Cập nhật về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng huyết

183 
CẬP NHẬT VỀ NHIỄM TRÙNG HUYẾT 
VÀ SỐC NHIỄM TRÙNG HUYẾT 
(Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3 bổ sung 2018-2019-
2020) 
TS. Phạm Thái Dũng 
Mục tiêu 
1. Trình bày được định nghĩa mới về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm khuẩn 
theo Sepsis 3 (2016). 
2. Mô tả được gói công việc hồi sức cần làm trong giờ đầu tiên. 
3. Mô tả được trình tự các bước hồi sức cần làm tiếp theo và các biện pháp 
hỗ trợ. 
1. ĐẠI CƯƠNG 
Nhiễm trùng huyết (sepsis), một hội chứng bao gồm các bất thường sinh lý, 
bệnh lý và sinh hóa, gây nên bởi nhiễm trùng là một vấn đề y tế công cộng quan 
trọng. NTH làm tiêu tốn hơn 20 tỉ USD, chiếm 5,2% tổng chi phí nội viện ở Mỹ 
vào năm 2011. Tần suất chẩn đoán NTH ngày càng tăng cao. Mặc dù tỉ lệ chính 
xác chưa thể xác định nhưng ngay cả những ước tính dè dặt nhất cũng cho rằng 
NTH là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Hơn nữa, những 
BN sống sót sau NTH cũng có những bất thường dài hạn về thể chất, tâm lý và 
nhận thức tạo nên gánh nặng cho gia đình, ngành y tế và xã hội. 
Năm 1991, Hội nghị đồng thuận lần thứ nhất đưa ra những định nghĩa về 
NTH, sốc NTH, hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan. Những định nghĩa này 
tập trung vào tình trạng viêm vì lúc này người ta cho rằng NTH là hậu quả của 
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm trùng. NTH có ảnh hưởng đến chức 
năng cơ quan được gọi là NTH nặng (severe sepsis). NTH nặng có thể đưa đến 
sốc NTH (septic shock). Sốc NTH được định nghĩa là “hạ huyết áp gây nên do 
NTH vẫn tiếp diễn mặc dù được bù dịch đầy đủ”. 
Năm 2001, Hội nghị đồng thuận lần 2 nhận thấy những hạn chế của các định 
nghĩa này nên đã mở rộng các tiêu chí chẩn đoán tuy nhiên không đưa ra những 
định nghĩa thay thế vì chưa đủ chứng cứ. Như vậy, các định nghĩa về NTH, sốc 
NTH và rối loạn chức năng cơ quan về cơ bản hầu như không thay đổi đáng kể 
sau 20 năm. 
Tuy nhiên trong khoảng thời gian đó đã có rất nhiều tiến bộ trong hiểu biết về 
sinh lý bệnh (thay đổi chức năng cơ quan, hình thái học, sinh học tế bào, sinh hóa, 
184 
miễn dịch học và tuần hoàn), xử trí và dịch tễ học NTH nên cần phải đánh giá lại 
các định nghĩa trước đây. Từ tháng Giêng năm 2014 đến tháng Giêng 2015, 19 
chuyên gia của European Society of Intensive Care Medicine và Society of 
Critical Care Medicine đã nhiều lần nhóm họp và đưa ra những định nghĩa mới 
về NTH dựa trên nguyên tắc đồng thuận. Bài lược dịch này có nguồn chủ yếu từ: 
Singer M, Deutschman CS et al. The Third International Consensus 
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-810. 
2. TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH 
Nhiễm trùng huyết cần được định nghĩa lại là một rối loạn chức năng cơ quan 
đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm 
trùng. Để thuận tiện cho thực hành lâm sàng thì rối loạn chức năng cơ quan có thể 
được xác định bằng sự gia tăng ít nhất 2 điểm trong thang điểm SOFA liên quan 
đến NTH (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment). Sự gia tăng 
điểm SOFA này đẩy tỉ lệ tử vong nội viện lên 10%. Sốc NTH được định nghĩa là 
một phân nhóm của NTH trong đó có sự hiện diện của những bất thường đặc biệt 
nặng nề về tuần hoàn, chuyển hóa tế bào. Những bất thường này làm tăng cao 
nguy cơ tử vong hơn so với NTH đơn thuần. Trên lâm sàng có thể chẩn đoán BN 
sốc NTH khi cần phải sử dụng các thuốc vận mạch để duy trì một huyết áp động 
mạch trung bình ≥ 65 mmHg và một nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/l 
(>18mg/dl) khi bệnh nhân không bị thiếu dịch. Sốc NTH có tỉ lệ tử vong nội viện 
lên đến hơn 40%. Trong trường hợp ngoại viện, tại phòng cấp cứu, tại trại bệnh ở 
các bệnh viện đa khoa thì một bệnh nhân người lớn có nghi ngờ nhiễm trùng sẽ 
được nhanh chóng xác định là có dự hậu xấu điển hình của NTH nếu có biểu hiện 
của ít nhất hai trong số các tiêu chí lâm sàng sau: tần số thở ≥ 22 lần/phút, thay 
đổi trạng thái tinh thần, huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg. Các tiêu chí 
này tạo nên thang điểm SOFA nhanh tại giường bệnh và được gọi là quick SOFA 
(qSOFA). 
3. NHỮNG KHUYẾN CÁO 
3.1. Định nghĩa Nhiễm trùng huyết 
Nhiễm trùng huyết được định nghĩa là một rối loạn chức năng cơ quan đe 
dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối của cơ thể đối với nhiễm 
trùng. Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến tầm quan trọng của (i) một đáp ứng 
mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng, (ii)nguy cơ tử vong cao hơn một 
cách rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác và (iii)tính cấp thiết của 
việc nhận biết sớm NTH. Như sẽ được đề cập trong phần sau, chỉ cần một rối loạn 
chức năng cơ quan mức độ nhẹ ở một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng thì tỉ lệ tử 
vong nội viện cũng đã vượt quá 10%. Chính vì vậy mà hội chứng này cần phải 
được nhận biết nhanh chóng và phản ứng thích hợp. 
185 
Các tiêu chí của Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) không đặc hiệu như 
sốt, tăng bạch cầu trung tính vẫn tiếp tục là công cụ giúp chẩn đoán nhiễm trùng. 
Những dấu hiệu này hỗ trợ chẩn đoán cho các biểu hiện của nhiễm trùng đặc hiệu 
(ví dụ ban da, đông đặc phổi, tiểu khó, viêm phúc mạc). Những biểu hiện đặc hiệu 
này giúp hướng sự chú ý của thầy thuốc đến các tiêu điểm giải phẫu của nhiễm 
trùng cũng như giúp định hướng tác nhân gây nhiễm trùng. Tuy nhiên SIRS có thể 
chỉ đơn giản phản ánh một đáp ứng thích hợp của cơ thể và đây thường là một cơ 
chế thích nghi. NTH liên quan đến rối loạn chức năng cơ quan chứng tỏ quá trình 
sinh bệnh học phức tạp hơn nhiều so với nhiễm trùng cộng với một đáp ứng viêm 
đơn thuần. Việc nhấn mạnh đến rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng trong 
khuyến cáo này phù hợp với thực tế là những khiếm khuyết ở mức độ tế bào đóng 
vai trò chủ đạo trong các bất thường sinh lý và sinh hóa bên trong các hệ thống cơ 
quan đặc hiệu. Theo hướng đó thì thuật ngữ nhiễm trùng huyết nặng (severe 
sepsis) trở nên dư thừa. Bản thân NTH tự nó đã cảnh báo chúng ta cần phải có một 
thái độ theo dõi và can thiệp mạnh mẽ bao gồm việc chuyển bệnh nhân vào các đơn 
vị hồi sức hoặc chăm sóc tích cực hơn. 
3.2. Các tiêu chí lâm sàng để xác định bệnh nhân NTH 
Ủy ban cũng nhận thấy rằng không có tiêu chí lâm sàng nào hiện nay có thể 
phản ánh được khái niệm “đáp ứng không được điều phối của cơ thể”. Tuy nhiên, 
như đã được nhận biết từ Hội nghị đồng thuận từ năm 2001, có rất nhiều dấu hiệu 
lâm sàng cũng như kết quả xét nghiệm phản ánh quá trình viêm và rối loạn chức 
năng cơ quan. Chính vì vậy, ủy ban này đã khảo sát và đánh giá những tiêu chí 
lâm sàng nào tốt nhất có thể sử dụng để xác định một BN bị nhiễm trùng có khả 
năng cao nhất bị NTH. Và thang điểm SOFA được khuyến cáo sử dụng. Nếu điểm 
SOFA tăng ít nhất 2 điểm so với điểm nền thì coi như BN có rối loạn chức năng 
cơ quan. Điểm SOFA nền thường là 0 điểm nếu BN không có những rối loạn chức 
năng cơ quan (cấp hoặc mạn) đã biết trước khởi điểm của nhiễm trùng. BN có 
điểm SOFA ≥ 2 có nguy cơ tử vong khoảng 10% trong quần thể BN nằm viện có 
nhiễm trùng. Nguy cơ này cao hơn so với tỉ lệ tử vong 8,1% của BN nhồi máu cơ 
tim cấp có ST chênh lên (STEMI). Trong khi đó, STEMI được công nhận rộng 
rãi trong cộng đồng và y giới là một tình trạng đe dọa tính mạng. Tùy theo nguy 
cơ nền của bệnh nhân mà một điểm SOFA ≥ 2 sẽ làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 
2 đến 25 lần so với những BN có điểm SOFA < 2. Điểm SOFA không phải là một 
công cụ được sử dụng trong xử trí NTH mà chỉ là phương tiện lâm sàng giúp phát 
hiện bệnh nhân NTH. Các cấu phần của thang điểm SOFA (như nồng độ 
creatinine hay bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm do vậy nó không thể cung 
cấp cho thầy thuốc lâm sàng thông tin về rối loạn chức năng cơ quan một cách 
nhanh chóng. Các thành tố khác như điểm tim mạch, có thể bị ảnh hưởng bởi các 
186 
can thiệp điều trị. Tuy vậy, điểm SOFA đã trở nên rất quen thuộc trong cộng đồng 
hồi sức tích cực và có mối tương quan đã được biết rõ với tỉ lệ tử vong. Có một 
số chỉ dấu sinh học khác có thể giúp phát hiện rối loạn chức năng gan, thận hoặc 
rối loạn đông máu nhanh chóng nhưng cần phải được nghiên cứu sâu rộng hơn 
trước khi có thể được tích hợp vào trong các công cụ lâm sàng. 
3.3. Tầm soát bệnh nhân có khả năng NTH 
Một mô hình hồi quy đa biến cho thấy bất kỳ 2 trong số 3 biến số lâm sàng -
Điểm Hôn mê Glassgow ≤ 13, huyết áp tâm thu ≤ 100mmHg và tần số thở ≥ 22 
lần/phút- có giá trị chẩn đoán (diện tích dưới đường cong ROC- AUROC = 0,81, 
KTC 95%: 0,80-0,82) ngang với điểm SOFA ở quần thể BN ngoài đơn vị hồi sức 
tích cực. Mô hình này được gọi là quick SOFA (qSOFA) cung cấp cho thầy thuốc 
lâm sàng những tiêu chí lâm sàng đơn giản để phát hiện BN ngoài đơn vị hồi sức 
tích cực có nguy cơ có dự hậu xấu. Với BN nằm tại đơn vị hồi sức tích cực thì 
điểm SOFA có giá trị tiên đoán (AUROC = 0,74, KTC 95%: 0,73-0,76) cao hơn 
so với mô hình qSOFA trên (AUROC = 0,66, KTC 95%: 0,64-0,68) có thể là do 
tác động của can thiệp điều trị (ví dụ thuốc vận mạch, thuốc an thần, thông khí 
nhân tạo). Sử dụng thêm chỉ điểm lactate huyết thanh không làm thay đổi đáng kể 
giá trị tiên đoán nhưng có thể giúp phát hiện BN có nguy cơ trung bình. Cho dù 
qSOFA không mạnh bằng SOFA ở bệnh nhân nằm hồi sức nhưng nó lại không 
đòi hỏi thời gian chờ xét nghiệm và có thể thực hiện nhanh chóng cũng như lặp 
lại nhiều lần. Ủy ban cũng gợi ý rằng tiêu chí qSOFA có thể được sử dụng để thúc 
đẩy thầy thuốc lâm sàng thực hiện những khảo sát sâu hơn về rối loạn chức năng 
cơ quan, để khởi đầu tăng cường điều trị một cách thích hợp, để chuyển BN vào 
đơn vị hồi sức (nếu chưa chuyển) và tăng cường theo dõi. Ngoài ra, một qSOFA 
dương tính cũng nên được xem là bằng chứng để thầy thuốc lâm sàng tiến hành 
khảo sát tình trạng nhiễm trùng của BN nếu trước đó chưa phát hiện được nhiễm 
trùng. 
3.4. Định nghĩa sốc nhiễm trùng huyết 
Sốc NTH được xem là một phân nhóm của NTH trong đó những bất thường 
về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để có thể làm tăng một cách đáng 
kể tỉ lệ tử vong. Định nghĩa sốc NTH vào năm 2001 là “một tình trạng suy tuần 
hoàn cấp tính”. Trong khuyến cáo hiện tại, định nghĩa sốc NTH có mở rộng hơn 
nhằm phân biệt giữa sốc NTH với rối loạn chức năng tuần hoàn đơn thuần và để 
nhấn mạnh vai trò quan trọng của các bất thường trong chuyển hóa tế bào. 
187 
3.5. Các tiêu chí lâm sàng để xác định sốc nhiễm trùng huyết 
Đa số các thành viên của Ủy ban thống nhất rằng hạ huyết áp (hypotension) 
là khi huyết áp động mạch trung bình < 65mmHg. Huyết áp tâm thu được sử dụng 
trong qSOFA. Phần lớn các thành viên của Ủy ban cũng đồng ý rằng tăng nồng 
độ lactate huyết thanh phản ánh rối loạn chức năng tế bào mặc dù vẫn biết rằng 
có nhiều yếu tố có ảnh hưởng đến nồng độ của lactate huyết thanh như cung cấp 
ôxy cho tổ chức không đủ, suy giảm hô hấp tế bào theo đường ái khí, gia tăng 
phân hủy glucose và giảm khả năng thanh thải của gan. Tuy nhiên dù sao đi nữa 
thì tăng lactate huyết thanh vẫn phản ánh mức độ nặng của bệnh. Tăng lactate đi 
kèm với tăng tỉ lệ tử vong. Tiêu chí của “hồi sức bù dịch thỏa đáng” (adequate 
fluid resuscitation) hoặc “cần phải sử dụng liệu pháp vận mạch” (need for 
vasopressor therapy) không thể xác định một cách rõ ràng do đánh giá này phụ 
thuộc vào từng thầy thuốc dựa trên những phương tiện theo dõi huyết động khác 
nhau cũng như đích hồi sức cũng khác nhau. Đo nồng độ lactate huyết thanh 
thường được sử dụng nhưng không phải nơi nào cũng có thể thực hiện, nhất là ở 
các nước đang phát triển. Nhưng dù sao thì tiêu chí lâm sàng để chẩn đoán sốc 
NTH đã được phát triển dựa trên hạ huyết áp (HA động mạch trung bình < 65 
mmHg) kèm với tăng nồng độ lactate huyết thanh > 2 mmol/l (18mg/dl) chứ 
không phải đơn độc một trong hai biến số này vì sự kết hợp này phản ánh được 
hai cấu phần trong sốc NTH là (i) rối loạn chức năng tế bào và (ii)suy giảm chức 
năng tim mạch. Sự kết hợp của cả hai yếu tố này đi kèm với tỉ lệ tử vong tăng cao. 
Các định nghĩa và các tiêu chí lâm sàng được cập nhật mới này làm sáng tỏ 
hơn những tiêu chí đã được sử dụng lâu dài và tạo điều kiện thuận lợi cho nhận 
biết sớm và xử trí kịp thời hơn những bệnh nhân NTH hoặc có nguy cơ bị NTH. 
Tuy nhiên việc xây dựng các định nghĩa cũng như tiêu chí vẫn là một quá trình 
cần được tiếp tục hoàn thiện trong tương lai. 
4. CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NKH VÀ SNK 
4.1. Nhóm công việc hồi sức trong giờ đầu tiên 
The Surviving Sepsis Campaign Bundle 2018 thì thay đổi quan trọng nhất của 
việc sửa đổi nhóm công việc trong SSC là nhóm công việc 3 giờ và 6 giờ đã được 
kết hợp thành một "nhóm công việc giờ 1" duy nhất với mục đích rõ ràng là bắt 
đầu hồi sức và quản lý ngay lập tức. Chúng tôi tin rằng điều này phản ánh thực tế 
lâm sàng ở giường bệnh của những bệnh nhân bị nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm 
trùng rằng các bác sĩ lâm sàng bắt đầu điều trị tức thì, đặc biệt là ở bệnh nhân tụt 
huyết áp, thay vì chờ đợi hoặc kéo dài thời gian của các các biện pháp hồi sức. 
Hoàn thành hồi sức có thể cần hơn 1 giờ, nhưng hồi sức và điều trị ban đầu, chẳng 
hạn như lấy máu để đo lactate và cấy máu, truyền dịch và dùng kháng sinh, và 
188 
trong trường hợp tụt huyết áp đe dọa tính mạng thì bắt đầu liệu pháp vận mạch, 
tất cả đều được bắt đầu ngay lập tức. 
Bảng 1. Nhóm công việc cần làm trong giờ đầu tiên theo Surviving Sepsis 
Campaign 2018 
1. Đo nồng độ lactate máu. Lập lại nếu lactate ban đầu > 2 mmol/l. 
(Khuyến cáo yếu, chất lượng bằng chứng thấp) 
2. Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. 
(Thực hành lâm sàng tốt nhất) 
3. Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. 
(Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình) 
4. Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể khi có tụt huyết áp hay lactate 
>4 mmol/L. 
(Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng thấp) 
5. Thêm thuốc vận mạch nếu bệnh nhân có tụt huyết áp trong hoặc sau khi hồi 
sức dịch để duy trì MAP >65 mm Hg. 
(Khuyến cáo mạnh, chất lượng bằng chứng trung bình) 
* "Thời điểm đầu tiên" hoặc "thời điểm xuất hiện" được định nghĩa là thời 
điểm phân loại bệnh trong phòng cấp cứu hoặc, nếu được chuyển đến từ trung tâm 
chăm sóc khác, từ biểu đồ phát hiện sớm nhất phù hợp với tất cả các thành tố của 
nhiễm trùng huyết (trước kia là nhiễm trùng huyết nặng) hoặc sốc nhiễm trùng 
được xác định thông qua xem xét biểu đồ đó. 
Đo nồng độ lactate 
Trong khi lactate máu không phải là một đo lường trực tiếp của tưới máu mô 
[22], thì công dụng của nó có thể như một chất đại diện, vì sự gia tăng có thể 
tượng trưng cho tình trạng thiếu oxy mô, thúc đẩy tăng ly giải đường hiếu khí do 
kích thích quá mức beta-adrenergic, hoặc các nguyên nhân khác có liên quan đến 
kết cục xấu [23]. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng đã cho thấy giảm đáng 
kể tỉ lệ tử vong với hồi sức theo hướng dẫn lactate [24-28]. 
Nếu lactate ban đầu cao (> 2 mmol/L), nó nên được đo lại trong vòng 2-4 giờ 
để hướng dẫn hồi sức đến bình thường hóa lactate ở bệnh nhân có nồng độ lactate 
cao như là một dấu hiệu của thiếu tưới máu mô [24]. 
Cấy máu trước khi điều trị kháng sinh 
Sự tiệ ... kết hợp của nhiễm trùng huyết, cộng với chi phí đắt 
đỏ của albumin, đã hỗ trợ khuyến cáo mạnh mẽ cho việc sử dụng dịch tinh thể 
trong hồi sức ban đầu bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Bởi vì 
một số bằng chứng cho thấy việc duy trì cân bằng dịch dương trong thời gian nằm 
ICU là có hại [33-37], nên việc truyền dịch vượt quá thể tích hồi sức ban đầu cần 
phải đánh giá cẩn thận về khả năng bệnh nhân vẫn còn đáp ứng bù dịch. 
Sử dụng thuốc vận mạch 
Sự hồi phục khẩn cấp áp lực tưới máu đầy đủ cho các cơ quan trọng yếu là 
một phần quan trọng của hồi sức. Điều này không nên bị trì hoãn. Nếu huyết áp 
vẫn còn chưa được phục hồi sau hồi sức dịch ban đầu, thì các thuốc co mạch nên 
được kết hợp trong giờ đầu tiên để đạt được huyết áp động mạch trung bình 
(MAP)> 65 mmHg. Các ảnh hưởng sinh lý của thuốc co mạch và sự lựa chọn kết 
hợp thuốc tăng co bóp/co mạch trong sốc nhiễm trùng được tóm tắt trong một 
lượng lớn tổng quan tài liệu [38-47]. 
190 
Nhóm công việc cần làm cho bệnh nhân nhiễm trùng huyết đã được giới thiệu 
nhiều lần trước đây như một ý nghĩa cung cấp giáo dục và cải tiến liên quan đến 
quản lý nhiễm trùng huyết. Các tài liệu hỗ trợ việc sử dụng nhóm công việc này 
để cải thiện kết cục ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng. Nhóm 
công việc trong giờ đầu tiên mới này dựa trên các hướng dẫn 2016, nên được giới 
thiệu đến phòng cấp cứu, các khoa phòng, và nhân viên ICU là sự lặp lại lần nữa 
các công cụ luôn được cải tiến trong việc chăm sóc bệnh nhân bị nhiễm trùng 
huyết và sốc nhiễm trùng như tất cả những việc chúng ta đã làm để giảm bớt gánh 
nặng toàn cầu của nhiễm trùng huyết. 
4.2. Các biện pháp hồi sức tiếp theo 
4.2.1. Kiểm soát mầm bệnh, nguồn nhiễm khuẩn, (Source Control) 
Định khu giải phẫu chính xác nguồn NK ngay lập tức để nhận diện hoặc loại 
trừ nhanh nhất có thể. Sau đó tiến hành bất kỳ các biện pháp can thiệp nào (Dẫn 
lưu ổ áp xe, lấy bỏ dụng cụ NK, cắt cụt chi hoại tử...) để tầm soát ổ NK càng sớm 
càng tốt. (Best Practice Statement). 
4.2.2. Kháng sinh 
- Không nên phối hợp KS thường xuyên đối với các NK nặng khác, bao gồm 
NK và NKH không có sốc (Weak recommendation; low quality of evidence). 
- Không phối hợp KS với NKH có giảm BC. (Strong recommendation; 
moderate quality of evidence 
- KSKN sẽ được thu hẹp phổ KS khi đã nhận diện được mầm bệnh và nhạy 
cảm KSĐ cùng với biểu hiện cải thiện LS. (BPS) 
- Thời gian điều trị KS từ 7 -10 ngày là đủ với phần lớn các NK nặng liên 
quan đến NKH và SNK. (Weak recommendation; low quality of evidence) 
- Đánh giá lại hàng ngày để chống tình trạng leo thang kháng sinh. (BPS) 
- Nên kiểm tra nồng độ các Biomarker (Procalcitonin, CRP) có thể hỗ trợ rút 
ngắn thời gian sử dụng KSKN. (Weak recommendation; low quality of evidence) 
4.2.3. Dịch truyền 
Dịch truyền tinh thể được lựa chọn đầu tiên (Strong recommendation -SR, 
moderate quality of evidence - MQE). 
- Lactate Ringers (LR *), Ringer Acetate (RA), PlasmaLyte (PL) hoặc nước 
muối sinh lý (NS). NS có liên quan đến nhiễm toan máu. Dung dịch cân bằng 
giảm thiểu rủi ro này. Tránh tăng clo máu. 
- Albumin có hiệu quả trong sốc nhiễm trùng, sử dụng cùng với tinh thể, khi 
cần dung dịch tinh thể đáng kể để phục hồi thể tích nội mạch. (Weak 
191 
recommendation - WR, low quality of evidence - LQE). (NC ALBIOS 2014 và 
SAFE 2004) 
- Không dùng dịch cao phân tử (HES) dễ dẫn đến suy thận và tăng tử vong. 
- Cung cấp dịch truyền cho BN dựa vào test dịch truyền (FLUID 
CHALLENGE TECHNIQUE – FCT (30ml/kg/ trong 30 hoặc 60 phút đầu tiên) 
(Strong recommendation -SR, moderate quality of evidence - MQE). 
- Lượng dịch tiếp theo phụ thuộc vào việc đánh giá lại tình trạng huyết động 
sau đó. (fluid challenge technique). (Best Practice Statement - BPS). Truyền 
nhanh và nhiều hơn nếu có giảm tưới máu mô. Truyền chậm và ít hơn nếu ↑CVP, 
LS không cải thiện 
- Nếu sốc vẫn còn, tiếp tục đưa ra các test dịch truyền bổ sung (ví dụ: 250 - 
500 mL) trong vòng 30 phút miễn là có đáp ứng lâm sàng. 
- Test dịch truyền khi BN không còn đáp ứng có thể gây phù gian bào. 
- Tuy nhiên, dự đoán khả năng đáp ứng dịch truyền là một thách thức: Các 
tham số đơn, tĩnh, chẳng hạn như CVP hoặc kích thước TM chủ dưới (IVC) không 
dự đoán đáp ứng dịch đáng tin cậy khi dùng 1 mình. 
- Các tham số động có thể dự đoán độ tin cậy cao hơn, tuy nhiên các điểm giới 
hạn, độ nhạy và độ đặc hiệu vẫn còn nghi vấn. 
- Kỹ thuật nâng cao chân thụ động giống như truyền dịch bằng cách di chuyển 
300 ml máu từ chi dưới đến tim phải để dự đoán đáp ứng dịch truyền. 
4.2.4. Nâng huyết áp 
Mục tiêu nâng MAP ≥ 65 (65 - 75 mmHg) thay cho 80-90 mmHg (776 BN 
SNK - High Versus Low Blood Pressure Target in Patient With Septic Shock” 
NEJM 2014; 370:1583) (Khuyến cáo mạnh, bằng chứng trung bình). Có thể cá 
nhân hóa MAP mục tiêu dựa trên các đặc điểm lâm sàng của BN. Xem xét MAP 
cao hơn (80 mmHg) ở bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính để giảm nguy cơ AKI, 
nếu BN đáp ứng tốt hơn với MAP cao hơn. Điều chỉnh thuốc co mạch để cải thiện 
các dấu hiệu tưới máu: Tình trạng tâm thần, Lượng nước tiểu, bình thường hóa 
lactate (sử dụng Lactate như một Maker nhận biết giảm tưới máu mô) (Weak 
recommendation; low quality of evidence), đánh giá da. Điều chỉnh thuốc vận 
mạch nếu huyết áp trong phạm vi mục tiêu. 
- NorAdrenalin được chọn đầu tiên (strong recommendation, moderate quality 
of evidence). 
- Vasopressin liều cố định 0.03 U/phút hoặc Adrenalin kết hợp với 
NorAdrenalin để nâng MAP ≥ 65 hoặc giảm liều Nor. (Adrenalin làm tăng SX 
192 
Lactac từ cơ vân!) [VASST trial] (weak recommendation, low quality of 
evidence) 
- Tăng co bóp cơ tim (inotrop+): Dobutamin bắt đầu với tốc độ 2,5 μg/kg/phút 
(tối đa 20),kết hợp với thuốc vận mạch trong trường hợp: Rối loạn CN cơ tim gây 
giảm cung lượng tim và giảm tưới máu mô 
- Phenylephrine không khuyến cáo trừ khi NorAdrenalin gây loạn nhịp nặng 
hoặc không nâng HA bằng thuốc khác. Hạn chế sử dụng Dopamine vì nó có thể 
liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và tăng nhịp tim nhanh. (858 Dopamine, 821 
Norepinephrine NEJM 2010; 362:779) 
4.3. Các biện pháp hỗ trợ khác 
4.3.1. Thông khí cơ học 
- Sử dụng PEEP cao thay cho PEEP thấp ở BN ARDS mức độ vừa và nặng 
(Weak recommendation; moderate quality of evidence) 
- Sử dụng thông khí nằm sấp hơn so với tư thế nằm ngửa ở BN NKH do ARDS 
và có tỷ lệ P/F <150. (Strong recommendation; moderate quality of evidence) 
- Không thông khí HFOV ở NKH người lớn gây ra bởi ARDS. (Strong 
recommendation; moderate quality of evidence) 
- Không sử dụng nhóm beta-2 điều trị NKH do ARDS mà không có co thắt 
PQ. (Strong recommendation; moderate quality of evidence) 
- Sử dụng Vt thấp (Vt ≤ 6mL/Kg) tốt hơn Vt cao ở BN NKH người lớn SHH 
không có ARDS. (Weak recommendation; low quality of evidence) 
4.3.2. Truyền những sản phẩm của máu 
- Không dùng máu để bù KLTH, truyền khối HC khi Hb < 7g/dL nhằm đạt ≈ 
7,0–9,0 g/dL .(Nghiên cứu) TRISS-Lower versus Higher Hemoglobin Threshold 
for Transfution in Septic Shock, 10/2014). 
- Không dùng HTT đông lạnh (FFP) để điều chỉnh những bất thường đông 
máu trên XN khi không có chảy máu. 
- Không cho antithrombin trong NKH và SNK. 
- Không dùng erythropoietin để điều trị thiếu máu trong NKH. 
- Truyền tiểu cầu khi: ≤50,000/mm3 nếu BN có nguy cơ bị chảy máu. 
- Không dùng globulin miễn dịch cho NKH hoặc SNK. 
4.3.3. Các biện pháp hỗ trợ thận 
- Không sử dụng liệu pháp thay thế thận ở những BN bị NKH và tổn thương 
thận cấp tính có tăng creatinin hoặc thiểu niệu mà không có những biểu hiện cụ 
thể hơn cho việc lọc máu (Weak recommendation; low quality of evidence). 
193 
- CRRT và IHD: có hiệu quả tương đương ở BN NKH và suy thận cấp. CRRT 
mode CVVH cho BN huyết động không ổn định. 
4.3.4. Kiểm soát đường huyết 
- Dùng Insuline TM: khi hai lần đo liên tiếp >10mmol/L, điều chỉnh liều 
Insuline: duy trì ĐH < 10mmol/L. (Strong recommendation; high quality of 
evidence) 
- Theo dõi ĐH mỗi 1 – 2h cho đến khi ĐH và tốc độ truyền Insuline ổn định, 
sau đó theo dõi tiếp theo mỗi 4 giờ (BPS). 
- Kết quả ĐH mao mạch có thể không chính xác so với ĐH động mạch, hoặc 
TM (BPS). Nên sử dụng đo ĐH động mạch thay cho mao mạch nếu BN có catheter 
động mạch. (Weak recommendation; low quality of evidence) 
4.3.5. Corticoid 
- Không dùng Hydrocortisone để điều trị SNK nếu như chưa bù đủ dịch và sử 
dụng thuốc vận mạch có thể khôi phục được huyết động ổn định. Nếu như không 
thể đạt được thì mới dùng Hydrocortisone với liều 200mg/24h. Nên truyền liên 
tục chứ không phải tiêm bolus lặp đi lặp lại (Weak recommendation; low quality 
of evidence) 
- Không dùng liều cao (Methylprednisolone 1g) vì không cải thiện. Ngừng 
Corticoid khi không cần sử dụng kéo dài thuốc vận mạch nữa 
4.3.6. Dự phòng loét tiêu hóa 
- Dự phòng loét do stress cho BN có nguy cơ XHTH 
 + Sử dụng ức chế bơm proton hơn là antiH2 
 + Ích lợi của dự phòng XHTH phải cân nhắc với VAP 
- Không điều trị dự phòng cho các bệnh nhân không có yếu tố nguy cơ 
4.3.7. Dinh dưỡng 
Nên nuôi dưỡng bằng đường ruột, theo khả năng dung nạp, không nhịn ăn 
hoàn toàn hoặc chỉ dùng glucose TM trong vòng 48 giờ đầu tiên của NKH và 
SNK. 
Tránh cho đầy đủ calo trong tuần đầu tiên, chỉ bổ sung theo khả năng dung nạp 
Nên sử dụng nuôi dưỡng TM kết hợp qua đường ruột chứ không phải là hoàn 
toàn nuôi dưỡng qua đường ruột hoặc hoặc TM. 
194 
4.3.8. Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu 
- Dùng liều thấp UFH hay LMWH trừ khi có chống chỉ định. 
- Dùng dụng cụ dự phòng cơ học khi chống chỉ định Heparine. 
- Dùng thuốc và dụng cụ cơ học khi có nguy cơ cao HKTM sâu. 
- Trên BN nguy cơ cao, LMWH thay vì UFH. 
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM 
Câu hỏi 1. 
Xác định các triệu chứng của hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) 
Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân gặp ở đa dạng mặt bệnh khác nhau bao gồm 
nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai hoặc nhiều hơn những điều 
sau đây: 
1 Tần số thở (RR) >20 or PaCO2 <4.3 kPa 
2 Tần số tim (HR) >90 
3 Nhiệt độ >38.3 oC or <36 oC 
4 Bạch cầu (WCC) >12 or <4 x 109/L 
5 Thay đổi trạng thái tinh thần 
6 Glucose >8.3 mmol/L (trong trường hợp không bị đái tháo đường) 
 Câu hỏi 2. 
Xác định thuật ngữ nhiễm trùng huyết theo SEPSIS 3 (2016) 
1 Phản ứng toàn thân với nhiễm trùng, tức là SIRS + nguồn lây nhiễm 
2 qSOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm 
3 SOFA >2 + nghi ngờ bệnh nhân có nguồn lây nhiễm 
Câu hỏi 3. 
Xác định thuật ngữ sốc nhiễm trùng SEPSIS 3 (2016) 
1. Nhiễm trùng huyết + giảm tưới máu kéo dài mặc dù đã hồi sức đầy đủ (30 ml/kg 
bolus tinh thể) 
2. Nhiễm trùng huyết + rối loạn chức năng tạng hoặc giảm tưới máu mô 
3. Nhiễm trùng huyết + SD thuốc vận mạch để duy trì MAP ≥65 mmHg và có nồng 
độ Lactate > 2 mmol/L mặc dù đã hồi sức dịch đủ 
Câu hỏi 4. 
Đâu là gói công việc trong giờ đầu tiên cần làm ngay đối với NTH và SNK 
theo SSC 2018? 
1 Đo nồng độ lactate máu. Lập lại nếu lactate ban đầu > 2 mmol/l. 
2 Cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh. 
3 Sử dụng kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm. 
195 
4 Hồi sức dịch ban đầu với 30ml/kg dịch tinh thể khi có tụt huyết áp hay 
lactate >2 mmol/L. 
5 Thêm thuốc vận mạch nếu bệnh nhân có tụt huyết áp trong hoặc sau khi hồi 
sức dịch để duy trì MAP >65 mm Hg. 
6 Kiểm soát lượng nước tiểu 
Câu hỏi 5. 
Mục đích của việc kiểm tra nồng độ lactate máu là gì? 
1 Tăng nồng độ lactate máu như một dấu hiệu của giảm tưới máu mô gợi ý 
nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm trùng (> 2 mmol/L). 
2 Ngoài ra, nhiễm toan chuyển hóa khoảng trống anion cao có ảnh hưởng xấu 
đến chức năng tế bào và cơ quan. 
Câu hỏi 6. 
Cách tiếp cận nào nên được thực hiện để hồi sức dịch trong nhiễm trùng huyết? 
1 Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể? 
2 Cho bolus tinh thể 500-1000 ml IV và đánh giá lại sau mỗi lần 
3 Bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng nên nhận tối thiểu 30 ml/kg 
4 Bệnh nhân bị sốc nhiễm trùng thường cần tới 60 ml/kg 
Câu hỏi 7. 
Liệt kê ba mục tiêu của EGDT trong nhiễm trùng huyết. 
1. CVP> 8 mmHg 
2. MAP> 65 mmHg hoặc HATT> 90 mmHg 
3. ScvO2> 70% 
4. Hạ lactate máu <2 mmol/L 
5. Điều chỉnh lượng nước tiểu >0,5mL/kg/giờ 
Câu hỏi 8. 
Phác thảo các biến chứng có thể có của nhiễm trùng huyết hoặc sốc nhiễm 
trùng 
1. Suy hô hấp 
2. Suy tim 
3. Suy thận 
4. Suy gan 
5. Sốc 
6. DIC 
7. Tử vong 
196 
Câu hỏi 9. 
Xác định các triệu chứng của Quick SOFA (qSOFA) 
qSOFA gặp ở đa dạng ở các mặt bệnh khác nhau bao gồm nhiễm trùng, chấn 
thương, phẫu thuật, bỏng; bao gồm hai hoặc nhiều hơn những điều sau đây: 
1. Tần số thở ≥ 22 
2. Suy giảm ý thức (GCS ≤13) 
3. HATT ≤ 100 mmHg 
4. MAP < 65mmHg 
5. Nhịp tim nhanh >120ck/phút 
6. Số lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ 
Câu hỏi 10. 
Các nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát sau đấy nghiên cứu nào có liên quan 
đến liệu pháp bù dịch theo mục tiêu sớm (EGDT) của bệnh nhân nhiễm trùng 
huyết và sốc nhiễm trùng: 
1. Nghiên cứu ProCESS. 
2. Nghiên cứu PROSEVA. 
3. Nghiên cứu TTM. 
4. Nghiên cứu VASST. 
5. Nghiên cứu OSCAR. 
6. Nghiên cứu ARISE 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Dellinger RP. The Surviving Sepsis Campaign: where have we been and 
where are we going? Cleve Clin J Med 2015; 82(4):237–244. 
doi:10.3949/ccjm.82gr.15001 
2. Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving Sepsis Campaign: 
association between performance metrics and outcomes in a 7.5year study. Crit 
Care Med 2015; 43(1):3–12. doi:10.1097/CCM.0000000000000723 
3. National Quality Forum (NQF). NQF revises sepsis measure. www. 
qualityforum. org/NQF_Revises_Sepsis_Measure.aspx. Accessed December 11, 
2019. 
4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International 
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 
315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287 
197 
5. Paonessa JR, Shah RD, Pickens CI, et al. Rapid detection of methicillin-
resistant Staphylococcus aureus in BAL. Chest 2019; 155(5):999–1007. doi: 10. 
1016/j. chest. 2019.02.007 
6. Cherpanath TG, Hirsch A, Geerts BF, et al. Predicting fl uid 
responsiveness by passive leg raising: a systematic review and meta-analysis 
CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 
1 JANUARY 2020 
7. Keh D, Trips E, Marx G, et al; SepNet–Critical Care Trials Group. Effect 
of hydrocortisone on development of shock among patients with severe sepsis: 
the HYPRESS Randomized Clinical Trial. JAMA CLEVELAND CLINIC 
JOURNAL OF MEDICINE VOLUME 87 • NUMBER 1 JANUARY 2020 
8. Hernández G, Ospina-Tascón GA, Damiani LP, et al. Effect of a 
resuscitation strategy targeting peripheral perfusion status vs serum lactate levels 
on 28-day mortality among patients with septic shock: The ANDROMEDA-
SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019; 321(7):654–664. 
doi:10.1001/jama.2019.0071 
9. Scheeren TWL, Bakker J, De Backer D, et al. Current use of 
vasopressors in septic shock. Ann Intensive Care 2019; 9(1):20. 
doi:10.1186/s13613-019-0498-7.