Cập nhật kiến thức về HIV và thai

16 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng 7 - 2012
CẬP NHẬT KIẾN THỨC VỀ HIV VÀ THAI
 Vũ Thị Nhung
Xử trí trong giai đoạn chuyển dạ ở thai 
phụ nhiễm HIV
Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên 
nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ em. Sự 
lây truyền này có thể xảy ra ở 3 giai đoạn 
của thai kỳ [1,2,3]: lây truyền qua tử cung 
thường gặp vào 3 tháng giữa thai kỳ chiếm 
khoảng 30-50%. Lây truyền cao nhất là 
trong giai đoạn chuyển dạ (60 – 65%). Lây 
truyền sau khi sinh (trong giai đoạn cho 
con bú mẹ) là 10-15%. Nhiều nghiên cứu 
được tiến hành ở Hoa Kỳ, Châu Phi, Thái 
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 10(3), 16-20, 2012
Tóm tắt
Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ em. Sự lây truyền 
này có thể xảy ra ở 3 giai đoạn của thai kỳ. Lây truyền qua tử cung thường gặp vào 3 tháng 
giữa thai kỳ, lây truyền cao nhất là trong giai đoạn chuyển dạ và lây truyền sau khi sinh 
(trong giai đoạn cho con bú mẹ). Hiện nay ở nước ta, chưa có khuyến cáo của Bộ Y tế về vấn 
đề mổ lấy thai chủ động cho thai phụ nhiễm HIV, chỉ định mổ lấy thai khi có chỉ định sản 
khoa. Chưa lưu ý đến việc làm xét nghiệm CD4 cho thai phụ khi thai kỳ đến 36-38 tuần để có 
hướng mổ lấy thai chủ động như ở các nước khác. Vì vậy, báo cáo cập nhật một số kiến thức 
về HIV và thai nghén liên quan đến xử trí trong giai đoạn chuyển dạ ở thai phụ nhiễm HIV, 
quan điểm đối với EFV (efavirens) và biện pháp tránh thai cho phụ nữ nhiễm HIV.
Abstract
Updates guidelines for pregnant women with HIV
HIV transmission from mother to child is the main cause of HIV infection in children. 
Transmission can occur in three stages of pregnancy. The process of transmission of HIV 
to the fetus through the placenta common to three months between pregnancies, HIV 
transmission is highest during labor and postpartum transmission through breastfeeding. 
Currently in Viet Nam, the Ministry of Health has not recommend of the planned caesarean 
section for HIV-infected pregnant women, cesarean section when indicated obstetric. No 
attention to the CD4 testing for pregnant women when pregnancy to 36-38 weeks in order 
to have caesarean sections as in other countries. So a report updating the knowledge of HIV 
and pregnancy related to treat in stage of labor in pregnant women with HIV infection, 
recommended for EFV (efavirens) and contraception for HIV-infected women.
Bệnh viện phụ sản Hùng Vương (PGS. TS)
Vũ Thị Nhung l 17
Lan ...cho thấy các thuốc ARV làm giảm 
nồng độ virus có tác dụng để phòng ngừa 
sự lây truyền này[4]. Trước khi đưa ARV 
vào chương trình điều trị dự phòng, nguy 
cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con từ 15-
25% ở các nước phát triển, có thể cao hơn 
ở những nước đang phát triển (25-35%)[6]. 
Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả 
của khả năng phòng ngừa của các thuốc 
kháng Retrovirus. Nếu cho thuốc dự 
phòng và mổ lấy thai có thể làm giảm tỷ lệ 
lây truyền HIV còn 1% [11]. 
 So sánh tỷ lệ lây nhiễm HIV cho con 
giữa mổ lấy thai (MLT) chủ động và các cách 
sinh khác khi có uống và không uống ARV 
Phân tích gộp của 15 nghiên cứu trên 8355 
trường hợp thai phụ nhiễm HIV ở Bắc Mỹ 
và Châu Âu[15] khi so sánh giữa mổ lấy thai 
(MLT) chủ động và các cách sinh khác thì tỷ 
lệ lây nhiễm cho con là 8,4% đối với MLT 
và 16,7% với các cách sinh khác. Nếu thai 
phụ được uống ARV ngay khi đang mang 
thai, trong chuyển dạ và sau sinh có MLT 
chủ động thì tỷ lệ lây cho con là 2% và là 
7,3% khi sinh cách khác. Nếu mẹ chỉ dùng 
ARV 2/3 giai đoan thì tỷ lệ lây cho con khi 
MLT chủ động là 8,2% và là 16,4% khi sinh 
cách khác. Trường hợp mẹ hoàn toàn không 
uống ARV thì tỷ lệ lần lượt là 10,4% và 19%. 
So sánh tỷ lệ lây nhiễm HIV cho con 
giữa mổ lấy thai (MLT) chủ động và sinh 
đường âm đạo 
Tỷ lệ lây HIV cho con cũng thay đổi khi 
MLT trong các tình huống khác nhau. Đối 
với tất cả các trường hợp MLT nói chung thì 
tỷ lệ lây HIV cho con là 3,5%, MLT chủ động 
là 2,4% và MLT cấp cứu là 8,8% [16]. 
Trong nghiên cứu ở Tây Âu năm 2010 trên 
960 thai phụ nhiễm HIV có nồng độ virus 
<400 bản sao/mL cho thấy tỷ lệ lây HIV cho 
con khi sinh ngả âm đạo là 4,6%, MLT chủ 
động là 0,7% và MLT cấp cứu là 1,4% [8]. 
Hậu phẫu giữa nhóm thai phụ nhiễm 
HIV và nhóm thai phụ không nhiễm HIV 
(2010) với 160 người trong nhóm bệnh và 
320 người trong nhóm chứng thì không thấy 
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê [17].
Hướng dẫn xử trí các trường hợp thai 
phụ nhiễm HIV:
Dựa vào kết quả một số nghiên cứu đánh 
giá tác động của MLT trên tỷ lệ lây truyền 
HIV cho con, đã có những khuyến cáo ở 
Hoa Kỳ và ở Anh Quốc như sau:
Theo Hoa Kỳ (Recommendation for Use of 
Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1 Infected 
women for Maternal Health and Interventions 
to Reduce Perinatal HIV Transmission in the 
United States) 14 tháng 9/2011:
 MLT chủ động lúc 38 tuần có lợi cho:
• Thai phụ có > 1000 bản sao/mL
• Thai phụ không biết rõ nồng độ virus
• Vỡ ối non không có dấu chuyển dạ
 MLT không có kết quả tốt hơn sinh 
thường nếu nồng độ virus dưới 1000 bản 
sao/mL
Theo Anh Quốc (British HIV Association 
BHIVA) :
 Mổ lấy thai trước khi chuyển dạ được 
khuyến cáo cho các trường hợp:
 Thai phụ chỉ uống ZDV 
 Thai phụ có nồng độ virus (VL) > 400 
bản sao/mL vào lúc thai 36 tuần 
 Cân nhắc khi thai phụ có VL từ 50-399 
bản sao/mL
 Mổ lấy thai trước khi chuyển dạ thực 
hiện từ 38-39 tuần
 Thai phụ có VL<50 bàn sao/mL lúc thai 
36 tuần và không có chống chỉ định thì để 
sanh ngả âm đạo
Tại Thái Lan: đã đề xuất một số điều nên 
thực hiện nhằm làm giảm tỷ lệ LTMC :
 Công tác tham vấn:
Tham vấn cho bà mẹ về những nguy cơ 
18 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng 7 - 2012
và lợi ích của mổ lấy thai 
 Mổ lấy thai có thể đi kèm với những 
nguy cơ và biến chứng so với :
 Sinh ngả âm đạo ở PNMT nhiễm HIV 
 Mổ lấy thai ở PNMT không nhiễm HIV 
 Kháng sinh phòng ngừa lúc mổ lấy thai
 Trong khi chuyển dạ: 
 Tiếp tục ARV của giai đoạn tiền sản 
đến khi chuyển dạ 
 MLT chủ động nếu VL > 400 bản sao/mL
 Tránh không nên :
• Phá ối
• Theo dõi khí máu thai bằng chọc kim 
da đầu
• Giúp sinh bằng forceps hay giác hút
• Cắt tầng sinh môn
• Tránh dùng Methergin cho thai phụ 
dùng protease
 Mổ lấy thai :
 Chỉ định
• Khi có chỉ định sản khoa
• VL lúc thai 34-36 tuần >400 bản sao/mL
• Không dùng HAART hay HAART < 4 tuần
 Mổ lấy thai chủ động 
• Vào tuần thứ 38 
• Dùng AZT ít nhất 4 giờ trước khi mổ 
 Kỹ thuật mổ lấy thai để giảm LTMC
• Rạch da rộng
• Dùng dao điện để giảm thiểu chảy máu 
• Xé cơ TC bằng ngón tay 
• Không phá ối
• Không dùng forceps để lấy đầu thai 
• Hút nhớt mũi và miệng nhẹ nhàng 
• Dùng thuốc sát trùng trước khi cắt rốn
Tại Việt Nam 
Hiện nay ở nước ta, chưa có khuyến cáo 
của Bộ Y tế về vấn đề mổ lấy thai chủ động 
cho thai phụ nhiễm HIV, chỉ MLT khi có chỉ 
định sản khoa. Ta chưa lưu ý đến việc làm 
xét nghiệm CD4 cho thai phụ khi thai kỳ 
đến 36-38 tuần để có hướng MLT chủ động 
như ở các nước khác. Trên thực tế, nhờ uống 
ARV dự phòng hay ARV điều trị tùy trường 
hợp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ LTMC. Vũ 
Thị Nhung nghiên cứu tại Bệnh viện Hùng 
Vương (2005-2008) trên 640 thai phụ nhiễm 
HIV cũng cho thấy tỷ lệ con nhiễm HIV là 
1,75% nếu mẹ có MLT, sanh thường thì tỷ 
lệ nhiễm là 5,64%, sinh giúp là 10% [5]. Cũng 
đặt vấn đề có nên làm xét nghiệm đo VL lúc 
thai 36 tuần để MLT chủ động cho đối tượng 
có nồng độ virus tăng cao trên 400 bản sao/
mL hay không.
Quan điểm đối với EFV (EFAVIRENS)
• Khuyến cáo trước đây không cho dùng 
EFV dựa vào : 
 Nghiên cứu trên con vật : 3/20 trường 
hợp có tiếp xúc với EFV quí I của thai kỳ bị 
dị tật bẩm sinh (1 vô sọ và không có nhãn 
cầu, 1 mắt nhỏ và 1 sứt môi)
 Ở người có tiếp xúc với EFV ở quí I 
thai kỳ : 4 cas dị tật ống thần kinh, 2 Dandy 
Walker syndrome 
 Không có nghiên cứu tiền cứu nào 
chứng minh .
• Khuyến cáo hiện nay:
Phân tích gộp năm 2010 trên 11 nghiên 
cứu tiền cứu và 5 nghiên cứu hồi cứu [14]:
– 1132 trẻ sinh sống mẹ trong quí 1 dùng 
EFV hay những loại ARV khác so với 7163 trẻ 
sinh sống khác Không có sự tăng nguy cơ 
dị tật : chỉ có 1 ca dị tật ống thần kinh (0.08%)
– Cập nhật số liệu được công bố ngày 
1/7/2011: khảo sát dị tật ống thần kinh trong 
số trẻ sinh sống mẹ được tiếp xúc EFV trong 
quí I thai kỳ tỷ lệ thấp là 0.07% (95%CI 0.002-
0.39). Do đó, với những chứng cứ hiện nay 
không cho thấy EFV có nguy cơ gây dị tật 
cho thai nhi. Với nguy cơ tương đối là 0,85 
(KTC 95% 0,61-1,20) cho EFV so với những 
trường hợp không dùng EFV trong 3 tháng 
đầu thai kỳ thì không có sự gia tăng nguy cơ 
dị tật ống thần kinh khi uống EFV.
Vũ Thị Nhung l 19
của những loại thuốc tránh thai liều thấp 
nhưng có thể khắc phục nhược điểm này 
bằng cách dùng BCS .
 Về vấn đề dùng dụng cụ tử cung 
(DCTC) [12]
 Khi so sánh với người không nhiễm HIV, 
DCTC không làm tăng biến chứng nhiễm 
khuẩn ở người nhiễm HIV, không làm tăng 
nguy cơ lây nhiễm HIV cho bạn tình.
 Hầu hết phụ nữ nhiễm HIV có thể 
mang DCTC bao gồm cả người đã bị AIDS 
nếu họ đang dùng ARV và đang khỏe về 
mặt lâm sàng.
 Phụ nữ bị chuyển sang AIDS nhưng 
không dùng ARV hoặc đang được điều trị 
nhưng không khỏe về mặt lâm sàng Không 
được mang DCTC .
 Khi đang mang DCTC ổn định thì 
không cần lấy ra nếu:
– Bệnh nhân bị nhiễm HIV hay mắc bệnh 
LTBQĐTD 
– Bệnh nhân chuyển sang AIDS. 
Biện pháp tránh thai cho phụ nữ nhiễm 
HIV
Một số khuyến cáo về các biện pháp 
tránh thai thường dùng hiện nay là :
 Sử dụng BCS nam hay nữ đúng 
cách và luôn luôn dùng khi giao hợp 
thì có thể tránh thai, ngăn ngừa bệnh 
LTQĐTD và HIV.
 Phụ nữ nhiễm HIV có thể tiếp tục 
dùng các loại thuốc tránh thai hiện hành .Về 
vấn đề liên quan giữa dùng thuốc tránh thai 
và HIV thì :
• Thuốc tiêm có vẻ tăng hơn thuốc uống 
nhưng chưa có chứng cứ rõ ràng [9]
• Phụ nữ có nguy cơ cao nhiễm HIV nên 
dùng BCS hơn dùng thuốc
• Không có bằng cớ thuốc tránh thai làm 
bệnh diễn tiến nhanh[7.10,13]
• Không có bằng cớ về sự can thiệp của 
nội tiết tránh thai vào tác dụng của ARV [18]
• Vài loại ARV làm giảm tác dụng thuốc 
tránh thai. Một số ARV có thể giảm hiệu quả 
1. Nguyễn Hữu Chí (2000) “Lây truyền 
HIV từ mẹ sang con” , Nhiễm HIV/AIDS ở 
phụ nữ , trang 95-105 
2. Trương Thị Xuân Liên và Cs (2004) 
“Nghiên cứu dịch tễ học phân tử nhiễm 
HIV tại Việt Nam” Tạp chí Y học dự 
phòng , Tập XIV, số 1 (64) 2004 
3. Bộ Y tế - Dự án quỹ toàn cầu (2006) Lây 
truyền HIV từ mẹ sang con: thời điểm, các 
yếu tố nguy cơ. Tài liệu tập huấn phòng 
lây truyền HIV từ mẹ sang con , NXH 
Y học 2006. Tr 21-25
4. Bộ Y tế - Dự án quỹ toàn cầu (2006) Sử 
dụng thuốc kháng Retrovirus. Tài liệu tập 
huấn phòng lây truyền HIV từ mẹ sang 
con , NXH Y học 2006. Tr 51-52.
5. Vũ Thị Nhung (2010). “Đánh giá tình 
hình phụ nữ mang thai nhiễm HIV tại 
Bệnh viện Hùng Vương 2005-2008” Các 
công trình nghiên cứu khoa học về 
HIV/AIDS giai đoạn 2006-2010, Y học 
thực hành số 742+743 Tháng 12/2010 
Tr 377- 380
6. WHO (2009) “Khuyến cáo sớm – Điều trị 
kháng retrovirus cho phụ nữ mang thai và 
dự phòng lây truyền HIV cho trẻ sơ sinh” 
Thư viện Tổ chức Y tế thế giới , tháng 
11/2009, Tr 13-17 
7. Chelsea B Polis, Maria J Wawer, 
et al (2010) “Effect of hormonal 
contraceptive use on HIV progression 
in female HIV seroconverters in Rakai, 
Uganda” AIDS: 31 July 2010 - Volume 
24 - Issue 12 - p 1937–1944
TÀI LIỆU THAM KHẢO
20 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng 7 - 2012
8. European Collaborative study (2010) 
“Mode of Delivery in HIV-infected 
pregnant women and prevention of 
mother-to-child transmission: changing 
practices in Western Europe” HIV 
Medecine(2010),11,368-378.
9. Handan wand, Gita Ranjee (2012) 
“The effects of injectable hormonal 
contraceptives on HIV serocoversion and 
on sexually transmitted infections” AIDS 
2012, 26:375-380
10. Helen E Cejtin , Lisa Jacobson,; Gayle 
Springer et al ( 2003) “Effect of hormonal 
contraceptive use on plasma HIV-1-RNA 
levels among HIV-infected women” AIDS: 
25 July 2003 - Volume 17 - Issue 11 - pp 
1702-1704
11. J Leukoc Biol. 2002 Nov;72(5):1063-74.
Multiple determinants are involved in 
HIV coreceptor use as demonstrated by 
CCR4/CCL22 interaction in peripheral 
blood mononuclear cells (PBMCs).
Agrawal L, Vanhorn-Ali Z, Alkhatib G.
12. Kathryn M Curtis, Kavita Nanda, 
Nathalie Kapp (2009) “Safety of hormonal 
and intrauterine methods of contraception 
for women with HIV/AIDS: a systematic 
review” AIDS: November 2009 - Volume 
23 - Issue - p S55-S67
13. Oskari Heikinheimo,Päivi Lehtovirta, 
Inka Aho, Matti Ristola, 
Jorma Paavonen, (2011) “The 
levonorgestrel-releasing intrauterine 
system in human immunodeficiency virus–
infected women: a 5-year follow-up study” 
American Journal of Obstetrics & 
GynecologyVolume 204, Issue 2 , Pages 
126.e1-126.e4, February 2011.
14. Prinitha Pillay, Vivian Black (2012) 
“Safety, strength and simplicity of efavirenz 
in pregnancy” Southern African Journal 
of HIV Medicine, Vol 13, No 1 (2012)
15. The International Perinatal HIV Group.
(1999) “The mode of delivery and the 
risk of vertical transmission of human 
immunodeficiency virus type 1--a meta-
analysis of 15 prospective cohort studies”. 
N Engl J Med 1999;340(13):977-87. 
16. The European Mode of Delivery 
Collaboration. (1999) “Elective 
caesarean-section versus vaginal 
delivery in prevention of vertical HIV-1 
transmission: a randomised clinical trial” 
Lancet 1999;353:1035-1039.
17. Vicente Maiques, AmparoGarcia-
Tejedor, et al (2010) “Perioperative 
cesarean delivery morbidity among HIV-
infected women under highly active 
antiretroviral treatment: a case-control 
study”European journal of Obstetrics & 
Gynecology and Reproductive Biology 
153 (2010) 27-31.
18. WHO. Medical eligibility criteria 
for contraceptive use. 2004. “Drug 
interaction between contraceptive and 
ARV drugs”.