Cập nhật theo dõi và đánh giá huyết động sau mổ

CẬP NHẬT THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG SAU MỔ 
 53 
CẬP NHẬT THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG SAU MỔ 
Đoàn Đức Hoằng*, Lê Thị Hương*, Ngô Thị Trang*, 
Lê Vĩnh Khoa*, Đặng Quốc Kha* 
1. TỔNG QUAN 
Huyết động dao động thƣờng đƣợc hiểu là thay 
đổi huyết áp bất thƣờng hoặc không ổn định, chủ yếu 
là biểu hiện tụt huyết áp. Trong bài này, chúng tôi 
muốn cập nhật một khái niệm tổng quát hơn rằng sự 
dao động huyết động khi các đấu hiệu tƣới máu toàn 
thân hoặc tƣới máu vùng là không đủ để hỗ trợ chức 
năng các tạng trong cơ thể. Cần xác định sự tƣới máu 
tạng là đáp ứng đủ nhu cầu của ngƣời bệnh ở giai 
đoạn trong và sau mổ. 
Theo dõi và kiểm soát các thông só huyết động 
nhƣ tần số tim, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung 
tâm, áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi 
bít, cà cung lƣợng tim giúp đánh giá và kiểm soát 
huyết động ở ngƣời bệnh. Những biến đổi bất 
thƣờng các thông số huyết động có thể làm dao 
động huyết động; và nếu kiểm soát đƣợc những 
biến đổi này sẽ giúp cải thiện tƣới máu tạng. ngày 
nay, có 2 thông số giúp phản ánh sự tƣới máu tạng 
một cách trực tiếp nhất là cung lƣợng tim và chỉ số 
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn S O2. 
Có nhiều bệnh nhân sau mổ mặc dù tăng cung 
cấp oxy (cung lƣợng tim tăng đáng kể với chỉ số 
tim tăng trên 4,5 lít/phút/m2) nhƣng vẫn biểu hiện 
tình trạng huyết động không ổn định. Lý do là 
những trƣờng hợp này thƣờng có tăng nhu cầu đòi 
hỏi sự tƣới máu quá mức để đáp ứng nhu cầu tăng 
cao cần thiết cho giai đoạn hồi phục sau mổ. chỉ số 
S O2 giúp xác định cân bằng giữa cung cấp và cầu 
tiêu thụ oxy của cơ thể do đó giúp trả lời đƣợc câu 
hỏi khi nào thì cần can thiệp điều trị để duy trì tình 
trạng huyết động ổn định sau mổ. 
2. NGUY CƠ TỔN THƢƠNG HUYẾT ĐỘNG 
SAU MỔ 
Điều quan trọng là các bác sĩ cần phải tìm hiểu 
những nguy cơ có từ trƣớc phẫu thuật hoặc nguy cơ 
do can thiệp phẫu thuật gây ra để có kế hoạch điều 
trị kịp thời giai đoạn trong và sau mổ. tuy nhiên, có 
những bệnh nhân trƣớc mổ không có nguy cơ và chỉ 
đƣợc phẫu thuật nhỏ thì ngay cở các thủ thuật gây 
mê hồi sức không hợp lý cũng có thể gây ra tình 
trạng huyết động không ổn định. Thông thƣờng, các 
bác sĩ gây mê hồi sức sẽ đƣợc thông tin chi tiết hơn 
về tình trạng trƣớc mổ đo đó có sự chuẩn bị tốt hơn 
để đối phó với tình trạng huyết động không ổn định 
trong những trƣờng hợp bệnh nhân mắc bệnh tim 
mạch đáng kể sắp phải trải qua các cuộc mổ lớn; 
trong khi đó họ thƣờng không có sự chuẩn bị kỹ 
càng trong những trƣờng hợp tình trạng bệnh nhân 
trƣớc mổ tƣơng đối tốt sắp phải trải qua các cuộc 
mổ nhỏ. * 
3. ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG SAU MỔ 
 Dựa vào phƣơng trình tƣơng quan sau giữa huyết 
áp và cung lƣợng tim để nhận biết tình trạng huyết 
động không ổn định: 
MAP = SVR x CO + CVP 
(Trong đó MAP là huyết áp động mạch trung 
bình, SVR là sức cản mạch máu hệ thống, CO là cung 
lƣợng tim, và CVP là áp lực tĩnh mạch trung tâm). 
Phƣơng trình này cho thấy ở ngƣời có huyết áp bình 
thƣờng không nhất thiết là có cung lƣợng tim đầy 
đủ.Để xác định tình trạng huyết động không ổn định 
cần phải theo dõi cả huyết áp lẫn tình trạng tƣới máu 
toàn thể. 
Tụt huyết áp thƣờng đƣợc ngƣời thầy thuốc 
hiểu là huyết động không ổn định nhiều nhất. 
Huyết áp đầy đủ có thể đảm bảo tƣới máu vành và 
tƣới máu não [3], [8]; tuy nhiên, cũng với giá trị 
huyết áp này có thể không đảm bảo tƣới máu các 
cơ quan khác nhƣ thận và mạc treo ruột, và sự tƣới 
* Bệnh viện Trung ương Huế 
gười chịu trách nhiệm khoa học: Ths. Đoàn Đức Hoằng 
Ngày nhận bài: 18/06/2016 - Ngày Cho Phép Đăng: 18/08/2016 
Phản Biện Khoa học: PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng 
 GS.TS. Lê Ngọc Thành 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 54 
máu này không thể đo đƣợc một cách trực tiếp. 
Theo dõi chỉ số đánh giá sự tƣới máu toàn thể 
(cung lƣợng tim CO, S O2) giúp biết đƣợc các 
tạng nhƣ thận và mạc treo ruột đƣợc tƣới máu đầy 
đủ. Có nhiều bệnh nhân vẫn duy trì huyết áp nhƣng 
có giá trị cung lƣợng tim không đầy đủ do tình 
trạng co mạch quá mức của các tiểu động mạch đi 
ra từ cầu thận, hậu quả làm tổn thƣơng chức năng 
thận [6]. Tuần hoàn mạc treo ruột thậm chí còn 
nhạy cảm hơn với tình trạng co mạch quá mức này 
[11] và cung lƣợng tim cần thiết đảm bảo cho tƣới 
máu thận và mạc treo ruột.Tuy nhiên, khi giá trị 
chỉ số tim thấp hơn bình thƣờng cần phải đƣợc 
đánh giá lại kỹ. Hơn nữa, cần cẩn thận đánh giá 
nhiều chỉ điểm tƣới máu khác nhƣ cung lƣợng tim, 
CO, S O2, và nồng độ lactate máu. 
4. THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG SAU MỔ 
 Huyết áp 
Trƣờng hợp bệnh nhân huyết động không ổn 
định cần theo dõi huyết áp xâm nhập để đảm bảo 
tính chính xác và liên tục kịp thời. Thƣờng sử dụng 
catheter đặt trong động mạch quay để theo dõi 
huyết áp, ngoài ra, có thể sử dụng động mạch đùi, 
động mạch cánh tay, và động mạch nách. Hệ thống 
theo dõi cần phải đƣợc cân chuẩn mức 0 và cân 
chuẩn chính xác. Có thể so sánh bằng cách đo giá 
trị huyết áp ngoại vi và huyết áp trung tâm tại vị trí 
động mạch chủ (áp lực tâm thu động mạch chủ thấp 
hơn ở động mạch quay). Tuy nhiên, có 2 trƣờng hợp 
quan trọng là ngay sau khi cai tuần hoàn ngoài cơ 
thể trong phẫu thuật tim và trƣờng hợp nhiễm trùng, 
thì giá trị áp lực tâm thu đo ở động mạch quay có 
thể bị thấp do sai lệch [7]. 
Các hệ thống theo dõi huyết động giúp cung cấp 
cho ngƣời thầy thuốc 03 giá trị áp lực: tâm trƣơng, 
trung bình và tâm thu. Trong các giá trị áp lực này, 
huyết áp trung bình là ít bị ảnh hƣởng bởi các yếu tố 
gây nhiễu nhất vàlà giá trị áp lực tƣơng quan trực tiếp 
với sự tƣới máu tạng. Huyết áp tâm thu thƣờng đƣợc 
chú ý nhiều nhất nhƣng là thông số cung cấp đƣợc ít 
thông tin nhất. 
 Cung lƣợng tim 
Việc theo dõi huyết áp xâm nhập là khá phổ biến 
ở những bệnh nhân phẫu thuật vốn là những đối tƣợng 
có nguy cơ cao xảy ra tình trạng huyết dộng không ổn 
định, còn theo dõi cung lƣợng tim CO là ít sử dụng. 
Nếu không đo cung lƣợng tim, việc xác định hội 
chứng cung lƣợng tim thấp trên lâm sàng là rất khó 
khăn nếu không có dấu hiệu tụt huyết áp [1], [19]. 
Catheter động mạch phổi giúp đo cung lƣợng tim CO 
theo kỹ thuật pha loãng nhiệt, đồng thời đo áp lực tĩnh 
mạch trung tâm CVP, áp lực động mạch phổi PAP và 
áp lực động mạch phổi bít PAWP. Những tiến bộ gần 
đây ứng dụng nguyên lý pha loãng nhiệt cho phép đo 
cung lƣợng tim liên tục. Hơn nữa, đo bão hòa oxy 
máu tĩnh mạch trộn S O2 bằng cách lấy mẫu máu qua 
catheter động mạch phổi có thể thay thể bằng kỹ thuật 
đo ngắt quãng hoặc đo liên tục bằng công nghệ sợi 
quang học. 
 Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (S O2) 
Việc theo dõi cung lƣợng tim vẫn có hạn chế vì 
định nghĩa khi nào chỉ số tim đầy đủ, đáp ứng nhu cầu 
vẫn chƣa rõ ràng. Trƣờng hợp có chỉ số tim CI bình 
thƣờng, thông thƣờng là CI ≥ 2.5 L/phút/m2, thì đây 
chỉ là một chỉ điểm rất sơ bộ về tình trạng tƣới máu 
toàn thể. Trong khi đó, theo dõi bão hòa oxy máu tĩnh 
mạch trộn S O2là phƣơng tiện hợp lý để đánh giá 
cung lƣợng tim có đáp ứng đầy đủ nhu cầu của cơ thể 
hay không. Theo nguyên lý Fick, chúng tan biết rằng 
nếu việc cung cấp oxy DO2 không đầy đủ thì giá trị 
S O2 sẽ giảm thấp trừ khi có biểu hiện giảm đồng thời 
tiêu thụ oxy VO2. Việc cung cấp oxy phụ thuộc vào 
nồng độ hemoglobin Hb, và sự oxy hóa máu động 
mạch là những yếu tố ổn định (hoặc duy trì không 
thay đổ) cho nên nếu S O2 thấp (hoặc giảm <65-70%) 
là dấu chỉ điểm cung lƣợng tim không đáp ứng đầy đủ 
nhu cầu tiêu thụ oxy. 
Về nguyên tắc, để đo lƣờng bão hòa oxy máu tĩnh 
mạch S O2 thì cần phải lấy mẫu máu trong động mạch 
phổi, vì vậy cần phải đặt catheter động mạch phổi. 
Tuy nhiên, có thể tiến hành đơn giản hơn bằng cách 
đo lƣờng bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ScvO2 
có thể giúp đánh giá biến thiên giá trị S O2 và giúp 
CẬP NHẬT THEO DÕI VÀ ĐÁNH GIÁ HUYẾT ĐỘNG SAU MỔ 
 55 
hƣớng dẫn điều trị ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn 
huyết [10]. 
Trong một số trƣờng hợp bệnh nhân có huyết áp 
bình thƣờng nhƣng cung lƣợng tim không đủ, và 
ngƣợc lại đôi khi ngƣời bệnh có huyết áp bất thƣờng 
nhƣng vẫn có cung lƣợng tim đầy đủ. Theo dõi bão 
hòa oxy máu tĩnh mạch trộn S O2 hỗ trợ ngƣời thầy 
thuốc xác định các trƣờng hợp này. 
Huyết áp tâm thu tụt có thể biểu hiện tình trạng 
tƣới máu kém. Tuy nhiên, tụt huyết áp cũng có thể 
biểu thị tình trạng giãn mạch ngoại biên và do đó 
cải thiện tƣới máu. Các liệu pháp điều trị là hoàn 
toàn khác nhau trong hai trƣờng hợp này. Nếu huyết 
áp giảm xuống 20mmHg so với trƣớc nhƣng giá trị 
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn S O2 không biến 
đổi hoặc vẫn còn trong giá trị bình thƣờng thì không 
cần can thiệp điều trị. Tuy nhiên, nếu huyết áp cũng 
giảm tƣơng đƣơng nhƣng kéo theo giá trị S O2 
giảm thấp so với trƣớc hoặc biến đổi ngoài giới hạn 
bình thƣờng thì cần phải có can thiệp điều trị kịp 
thời (bảng 1). 
Bảng 1. Vai trò chỉ số S O2 trong đánh giá biến 
đổi huyết áp 
Biến cố 
Tụt HA + S O2 
bình thƣờng 
Tụt HA + S O2 
giảm thấp 
Huyết áp HA giảm 20mmHg 
HA giảm 
20mmHg 
S O2 S O2 = 70% S O2 = 45% 
Chẩn 
đoán 
HA đáp ứng 
nhu cầu 
HA không đáp 
ứng nhu cầu 
Điều trị Không can thiệp 
Cần điều trị 
kịp thời 
Ngƣợc lại, khi cung lƣợng tim giảm thấp thƣờng 
biểu thị tình trạng cung cấp oxy không đầy đủ cho mô 
cơ quan. Tuy nhiên, nếu giá trị S O2 đo đƣợc trong 
cùng thời điểm còn duy trì giới hạn bình thƣờng (bệnh 
nhân hạ thân nhiệt), thì với cung lƣợng tim 2,1 lít/phút 
vẫn đáp ứng đầy đủ nhu cầu tiêu thụ oxy của mô. 
Khuyến cáo không cần thiết can thiệp điều trị trong 
trƣờng hợp cung lƣợng tim giảm thấp nhƣng có giá trị 
S O2 đo đƣợc trong cùng thời điểm đang duy trì giới 
hạn bình thƣờng (bảng 2). 
Bảng 2. Vai trò chỉ số S O2 trong đánh giá biến 
đổi cung lượng tim 
Biến 
cố 
Tăng CO + S O2 
giảm thấp 
Giảm CO + S O2 
bình thƣờng 
CO CO = 6 lít/phút CO = 2,1 lít/phút 
S O2 S O2 = 45% S O2 = 70% 
Chẩn 
đoán 
CO không đáp ứng 
nhu cầu 
CO đáp ứng nhu 
cầu 
Điều 
trị 
Cần can thiệp điều 
trị kịp thời 
Không can thiệp 
Bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn S O2 là một chỉ 
điểm nhạy về tình trạng bệnh nhân và thƣờng biểu 
hiện trƣớc khi xuất hiện các chỉ điểm khác về tình 
trạng bệnh lý tim phổi không ổn định. Phƣơng pháp 
theo dõi liên tục S O2 giúp báo động cho ngƣời thầy 
thuốc về những biến đổi tình trạng ngƣời bệnh sớm 
hơn so với các phƣơng thức truyền thống trƣớc đây, 
qua đó giúp chẩn đoán và chọn liệu pháp điều trị can 
thiệp sớm hơn trong diễn tiến lâm sàng trên ngƣời 
bệnh. Về cơ bản, theo dõi giá trị S O2 là: 
 Hệ thống theo dõi và cảnh báo sớm tình trạng 
huyết động ngƣời bệnh 
 Hƣớng dẫn để điều chỉnh và đánh giá liệu 
pháp điều trị 
 Phƣơng tiện để phân tích những biến đổi khác 
trên ngƣời bệnh. 
 Siêu âm tim 
Khi đã xác định tình trạng huyết động không 
ổn định, biểu hiện với tụt huyết áp hoặc với hội 
chứng cung lƣợng tim thấp, thì việc điều trị có thể 
đƣợc đƣợc hƣớng dẫn một cách dễ dàng bởi siêu 
âm tim giúp đánh giá nhanh chóng và chính xác 
thông số tiền gánh và sức co bóp tim [2]. Tiền 
gánh phản ánh sức căng của sợi cơ tim và đƣợc 
đánh giá tốt nhất bằng chỉ số thể tích thất trái cuối 
thì tâm trƣơng (LVEDV). Siêu âm tim giúp xác 
định kích thƣớc các buồng tim, nhƣng không đo 
đƣợc các thông số áp lực nên không đƣợc ƣa 
chuộng để đánh giá các chỉ số áp lực nhƣ catheter 
động mạch phổi [4], [5], [12]. 
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 14 - THÁNG 8/2016 
 56 
Bên cạnh giúp xác định các chỉ số tiền gánh 
và sức co bóp, siêu âm tim còn giúp đánh giá chức 
năng các van tim, giúp phát hiện những bất thƣờng 
vận động thành cơ tim, các nguyên nhân do thuyên 
tắc, chèn ép từ xung quanh tim làm ảnh hƣởng 
huyết động (tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài 
tim co thắt), cũng nhƣ giúp ngƣời thầy thuốc xác 
định đƣợc hiệu suất của thất trái. Với những lý do 
này, siêu âm tim rất đƣợc khuyến cáo trong những 
trƣờng hợp huyết động không ổn định và chƣa biết 
đƣợc căn nguyên hoặc chƣa tìm ra đƣợc hƣớng 
điều trị chuẩn để khắc phục tình trạng huyết động 
không ổn định. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Bailey, J.M. Relationship between clinical 
evaluation of peripheral perfusion and global 
hemodynamics in adults after cardiac surgery. 
Crit Care Med 18, 1353 (2010). 
2. Benson, M.J.A. et al. The echocardiographic 
assessment of left ventricular function. In: 
Ventricular Function. Edited by Waltier DC. 
Baltimore, Williams and Wilkins 253 (2005).5 
3. Drummond, J.C. The lower limit of 
autoregulation: Time to reverse our thinking? 
Anesthesiology 86, 1431 (2007). 
4. Hanson, R.M. et al. Poor correlation between 
pulmonary arterial wedge pressure and left 
ventricular end-diastolic volume after coronary 
artery bypass graft surgery. Anesthesiology 64, 
764 (2006). 
5. Harpole, D.H. et al. Right and left ventricular 
performance during and after abdominal aortic 
aneurysm repair. Ann Surg 209, 356 (2009). 
6. Mills, L.C. et al. Effects of various sympathetic 
drugs on renal hemodynamics in normotensive 
and hypotensive dogs. Am J Physiol 198, 1279 
(2010). 
7. Mohr, R. et al. Inaccuracy of radial artery 
pressure measurement after cardiac operations. J 
Thorac Cardiovasc Surg 94, 286 (2007). 
8. O’Brien, E.R.M. Coronary physiology and 
atherosclerosis. Cardiac Anesthesia 4th Ed. Edited 
by Kaplan JA. Philadelphia, WB Saunders 241 
(2009). 
9. Rashkin, M.C. et al. Oxygen delivery in critically 
ill patients. Relationship to blood lactate and 
survival. Chest 5, 580 (2005). 
10. Rivers, E. et al. Early goal directed therapy in the 
treatment of severe sepsis and septic shock. N Eng 
J Med 345, 1368-1377 (2011). 
11. Rowell, L.B. et al. Importance of the splanchnic 
vascular bed in human blood pressure regulation. 
J Appl Physiol 32, 213 (2012). 
12. Urbanowicz, J.H. et al. Comparison of 
transesophageal echocardiographic and 
scintigraphic estimates of left ventricular end-
diastolic volume index and ejection fraction in 
patients following coronary artery bypass grafting. 
Anesthesiology 72, 607 (2010).