Cập nhật và chuẩn đoán điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định - Trần Công Duy

CHỌC DỊCH MÀNG PHỔI 
 ThS.BS TRẦN CÔNG DUY 
Bộ môn Nội - Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 
1 
ẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 
Thuật ngữ 
 Về chức năng: 
 Suy (mạch) vành 
 Thiểu năng vành 
 Về hình thái, giải phẫu: 
 Bệnh động mạch vành 
 Về triệu chứng, lâm sàng: 
 Đau thắt ngực 
 Về hệ quả: 
 Bệnh tim thiếu máu cục bộ 
4 
PRE-TEST 
5 
WILLIAM 
HEBERDEN 
( 1710 – 1801) 
NHÂN VẬT NÀY 
CÓ LIÊN QUAN 
GÌ ĐỀ TÀI NÀY? 
THUỐC NÀO KHÔNG GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB 
ỔN ĐỊNH CÓ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI BẢO TỒN? 
6 
A. Ức chế beta 
B. Aspirin 
C. Ức chế men chuyển 
D. Statin 
E. Ức chế thụ thể angiotensin II 
THUỐC NÀO ĐƯỢC XẾP VÀO NHÓM GIẢM TRIỆU CHỨNG 
ĐAU THẮT NGỰC HÀNG THỨ HAI Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH 
THEO HỘI TIM CHÂU ÂU (ESC 2013)? 
7 
A. Nitrate tác dụng ngắn 
B. Ức chế canxi 
C. Trimetazidine 
D. Ivabradine 
E. Ức chế beta 
GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 
8 
CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ 
 Hội chứng mạch vành cấp 
Nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên 
Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên 
Đau thắt ngực không ổn định 
 Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn 
 Đau thắt ngực ổn định 
 Đau thắt ngực Prinzmetal 
 Thiếu máu cục bộ cơ tim yên lặng 
 Hội chứng X 
ĐẠI CƯƠNG 
11 
CÁN CÂN CUNG - CẦU OXY CƠ TIM 
Tần số tim 
Huyết áp tâm 
thu 
LVEDV 
Độ dày thành 
Tính co bóp 
Lưu lượng 
máu 
Nồng độ oxy 
Các khuyến cáo về 
Bệnh tim thiếu máu cục bộ 
14 
CHẨN ĐOÁN 
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 
CHẨN ĐOÁN 
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 
16 
 Chẩn đoán xác định 
 Chẩn đoán phân biệt 
 Chẩn đoán mức độ 
 Chẩn đoán biến chứng 
 Phân tầng nguy cơ 
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH 
17 
 Đau thắt ngực 
 Yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 
 Xác suất tiền nghiệm bệnh mạch vành 
 Xét nghiệm cận lâm sàng 
ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 
18 
Khởi phát Gắng sức (hoạt động mạnh, sau bữa ăn, thời tiết lạnh ...) 
Vị trí Sau xương ức và là một vùng chứ không phải chỉ là một điểm 
Kiểu đau Đau thắt 
Cường độ Nhẹ đến trung bình 
Hướng lan Lan lên cổ, hàm dưới, vai, cánh tay trái, cẳng tay trái và có khi lan đến ngón 
4-5 bàn tay trái. Không bao giờ lan đến hàm trên, quá rốn 
Thời gian 20 giây - 20 phút, nếu ngắn hơn nên tìm nguyên nhân khác 
Yếu tố làm giảm Nghỉ tĩnh hoặc dùng các dạng thuốc nitrat tác dụng nhanh (ngậm dưới lưỡi 
nitroglycerin, ISDN ...) 
Triệu chứng đi 
kèm 
Khó thở, vã mồ hôi, tái mặt 
ĐAU THẮT NGỰC (ACC/AHA) 
19 
 Đau thắt chẹn ngay sau xương ức với tính chất và thời gian 
điển hình 
 Xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm 
 Giảm đau khi nghỉ hoăc dùng nitrat 
 Đau thắt ngực điển hình: 3 yếu tố 
 Đau thắt ngực không điển hình: 2 yếu tố 
 Không phải đau thắt ngực: 0-1 yếu tố 
YẾU TỐ NGUY CƠ BỆNH MẠCH VÀNH 
20 
 Nam ≥ 45, nữ ≥ 55 tuổi 
 Tăng huyết áp 
 Đái tháo đường 
 Hút thuốc lá 
 Rối loạn lipid máu: tăng LDL-C, giảm HDL-C 
 Tiền sử gia đình bệnh tim mạch sớm (nam < 55, nữ < 
65 tuổi) 
PHÂN LOẠI HUYẾT ÁP (AHA/ACC 2017) 
*Individuals with SBP and DBP in 2 categories should be 
designated to the higher BP category. 
BP indicates blood pressure (based on an average of ≥2 
careful readings obtained on ≥2 occasions, as detailed in 
DBP, diastolic blood pressure; and SBP systolic blood 
pressure. 
BP Category SBP DBP 
Normal <120 mm Hg and <80 mm Hg 
Elevated 120–129 mm 
Hg 
and <80 mm Hg 
Hypertension 
 Stage 1 130–139 mm 
Hg 
or 80–89 mm 
Hg 
 Stage 2 ≥140 mm Hg or ≥90 mm Hg 
ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ 
24 
 Thăm dò không xâm lấn chỉ định thường quy để chẩn đoán BMV mạn. 
 Tùy thuộc vào mức độ thiếu máu cơ tim mà bất thường trên ECG có thể hiện diện 
cả khi nghỉ hay chỉ xuất hiện khi gắng sức. 
 50% ĐTNOĐ có ECG ngoài cơn bình thường. 
 50% BN có ECG bất thường khi đo trong cơn đau 
 Đặc trưng của ECG trong BMV mạn là biến đổi hình thái và biên độ đoạn ST và 
sóng T. 
 Biến đổi ST - T không đặc hiệu cho BMV, cần kết hợp những biến đổi trên ECG, 
lâm sàng và CLS khác. 
 Cần chẩn đoán phân biệt các trường hợp làm thay đổi ST – T. 
26 
T dẹt ở DI, DII, DIII,aVL aVF, V4, V5, 
T âm ở V1, V2, V3, V6 
ĐIỆN TÂM ĐỒ LÚC NGHỈ 
27 
28 
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC 
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC 
29 
 Là một thăm dò rất quan trọng trong chẩn đoán xác định, phân tầng nguy cơ và theo 
dõi sau điều trị ĐTNOĐ, đánh giá khả năng gắng sức thể lực của BN. 
 Phương tiện thường được sử dụng nhất để chẩn đoán BMV mạn 
 Năm 1929, Master lần đầu mô tả thử nghiệm gắng sức dựa trên mạch, huyết áp để 
đánh giá khả năng hoạt động thể lực. 
 Độ nhạy (45-50%) và độ đặc hiệu (85-90%) 
 Bệnh nhân gắng sức bằng đạp xe hoặc chạy thảm lăn có điều chỉnh tốc độ làm tăng 
nhu cầu oxy cơ tim -> tăng nhịp tim, huyết áp -> xuất hiện triệu chứng TMCT, biến 
đổi trên ECG. 
 Tương đối an toàn, tỉ lệ tử vong và NMCT 1/2500 trường hợp. 
30 
 Không thể thực hiện ở những bệnh nhân đau cách hồi, có bệnh ảnh hưởng đến khả 
năng gắng sức (bệnh phổi nặng, bệnh khớp nặng). 
 Ít có giá trị chẩn đoán và thường dương giả ở các BN block nhánh trái, dày thất 
trái, đang đặt máy tạo nhịp, rối loạn dẫn truyền, $ WPW, RLĐG nặng, sử dụng 
Digoxin. 
 Ở phụ nữ, ECG gắng sức có độ nhạy và độ đặc hiệu thấp, dương giả cao. Ở người 
lớn tuổi, âm giả cao. 
 Không dự đoán được mức độ hẹp ĐMV, số nhánh ĐMV hẹp, không định vị chính 
xác vùng cơ tim TMCB 
 Trước khi thực hiện nghiệm pháp gắng sức, ngưng nitrate và các thuốc làm chậm 
nhịp tim như ức chế beta, ức chế canxi. 
ĐIỆN TÂM ĐỒ GẮNG SỨC 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
31 
TUYỆT ĐỐI TƯƠNG ĐỐI 
 NMCT cấp (ít nhất 2 ngày) 
 ĐTNKOĐ nguy cơ trung bình – cao, 
chưa được điều trị. 
 Rối loạn nhịp có triệu chứng hoặc RL 
huyết động 
 Hẹp van ĐMC nặng có triệu chứng 
 Suy tim có triệu chứng 
 Thuyên tắc phổi, nhồi máu phổi cấp 
 Viêm cơ tim cấp 
 Viêm màng ngoài tim cấp 
 Bóc tách ĐMC cấp 
 Hẹp thân chung ĐMV trái 
 Hẹp van ĐMC trung bình 
 Bệnh cơ tim phì đại 
 Rối loạn điện giải 
 Huyết áp tâm thu > 200 mmHg, huyết 
áp tâm trương > 110 mmHg 
 Rối loạn nhịp nhanh hoặc rối loạn 
nhịp chậm, block nhĩ thất cao độ 
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC 
32 
 ST chênh xuống: biểu hiện thường gặp nhất của TMCT do gắng sức. 
 ST chênh xuống > 1 mm dạng đi ngang hoặc dốc xuống ở J 80. 
 ST dốc xuống đặc hiệu hơn dạng đi ngang hoặc đi lên. 
 Độ chênh, thời gian xuất hiện, thời gian kéo dài, số chuyển đạo có ST 
chênh xuống giúp tiên đoán khả năng mắc bệnh và độ nặng của BMV. 
 ST chênh xuống ở mức gắng sức càng thấp tiên lượng càng nặng và nguy 
cơ cao tổn thương nhiều ĐMV. 
 ST chênh xuống càng kéo dài, BMV càng nặng. 
33 
ST chênh lên: 
Ở bệnh nhân có sóng Q: giảm động nặng hoặc vô động vùng 
thất trái bị nhồi máu. 
Ở bệnh nhân không sóng Q: định vị vùng TMCT nặng thoáng 
qua do tổn thương đoạn gần hoặc co thắt ĐMV. 
Bình thường hóa đoạn ST: ST chênh xuống và T âm đảo 
ngược trên ECG lúc nghỉ có thể về bình thường kèm cơn đau 
ngực khi gắng sức 
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN TRÊN ECG GẮNG SỨC 
34 
YẾU TỐ DỰ ĐÓAN BTTMCB 
NGUY CƠ CAO TRÊN ECG GẮNG SỨC 
35 
 Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce. 
 Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút) 
 Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống ≥ 2 mm) 
 ST vẫn còn chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức. 
 ST chênh xuống kiểu dốc xuống 
 TMCT xuất hiện ở nhịp tim còn tương đối thấp (≤ 120 l/ph) 
 Huyết áp không tăng hoặc tụt đi 
 Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≥ 120 l/ph. 
36 
SIÊU ÂM TIM 
SIÊU ÂM TIM GẮNG SỨC 
38 
 Bệnh nhân gắng sức thể lực (độ nhạy 80-85%; độ đặc hiệu 
80-88%) hoặc dobutamin (độ nhạy 79-83%; độ đặc hiệu 82-
86%) 
 Giúp phát hiện vùng cơ tim bị thiếu máu cục bộ và dự đoán 
vị trí động mạch vành tương ứng bị tổn thương. 
 Kết luận âm tính hay dương tính dựa vào rối loạn vận động 
vùng và mức độ dày lên của thành thất trái ở thì tâm thu 
40 
CHỤP ĐIỆN TOÁN ĐA LỚP CẮT (MS-CT) 
42 
XẠ HÌNH TƯỚI MÁU CƠ TIM 
CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 
43 
 MRI gắng sức bằng dobutamin (độ nhạy 79-88%; độ đặc hiệu 81-
91%) hoặc thuốc dãn mạch (độ nhạy 67-94%, độ đặc hiệu 61-85%) 
 Cho thấy hình ảnh hoạt động của các thành tim lúc nghỉ và gắng 
sức. 
 Đánh giá chức năng tâm thất và tình trạng sống còn của cơ tim. 
 Chi phí cao 
45 
CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG 
CHỈ ĐỊNH 
CHỤP ĐỘNG MẠCH VÀNH CẢN QUANG 
46 
 ĐTNOĐ vẫn còn triệu chứng đau ngực mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu. 
 ĐTN sống sót sau cấp cứu ngưng tuần hoàn 
 Nguy cơ cao theo phân tầng nguy cơ dựa trên các xét nghiệm CLS không xâm lấn 
 ĐTN kèm dấu hiệu suy tim 
 Chẩn đoán xác định hoặc loại trừ BMV ở các trường hợp đau ngực khó chẩn đoán nguyên 
nhân và bệnh nhân có nhu cầu xác định bệnh. 
 Có biểu hiện ĐTN mà nghề nghiệp liên quan đến sự an toàn của người khác (phi công, lính 
cứu hỏa, cảnh sát ) 
 Nam > 45, nữ > 55 tuổi có chỉ định phẫu thuật tim để thay hoặc sửa van tim. 
 Hẹp van động mạch chủ hoặc bệnh cơ tim phì đại có ĐTN. 
 Chuẩn bị phẫu thuật mạch máu lớn. 
CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 
47 
TIM MẠCH 
 Bóc tác động mạch chủ 
 Thuyên tắc phổi 
 Viêm màng ngoài tin 
 Hẹp van động mạch chủ 
 Tăng áp động mạch phổi 
 Bệnh cơ tim phì đại 
PHỔI 
 Tràn khí màng phổi 
 Viêm màng phổi 
 K phổi 
TIÊU HÓA 
 GERD, viêm thực quản, co thắt thực quản, vỡ thực 
quản 
 Viêm loét DD-TT 
 Viêm tụy cấp 
 Viêm túi mật 
 Căng trướng dạ dày ruột 
THÀNH NGỰC 
 Viêm sụn sườn, Zona 
 Chấn thương 
KHÁC 
• Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u trung thất 
 Hội chứng tăng thông khí 
 Lo lắng 
CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ ĐAU THẮT NGỰC (CCS) 
48 
ĐỘ 1 Những hoạt động bình thường không gây ra đau thắt ngực. Đau 
thắt ngực chỉ xuất hiện khi hoạt động thể lực rất mạnh. 
ĐỘ 2 Hạn chế những hoạt động thông thường. Đau thắt ngực xuất 
hiện khi leo cao hơn 1 tầng lầu hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà. 
ĐỘ 3 
Hạn chế đáng kể hoạt động thể lực thông thường. Đau thắt ngực 
xuất hiện khi chỉ đi bộ hơn 1 dãy nhà hoặc chỉ mới leo được 1 
tầng lầu 
ĐỘ 4 Các hoạt động thể lực thông thường đều gây đau thắt ngực. Đau 
thắt ngực xuất hiện ngay cả khi làm việc nhẹ, chỉ gắng sức nhẹ 
CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG 
49 
 Suy tim 
 Rối loạn nhịp tim 
 Hở van 2 lá 
PHÂN TẦNG NGUY CƠ 
50 
 Dựa trên các cận lâm sàng không xâm lấn: 
 ECG gắng sức 
 Hình ảnh gắng sức: siêu âm tim, xạ hình tưới máu cơ tim, MRI 
 MSCT động mạch vành 
 Phân nhóm nguy cơ: 
 Nguy cơ cao: tỷ lệ tử vong > 3%/năm 
 Nguy cơ trung bình: tỷ lệ tử vong 1-3%/năm 
 Nguy cơ thấp: tỷ lệ tử vong < 1 %/năm 
51 
56 
ĐIỀU TRỊ 
BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ ỔN ĐỊNH 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 
58 
 Xác định và điều trị các bệnh đi kèm làm cho tình trạng đau thắt 
ngực nặng hơn. 
 Điều chỉnh các yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành 
 Điều chỉnh lối sống 
 Điều trị thuốc 
 Điều trị tái thông mạch vành 
Can thiệp mạch vành qua da (PCI) 
Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành (CABG) 
ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH ĐI KÈM 
59 
 Sốt 
 Nhịp tim nhanh 
 Cường giáp 
 Nhiễm trùng 
 Sử dụng thuốc gây nghiện (cocaine) 
  
ĐIỀU CHỈNH YẾU TỐ NGUY CƠ 
BỆNH MẠCH VÀNH 
20/12/2016 60 
 Tăng huyết áp 
 Hút thuốc lá 
 Rối loạn lipid máu 
 Đái tháo đường 
 Hoạt động thể lực 
NGƯỠNG VÀ MỤC TIÊU HUYẾT ÁP ĐIỀU TRỊ THUỐC (AHA/ACC 2017) 
Clinical Condition(s) 
BP 
Threshold, 
mm Hg 
BP Goal, 
mm Hg 
General 
Clinical CVD or 10-year ASCVD risk ≥10% ≥130/80 <130/80 
No clinical CVD and 10-year ASCVD risk <10% ≥140/90 <130/80 
Older persons (≥65 years of age; noninstitutionalized, 
ambulatory, community-living adults) 
≥130 (SBP) <130 (SBP) 
Specific comorbidities 
Diabetes mellitus ≥130/80 <130/80 
Chronic kidney disease ≥130/80 <130/80 
Chronic kidney disease after renal transplantation ≥130/80 <130/80 
Heart failure ≥130/80 <130/80 
Stable ischemic heart disease ≥130/80 <130/80 
Secondary stroke prevention ≥140/90 <130/80 
Secondary stroke prevention (lacunar) ≥130/80 <130/80 
Peripheral arterial disease ≥130/80 <130/80 
ASCVD indicates atherosclerotic cardiovascular 
disease; BP, blood pressure; CVD, cardiovascular 
disease; and SBP, systolic blood pressure. 
ĐIỀU CHỈNH LỐI SỐNG 
20/12/2016 62 
 Ngưng hút thuốc lá 
 Thay đổi chế độ ăn 
 Tăng hoạt động thể lực 
 Duy trì cân nặng lý tưởng 
63 
65 
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU 
66 
67 
ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA TỐI ƯU 
THIENOPYRIDINE 
ASA Cyclo-oxygenasse 
ADP 
ADP 
C 
GPllb/llla 
 TXA2 Activation 
TXA 2 
 Jarvis B, et al. Drugs. 2000; 60: 347–77 
THUỐC KHÁNG TIỂU CẦU 
TiÓu cÇu 
Ức chế P2Y12 theo khuyến cáo của ACC 2016 
Bittl JA, et al. J Am Coll Cardiol. 2016; 
Clopidogrel 
STATINS 
Time course established 
Days Years 
Giaûm 
LDL-C * 
Inflammation 
reduced 
Vulnerable 
plaques 
stabilised 
Endothelial 
function 
restored 
Ischaemic 
episodes 
reduced 
Giaûm bieán 
 coá tim* 
Thử nghiệm HOPE 
Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 
ỨC CHẾ MEN CHUYỂN 
 NGHIÊN CỨU EUROPA 
Lancet 2003; 362: 782–88 
CÁC THUỐC GIẢM ĐAU THẮT NGỰC 
Athanasios J. Manolis, et al. International Journal of Cardiology (2016), doi: 10.1016/j.ijcard.2016.06.150 
Giảm nhu cầu oxy Tăng cung cấp oxy 
Duy trì việc sản xuất ATP với lượng oxy hạn chế 
Tái 
tưới 
máu 
Nitrate tác 
dụng dài 
1 
Chẹn beta 
2 
Ức chế 
kênh canxi 
3 
Ức chế 
kênh If 
4 
Trimetazidine 
Ranolazine 
5 
79 
NITRATE 
 Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 
1353-1401 
81 
NITRATE 
ỨC CHẾ BETA 
Hieäu quaû cuûa cheïn beâta treân tim TMCB 
 Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2009, 7th ed, p.6 
88 
89 
20/12/2016 94 
20/12/2016 95 
20/12/2016 96 
THUỐC NÀO GIẢM TỬ VONG Ở BN BTTMCB ỔN ĐỊNH? 
20/12/2016 97 
 ĐTNOĐ có chức năng thất trái bảo tồn 
 Aspirin 
 Ức chế men chuyển 
 Statin 
 ĐTNOĐ có rối loạn chức năng thất trái sau NMCT 
 Ức chế beta 
 Aspirin 
 Ức chế men chuyển 
 Statin 
THUỐC NÀO GIẢM TRIỆU CHỨNG Ở BTTMCB ỔN ĐỊNH? 
20/12/2016 98 
 Nitrate 
 Ức chế beta 
 Ức chế canxi 
 Trimetazidine 
 Ivabradine 
 Nicorandil 
 Ranolazine 
Giảm triệu chứng, cải thiện khả năng gắng sức nhưng không cải 
thiện tỉ lệ tử vong ở BN ĐTNOĐ 
99 
 Thực hiện hàng năm trên tất cả bệnh nhân 
tim mạch 
PHÒNG NGỪA CÚM 
I IIa IIb III 
Fraker TD, Fihn SD et al. JACC 2007, 23 : 2264-2274 
102 
PHẪU THUẬT BẮC CẦU ĐỘNG MẠCH VÀNH 
Tector AJ et al. J Thorac Cardiovasc 
Surg 1986; 91:9 
103 
105 
106 
107 
ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU ĐỘNG MẠCH VÀNH 
108 
109 
CAN THIỆP MẠCH VÀNH QUA DA 
110 
Chỉ định: ĐTN dù đã điều trị nội khoa tối ưu và có bằng 
chứng của TMCB khi làm nghiệm pháp gắng sức. 
Giảm tử vong và triệu chứng ở BN BMV nặng và không đáp 
ứng điều trị nội khoa. 
Tỉ lệ thành công > 90% 
Tỉ lệ tái hẹp sau đặt stent 6 tháng 10-20% 
Nguy cơ: tử vong < 1%, NMCT không tử vong 2-5%, 
CABG cấp cứu do tai biến < 1%. 
PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH 
111 
 Giảm triệu chứng và tử vong ở BN ĐTNOĐ 
 Chỉ định: 
 Bệnh thân chung ĐMV trái 
 Bệnh 2 nhánh hoặc 3 nhánh ĐMV có liên quan đến đoạn gần của LAD kèm EF < 50% 
 Bệnh nhiều nhánh ĐMV kèm đái tháo đường và EF < 50%. 
 Nguy cơ : tử vong 1-2%, NMCT chu phẫu 5-10%, một số ít bị đột quỵ, 10-20% có nguy cơ 
suy mảnh ghép tĩnh mạch trong năm đầu. 
 Mạch máu ghép là ĐM vú trong tốt hơn TM hiển, thời gian sử dụng lâu hơn. 
 Gần 75% BN không có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch trong 5 năm. 
 Sau 10 năm, 50% BN có ĐTN tái phát hoặc biến cố tim mạch liên quan suy mảnh ghép hoặc 
do BMV tiến triển nặng hơn. 
112 
20/12/2016 113 
PCI HAY CABG? 
114 
115 
PCI HAY CABG? 
119 
PCI ĐẶT STENT SO VỚI NONG BẰNG BÓNG 
Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 
120 
STENT PHỦ THUỐC SO VỚI STENT THƯỜNG 
Holmes DR et al. J Am Coll Cardiol Interv 2008 ; 1 : 34 - 43 
121 
124 
125 
KẾT LUẬN 
126 
127 
QUẢN LÝ BỆNH Ở CỘNG ĐỒNG 
128 
 XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN ! 
129