Chẩn đoán và điều trị Basedow (Graves’ disease)

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BASEDOW
(Graves’ disease)
MỤC TIÊU HỌC TẬP – Y4
1. Nêu được các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của 
Basedow
2. Biết cách chẩn đoán bệnh Basedow
3. Nêu được các phương pháp điều trị bệnh Basedow: Chỉ 
định, chống chỉ định, tai biến
4. Nêu được các thuốc điều trị nội khoa bệnh Basedow
T4
T3
Chuyển hóa của Hormone tuyến giáp
TUYẾN YÊN
TUYẾN GIÁP
VÙNG DƢỚI ĐỒI TRH
T4 T3
Gan 
T4 T3
TIM
GAN
XƢƠNG
HỆ TKTW
T
h
ụ
th
ể
Các mô đích
–
–
TSH
Adapted from Merck Manual of Medical Information. ed. R Berkow. 704:1997.
Hormone tuyến giáp
 Hormon tuyến giáp được tổng hợp và dự trữ tại tuyến giáp
 Tuyến giáp tiết 80 g T4, 25 g T3/ ngày
 1/3 lượng T3 do TG tiết ra, 2/3 chuyển từ T4 thành
 Chỉ có 0,03% T4 và 0,5% T3 ở dạng tự do, là dạng hoạt 
động, có tác dụng sinh học
 T/2 của T4 = 6 - 8 ngày, T3 = 24h. 
 Tác dụng của T3 >> T4
ĐỊNH NGHĨA CƢỜNG GIÁP VÀ NHIỄM ĐỘC GIÁP
• Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis or Non-hyperthyroid 
state): HC tăng chuyển hóa, là hậu quả của tăng nồng độ
FT3, FT4 hoặc cả hai trong máu
• Cƣờng giáp (Hyperthyroidism or Hyperthyroid State):
Là tình trạng tuyến giáp tăng tổng hợp và tiết hormone 
kéo dài
• Hai thuật ngữ này không đồng nghĩa
Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and 
Clinical Text. 8th ed. 2000.
CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY CƢỜNG GIÁP
 Bệnh Basedow – Bướu giáp độc lan tỏa: Chiếm 80 –
90% nguyên nhân gây cường giáp
 Bệnh Plummer – Bướu đa nhân độc 
 Bướu (đơn) nhân độc
 U tuyến yên – Tiết quá nhiều TSH
 Chửa trứng và ung thư tế bào nuôi (↑↑ βHCG)
 Ung thư tuyến giáp thể nang di căn (functioning)
 Cường giáp do INF, Amiodarone
BỆNH BASEDOW
 Là bệnh tự miễn liên quan đến sự hoạt hóa kháng thể 
kháng thụ thể TSH (TRAb) => kích thích tổng hợp quá 
mức hormone giáp
 Tỉ lệ mới mắc hàng năm ở Mỹ: 40/100,000
 Nữ gặp nhiều gấp 4-10 lần nam giới, chủ yếu tuổi 20 – 50.
 1 - 5% BN Basedow là trẻ em (tuổi hay gặp nhất 11 – 14t)
 conditions/ thyroid/disorders/graves.htm. Accessed July 1, 2003.
Braverman LE, et al. Werner & Ingbar’s The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th ed. 2000.
HLA-DR3
Yếu tố di truyền
Nhiễm khuẩn
Yếu tố môi trường
Khiếm khuyết miễn dịch với suy giảm 
chức năng lymphocye T “ức chế”
Cho phép lymphocyte T “helper” kích 
thích lymphocye B để sản xuất TSH 
receptor antibodies(TRAb)
Nguyên nhân và Bệnh sinh: Bệnh tự miễn
Stress tâm lý
Kháng thể kháng thụ thể TSH: TRAb
Phân chia tế bào
Giải phóng T3, T4
Kích thích Bình 
thƣờng
Ức chế
Cơ chế tác dụng của KT kháng thụ thể TSH
• Hoạt hóa adenylate cyclase => phát triển tuyến giáp, tăng
mạch máu, tăng tốc độ tổng hợp và tiết hormone
• Nồng độ TSHR-Ab cao => kích thích con đường PKC =>
tăng sinh tế bào.
• TSHR-Ab => kích thích tổng hợp Na-I symporter, giúp
tuyến giáp tăng cường bắt iode
• Các kháng thể kháng thụ thể TSH trên tế bào sợi ở đáy
mắt và tế bào nang giáp => phì đại và phù các cơ hốc mắt
CÁC NGUYÊN NHÂN THUẬN LỢI
1. Yếu tố di truyền:
- HLA DR3 và HLA DQ1 0501: Gây bệnh
- HLA DB1 0701: Bảo vệ chống bị bệnh
2. Yếu tố môi trƣờng và nội sinh:
- Điều hòa đáp ứng miễn dịch bởi estrogen
- Stress: Mất người thân, ly dị, mất việc
- Điều trị iode/ người sống ở vùng thiếu iode
- Điều trị Lithium
- Điều trị thuốc chống virus sao chép ngược ở BN AIDS
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BASEDOW
 Triệu chứng nhiễm độc giáp: 90%
 Bướu giáp
 Bệnh lý mắt: 20 – 40%
 Bệnh lý da: 0,5 – 3,4%
Mức độ triệu chứng phụ thuộc vào: 
 Mức độ nặng của bệnh
 Thời gian bị bệnh
 Tuổi của BN
Triệu chứng nhiễm độc giáp
 Gày sút: thường gặp, mất 3-20 kg/vài tháng > < Ăn ngon. 
 RL tâm thần kinh: lo lắng, dễ bị kích thích, dễ cáu gắt, hay 
khóc, khó tập trung, khó ngủ > < Mệt mỏi.
 RL điều hoà nhiệt: cơn nóng bừng, vã mồ hôi nhiều => 
khát và uống nhiều nước.
 RL tiêu hoá: đi ngoài nhiều lần, phân nát, gặp ở 20% BN. 
Triệu chứng tim mạch: Rất quan trọng
 Cơ năng: hồi hộp, đánh trống ngực ngay cả lúc nghỉ, cảm 
giác ngẹt thở, đau vùng trước tim.
 Nhịp tim nhanh thường xuyên, có thể tới 140 c/ph 
 Loạn nhịp tim xuất hiện ở ~ 8% BN Basedow, đa số là > 
50 tuổi, và có thể là triệu chứng đầu tiên. 
 Loạn nhịp chủ yếu là rung nhĩ, gặp nhiều hơn ở BN nam 
giới, BN > 60 tuổi
 Nghe tim: T1 mạnh, thổi tâm thu 
Triệu chứng tim mạch (tiếp)
 HA tâm thu tăng. 
 Các mạch máu đập mạnh, có thể nhìn và sờ thấy rõ các 
mạch máu lớn đập: Dấu kích động động mạch lớn.
 Suy tim thường xảy ra ở người có tuổi hoặc người có bệnh 
tim từ trước, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis.
TẦN XUẤT CÁC BIỂU HIỆN TIM MẠCH (%)
Nhịp tim nhanh 90
Đánh trống ngực 85
Mệt nhiều khi vận động 65
Mạch nảy mạnh 75
Mỏm tim đập mạnh 75
Khó thở khi gắng sức 50
Mệt mỏi 50
Thổi tâm thu ở tim 50
Tăng HA tâm thu 30
Rung nhĩ 10
Đau ngực 5
N Engl J Med 1994; 331:1249-1252
Shimizu. Thyroid 2002;12:489.
Suy tim thƣờng xảy ra ở ngƣời có tuổi hoặc ngƣời có bệnh 
tim từ trƣớc, và ít đáp ứng với các thuốc trợ tim digitalis.
TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CƠ
 Run đầu chi nhanh, nhỏ, tăng khi xúc động hoặc làm các 
công việc tinh tế như viết chữ, cầm đũa...
 Yếu cơ chân và tay, nhất là các cơ ở đùi và cánh tay => 
chóng mỏi, khó leo cầu thang.
 Dấu hiệu ghế đẩu (+)
 Có trường hợp yếu cơ cả ở thân mình, cơ cổ, có thể bị 
chuột rút.
 Hạ Kali máu => yếu liệt chi: BN nam, trẻ tuổi, sau hoạt 
động thể lực nặng, thường xuất hiện về đêm gần sáng
BƢỚU CỔ
 Gặp ở khoảng 90% các BN < 50 tuổi và 75% các BN già 
 Tuyến giáp to cả 2 thùy, mức độ vừa phải (độ II), mật độ 
mềm hoặc hơi chắc, không có nhân, không đau
 Bướu mạch: có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng 
thổi liên tục: Đặc hiệu
Ít khi có rung miu
 Kích thước bướu có thể thay đổi theo điều trị.
Bƣớu cổ to
DẤU HIỆU MẮT: RẤT ĐA DẠNG
 Chói mắt, chảy nước mắt, cộm
 Mắt đỏ
 Co cơ mi trên
 Lồi mắt 1 hoặc 2 bên (thường gặp)
Có thể đo độ lồi bằng thước Hertel
 Phù nề mi mắt, phù kết mạc, xung huyết 
kết mạc, loét giác mạc
 Có thể liệt cơ vận nhãn => nhìn đôi
Các dấu hiệu mắt phát hiện khi khám bệnh
• Dh Graefe: mất sự phối hợp h/đ sinh lý giữa nhãn cầu và 
cơ nâng mi trên.
• Dh Moebius: mất sự hội tụ sinh lý giữa 2 nhãn cầu do lồi 
mắt. Có thể có triệu chứng nhìn đôi
• Dh Dalrymphe: khe mắt rộng do co cơ mi trên
• Dh Stellwag: mi mắt nhắm không kín do co cơ mi trên hoặc 
do lồi mắt
PHÙ NIÊM (trƣớc xƣơng chày)
 Đặc hiệu nhƣng rất ít gặp
 Lắng đọng glycosamino glycans dưới da + thâm nhiễm 
lymphocyte, kèm theo da mẩn đỏ và dày, không đau và 
không ngứa
 Vị trí: Mặt trước xương chày, đôi khi có thể ở cả bàn chân. 
 Thường liên quan với bệnh lý mắt
 Thường xuất hiện ở giai đoạn bệnh thuyên giảm
Bệnh lý da (Graves’ Dermopathy)
Healthcare Across 
Borders - September 
2003
CÁC TRIỆU CHỨNG KHÁC
 RL kinh nguyệt, RL cương
dương, vú to nam giới
 Có thể kèm theo bệnh tự
miễn khác: ĐTĐ typ 1, 
Addison
 Uống nhiều, đái vặt
 Loãng xương
 Bong móng tay
Triệu chứng ở BN trẻ khác BN già
> 70 tuổi < 50 tuổi
Tăng phản xạ gân xương 28 vs 96%
Ra nhiều mồ hôi 24 vs 95%
Sợ nóng 15 vs 92%
Run tay 44 vs 84%
Lo âu 31 vs 84%
Uống nhiều 21 vs 67%
Ăn ngon miệng 0 vs 57%
Rung nhĩ 32 vs 2 %
Chán ăn 32 vs 4 % 
CÁC XÉT NGHIỆM MÁU: TSH
• Test sàng lọc bệnh TG tốt nhất
• Có tương quan tuyến tính với FT4: 
Thay đổi FT4 2 lần => thay đổi TSH 
100 lần
• Không đặc hiệu cho bệnh TG nào => 
không dùng TSH đơn thuần để .
• Cƣờng giáp: TSH < 0,01 mU/ml
CÁC XÉT NGHIỆM MÁU: FT4 và FT3
 FT4 được chỉ định khi TSH bất thường
–Cùng với TSH để chẩn đoán cường giáp 
hay suy giáp.
–Đánh giá đáp ứng với điều trị sau I13
(Basedow, bướu nhân độc)
–Theo dõi điều trị KGTTH ở phụ nữ có thai
 Cường giáp: FT4 
 FT3: Khi TSH giảm + FT4 bình thường => 
kiểm tra FT3 (T3 Thyrotoxicosis)
CÁC KHÁNG THỂ TUYẾN GIÁP
Kháng thể TRAb
Basedow: Do có tự kháng thể tác động trực tiếp lên 
TSH receptor => kích thích liên tục tuyến giáp tiết 
hormone.
KT với TSH receptor (+) ở > 90% BN Basedow
Có thể có các tự kháng thể khác:
KT với TPO (+): Anti - TPO
KT với Tg (+): Anti Tg
Graves’ disease, Endocrinology, 5th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028
Y HỌC HẠT NHÂN: Xạ hình và đo độ tập trung
 Sử dụng I-123 hoặc I-131:
Tập trung TG: huyết tương = 100:1
Hữu cơ hóa và gắn Thyroglobulin
Đo ĐTTT cho con số độ tập trung: Bình thường: 4h = 10-15%
24h = 20-30%
Xạ hình cho hình ảnh
SIÊU ÂM TUYẾN GIÁP
Các xét nghiệm không đặc hiệu
• Tăng ĐH, đường niệu (+)
• Loãng xương và tăng Calci máu
• ↓ LDL và Cholesterols
• Siêu âm tim: phì đại thất trái,  EF,  lưu lượng 
tuần hoàn; suy tim  cung lượng
• Siêu âm, chụp CT scanner hốc mắt
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH BASEDOW
 Lâm sàng có HC cường giáp
 Chẩn đoán lâm sàng nếu có ≥ 1/3 triệu chứng đặc hiệu: lồi 
mắt, bướu mạch, phù niêm
 Xét nghiệm: TSH , FT4 và FT3 
TRAb  ở 80% các BN.
 Điện tâm đồ: Nhịp nhanh xoang, có thể có NTT/N, rung nhĩ
 Xạ hình: TG to lan tỏa, tăng bắt Iod phóng xạ
Việt Nam: BN nữ, cƣờng giáp, bƣớu giáp lan toả, không 
thấy nguyên nhân khác => nghĩ đến Basedow
CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH
 Basedow giai đoạn sớm: Chỉ tăng FT3
 Cường giáp dưới lâm sàng: chỉ có TSH  (nhạy)
 Basedow ở người già: chủ yếu là giảm cân, chán ăn, triệu 
chứng tim mạch; ít gặp triệu chứng kích thích, sợ nóng
 Liệt 2 chi dưới do hạ Kali máu ở BN nam, trẻ tuổi
 Basedow ở phụ nữ có thai: Chẩn đoán khó
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Cƣờng giáp do bƣớu (đa) nhân độc tuyến giáp:
• Thường ở BN nhiều tuổi, có bướu đa nhân lâu ngày
• BN yếu, mệt, sút cân, lo lắng, run, tim nhanh suy tim, loạn
nhịp.
• Khám: TG to, nhiều nhân, có thể phát triển xuống trung thất
• XN: TSH , T3  nhiều hơn T4
Mức độ cường giáp nhẹ hơn Basedow
• Xạ hình TG: bướu đa nhân nóng
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT (tiếp)
2. Nhiễm độc giáp ở BN có viêm tuyến giáp bán cấp: 
 TG bị phá hủy => phóng thích ồ ạt hormon giáp vào máu
 Lâm sàng: 3 pha
 Triệu chứng của NĐ giáp + triệu chứng của viêm TG
 Suy giáp sau 3 - 4 tuần
 Bính giáp sau 3 - 4 tháng
 Hình ảnh siêu âm tuyến giáp
 Đo độ TT I131 giảm
DIỄN BIẾN CỦA VIÊM TUYẾN GIÁP BÁN CẤP
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN - PHÂN BIỆT
Bệnh Basedow
Viêm tuyến giáp bán cấpBƣớu đa nhân độc
Bƣớu nhân độc
BIẾN CHỨNG
1. Cơn nhiễm độc giáp cấp (Cơn bão giáp): 
 Triệu chứng: Sốt cao 39 – 410C, mất nước nặng, nhịp tim 
rất nhanh, loạn nhịp, suy tim, nôn, ỉa chảy, kích thích, lú 
lẫn, hôn mê => tử vong.
 Nguyên nhân: Thường do bỏ điều trị, sau mổ, bị bệnh khác 
đi kèm => giải phóng ồ ạt các hormon tuyến giáp vào 
máu
 Tiên lượng xấu, tử vong gần 100%
BIẾN CHỨNG (tiếp)
2. Tim mạch: 
 Loạn nhịp, phổ biến là rung nhĩ
 Suy tim trái => suy tim toàn bộ
3. Lồi mắt ác tính (nhanh, nhiều) => loét giác mạc => mù
4. Loãng xƣơng cột sống, nhất là BN nữ, tuổi cao => xẹp cột 
sống, gãy xương tự phát.
5. Suy kiệt
1. Giải quyết tình trạng nhiễm độc giáp
2. Điều trị bệnh mắt nếu có
3. Làm giảm chèn ép nếu bƣớu cổ to
Graves’ disease, Endocrinology, 5th Edition, Vol 2; 2006: 1995 - 2028
ĐIỀU TRỊ BASEDOW
1. Nội khoa
2. Ngoại khoa
3. Iode phóng xạ (I-131)
ĐIỀU TRỊ BASEDOW
• 3 phương pháp đã được áp dụng > 50 năm: Nội khoa, phẫu
thuật và I131
• Không có phương pháp nào tối ưu, đều có ưu nhược điểm.
• Không phương pháp nào điều trị nguyên nhân.
• Chọn phương pháp điều trị có phụ thuộc một phần vào:
Hoàn cảnh của BN
Quan điểm của thầy thuốc
Điều kiện của cơ sở y tế
Torring O et al, J Cli Endocrin Metab, 1996, 81; 2986 - 93
1 - ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA
 Chỉ định:
Basedow mới phát hiện, chưa có biến chứng
Tuyến giáp không to nhiều
BN trẻ - trung niên
 Nội dung: Nghỉ ngơi và
Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: ức chế tổng hợp 
Hormon TG
Thuốc chẹn hệ thần kinh giao cảm: Làm  các TC của 
nhiễm độc giáp: nhịp tim nhanh, run tay
Thuốc an thần: Làm BN đỡ lo lắng, ngủ tốt hơn
THUỐC KHÁNG GIÁP TRẠNG TỔNG HỢP
 Có 2 nhóm, đại diện là PTU và Methimazole
Methimazole thời gian bán huỷ 6-8h => dùng 1 – 2 lần/ngày
PTU có thời gian bán huỷ 1-2h => dùng 2-3 lần/ngày
 Cơ chế: Ức chế tổng hợp Hormone giáp
Ức chế miễn dịch, ức chế chuyển T4 -> T3 (PTU)
 Nên chọn Methimazole: tác dụng mạnh, an toàn, uống ít lần
 Chọn PTU: 3 tháng đầu ở phụ nữ có thai, cơn bão giáp
 T/d phụ: Dị ứng, viêm gan, nguy hiểm nhất là giảm BC 
hạt (tỉ lệ 0,4%): Sốt, viêm họng => phải nhập viện
 Các BN phải XN hormon mỗi 4 – 6 tuần để chỉnh liều. 
Liều thuốc KGTTH
Thuốc
Hiệu 
lực
Tấn công (4 – 8 tuần) Duy trì
(12 -18 th)
Nặng Vừa Nhẹ
MTU 1
300 – 500 20- 300 150 - 200 50 - 100
PTU 0,75
Methimazole 10
30 - 50 20 - 30 15 - 20 2,5 - 10
Carbimazole 10
Tổng thời gian điều trị nên kéo dài ít nhất 12 – 18 tháng
 Không có bằng chứng về điều trị kéo dài có tốt hơn ?
Thyrotoxicosis, Harrison 17th, 2008: 2233- 2243
Đáp ứng với thuốc kháng giáp trạng tổng hợp
0
1
2
3
4
5
6
7
0 12 24 36 48
Time (months)
TSH fT4
Thuốc KGTTH
Thời gian (tuần)
CÁC THUỐC KHÁC
 Thuốc chẹn beta giao cảm: Propranolol, Atenolol, 
Metoprolol, Bisoprolol
- Chẹn beta chọn lọc được ưa dùng hơn
- Làm  các triệu chứng run, hồi hộp, nhịp tim nhanh..
- T/d xuất hiện sớm trong 1-2 tuần đầu, khi thuốc kháng 
giáp trạng chưa có t/d
- Mục tiêu: Nhịp tim < 100 c/ph
 Thuốc an thần: chỉ dùng khi cần thiết
CÁC YẾU TỐ TIÊN LƢỢNG
• Điều trị nội khoa đạt kết quả kém nếu:
- Cường giáp tái phát
- Tuyến giáp to nhiều
- TSH  kéo dài
- TRAb vẫn cao kéo dài
- BN không uống thuốc đều
- ..
Không có 
yếu tố nổi 
trội
2 - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
 Chỉ định: Điều trị nội khoa thất bại hoặc có t/d phụ 
Bướu giáp quá to hoặc có nhân, bướu chìm
Nghi ngờ ác tính 
Không có điều kiện điều trị lâu dài...
 CCĐ: BN suy tim
 Tỉ lệ khỏi cao (> 90%) nếu do BS có kinh nghiệm mổ
 Tai biến: Cơn cường giáp cấp, suy giáp (50 – 60%), suy 
cận giáp, nói khàn hoặc mất tiếng
ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA
 Mổ mở hoặc mổ nội soi
 Phương pháp: Cắt bán phần hoặc gần toàn bộ tuyến giáp
Chuẩn bị trƣớc mổ
 Điều trị thuốc KGTTH ít nhất 6 tuần =>  cường giáp 
trước mổ.
 Ngừng thuốc KGTTH ngay sau mổ cắt TG
 Thuốc chẹn beta, khống chế nhịp tim < 90/ph
 Làm ↓ nguy cơ loạn nhịp trong gây mê
 Làm ↓ nguy cơ cơn bão giáp sau mổ
 Uống SSKI 1 - 2 giọt x 2 lần/ngày x 7 -14 ngày =>  dòng 
máu đến TG,  chảy máu trong mổ
3 - ĐIỀU TRỊ BẰNG I131
 Cơ chế: I131 tập trung về TG => phóng ra các tia  diệt bớt 
tế bào TG => có t/d gần như phẫu thuật
 Chỉ định: 
- ĐT nội hoặc ngoại khoa thất bại
- Có t/d phụ do thuốc KGTTH
- BN lớn tuổi có biến chứng tim mạch...
- Có các CCĐ của phẫu thuật
 Chống CĐ: Người < 30 tuổi, phụ nữ có thai, cho con bú, 
biến chứng mắt nặng, nghi ngờ ung thư tuyến giáp
How many Graves’ patients do you see 
in this pictures ?
ĐIỀU TRỊ BẰNG I131
 Chuẩn bị trước điều trị Iode phóng xạ:
- Nếu cường giáp nặng: Điều trị KGTTH trước (Imidazole)
- Nếu cường giáp nhẹ - vừa: Không cần
 Nếu còn cường giáp sau 6 tháng: Điều trị lần 2
 Tai biến: Suy giáp: 10% sau 1 năm,  tới 55-75% sau 10 
năm => cần theo dõi lâu dài để phát hiện sớm.
 Nguy cơ bị ung thư  là không rõ ràng
ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ MẮT
- Nằm đầu cao
- Đeo kính râm thường xuyên
- Nhỏ thuốc muối hoặc nước mắt nhân tạo
- Tránh khói thuốc lá
- Corticoid: Prednisolone, Dexamethasone cho những 
trường hợp lồi mắt nặng
- Phẫu thuật làm giảm lồi mắt khi bệnh Basedow đã ổn định 
> 6 tháng
Kết quả điều trị Basedow
0
20
40
60
80
100
0 2 4 6 8 10
Time (years)
P
e
rc
e
n
ta
g
e
 r
e
la
p
s
e
d
ATD
Surgery
I-131
Solomon B. et al (1990) JCE&M 70:1518-24
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cường giáp: Bệnh học Nội khoa tập 2 – 2012
2. Cường giáp: Nội tiết học đại cương. NXB TP Hồ Chí 
Minh, 2003: tr 145 - 162
3. Cường giáp: Nội tiết học trong thực hành lâm sàng (The 
Washington Manual: Endocrinology Subspeciality 
Consult), NXB YH; 2012: 80 – 91.
Vùng dƣới dồi
Tuyến yên
Tuyến giáp Mô ngoại vi
Bình thƣờng Bệnh Basedow
Bƣớu đa nhân độc Bƣớu đơn nhân độc