Chẩn đoán hình ảnh viêm tụy cấp

9/20/2014 1
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
VIÊM TỤY CẤP
BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG
BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG
9/20/2014 2
DÀN BÀI
I/ ĐẠI CƯƠNG
II/ GIẢI PHẪU
III/ LÂM SÀNG
IV/ VAI TRÒ CỦA CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
V/ CÁC THỂ VIÊM TỤY CẤP :Viêm tụy cấp thể mô kẽ,
thể phù nề, thể hoại tử xuất huyết, thể nung mủ. 
VI/ CÁC BIẾN CHỨNG: Viêm tụy mạn, Nang giả tụy, 
Áp-xe tụy, phình giả mạch máu
VII/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
VIII/ KẾT LUẬN 
ĐẠI CƯƠNG

 Viêm tụy cấp là một bệnh cấp cứu Nội-
ngoại khoa hơi hiếm gặp (18/100.000 
theo thống kê tại Hoa Kỳ) nhưng tỷ lệ tử
vong cao với thể hoại tử xuất huyết.

 Viêm tụy cấp là một tình trạng viêm đột
ngột của tụy tạng do các men tụy tự hủy
chính tụy. Viêm tụy cấp gây ra nhiều biến
chứng khiến tỷ lệ tử vong cao. 
9/20/2014 3
ĐẠI CƯƠNG

 Nguyên nhân Viêm tụy cấp:
- Sỏi đường mật: 40%. 
- Do rượu: 35%.
- Khác: 15% như rối loạn biến dưỡng
(hypercalcemia,hyperlipidemia,di truyền), ERCP,
chấn thương, thuốc(lợi tiểu,tetracycline,sulfonamide, 
salicylate, steroid)
- Tự phát: 10%. 

 - Tuổi trung bình : 50-60. 
- Phái tính: Nam = Nữ. 
- Trẻ em hiếm khi mắc phải.
9/20/2014 4
9/20/2014 5
GIẢI PHẪU
Ñoäng maïch gan Ñoäng maïch laùch
ÑMMTTT
TMMTTT
9/20/2014 6
GIẢI PHẪU
OÁng Wirsung
OÁng Santorini
Nhuù lôùn (major papilla)
Nhuù beù (minor papilla)
9/20/2014 7
GIẢI PHẪU
Ñoäng maïch laùch
Tónh maïch laùch
TMMTTD
TMMTTT
Ñoäng maïch thaân taïng
ÑMMTTT
9/20/2014 8
GIẢI PHẪU
Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998 
GIẢI PHẪU
9/20/2014 9
LÂM SÀNG

 Những triệu chứng thường gặp gồm:
-Đau thượng vị cấp lan ra sau lưng
-Buồn nôn, ói mửa, ăn không ngon, tiêu chảy
-Sốt, rét run
-Rối loạn huyết động học kể cả sốc.
-Nhịp tim nhanh, nguy cấp hô hấp (ARDS).
-Viêm phúc mạc.
9/20/2014 10
LÂM SÀNG

 Những triệu chứng hiếm gặp nhưng báo hiệu tình trạng nặng
gồm:
-Tràn dịch màng phổi, chủ yếu bên trái.
-Dấu Cullen
-Dấu Grey-Turner
-Dấu Mayo-Robson
9/20/2014 11
CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
1/ X QUANG BỤNG KHÔNG CHUẨN BỊ=
chỉ có thể khảo sát tụy gián tiếp với các dấu hiệu sau đây:
Dấu quai canh gác(Sentinel loop),dấu đại tràng bị cắt cụt(colon 
cut off sign), liệt ruột chức năng, tràn dịch màng phổi trái,đóng
vôi tụy tạng.
2/ SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN:
-có thể khảo sát tụy trực tiếp nhưng khó vì tụy là cơ quan nằm sau phúc
mạc, chủ mô tụy ít và tụy lại bị che bởi hơi trong dạ dày và đại tràng.
-Khó chẩn đoán VTC trong 24 giờ đầu nên tụy bình thường không loại
trừ VTC.
3/ CHỤP CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN:Đây là kỹ thuật tốt nhất để chẩn
đoán viêm tụy cấp, tuy nhiên cũng phải 12 giờ sau khi khởi bệnh. 
Ngoài ra CT có chích chất cản quang có thể phân độ nặng của
VTC cũng phát hiện các biến chứng của VTC.
9/20/2014 12
XQ BỤNG KCB: “Sentinel loop”sign
9/20/2014 13
XQ BỤNG KCB: “Colon cut off ”sign
Tràn dịch màng phổi trái
9/20/2014 14
9/20/2014 15
XQ BỤNG KCB: Đóng vôi tụy tạng
Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2156
Vôi hóa từ đầu đến đuôi tụy.
Vôi hóa vùng đầu và đuôi 
tụy, vùng thân tụy hình 
thành nang giả tụy.
9/20/2014 16
CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
A- Chuẩn bị bệnh nhân: Nhịn ăn > 6 giờ.
B- Tư thế bệnh nhân:
Nằm ngửa,Nằm nghiêng (P),Ngồi,Nằm sấp.
C- Cách khám:
-Đầu dò cong hoặc rẽ quạt 3,5MHz.
-Bệnh nhân gầy: Hít vào sâu và nín thở.
-Bệnh nhân mập: Thở ra sâu và nín thở.
D- Các đường cắt:
1. Cắt ngang: theo đường số IV.
2. Cắt dọc: 
-Trước bụng: Dọc theo ĐgMC, TMC.
-Sau lưng: Dọc thận (T), lách.
9/20/2014 17
CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
MẶT CẮT SỐ IV
9/20/2014 18
GIẢI PHẪU SIÊU ÂM
Trọng lượng tụy tạng từ
60-125g.
Kích thước:
Dài: 12-15cm, dày: 1-3cm, 
rộng: 4-8cm.
Tụy gồm có 3 phần: đầu, 
thân và đuôi tụy.
Cách đo kích thước tụy:

 Đầu tụy < 3cm.

 Thân tụy < 2,5cm.

 Đuôi tụy < 2,5cm.
Trọng lượng từ 60-125g.
Wolfgang Dahnert. Radiology Review Manual. 
5thEdition. 2003
9/20/2014 19
9/20/2014 20
CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
a. Cắt ngang tụy vùng cao thấy ĐM thân tạng chia ra ĐM gan và ĐM lách 
phía sau tụy.
b. Cắt ngang vùng giữa tụy thấy TM lách chạy phía sau tụy.
a b
9/20/2014 21
CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
9/20/2014 22
CÁCH KHÁM SIÊU ÂM TỤY
Cắt ngang và dọc vùng đầu tụy qua TMCD: Mũi tên chỉ 
động mạch vị-tá tràng, đầu mũi tên chỉ OMC.
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
9/20/2014 23
HÌNH SIÊU ÂM TỤY BÌNH THƯỜNG

 Tụy nằm ngay phía trước TM lách (TM lách nằm ngang, có
hình móc câu hoặc nòng nọc).

 Ở trẻ em và thanh niên: Hồi âm mỏng hơn gan.

 Ở người trung niên và người già: Hồi âm dày hơn gan.
9/20/2014 24
KHẢ NĂNG CỦA SIÊU ÂM TRONG 
CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ TỤY
*Viêm tụy cấp (VTC)
và các biến chứng:
- Viêm tụy mạn.
- Nang giả tụy.
- Áp-xe tụy.
Khó chẩn đoán VTC:

 Trong 24 giờ đầu.

 Bệnh nhân bị liệt
ruột.

 Không được uống
nước.
9/20/2014 25
VIÊM TỤY CẤP THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Acute interstitial pancreatitis or Edematous pancreatitis.

 Thể nhẹ nhất:

 Siêu âm chẩn đoán âm tính giả: 1/3 số trường hợp.

 Siêu âm chẩn đoán dương tính: 2/3 số trường hợp.

 Chủ mô tụy sưng to: có thể

 Rất to (massive swelling).

 To đều (global harmonious swelling).

 Từng vùng (segmental swelling).

 Đường viền có thể mờ.

 Hồi âm mỏng so với gan.

 Có thể có chèn ép làm OMC dãn nhẹ.

 Dịch ổ bụng lượng ít.
9/20/2014 26
VIÊM TỤY CẤP THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2140
9/20/2014 27
VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Viêm tụy cấp: Tụy có kích thước và hồi âm bình thường, chỉ có 
một lớp dịch mỏng, kín đáo ở mặt trước và sau tụy. 
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
9/20/2014 28
9/20/2014 29
VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
VTC: Tụy sưng to, giảm hồi âm Tụy trở về bình thường sau điều 
trị
9/20/2014 30
VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Dịch bao quanh tụy trong viêm tụy cấp (các mũi tên và đầu mũi tên) 
(S: dạ dày. P: tụy, PC: hợp lưu TM cửa, SV: TM lách, A: ĐMC)
9/20/2014 31
VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Tụy sưng to, giảm hồi âm. Vách TM phù nề. 
9/20/2014 32
Pediatric Sonography.Siegel.2002
VTC ở trẻ em trai 10 tuổi sau 
chấn thương bụng kín
Tụy bình thường sau 2 tuần
9/20/2014 33
VIÊM TỤY CẤP
THỂ MÔ KẼ HOẶC PHÙ NỀ
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Viêm tụy khu trú vùng đuôi tụy gây sưng to và dịch 
bao quanh trước và sau đuôi tụy (các mũi tên).
9/20/2014 34
VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Acute necrotic-hemorrhagic pancreatitis.

 Thể nặng nhất do:

 Các mạch máu bị bào mòn.

 Xuất huyết mô kẽ.

 Hoại tử chủ mô tụy.

 Các dấu hiệu siêu âm như thể mô kẽ kèm thêm:

 Các vùng echo mỏng, gần như echo trống trong tụy.

 Dịch ổ bụng nhiều (kèm theo cặn hoặc vách) ở: 

 Hậu cung mạc nối.

 Khoang Morrison.

 Túi cùng.

 Vùng tụy bị hoại tử được xác định chính xác trên CT sau chích cản
quang: Những vùng tụy không bắt thuốc hoặc có đậm độ sau chích
thuốc < 50 HU.
1/ BẢNG PHÂN ĐỘ CỦA BALTHAZAR
VỀ VIÊM TỤY CẤP TRÊN CT
ĐỘ A :Tụy bình thường 0 điểm
ĐỘ B :Tụy phù nề khu trú hay lan tỏa 1 điểm
ĐỘ C :Tụy không đồng nhất và có
thâm nhiễm mỡ chung quanh 2 điểm
ĐỘ D :Tụ dịch 1 ổ 3 điểm
ĐỘ E :Tụ dịch 2 hay nhiều ổ kèm theo
hoặc không bọt khí trong hoặc cạnh tụy 4 điểm 
2/ ĐỘ HOẠI TỬ:
Không hoại tử 0 điểm
Hoại tử 0-30% 2 điểm
Hoại tử 30-50% 4 điểm
Hoại tử >50% 6 điểm
CHỈ SỐ ĐỘ NẶNG TRÊN CT 
(CTSI= CT SEVERITY INDEX)
9/20/2014 36

 CTSI= Số điểm bảng 1 + số điểm bảng 2
CTSI Biến chứng Tử vong
0-1 0% 0%
2-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%
PHÂN LOẠI VIÊM TỤY CẤP
9/20/2014 37
9/20/2014 38
VIÊM TỤY CẤP
THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Tụy sưng to, giảm hồi âm không 
đồng nhất, với dịch bao quanh 
phía trước (các mũi tên).
Không bắt thuốc vùng thân và 
phần lớn vùng đuôi tụy (các mũi 
tên) do hoại tử.
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
9/20/2014 39
VIÊM TỤY CẤP
THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Viêm tụy hoại tử với khoang dịch hình thành trong chủ mô tụy
VIÊM TỤY CẤP THỂ HOẠI TỬ XUẤT HUYẾT
9/20/2014 40
9/20/2014 41
VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ
Phlegmonous pancreatitis.

 Diễn biến lâm sàng kéo dài với đau, sốt, bạch cầu
tăng, mất nước, suy thận, khó thở

 Siêu âm:

 Tụy sưng to đều, 20% lan ra ngoài tụy.

 Tụy sưng khu trú (phải chẩn đoán phân biệt với
K).

 Echo mỏng, có thể có tăng âm phía sau.
9/20/2014 42
VIÊM TỤY CẤP THỂ NUNG MỦ
9/20/2014 43
VIÊM TỤY MẠN TÍNH

 60-90% ở người nghiện rượu.

 Chẩn đoán siêu âm (+): 30-50% trường hợp.
1. Kích thước: Giai đoạn đầu tăng, sau đó giảm kích
thước, có thể lớn khi có đợt cấp.
2. Chủ mô: Bờ không đều, hồi âm không đồng nhất, 
có thể có hồi âm dày từng đốm kèm theo bóng
lưng (các đốm vôi gặp trong 22-40% trường hợp). 
3. Ống Wirsung dãn > 2mm trong 90% các trường
hợp, có thể có sỏi.
4. Thường thấy nang giả tụy.
9/20/2014 44
VIÊM TỤY MẠN TÍNH
Vôi hóa từ đầu đến đuôi tụy.
9/20/2014 45
VIÊM TỤY MẠN TÍNH
Vôi hóa chủ mô tụy, ống tụy 
dãn không đều.
Sỏi trong ống tụy ở vùng đầu
tụy.
9/20/2014 46
VIÊM TỤY MẠN TÍNH
Ống tụy dãn, sỏi trong ống tụy ở 
vùng thân tụy.
Vôi hóa tụy với nang
giả tụy dưới bao lách
9/20/2014 47
NANG GIẢ TỤY

 Xuất hiện 4-6 tuần sau đợt VT cấp.

 Thấy trong khoảng 3% trường hợp ở VT cấp lần đầu tiên, 12% 
trường hợp ở VT tái diễn.

 Tập hợp dịch tụy trong một bao xơ (khác với nang thực sự phải có
lớp biểu mô ở thành nang).

 Echo trống, echo mỏng, có thể có mực ngang.

 Kích thước 2-10cm (trung bình 5cm).

 70% thông thương với ống tụy.

 Nằm trong chủ mô tụy hoặc ngoài tụy.

 2/3 số trường hợp thấy ở tụy: 85% ở vùng thân - đuôi tụy, 15% ở 
vùng đầu tụy).

 1/3 thấy ở ngoài tụy: vùng cạnh thận, cạnh gan, cạnh lách, sau
phúc mạc, trung thất, bìu

 Tự tiêu trong khoảng 50% trường hợp.
9/20/2014 48
Root of the Small-Bowel Mesentery: Correlative Anatomy and CT Features of Pathologic 
Conditions.Yuriko Okino, MD.(Radiographics. 2001;21:1475-1490.)
-Transverse mesocolon (TM).
-Phrenocolic ligament (PCL).
-Splenorenal ligament (SRL).
- Root of the small-bowel mesentery (SBM). 
9/20/2014 49
NANG GIẢ TỤY
Nang giả tụy ở vách dạ dày Nang giả tụy ở vách tá tràng
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
9/20/2014 50
NANG GIẢ TỤY
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Nang giả tụy vùng đuôi tụy với vôi hóa 
thành nang (mũi tên thẳng), có chất lắng 
đọng ở đáy nang (mũi tên cong).
9/20/2014 51
NANG GIẢ TỤY
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Nang giả tụy vùng đuôi tụyNang giả tụy vùng đầu tụy
9/20/2014 52
NANG GIẢ TỤY
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Nang giả tụy ở lách với 
mức dịch-dịch
Nang giả tụy ở cạnh gan
9/20/2014 53
ÁP-XE TỤY

 Thường xuất hiện 2-4 tuần sau viêm tụy cấp (20% 
sau VTC nặng).

 Hình ảnh siêu âm tùy thuộc vào số mô tụy bị hoại tử.

 Khó chẩn đoán sớm vì trên siêu âm khó phân biệt
với dịch tụy tụ lại trong VTC thể phù nề hoặc nung
mủ.

 Nếu có khí bên trong thì dễ chẩn đoán hơn (thấy
trong 20% trường hợp).

 Đôi khi phải chọc dò dưới siêu âm để chẩn đoán.
9/20/2014 54
ÁP-XE TỤY
9/20/2014 55
GIẢ PHÌNH MẠCH 
(PSEUDOANEURYSM)
Tụy teo nhỏ, calci hóa vùng đầu tụy, 
nang giả tụy vùng thân và đuôi tụy. 
Trong nang giả tụy hình thành giả
phình ĐgM lách (a).
Chụp ĐgM lách chọn lọc: Giả
phình ĐgM lách nằm trong một
khối mật độ mô mềm bao
quanh (các mũi tên).
Gore.Textbook of Gastrointestinal Radiology.1994 .p2152
9/20/2014 56
Giả phình ĐgM vị - tá tràng.
9/20/2014 57
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
Chẩn đoán trước mổ: U đầu tụy (gây dãn OMC). 
Chẩn đoán sau mổ: Viêm tụy thể khu trú.
U TỤY TỪ TUYẾN NGOẠI TIẾT

 Adenocarcinoma.

 K gây tử vong thứ 4 tại Mỹ (sau K phổi, đại
tràng, vú).

 Bướu ác tính thường gặp nhất (95%).

 60-80 tuổi, Nam > Nữ.

 Đầu tụy: 65%, thân tụy: 25%, đuôi tụy: 10%.

 Sống 5 năm: 1%. Trung bình: 4 tháng.
9/20/2014 58
9/20/2014 59
K TỤY TẠNG

 U vùng đầu tụy do chèn ép OMC và tá tràng sẽ có
triệu chứng sớm, trong khi u vùng thân và đuôi xuất
hiện triệu chứng muộn.

 Phân loại:

 Giai đoạn I: Tổn thương khu trú ở tụy.

 Giai đoạn II: Tổn thương xâm lấn hạch.

 Giai đoạn III: Di căn.

 Chỉ có 15% bệnh được phát hiện ở giai đoạn I, 20% ở 
giai đoạn II và đến 65% bệnh phát hiện ở giai đoạn
III.
Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.
M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004 
9/20/2014 60
K TỤY TẠNG
M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004 
9/20/2014 61
K TỤY TẠNG
Khối u echo kém vùng đầu tụy (a) 
gây dãn đường mật trong gan (b)
a b
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
9/20/2014 62
K TỤY TẠNG
U đầu tụy echo kém ở hai bệnh nhân khác nhau (M), 
gây dãn ống tụy (PD)
Diagnostic Ultrasound. Rumack. 2005 
9/20/2014 63
Lát cắt vùng trên của tụy cho thấy ống tụy dãn
Lát cắt thấp hơn cho thấy khối u đầu tụy (mũi tên)
CBD
PD
SV
CBD PD
9/20/2014 64
CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ QUAN TÂM THEO DÕI