Cập nhật về hội chứng ruột kích thích

CẬP NHẬT VỀ HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH
BS CKII TRẦN NGỌC LƯU PHƯƠNG
BM NỘI TỔNG QUÁT – ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH 
 ĐẠI CƯƠNG :
 RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CỦA ĐẠI TRÀNG.
 Trước đây, nhiều tên gọi : viêm đại tràng co thắt, bệnh đại tràng thân
kinh, co thắt đại tràng.
 THƯỜNG GẶP/ PHÒNG KHÁM
 Ảnh hưởng chất lượng sống – làm việc.
 Nữ : nam : 2:1
 Tuổi : 20 – 50 tuổi.
 TẦN SUẤT :
Abdominal Pain
Bloating Change in bowel habits 
Rối loạn tiêu 
hĩa mạn tính
Khởi phát > 6 tháng, đang xảy ra trong 3 tháng gần đây
Tần suất trung bình xuất hiện ít nhất 1 ngày mỗi tuần
Khơng cĩ bất thường về giải phẫu và sinh lý qua thăm khám thường
qui 
Hội chứng ruột kích thích là gì ???
(IBS: Irritable Bowel Syndrome)
Các cơ chế sinh lý bệnh chính trong IBS
• Rối loạn vận động ruột
• Tăng cảm nội tạng
• Tăng tính thấm ruột
• Kích hoạt hệ miễn dịch
• Thay đổi hệ vi sinh đường ruột
• Rối loạn trục não – ruột
Brian E. Lacy et al. Gastroenterology 2016, 150:1393-1407
SINH 
LÝ
BỆNH
IBS
Marvin M. Schuster, Michael D. Crowell, Nicholas 
J. Talley. CME Activity, Johns Hopkins School of 
Medicine, 26/10/2000, via Medscape
GASTROCOLIC REFLEX –
CO THẮT ĐẠI TRÀNG 
SIGMA SAU KHI ĂN
0500
1000
1500
2000
0 50 100 130
S
ig
m
o
id
 m
o
ti
li
ty
 i
n
d
ex
IBS
Normal
Meal
Time (min)
Kích thích nhu đợng 
đại tràng chậu hơng sau ăn trong IBS
Rogers et al, Gut 1989
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG - IBS
 ĐAU BỤNG / KHÓ CHỊU Ở BỤNG :
 TIÊU CHẢY : thường gặp
 TÁO BÓN : ĐI CẦU < 3 LẦN/ TUẦN
 TÁO BÓN / XEN KẼ TIÊU CHẢY.
 CHƯỚNG BỤNG
 CẢM GIÁC ĐI CẦU KHÔNG HẾT
CẬN LÂM SÀNG - IBS
 XN MÁU :
 CTM, VS/CRP, ĐƯỜNG, TSH , ION ĐỒ : BT
 IDR (-)
 XN PHÂN : FOBT (-), KSTĐR (-)
 CHẨN ĐÓAN HÌNH ẢNH
 XQ ĐẠI TRÀNG : BT , CO THẮT
 SOI ĐẠI TRÀNG : BT
NỘI SOI : ĐẠI TRÀNG BÌNH THƯỜNG
CHẨN ĐÓAN XÁC ĐỊNH - IBS 
 Trường hợp đầy đủ cận lâm sàng :
- triệu chứng lâm sàng
- Cận lâm sàng bình thường
 Trường hợp KHÔNG có CLS, DỰA VÀO 2 ĐẶC ĐIỂM SAU :
 KHÔNG CÓ DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG
 THỎA ĐIỀU KIỆN TIÊU CHUẨN ROME IV
DẤU HIỆU BÁO ĐỘNG
HỎI BỆNH KHÁM
Khởi phát tuổi > 50 Thăm trực tràng có máu
Giảm cân Thiếu máu
Có máu / phân SỜ thấy Mass / bụng
Sốt Có dấu tắc ruột / bán tắc
Triệu chứng nhiều về đêm Suy kiệt
Tiêu chảy liên tục Tuyến giáp to, run chi, mắt lộ, phù 
niêm
Táo bón nặng kéo dài Viêm khớp cấp
Dịch tể học : VS kém, lao
Gia đình : polyp , K ĐT
TIÊU CHUẨN ROME III
 TRONG 3 THÁNG QUA CÓ ÍT NHẤT 3 NGÀY/ THÁNG BN CÓ ĐAU
HOẶC KHÓ CHỊU Ở BỤNG KÈM THEO ÍT NHẤT 2 TRONG 3 DẤU
HIỆU SAU :
 Cải thiện sau đi cầu .
 Khởi phát kèm thay đổi số lần đi cầu .
 Khởi phát kèm thay đổi hình dạng, tính chấtcủa phân
 TRIỆU CHỨNG KHỞI PHÁT ÍT NHẤT 6 THÁNG.
Các dấu hiệu báo động 1, 2 
- Bệnh nhân tuổi từ 50 trở lên
- Máu trong phân 
- Sút cân ngồi ý muốn
- Ăn mất ngon
- Các triệu chứng về đêm
- Sốt
- Sờ thấy mass ở bụng 
- Cổ trướng
1. WGO 2015
2. Theo hội nghị đồng thuận châu Á là: bệnh nhân tuổi từ 45 trở lên, tiền sử gia đình, dấu hiệu thiếu 
máu. 
Cĩ liên quan đến
đi tiêu
Thay đổi số lần đi
tiêu
Thay đổi hình
dạng phân
IBS là rối loạn ruột mạn tính, đặc trưng bởi Đau bụng tái phát, xảy ra ít
nhất 1 ngày mỗi tuần, trong 3 tháng gần đây, kết hợp với ≥ 2 tiêu chuẩn
sau đây:
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐỐN IBS THEO ROME IV 
(2016)
Kết 
hợp 
Kết 
hợp
Brian E. Lacy et al. Gastroenterology 2016, 150:1393-1407
Brian E. Lacy et al. Gastroenterology 2016, 150:1393-1407
CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA IBS
Brian E. Lacy et al. Gastroenterology 2016, 150:1393-1407
TÁO BÓN
• Lượng phân ít đi, dưới 200gram
• Thực tế cần 2 trong 6 tiêu chuẩn sau:
1- phải cố gắng rặn để tống phân trong ít nhất 25% số lần đi cầu
2- Phân khô, cứng trong ít nhất 25% số lần đi cầu
3- Cảm giác không đi hết sạch phân trong ít nhất 25% số lần đi 
cầu
4- Cảm giác rặn phân nhưng phân bị nghẽn lại không ra được 
trong ít nhất 25% số lần đi cầu
5- Phải dùng cách hỗ trợ trong khi đi cầu (móc phân, bơm thuốc) 
trong ít nhất 25% số lần đi cầu
6- Đi cầu < 3 lần/tuần.
(Rome IV criteria)
THANG ĐIỂM BRISTOL
TIÊU CHẢY
 Định nghĩa : Tiêu chảy là thải phân nhiều lần 
trong ngày, phân lỏng, lượng trên 300 grams / 
ngày.
 THỰC TẾ : Đi cầu ít nhất 3 lần/ ngày với phân sệt
lỏng (W.H.O)
THANG ĐIỂM BRISTOL
CHẨN ĐỐN ĐỘ NẶNG CỦA IBS
Drossman DA, Am J Gastroenterol 2011;106:1749–1759.
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN BỆNH 
NHÂN NGHI IBS
(WGO 2015)
SƠ ĐỒ TIẾP CẬN 
BỆNH NHÂN CHÂU Á 
NGHI IBS
CHẾ ĐỘ ĂN
(LOW FODMAPs)
THUỐC CẢI THIÊN 
NHU ĐỘNG RUỘT
THUỐC CHỐNG TRẦM CẢM, THUỐC SSRIs
KHÁNG SINH ĐẶC HIỆU
TÂM LÝ , TRẤN AN
GIẢI LO ÂU
AN THẦN
ĐIỀU TRỊ THEO SINH LÝ BỆNH CỦA HỘI CHỨNG RUỘT KÍCH THÍCH
PROBIOTICS
Điều trị IBS – WGO 2015
Điều trị IBS – ROME 2016
Brian E. Lacy et al. Gastroenterology 2016, 150:1393-1407
Điều trị IBS THEO ĐỘ NẶNG
A. Drossman et al, Am J Gastroenterol 2011; doi: 10.1038/ajg.2011.201
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC
 Giải thích trấn an bệnh nhân .
 Tâm lý liệu pháp, thư giãn.
 Chế độ ăn uống :
 Cần kiêng : Đồ béo, Đồ sống, rau tươi, RƯỢU
 Hiệu quả : 10 – 60%
 BN cần chú ý các thức ăn gây khởi phát triệu chứng. TRÁNH.
 VAI TRỊ CHẾ ĐỘ ĂN LOW-FODMAP
KHÁI NIỆM THỨC ĂN FODMAPs
 FODMAPs: Fermentable Oligo- and Di- and Monosaccharrides And
Polyols
 Kém hấp thụ ở ruột non
 Mau lên men ở ruột >> sinh hơi
 Thẩm thấu cao >> ứ đọng dịch ruột
 Thay đổi vận động ruột
 Thay đổi hệ vi khuẩn ruột
CÁC THỨC ĂN HIGH – FODMAPs 
(Theo IBS group)
 Chế độ ăn LOW-FODMAPs.
 Thực hiện tích cực trong 6 – 8 tuần
 Khi kiểm sốt tốt triệu chứng
- Ăn chế độ ăn bình thường
- Hạn chế vài loại FODMAPs cao
(Theo IBS group)
ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG :
 TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT  đau .
 GIẢM TIÊU CHẢY
 Bảo vệ niêm mạc ruột, Hấp phụ nước và độc chất
 Dẫn xuất á phiện .
 GIẢM TÁO BÓN : Nhuận trường thẩm thấu.
 GIẢI LO ÂU – AN THẦN: Nhóm Benzodiazepine
 CHỐNG TRẦM CẢM : Nhóm TCA, Nhóm SSRIs
 DÙNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ IBS
 RIFAXIMIN (Xixafan) – FDA approved 2016
 Liều 550mg x 3/ngàyx 2 tuần SO VỚI PLACEBO
 Cải thiện triệu chứng 40,7% vs 30,7% (p< 0,001)
NEJM (2011), 364(1): 22-32
 Meta-Analysis: so với PLACEBO
 RIFAXIMIN cai thiện triệu chứng với OR : 1,57 (95%CI : 1,22 – 2,01)
 NNT: 10,2
Am J Gastroenterol (2012) 107, 28-35
 NHUẬN TRƯỜNG THẨM THẤU :
 Đường : Sorbitol, Lactulose (Duphalac)
 Cao phân tử : Macrogol/PEG (FORLAX).
 THUỐC GIẢM TIÊU CHẢY :
 Dẫn xuất á phiện :
 Chỉ còn tác dụng gây táo bón
 KHÔNG GÂY NGHIỆN VÀ SHH
 Loperamide (Imodium)
 BẢO VỆ NIÊM MẠC RUỘT VÀ HẤP PHỤ :
 Than họat ( CARBOGAST, CARBOTRIM)
 Đất sét hoạt hóa (Smecta, Actapulgite)
 THUỐC TÁC ĐỘNG NHU ĐỘNG RUỘT :
- Thuốc kháng thụ thể Muscarinic (kháng đối giao cảm): Hyoscine, Atropin
- Thuốc chống co thắt hướng cơ trơn: 
- Mebeverine: Điều chỉnh rối loạn nhu đợng ruợt nhờ ngăn chặn dịng Na+ vào nợi bào
(giảm co thắt), ngăn nguồn dự trữ Ca++ (ngăn sự giảm nhu đợng ruợt)
- Papaverine/ Alverine/ Drotaverine (spasmaverine, nospa, meteospamyl) : ức chế
phosphodiesterase giảm AMP vịng giảm co cơ
- Trimebutine: kích thích thụ thể opiate μ,δ,κ, điều hịa co thắt đại tràng.
- Thuốc giãn cơ trơn (chẹn kênh canxi):
- Pinaverium bromide
- Otilonium bromide 
- Dầu bạc hà (Peppermint oil)
Rối loạn vận đợng ruợt trong IBS
Đối giao cảm Giao cảm
HợI chứng ruợt kích thích (IBS) bao gồm pha co thắt và pha giãn cơ (giảm trương lực)1
1. A. den Hertog
Co cơ
Giảm trương lực
Vị trí tác dụng của các thuốc tác đợng nhu đợng ruợt
Đối giao cảm Giao cảm
Hĩa chất trung gian → thụ thể → biến đổi tính thấm ion → co thắt hoặc giảm trương lực
1 2 3
Trimebutine Hyoscin, Atropin Mebeverin Drotaverin
HĨA CHẤT TRUNG GIAN
Trimebutine: tác động trên thụ thể opiate μ,δ,κ, điều hịa việc phĩng thích hĩa chất trung gian Acetylcholine
Thụ thể alpha 1
Đối giao cảm Giao cảm
Noradrenalin
+/-
Ca2+
Thụ thể μ,δ,κ
Hĩa chất trung gian → thụ thể → biến đổi tính thấm ion → co thắt hoặc giảm trương lực
1 2 3
Schiariti et al. The Open Pharmacology Journal, 2009, 3, 32-36
Thuốc kháng thụ thể muscarinic 
Dicyclomine, Hyoscine, Atropine
Thụ thể alpha 1
Đối giao cảm Giao cảm
Noradrenalin
Thụ thể
muscarini
c
Chỉ hiệu quả trên pha co thắt của IBS
Sử dụng thân trọng ở bệnh nhân >= 40 
tuổi1
Tác dụng phụ:1
Nhiều tác dụng phụ do đặc tính kháng
cholinergic ngay ở liều điều trị: nhịp tim
nhanh, khơ miệng, rối loạn tiết mồ hơi, 
bí tiểu
CCĐ:1 Bí tiểu do chèn ép dưới bàng
quang (như phì đại tuyến tiền liệt), 
glaucoma gĩc hẹp
Ca2+
Hĩa chất trung gian → thụ thể → biến đổi tính thấm ion → co thắt hoặc giảm trương lực
1 2 3
1. Hyoscin data
THUỐC CHỐNG CO THẮT HƯỚNG CƠ TRƠN
Papaverine/ drotaverine: ức chế phosphodiesterase giảm AMP vịng giảm co cơ
Thụ thể alpha 1
Đối giao cảm Giao cảm
Noradrenalin
Chỉ hiệu quả trên pha co thắt của
hội chứng ruột kích thích
Tác dụng phụ: táo bĩn
Chỉ định:1
Điều trị trong đau quặn mật, đau
quặn thận và phụ sản (đau bụng
kinh). Đau do co thắt cơ trơn
đường tiêu hố Ca2+
Hĩa chất trung gian → thụ thể → biến đổi tính thấm ion → co thắt hoặc giảm trương lực
1 2 3
1. Drotaverin data
THUỐC THƯ GIÃN CƠ TRƠN (CHẸN KÊNH CANXI):
Pinaverium bromide, Otilonium bromide
Thụ thể alpha 1
Đối giao cảm Giao cảm
Noradrenalin
Cơ chế: chẹn kênh Canxi, giúp giảm
co thắt
Ca2+
Hĩa chất trung gian → thụ thể → biến đổi tính thấm ion → co thắt hoặc giảm trương lực
1 2 3
1. Pinaverium data
2. Otilonium data
Hĩa chất trung gian → thụ thể → biến đổi tính thấm ion → co thắt hoặc giảm trương lực
1 2 3
1. Mebeverin data
Mebeverin – Khơng phải là thuốc chống co thắt đơn thuần 
mà là thuốc điều hịa rối loạn nhu động ruột
Đối giao cảm Giao cảm
Tác dụng phụ của các thuốc tác động lên nhu động ruột
World J Gastroenterol 2010
Hợi tiêu hĩa thế giới - 2015
Thanks for your Attention