Cập nhật xử trí hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não

71 
BÀI 6 
CẬP NHẬT XỬ TRÍ HỒI SỨC 
BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO 
Thạc sĩ Nguyễn Chí Tuệ 
Mục tiêu 
- Trình bày được cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực nội sọ trong chấn thương sọ 
não (CTSN) 
- Trình bày được triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CTSN não. 
- Thực hiện được các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ. 
1. ĐẠI CƯƠNG 
1.1. Đặc điểm 
- Chấn thương sọ não (CTSN) kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, là bệnh 
lý nặng, phức tạp, tỷ lệ tử vong còn cao Tại Mỹ, hàng năm có 2,5 triệu trường hợp 
vào khoa Cấp cứu và nhập viện có liên quan đến chấn thương sọ não và 50000 trường 
hợp tử vong do chấn thương sọ não, các trường hợp sống sót có tỷ lệ thương tật cao. 
Hàng năm, chi phí tại Mỹ cho những bệnh nhân chấn thương sọ não là 76 tỷ đô la. 
- Nguyên nhân chủ yếu là do tai nạn giao thông, lao động và tai nạn sinh hoạt. 
1.2. Phân loại 
Hiện nay người ta thường chia ra: CTSN không có vỡ xương sọ và CTSN có 
kèm theo vỡ xương sọ. 
* Không có tổn thương xương sọ. 
- Chấn động não 
- Giập não 
- Đè ép não: do máu tụ (cấp, bán cấp và mãn tính), tụ nước dưới màng cứng, phù 
não. 
* Có tổn thương xương hộp sọ. 
- Giập não 
- Đè ép não: do máu tụ (cấp, bán cấp và mãn tính), tụ nước dưới màng cứng, lún 
xương sọ, tràn khí não, phù não. 
72 
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH CTSN VÀ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ 
2.1. Cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não 
Có nhiều yếu tố liên quan tới cơ chế bệnh sinh của chấn thương sọ não như yếu 
tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, yếu tố huyết quản, yếu tố thần kinh 
thể dịch và yếu tố xung động thần kinh. 
- Trước hết phải có một lực chấn thương vào đầu đủ mạnh mới có thể gây tổn 
thương xương sọ và não. 
- Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (dập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay sau 
chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là do hậu quả của rối loạn vận mạch, 
rối loạn thần kinh thể dịch... 
- Người ta quan tâm tới 2 cơ chế chấn thương: đầu đứng yên và đầu chuyển 
động. 
+ Đầu đứng yên: Trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu 
+ Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặc ngã từ 
trên cao xuống... tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp 
2.2. Cơ chế bệnh sinh của tăng áp lực nội sọ 
Tăng áp lực nội sọ là sự tăng áp lực ở não bên trong hộp sọ hay xương sọ hậu 
quả của sự tăng áp lực dịch não tủy. Bình thường áp lực dịch não tủy từ 1- 15 mmHg. 
Áp lực tưới máu não nên duy trì ở 70-80 mmHg và ICP ở mức nhỏ hơn 15mmHg. 
Áp lực tưới máu não (CPP) = Áp lực động mạch trung bình (MAP) – Áp lực nội 
sọ (ICP). MAP= (áp lực thì tâm thu + 2 áp lực tâm trương) /3. 
Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ bệnh liên quan với tăng áp lực nội sọ (ICP : increased 
intracranial pressure). Đối với những bệnh nhân có thương tổn não bộ do chấn 
thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ < 20 mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 20% ; đối với 
những bệnh nhân có áp lực nội sọ > 20 mmHg, tỷ lệ tử vong gần 50%. Đối với những 
bệnh nhân có thương tổn não bộ do chấn thương (TBI) nặng và áp lực nội sọ > 40 
mmHg, tỷ lệ tử vong khoảng 75% ; đối với các bệnh nhân với áp lực nội sọ > 60 
mmHg, tỷ lệ tử vong gần 100%. 
Yếu tố nguy cơ làm tăng thể tích dịch não tủy (CSF) dẫn đến tăng áp lực nội sọ 
gây giảm tưới máu não, tăng phù não và đè đẩy mô não ra ngoài màng cứng (A shift 
in brain tissue through the dura), kết quả có thể thoát vị/nhồi máu và chết não. 
Thoát vị não dẫn đến dịch chuyển của nhu mô não từ nơi áp lực cao đến nơi áp 
lực thấp, thường ở trong cuống não dẫn đến hôn mê và chết. 
73 
3. LÂM SÀNG 
3.1. Giập não (CONTUSIO CEREBRI) 
- Rối loạn tri giác (RLTG): Dập não mức độ nhẹ và vừa (dập nông ở vỏ não): 
bất tỉnh , kích thích, dãy dụa. Tri giác tốt lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị. Dập 
não mức độ nặng (dập sâu tới chất trắng của não): bệnh nhân mê ngay sau chấn 
thương, dãy dụa. Có thể hồi phục sau 3 - 4 tuần điều trị hoặc hôn mê sâu kéo dài và 
tử vong. 
- Hội chứng thần kinh khu trú: Có thể gặp: giãn đồng tử cùng bên, bại yếu 1/2 
người, Dấu hiệu Babinski (+) một bên, tổn thương dây thần kinh VII trung ương; 
dây thần kinh số III và VI...Cơn co giật động kinh cục bộ (cơn Bravais - Jackson). 
Khi hồi phục có rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực, thính lực và rối loạn ngửi. 
- Tăng áp lực nội sọ (ALNS): Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn, ứ phù đĩa 
thị, cổ cứng, kích thích tâm thần vận động. Nếu ALNS tăng cao và kéo dài sẽ gây 
nhiều biến chứng như tụt kẹt não đe doạ tử vong. 
- Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): Mức độ dập não nhẹ: Mạch nhanh, 
huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ, có thể chưa có ùn tắc hô hấp ngoại vi. Mức 
độ dập não nặng: rối loạn TKTV nghiêm trọng, thở chậm, và ngừng thở; mạch chậm, 
HAĐM tăng cao; sốt cao, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não, sau 
đó não mất bù, mạch nhanh, nhỏ, yếu, HAĐM tụt thấp, tiên lượng cực kỳ nặng. 
- Hội chứng rối loạn nội tiết: Hay biểu hiện lâm sàng bằng triệu chứng đái tháo 
nhạt, nếu những bệnh nhân dập não có xuất hiện hội chứng này thường diễn biến 
nặng, tiên lượng xấu. 
3.2. Máu tụ nội sọ trên lều 
 Máu tụ trên lều gồm máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong não và 
máu tụ trong não thất. 
3.2.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC) 
Máu tụ NMC là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy 
máu hay gặp là đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng 
hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên và từ tĩnh mạch ở xoang xương. 
- Rối loạn tri giác: Rối loạn tri giác đối với máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (Lucid 
Interval): là thời gian tỉnh giữa 2 lần mê: Mê - Tỉnh - Mê. Khoảng tỉnh dài hay ngắn 
là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Khoảng tỉnh càng ngắn tiên lượng càng nặng vì 
chưa kịp mổ đã tử vong. 
- Dấu hiệu TKKT: Giãn đồng tử từ từ cùng bên với ổ máu tụ, Bại liệt 1/2 người 
đối bên tăng dần. Dấu hiệu Babinski có thể (+), tổn thương dây thần kinh VII trung 
ương, thay đổi mạch và huyết áp. 
74 
3.2.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính và mạn tính 
Máu tụ DMC là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn 
chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não. Người ta chia máu tụ DMC ra làm 3 thể: cấp 
tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày 
thứ 14) và mãn tính (từ ngày thứ 15 trở đi). 
* Triệu chứng máu tụ DMC: 
- Rối loạn tri giác: Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo dập não. 
+ “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn so với máu tụ NMC, chỉ gặp trong trường 
hợp máu tụ DMC đơn thuần, tức là không kèm theo dập não hoặc dập não nhẹ. 
+ “Khoảng tỉnh” không điển hình gặp trong trường hợp máu tụ kèm theo dập 
não, biểu hiện: bệnh nhân mê ngay sau chấn thương (Glasgow: 3 - 4 điểm), sau đó 
tỉnh lại, tiếp xúc được nhưng khó khăn, kích thích vật vã (Glasgow: 7 - 8 điểm). Vài 
giờ sau tri giác bệnh nhân xấu dần đi và mê lại. 
+ Trường hợp máu tụ DMC kèm theo có dập não lớn, dập thân não: bệnh nhân 
mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có khoảng tỉnh) kéo dài cho tới khi tử 
vong hoặc nếu sống sẽ để lại di chứng nặng nề. 
- Dấu hiệu TKKT: giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối 
bên với ổ máu tụ. 
- Triệu chứng não chung: đau đầu dữ dội, nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, 
sắc mặt tái nhợt... 
- Rối loạn TKTV: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; rối loạn hô hấp ngoại vi, thở 
khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. 
* Máu tụ DMC mạn tính 
Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hóa biến 
thành ổ máu đen loãng hoàn toàn. 
- Lâm sàng máu tụ DMC mạn tính: 
+ Chấn thương sọ não thường nhẹ, bệnh nhân không khám hoặc chấn động não, 
không nằm viện. 
+ Sau 3 tuần hoặc lâu hơn, bệnh nhân xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. 
Có biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, lẫn, hay quên; có thể thấy bại nhẹ 
1/2 người; BN hay đánh rơi đồ vật hoặc có cơn động kinh... 
+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó và chỉ được chẩn đoán 
sau khi chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp động mạch não. 
3.2.3. Máu tụ trong não, máu tụ trong não thất 
* Máu tụ trong não 
75 
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: 
- “Khoảng tỉnh”: khoảng tỉnh đối với máu tụ trong não ít gặp hơn và có đặc điểm 
khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột quị 
(Apoplexia). 
- Tri giác thường không tốt lên. 
- Liệt đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ. 
- Đau đầu phía có ổ máu tụ, thay đổi tâm thần, trầm cảm, ngại tiếp xúc. 
- Ứ phù đĩa thị và nhìn đôi; nôn và buồn nôn. 
* Máu tụ trong não thất 
 Người ta chia ra 2 loại: máu tụ trong não thất tiên phát và máu tụ trong não thất 
thứ phát. 
 Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên 
máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên. Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm 
trong chất não ở sát thành não thất bên và chọc thủng thành não thất tạo nên ổ máu 
tụ cả trong chất não và trong não thất bên. 
Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hoặc thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử 
vong cao, có nguy cơ gây tắc đường dẫn dịch não tủy và gây tràn dịch não. 
Triệu chứng lâm sàng thường gặp: 
- Mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương. 
- Lúc đầu giảm trương lực cơ nhưng sau đó tăng trương lực cơ tứ chi, biểu hiện 
cơn co cứng, rung cơ. 
- Rối loạn TKTV: nhiệt độ có thể tăng cao 39oC - 40oC; mạch chậm 70 - 60 
CK/phút; HAĐM tăng cao có thể trên 200 mmHg. 
- Tăng ALNS, kích thích vật vã, nôn nhiều. 
- Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi. 
3.3. Máu tụ dưới lều 
Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong 
bán cầu tiểu não. 
Máu tụ hố sọ sau ít gặp, máu tụ hố sọ sau chiếm khoảng 2,3% máu tụ nội sọ. Thể 
tích chỉ khoảng 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong. 
Triệu chứng thường gặp: 
- Có chấn thương trực tiếp vào vùng chẩm-gáy. 
- Đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn, ứ phù đĩa thị, cổ cứng không dám quay đầu 
sang bên vì đau. 
76 
- Giảm trương lực hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát, run tay, chóng 
mặt, buồn nôn và nôn. 
- Rối loạn hô hấp và tim mạch: thở nhanh nông; mạch nhanh nhỏ, huyết áp 
thấp. 
- Chụp phim sọ có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm. 
Chẩn đoán chắc chắn máu tụ hố sọ sau là nhờ chụp CLVT. 
3.4. Tổn thương xương sọ 
 Vỡ xương sọ thường kèm theo dập não, máu tụ nội sọ... Thực tế có nhiều trường 
hợp tổn thương não nặng nhưng xương sọ không có tổn thương. 
3.4.1. Vỡ xương vòm sọ 
Thường gặp vỡ rạn (còn gọi là nứt sọ) và vỡ lún xương vòm sọ. 
- Vỡ rạn xương vòm sọ: hay gặp ở trẻ em mặc dù lực chấn thương không mạnh 
và nhiều trường hợp vỡ rạn xương sọ nhưng không có triệu chứng thần kinh nào. 
- Vỡ lún xương vòm sọ: 
Xương vòm sọ có thể lún xuống như quả bóng bị lõm (thường gặp ở trẻ nhỏ dưới 
1 tuổi) hoặc mảnh xương vỡ lún sâu vào trong có thể gây rách màng não và tổ chức 
não... 
3.4.2. Vỡ xương nền sọ 
Nền sọ có cấu trúc không đều, chỗ thì xương đặc, chỗ thì xương xốp; nền sọ có 
nhiều lỗ để cho mạch máu và dây thần kinh đi qua, do vậy nền sọ yếu hơn rất nhiều 
so với vòm sọ. Vỡ nền sọ hay gặp và thường kèm theo dập não. 
- Vỡ nền sọ trước: 
+ Chảy máu lẫn dịch não tủy (DNT) ra mũi. 
+ Dấu hiệu “kính dâm” biểu hiện 2 hốc mắt quầng tím do máu chảy vào tổ chức 
lỏng lẻo sau nhãn cầu. 
+ Cá biệt có trường hợp máu tụ sau nhãn cầu gây lồi mắt, đau nhức trong hốc 
mắt, thị lực giảm... cần phát hiện sớm và phẫu thuật kịp thời. 
+ Có thể gặp tổn thương dây thần kinh (TK) thị giác trong ống thị do vỡ xương 
gây nên, biểu hiện: thị lực giảm dần, teo dây TK thị giác dẫn tới mất hoàn toàn thị 
lực. Cần phát hiện sớm và phẫu thuật mở rộng lỗ thị giác giải phóng chèn ép dây 
TK. 
- Vỡ nền sọ giữa: 
+ Chảy máu và DNT ra tai. 
+ Bầm tím phía sau và trên vành tai. 
+ Liệt dây TK VII ngoại vi. 
77 
- Vỡ nền sọ sau (hố sọ sau): 
+ Chấn thương vùng chẩm gáy, thường là chấn thương nặng và rất nặng. 
+ Rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Mức độ nặng có thể 
ngừng thở ngay sau khi bị chấn thương. 
+ Có thể thấy cơn duỗi cứng tứ chi. 
+ Mức độ nhẹ hơn, bệnh nhân đau đầu dữ dội, đầu ở tư thế bắt buộc, cổ 
cứng không quay được sang bên. 
+ Chụp sọ qui ước có thể thấy đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm. 
4. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 
4.1. Chụp sọ qui ước 
Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để tìm đường vỡ xương. Nếu có đường vỡ rạn 
xương thái dương thì rất có khả năng tổn thương động mạch màng não giữa; bệnh 
nhân cần phải được theo dõi tiến triển của tri giác để phát hiện sớm máu tụ nội sọ. 
4.2. Chụp động mạch não 
Trước khi có máy chụp CLVT ra đời thì chụp động mạch não (ĐMN) cho biết 
vị trí ổ máu tụ. Trên phim thẳng và nghiêng, căn cứ vào sự thay đổi và dịch chuyển 
động mạch não trước và não giữa người ta có thể xác định được vị trí ổ máu tụ. 
4.3. Chụp cắt lớp vi tính 
Chụp CLVT là phương pháp chẩn đoán hiện đại, cho biết đầy đủ các tổn thương 
ở xương sọ và não, đồng thời giúp các nhà lâm sàng lựa chọn phương pháp điều trị 
và tiên lượng bệnh. 
- Máu tụ NMC. Trên ảnh CLVT có đặc trưng là hình thấu kính 2 mặt lồi 
(Biconvex) với tỷ trọng cao (trên 70 - 80 HU), đẩy đường giữa sang bên và đè ép 
làm thay đổi hình dáng não thất.(Hình ảnh minh họa) 
- Hình ảnh dập não: trên ảnh CLVT ổ dập não chính là vùng giảm tỷ trọng so 
với mô não lành đồng thời có choán chỗ do phù não nên đẩy đường giữa sang bên, 
làm thay đổi hình dáng não thất (não thất bị thu nhỏ hoặc bị mất không nhìn thấy). 
Nếu ổ dập não kèm chảy máu thì trên ảnh CLVT sẽ thấy những ổ nhỏ tăng tỷ trọng, 
đó là những ổ máu tụ to nhỏ khác nhau trên nền của vùng não phù và giảm tỷ trọng. 
+ Máu tụ DMC cấp tính: trên ảnh CLVT ổ máu tụ DMC có đặc trưng là hình 
liềm với tỷ trọng trên 75 HU. Máu tụ DMC thường kèm theo dập não nên ngay dưới 
ổ máu tụ là vùng giảm tỷ trọng (do phù não) so với mô não lành, biểu hiện trên ảnh 
CLVT là hình tối. 
+ Máu tụ DMC mạn tính: đó là ổ máu tụ đã dịch hoá có mật độ thuần nhất 
(Homogens) và giảm tỷ trọng hoặc đồng tỷ trọng so với mô não lành. Hình ảnh gián 
78 
tiếp của máu tụ DMC mạn tính trên ảnh CLVT là đẩy đường giữa và làm thay đổi 
hình dáng não thất bên. 
Một số hình ảnh minh hoạ 
Hình 1: Máu tụ ngoài màng cứng Hình 2: Máu tụ dưới màng cứng cấp tính 
 Hình 3: Dập não xuất huyết Hình 4: Máu tụ dưới màng cứng 
 mạn tính 
5. ĐIỀU TRỊ 
* Cấp cứu, vận chuyển bệnh nhân CTSN 
- Cần đánh giá tình trạng bệnh nhân trước khi vận chuyển về hô hấp, tuần hoàn, 
thần kinh, các tổn thương kết hợp trước khi vận chuyển để chuẩn bị cho kíp vận 
chuyển được đúng đủ về trang thiết bị. Cần hội chuẩn với cơ sở y tế chuyển đến về 
tình trạng, tổn thương để được cấp cứu, phẫu thuật kịp thời. 
- Từ nơi tai nạn đến cơ sở y tế: tốt nhất là có nhóm chuyên gia với đầy đủ trang 
thiết bị vận chuyển và xử trí. Mọi bệnh nhân CTSN đều cần được vận chuyển đến 
cơ sở y tế gần nhất. 
- Từ nơi không có chuyên khoa ngoại thần kinh đến nơi có chuyên khoa: tất cả 
bệnh nhân khi bị CTSN cần được thăm khám tại cơ sở y tế và vận chuyển đến chuyên 
khoa phẫu thuật thần kinh để thăm khám và điều trị. 
79 
- Vận chuyển trong bệnh viện: cần được sơ cứu, đầy đủ các phương tiện cấp cứu 
nhằm tránh các tổn thương thứ phát gây nên, vận chuyển bằng cáng, xe cứu thương 
+ Với BN nhập viện với bệnh cảnh đa chấn thương trong tình trạng hôn mê, đòi 
hỏi vừa phải cấp cứu khẩn cấp vừa phải biết thứ tự ưu tiên và chăm sóc: 
Bước 1: Đường thở: kiểm tra tắc nghẽn đường thở: Móc đờm rãi, nội khí quản, 
mở khí quản (đảm bảo cột sống cổ được cố định ngay từ đầu với BN hôn mê, kiểm 
tra tổn thương hàm mặt). 
Bước 2: Thông khí, thở oxy, kiểm tra hoạt động hô hấp đầy đủ, nếu không đạt 
cần tăng thông khí. 
Bước 3: Kiểm tra mạch, huyết áp (đảm bảo huyết áp TT >90mmHg), nếu có tụt 
huyết áp cần tìm nguyên nhân và truyền dịch, máu ngay khi có chỉ định. 
Bước 4: Kiểm tra bụng ngực đánh giá tổn thương (mảng sườn di động, tràn máu 
khí khoang màng phổi) chấn thương bụng kín, nếu cần siêu âm, Xquang bụng-ngực 
kiểm tra tổn thương. 
Bước 5: Đánh giá tổn thương sọ não, cột sống, đánh giá tri giác, dấu hiêu thần 
kinh khu trú, tổn thương cột sống tủy sống bằng các phương tiện chẩn đoán. 
Bước 6: Khám đánh giá tổn thương chi thể, tìm các tổn thương tại chỗ. 
+ Tiêu chuẩn nhập viện bệnh nhân bị CTSN: 
Tri giác không tỉnh(G<13 điểm), đau đầu, nôn, uống rượu, có cơn co giật động 
kinh, có vỡ xương sọ, bất thường trên phim chụp CLVT sọ não. 
5.1. Điều trị phẫu thuật 
5.1.1. Vỡ lún xương sọ 
+ Chỉ định: lún sọ quá chiều dày bản xương ở tất cả vị trí, vết thương sọ não mở. 
+ Phương pháp phẫu thuật là nâng xương lún tạo hình ổ khuyết 
5.1.2. Chấn thương sọ não mở 
Là chấn thương làm thông thương tổ chức não với môi trường bên ngoài. Chấn 
thương sọ não mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt để tránh nguy cơ nhiễm 
trùng não màng não... 
5.1.3. Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ 
* Máu tụ NMC 
- Chỉ định phẫu thuật 
+ Khối máu tụ > 30 cm3 cần phải phẫu thuật bất kể điểm Glassgow nào. 
+ Không mổ khi có đủ 5 tiêu chuẩn sau: 
a. Thể tích < 30 cm3 
b. và độ dày < 15mm 
80 
c. và đường giữa di lệch < 5mm 
d. và Glassgow Score > 8 
e. và không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 
Bệnh nhân cần được theo dõi sát sao tại khoa phẫu thuật thần kinh (sọ não, cột 
sống) và chụp CT scan kiểm tra ngay khi cần thiết. 
- Thời gian phẫu thuật: có chỉ định mổ càng sớm càng tốt. 
* Máu tụ DMC: 
- Chỉ định phẫu thuật 
♦ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày > 10mm hoặc đường giữa lệch > 5mm trên 
CT cần phẫu thuật cấp cứu mà không cần quan tâm đến điểm Glassgow. 
♦ Máu tụ dưới màng cứng có độ dày < 10mm và đường giữa lệch < 5mm nên 
mổ nếu: 
a. Điểm Glassgow giảm 2 điểm từ lúc chấn thương đến lúc nhập viện 
b. và/hoặc đồng tử mất đối xứng hoặc cố định hoặc dãn 
c. và/hoặc ICP > 20mmHg 
♦ Đo ICP trong tất cả các trường hợp bệnh nhân có máu tụ dưới màng cứng và 
Glassgow nhỏ hơn hoặc bằng 8. 
* Phẫu thuật mở sọ giải ép vá chùng màng, kín màng não cứng 
Thời điểm phẫu thuật: cần phải tiến hành mở sọ giải ép sớm và kịp thời. 
 + Dập não xuất huyết: 
- Chỉ định mổ khi thể tích khối dập não trên 40 (cm)3, bệnh nhân có G 6-8 điểm 
với thể tích ổ dập não trên 20 (cm)3 vùng trán hoặc hố thái dương, có đè ép vào bể 
quanh cầu, di lệch đường giữa trên 5mm. 
- Phương pháp mổ là mở sọ giải ép. Thời điểm phẫu thuật với bệnh nhân có 
dập não xuất huyết khi có chỉ định phẫu thuật cần phải tiến hành mở sọ giải ép kịp 
thời. 
Điều trị sau mổ: cần đảm bảo những nguyên tắc giải quyết thông khí tốt; chống 
phù não tích cực; an thần; kháng sinh; các thuốc phục hồi chức năng thần kinh giống 
như điều trị không mổ. 
81 
5.2. Điều trị tăng áp lực nội sọ 
5.2.1. Mục tiêu điều trị: 
SpO2 ≥ 95% ICP 20 - 25 mmHg Na máu 135 - 145 mmol/l 
PaO2 ≥ 100 mmHg PbtO2 ≥ 15 mmHg INR ≤ 1,4 
PaCO2 35 - 45mmHg CPP ≥ 60 mmHg Tiểu cầu ≥ 75 G/l 
HAtt ≥ 100 mmHg Nhiệt độ 36,0 - 38oC Hemoglobin ≥ 70 g/l 
pH 7,35 - 7,45 Glucose 80 - 180 mg/dl 
PaO2: Áp lực riêng phần O2 máu động mạch. 
PaCO2: Áp lực riêng phần CO2 máu động mạch. 
HAtt: Huyết áp tâm thu. 
ICP (intracranial pressure): Áp lực nội sọ. 
PbtO2 (brain tissure oxygen tension): Áp lực oxy mô não. 
CPP: Áp lực tưới máu não. 
INR (international normalized ratio): chỉ số bình thường hóa quốc tế của 
prothrombin. 
5.2.2. Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ 
- Tăng áp lực nội sọ: là yếu tố tiên lượng nặng của chấn thương sọ não. Áp lực 
nội sọ đánh giá tình trạng dập não, chảy máu và phù não tiến triển, liên quan đến áp 
lực tưới máu não. Theo dõi áp lực nội sọ là căn cứ để chỉ định các xét nghiệm chẩn 
đoán hình ảnh, thời điểm phẫu thuật và quyết định điều trị. 
+ Theo dõi áp lực nội sọ là quan trọng nhưng không thay thế được các biện pháp 
khám thần kinh và chẩn đoán hình ảnh. 
+ Chỉ định: khi bệnh nhân hôn mê ( điểm Glasgow ≤ 8 điểm) và có hình ảnh tổn 
thương cấu trúc sọ não trên phim CLVT. 
- Ba bậc thang trong xử trí tăng áp lực nội sọ: 
+ Bậc 1: 
- Tư thế đầu cao 300 (Trendelenburg) để cải thiện dòng tĩnh mạch về tim. 
- An thần, giảm đau: khuyến cáo dùng các thuốc tác dụng ngắn cho bệnh nhân 
thở máy. 
- Dẫn lưu não thất nếu có chỉ định. 
- Chụp lại CLVT và khám xét thần kinh để kịp thời phát hiện các tổn thương tiến 
triển có chỉ định phẫu thuật hoặc định hướng cho điều trị. 
Nếu ICP vẫn ≥ 20 – 25 mmHg chuyển sang bậc thang thứ 2. 
+ Bậc 2: 
82 
- Bệnh nhân đang theo dõi ICP qua nhu mô não, chuyển sang theo dõi qua não 
thất để cho phép dẫn lưu dịch não tủy. 
- Liệu pháp tăng áp lực thẩm thấu nên cho ngắt quãng để giảm áp lực nội sọ 
nhưng không nên chỉ định thường quy. 
+ Manitol được truyền nhanh ngắt quãng (0,25 – 1 g/kg), thận trọng nếu bệnh 
nhân có giảm thể tích. Nồng độ Natri và áp lực thẩm thấu theo dõi mỗi 6 giờ, dừng 
khi áp lực thẩm thấu trên 320 mOsl/l hoặc có giảm thể tích. 
+ Truyền Natri clorua 3% (250 ml trong tối thiểu 30 ph) hoặc ở nồng độ khác 
(30 cc 23,4%). Theo dõi natri máu và áp lực thẩm thấu, dừng truyền khi natri máu > 
160mEq/l. 
- Thuốc giãn cơ có thể được sử dụng nếu các biện pháp chống phù não ở trên 
không hạ được áp lực nội sọ và duy trì áp lực tưới máu não. 
Nếu ICP vẫn ≥ 20 – 25 mmHg chuyển sang bậc thang thứ 3. 
+ Bậc 3: 
- Phẫu thuật mở sọ giảm áp một bên hay hai bên chỉ nên thực hiện khi các biện 
pháp ở bậc 1 và bậc 2 không đạt được mục tiêu điều trị hoặc bị giới hạn bởi các tác 
dụng phụ. 
- Giãn cơ truyền liên tục nếu bệnh nhân có đáp ứng với liều bolus, đảm bảo an 
thần đầy đủ. 
- Barbiturat hoặc propofol có thể dùng cho những bệnh nhân không đáp ứng để 
kiểm soát tăng áp nội sọ ác tính. Hạ huyết áp là tác dụng phụ hay gặp của các thuốc 
này, do đó chú ý phải bù đủ dịch. Dùng propofol kéo dài có thể có hội chứng truyền 
propofol. 
- Hạ thân nhiệt (<360C) không được khuyến cáo như điều trị khởi đầu. Hạ thân 
nhiệt khi các biện pháp ở bậc 3 thất bại. 
5.2.3. Cập nhật khuyến cáo xử trí chấn thương sọ não nặng lần 4 của tổ chức chấn 
thương sọ não (Brain trauma foundation - 2016) 
Về phẫu thuật: 
- Mở sọ giảm áp trán 2 bên (Bifrontal decompressive craniectomy) không được 
khuyến cáo (mức độ bằng chứng IIA) do không cải thiện kết quả (điểm Glasgow mở 
rộng sau 6 tháng) ở những bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với tổn thương lan 
tỏa. Tuy nhiên, phẫu thuật này được chứng minh là làm giảm ICP và giảm thời gian 
nằm điều trị hồi sức. 
- Phẫu thuật mở sọ rộng để giảm áp vùng thái dương đỉnh được khuyến cáo là 
có lợi hơn mở sọ hẹp giảm áp vùng thái dương đỉnh vì giảm tỷ lệ tử vong và cải thiện 
các di chứng thần kinh ở bệnh nhân chấn thương sọ não nặng. 
83 
Về hạ thân nhiệt dự phòng: 
- Hạ thân nhiệt dự phòng sớm (trong vòng 2,5 giờ) khoảng thời gian ngắn (48 
giờ sau chấn thương) là không được khuyến cáo (mức độ IIB) như là một biện pháp 
điều trị cho những bệnh nhân CTSN nặng với tổn thương lan tỏa. 
Về các liệu pháp điều trị làm tăng áp lực thẩm thấu: 
- Mặc dù, các liệu pháp điều trị làm tăng áp lực thẩm thấu có thể làm giảm áp 
lực nội sọ, nhưng thiếu các bằng chứng về hiệu quả lâm sàng để ủng hộ một khuyến 
cáo đặc biệt, hay ủng hộ cho liệu pháp điều trị cụ thể cho những bệnh nhân CTSN 
nặng. 
Về dẫn lưu dịch não tủy 
- Một hệ thống dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài liên tục có hiệu quả hơn là sử dụng 
ngắt quãng (mức độ bằng chứng III). 
- Sử dụng dẫn lưu dịch não tủy để làm giảm áp lực nội sọ khi điểm Glasgow < 6 
điểm trong 12 giờ đầu sau chấn thương. 
Về kiểm soát hô hấp 
- Tăng thông khí dự phòng kéo dài với PaCO2 ≤ 25 mmHg là không được khuyến 
cáo (mức độ bằng chứng IIB). 
Về giảm đau, an thần 
- Sử dụng Barbiturat được khuyến cáo để kiểm soát các trường hợp tăng áp lực 
nội sọ dai dẳng nhằm tối ưu kết quả điều trị và phẫu thuật, không khuyến cáo sử 
dụng với mục đích dự phòng (mức độ IIB). Trước và trong điều trị với barbiturate 
phải đảm bảo ổn định về huyết động cho bệnh nhân. 
- Propofol được khuyến cáo sử dụng để kiểm soát áp lực nội sọ nhưng không 
khuyến cáo điều trị nhằm giảm tỷ lệ tử vong hay kết cục trong 6 tháng. Thận trọng 
khi dùng với liều cao. 
Về steroid 
- Sử dụng steroid là không được khuyến cáo cho cải thiện kết cục và giảm áp lực 
nội sọ. Ở bệnh nhân CTSN nặng, sử dụng steroid liều cao đi cùng với tăng tỷ lệ tử 
vong và là chống chỉ định (mức độ bằng chứng IIB). 
Về dinh dưỡng 
- Nuôi dưỡng bệnh nhân đạt được mức cân bằng calo ít nhất ở ngày thứ 5, hầu 
hết vào ngày thứ 7 sau chấn thương được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ tử vong (mức 
độ IIA). 
- Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa là được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ mắc 
viêm phổi liên quan đến thở máy (mức độ IIB). 
84 
Về dự phòng nhiễm khuẩn 
- Mở khí quản sớm được khuyến cáo để giảm số ngày thở máy. Tuy nhiên không 
có bằng chứng cho thấy mở khí quản sớm làm cải thiện tỷ lệ tử vong hay tỷ lệ viêm 
phổi do trào ngược (mức độ bằng chứng IIB). 
- Sử dụng dẫn lưu phủ kháng sinh có thể cân nhắc để ngăn chặn nhiễm khuẩn 
liên quan đến catheter khi đặt dẫn lưu não thất (mức độ bằng chứng III). 
Về dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu 
- Heparin TLPT thấp (LMWH) hoặc heparin liều thấp có thể được dùng để dự 
phòng. Tuy nhiên, điều này làm tăng nguy cơ chảy máu nội sọ. 
Về dự phòng cơn động kinh 
- Khuyến cáo không sử dụng phenytoin hay valproate để ngăn chặn cơn động 
kinh muộn sau chấn thương (PTS). 
- Phenytoin được khuyến cáo để làm giảm tỷ lệ mắc cơn động kinh sớm sau chấn 
thương (trong vòng 7 ngày sau chấn thương), khi mà lợi ích đạt được là lớn hơn 
nguy cơ. Tuy nhiên, cơn động kinh sớm sau chấn thương là không đi cùng với kết 
cục nặng hơn. 
Câu hỏi trắc nghiệm 
1. Các yếu tố sau đây đều liên quan đến cơ chế tổn thương sọ não trong CTSN, 
ngoại trừ: 
A. Yếu tố cơ học. 
B. Yếu tố miễn dịch. 
C. Yếu tố thần kinh thể dịch và yếu tố xung động thần kinh. 
D. Yếu tố huyết quản. 
E. Yếu tố động lực học của dịch não tủy. 
2. Áp lực tưới máu não (CPP) lên duy trì ở khoảng: 
A. 50 – 60 mmHg. 
B. 60 – 70 mmHg. 
C. 70 – 80 mmHg. 
D. 80 – 90 mmHg. 
3: Nguồn chảy máu của máu tụ ngoài màng cứng là: 
A. Động mạch màng não giữa. 
B. Tĩnh mạch màng não cứng hoặc xoang tĩnh mạch dọc trên. 
C. Từ tĩnh mạch ở xoang xương. 
D. Cả A, B, C. 
85 
4. Máu tụ ngoài màng cứng không chỉ định mổ khi: 
A. Thể tích khối máu tụ < 30 cm3, độ dày < 15mm, đường giữa di lệch < 5mm. 
B. Glassgow Score > 8. 
C. Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. 
D. Có cả A, B, C. 
5. Trong xử trí tăng áp lực nội sọ, biện pháp điều trị bậc 1 là: 
A. Tư thế đầu cao 300 (Trendelenburg) 
B. An thần, giảm đau 
C. Dẫn lưu não thất nếu có chỉ định. 
D. Chụp lại CLVT và khám xét thần kinh để kịp thời phát hiện các tổn thương 
tiến triển có chỉ định phẫu thuật hoặc định hướng cho điều trị. 
E. Cả A, B, C, D. 
6. Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, huyết áp tâm thu phải duy trì ở 
mức: 
A. ≥ 90 mmHg. 
B. ≥ 100 mmHg. 
C. ≥ 110 mmHg. 
D. ≥ 120 mmHg. 
7: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, chỉ số PaO2 và PaCO2 phải duy trì 
ở mức: 
A. PaO2 ≥ 80 mmHg và PaCO2: 30 – 35 mmHg. 
B. PaO2 ≥ 90 mmHg và PaCO2: 35 – 40 mmHg. 
C. PaO2 ≥ 100 mmHg và PaCO2: 35 – 45 mmHg. 
D. PaO2 ≥ 110 mmHg và PaCO2: 30 – 35 mmHg. 
8: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, chỉ số Glucose máu phải duy trì ở 
mức: 
A. 80 – 100 mg/dl. 
B. 100 – 120 mg/dl. 
C. 120 – 140 mg/dl. 
D. 140 – 180 mg/dl. 
E. 80 – 180 mg/dl. 
9: Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, thân nhiệt phải duy trì ở mức: 
A. 36 – 370C. 
B. 37 – 380C. 
C. 36 – 380C. 
D. ≤ 360C. 
86 
10. Trong mục tiêu điều trị tăng áp lực nội sọ, hemoglobin máu phải duy trì ở 
mức: 
A. ≥ 70 g/l. 
B. ≥ 80 g/l. 
C. ≥ 90 g/l. 
D. ≥ 100 g/l. 
Tài liệu tham khảo 
1. Bài giảng Phẫu thuật thần kinh - Học viện Quân y. 
2. Phẫu thuật thần kinh - Sau đại học - NXB Quân đội nhân dân. 
3. Lý Ngọc Liên, Đồng Văn Hệ “Chấn thương sọ não” NXB Y học - 2013. 
4. Bùi Quang Tuyển “ Chấn thương sọ não” NXB Y học 2014. 
5. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn “Phẫu thuật thần kinh” NXB Y học - 2013