal pregnancy. J Clin 
Endocrinol Metab. 2008;93:3305-3306.
15. Mandel SJ, Spencer CA, Hollowell JG. 
Are detection and treatment of thyroid 
insufficiency in pregnancy feasi- ble? 
Thyroid. 2005;15:44-53.
16. Lee RH, Spencer CA, Mestman JH, et 
al. Free T4 immunoassays are flawed 
during pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 
2009;200:260.e1-e6.
17. Gong Y, Hoffman BR. Free 
thyroxine reference interval in each 
trimester of pregnancy determined 
with the Roche Modular E-170 
electrochemiluminescent immunoassay. 
Clin Biochem. 2008;41:902-906.
18. Silvio R, Swapp KJ, La’ulu SL, Hansen-
Suchy K, Roberts WL. Method specific 
second-trimester reference intervals for 
thyroid-stimulating hormone and free 
thyrox- ine. Clin Biochem. 2009;42:750-753.
19. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, 
McIntire DD, Leveno KJ, Cunningham 
FG. Subclinical hyperthyroidism and 
pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 
2006;107:337-341.
20. Vos XG, Smit N, Endert E, Tijssen 
JG, Wiersinga WM. Frequency and 
characteristics of TBII-seronegative 
patients in a population with 
untreated Graves’ hyperthy- roidism: a 
prospective study. Clin Endocrinol (Oxf). 
2008; 69:311-317.
21. Chan GW, Mandel SJ. Therapy insight: 
management of Graves’ disease during 
pregnancy. Nat Clin Pract Endocrinol 
Metab. 2007;3:470-478.
22. Davanzo R, Rubert L, Oretti C. Meta-
variability of advice on drugs in the 
breastfeeding mother: the exam- ple 
of beta-blockers. Arch Dis Child Fetal 
Neonatal Ed. 2008;93:F249-F250.