Cập nhật định nghĩa, chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn 2016

TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
99
CẬP NHẬT ĐỊNH NGHĨA, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ 
NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN 2016
Phạm Tấn Đạt*, Vũ Đình Ân*, Nguyễn Quang Tường*
(*) Bệnh viện Quân y 175
Người phản hồi (Corresponding): Vũ Đình Ân (Email: [email protected])
Ngày nhận bài: 12/6/2016. Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/6/2016. 
Ngày bài báo được đăng: 30/6/2016
Tóm tắt:
Nhiễm khuẩn huyết (NKH), sốc nhiễm khuẩn (SNK) là một tình trạng bệnh lý thường 
gặp trên lâm sàng, đặc biệt tại các đơn vị chăm sóc tích cực. Là nguyên nhân gây kéo 
dài thời gian điều trị, tăng chi phí điều trị và tỷ lệ tử vong vẫn còn cao. Nâng cao hiệu 
quả chẩn đoán và điều trị NKH, SNK luôn là vấn đề nóng, được cả thế giới quan tâm. 
Cuộc vận động cứu sống tình trạng nhiễm khuẩn, một tập hợp của các nhà khoa học 
hàng đầu trên thế giới họp thường kì 4 năm 1 lần để đưa ra những hướng dẫn mới trong 
chẩn đoán và xử trí tình trạng nhiễm khuẩn. Đầu năm 2016, 19 chuyên gia đầu ngành 
trên thế giới về hồi sức tích cực, truyền nhiễm, hô hấp và ngoại khoa đã nhóm họp và 
đưa ra định nghĩa toàn cầu lần thứ 3 về NKH và SNK, những nội dung chính gồm: NKH 
là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối 
của cơ thể đối với nhiễm khuẩn. Không còn khái niệm đáp ứng viêm hệ thống và NKH 
nặng. Đưa ra thang điểm SOFA nhanh để tầm soát NKH và thang điểm SOFA để đánh 
giá rối loạn chức năng tạng. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKH dựa trên tình trạng nhiễm 
khuẩn và rối loạn chức năng tạng. Những đổi mới trong chiến lược điều trị.
*Từ khóa: Nhiễm khuẩn huyết, cuộc vận động cứu sống tình trạng nhiễm khuẩn, 
SOFA
UPDATE DEFINITIONS, DIAGNOSIS AND TREATMENT TO SEPSIS 
AND SEPTIC SHOCK IN 2016
Summary:
Sepsis, septic shock are common conditions in clinical practice , particularly in 
intensive care unit, which causes prolonged treatment, increases treatment costs and re-
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 6 - 6/2016
100
mains high mortality rate. Improving the diagnosis and treatment of sepsis, septic shock 
is always a hot issue attracting worldwide attention. The Surviving Sepsis Campaign 
(SSC), an international consortium of professional societies involved in many different 
fields, has a regular meet every 4 years to give new guidelines for diagnosis and man-
agement of infection. In early 2016, nineteen leading experts in the world of intensive 
care, infectious, respiratory and surgical field met and launched the third international 
consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis 3). The 4 main contents include: 
Sepsis is an organ dysfunction caused by life-threatening uncoordinated response of the 
body against infections. There is no concept of the systemic inflammatory response and 
severe sepsis. Offering a quick SOFA scale to screen sepsis and a SOFA scale to assess 
organ dysfunction. Sepsis is now defined as evidence of infection plus life-threatening 
organ dysfunctions. Update of treatment strategy.
* Key words: Sepsis, Surviving Sepsis Campaing, SOFA
ĐẶT VẤN ĐỀ 
Nhiễm khuẩn huyết (sepsis), một hội 
chứng bao gồm các bất thường sinh lý, 
bệnh lý và sinh hóa, gây nên bởi nhiễm 
trùng là một vấn đề y tế công cộng quan 
trọng. NKH làm tiêu tốn hơn 20 tỉ USD, 
chiếm 5,2% tổng chi phí nội viện ở Mỹ vào 
năm 2011, là nguyên nhân tử vong hàng 
đầu tại các khoa ICU, xếp thứ 10 trong các 
nguyên nhân tử vong chung tại Mỹ. NKH 
nặng có tỷ lệ tử vong là 28 – 50%, SNK có 
tỷ lệ tử vong khoảng 60%, đặc biệt khi có 
biểu hiện của tổn thương đa phủ tạng thì tỉ 
lệ này lên tới 80%. Mặc dù tỉ lệ chính xác 
chưa thể xác định nhưng ngay cả những 
ước tính dè dặt nhất cũng cho rằng NKH 
là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên 
toàn thế giới. Hơn nữa, những BN sống sót 
sau NKH cũng có những bất thường dài 
hạn về thể chất, tâm lý và nhận thức tạo 
nên gánh nặng cho gia đình, ngành y tế và 
xã hội. Năm 1991, hội nghị đồng thuận lần 
thứ nhất đưa ra những định nghĩa về NKH, 
sốc NKH, hội chứng rối loạn chức năng đa 
cơ quan. Những định nghĩa này tập trung 
vào tình trạng viêm vì lúc này người ta 
cho rằng NKH là hậu quả của Hội chứng 
đáp ứng viêm hệ thống do nhiễm khuẩn, 
và những định nghĩa này đã là nền tảng 
trong chẩn đoán và điều trị hơn 20 năm 
qua. Năm 2004, SSC cho ra đời Guideline 
thứ nhất về chẩn đoán và điều trị NKH, từ 
đó đến nay cứ mỗi 4 năm 1 lần SSC lại đưa 
ra những hướng dẫn mới trong chẩn đoán 
và xử trí NKH. Đầu năm 2016, 19 chuyên 
gia của European Society of Intensive 
Care Medicine và Society of Critical Care 
Medicine đã nhóm họp nhiều lần và đưa ra 
những định nghĩa mới về NKH và SNK, 
trong đó có sự thay đổi rất mạnh mẽ về 
định nghĩa và tiêu chí chẩn đoán, đưa ra 
những hướng dẫn mới về điều trị có sửa 
đổi từ lần thay đổi của SSC 3 năm 2015.
 Chúng tôi xin nêu tóm tắt một số 
thay đổi chính trong định nghĩa, chẩn đoán 
những thay đổi trong chiến lược điều trị 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
101
để các đồng nghiệp tham khảo và áp dụng 
trong thực hành lâm sàng hằng ngày
TÓM TẮT NỘI DUNG CHÍNH
1. Định nghĩa mới về NKH và SNK 
theo SSC 2016
1.1. Nhiễm khuẩn huyết được định 
nghĩa là một rối loạn chức năng cơ quan 
đe dọa tính mạng do đáp ứng không được 
điều phối của cơ thể đối với nhiễm khuẩn. 
Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến tầm 
quan trọng của:
- Một đáp ứng mất cân bằng của vật 
chủ đối với nhiễm khuẩn
- Nguy cơ tử vong cao hơn một cách 
rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường 
khác và 
- Tính cấp thiết của việc nhận biết 
sớm NKH
Các tiêu chí của Hội chứng đáp ứng 
viêm hệ thống (SIRS) không đặc hiệu như 
sốt, tăng tần số tim, nhịp thở, tăng bạch 
cầu trung tính không còn là công cụ giúp 
chẩn đoán nhiễm trùng. SIRS có thể chỉ 
đơn giản phản ánh một đáp ứng thích hợp 
của cơ thể và đây thường là một cơ chế 
thích nghi. NKH liên quan đến rối loạn 
chức năng cơ quan chứng tỏ quá trình 
sinh bệnh học phức tạp hơn nhiều so với 
nhiễm trùng cộng với một đáp ứng viêm 
đơn thuần.
Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 
(SIRS): Có ít nhất hai trong số các tiêu 
chuẩn sau: 
 Thân nhiệt > 38oC hoặc < 36oC 
 Tần số tim > 90 lần/phút 
 Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 
< 32 mmHg (4,3 kPa) 
 Số lượng bạch cầu > 12 000/mm3 
hoặc 10%.
Các vấn đề của SIRS:
+ Quá nhạy, kém đặc hiệu (33% ở tất 
cả các BN nội viện, 50% ở ICU nội khoa, 
80% ở ICU ngoại khoa)
+ Không nhận diện được 1/8 BN 
sepsis có rối loạn chức năng tạng
+ Tập trung quá mức vào đáp ứng 
viêm
+ Khả năng tiên đoán tử vong thấp
1.2. Không còn khái niệm NKH 
nặng 
Việc nhấn mạnh đến rối loạn chức 
năng cơ quan đe dọa tính mạng trong 
khuyến cáo này phù hợp với thực tế là 
những khiếm khuyết ở mức độ tế bào đóng 
vai trò chủ đạo trong các bất thường sinh 
lý và sinh hóa bên trong các hệ thống cơ 
quan đặc hiệu. Bản thân NKH tự nó đã 
cảnh báo chúng ta cần phải có một thái độ 
theo dõi và can thiệp mạnh mẽ bao gồm 
việc chuyển bệnh nhân vào các đơn vị hồi 
sức hoặc chăm sóc tích cực hơn
1.3. Rối loạn chức năng tạng (Organ 
Disfuntion)
- Được đánh giá là sự thay đổi cấp 
tính ≥ 2 điểm SOFA do nhiễm trùng (Điểm 
SOFA nền được giả định là 0 điểm ở những 
bệnh nhân không có rối loạn chức năng 
tạng sẵn có) 
- BN có điểm SOFA ≥ 2 có nguy cơ tử 
vong khoảng 10% trong quần thể BN nằm 
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 6 - 6/2016
102
viện có nhiễm trùng. Tùy theo nguy cơ nền 
của bệnh nhân mà một điểm SOFA ≥ 2 sẽ 
làm tăng nguy cơ tử vong lên từ 2 đến 25 
lần so với những BN có điểm SOFA< 2
- Điểm SOFA không phải là một công 
cụ được sử dụng trong xử trí NTH mà chỉ 
là phương tiện lâm sàng giúp phát hiện 
bệnh nhân NTH. Các cấu phần của thang 
điểm SOFA (như nồng độ creatinine hay 
bilirubin) đòi hỏi thời gian xét nghiệm 
do vậy nó không thể cung cấp cho thầy 
thuốc lâm sàng thông tin về rối loạn chức 
năng cơ quan một cách nhanh chóng. Tuy 
vậy, điểm SOFA đã trở nên rất quen thuộc 
trong cộng đồng hồi sức tích cực và có 
mối tương quan đã được biết rõ với tỉ lệ tử 
vong. Có một số chỉ dấu sinh học khác có 
thể giúp phát hiện rối loạn chức năng gan, 
thận hoặc rối loạn đông máu nhanh chóng 
nhưng cần phải được nghiên cứu sâu rộng 
hơn trước khi có thể được tích hợp vào 
trong các công cụ lâm sàng.
Thang điểm SOFA nhanh (qSOFA)
+ Tần số thở ≥ 22 lần/phút
+ Thay đổi trạng thái tinh thần
+ Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 
100mmHg
Thang điểm SOFA (Sequential 
[Sepsis-Related] Organ Failure 
Assessment Score)
Điểm SOFA 0 1 2 3 4
Hô hấp PaO2/
FiO2 ≥ 400 < 400 < 300
< 200 có hỗ trợ 
hô hấp
< 100 có hỗ trợ 
hô hấp
Đông máu 
Tiểu cầu (103/
mm3)
≥ 150 50 < 20
Gan 
Bilirubin (mg/dl) 12,0
Tim mạch 
Hạ huyết áp 
(mmHg) 
Liều 
catecholamine 
mcg/kg/ph
MAP ≥ 
70
MAP < 
70
Dopamine
 ≤ 5 
hoặc 
dobutamine 
(liều bất kỳ)
Dopamine 
5,1-15 
hoặc 
Epinephrine 
≤ 0,1 
hoặc 
Noradrenaline
 < 0,1
Dopamine > 15 
hoặc 
Epinephrine > 
0,1 
hoặc 
Noradrenaline
 > 0,1
Thần kinh TW 
Điểm hôn mê 
Glasgow
15 13-14 10-12 6-9 < 6
Thận 
Creatinine (mg/
dl) 
hoặc nước tiểu 
(ml/ngày)
< 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4
3,5-4,9 
hoặc 5,0 hoặc < 200
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
103
1.4. Tầm soát bệnh nhân NKH
- Một mô hình hồi quy đa biến cho 
thấy bất kỳ 2 trong số 3 biến số lâm sàng 
gồm: Điểm Hôn mê Glassgow ≤ 13, huyết 
áp tâm thu ≤ 100mmHg và tần số thở ≥ 22 
lần/phút, có giá trị chẩn đoán ngang với 
điểm SOFA ở quần thể BN ngoài đơn vị 
hồi sức tích cực. Mô hình này được gọi 
là quickSOFA (qSOFA) cung cấp cho thầy 
thuốc lâm sàng những tiêu chí lâm sàng 
đơn giản để phát hiện BN ngoài đơn vị hồi 
sức tích cực có nguy cơ có dự hậu xấu.
- Ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng 
nếu có điểm qSOFA (thay đổi ý thức, HA 
tâm thu ≤ 100mmHg, nhịp thở ≥ 22l/ph) 
thì có khả năng tử vong nội viện hoặc phải 
nhập khoa HSTC cao.
- Với BN nằm tại đơn vị hồi sức tích 
cực thì điểm SOFA có giá trị tiên đoán cao 
hơn so với mô hình qSOFA trên có thể là 
do tác động của can thiệp điều trị (ví dụ 
thuốc vận mạch, thuốc an thần, thông khí 
nhân tạo). Tuy qSOFA không mạnh bằng 
SOFA ở bệnh nhân nằm hồi sức nhưng nó 
lại không đòi hỏi thời gian chờ xét nghiệm 
và có thể thực hiện nhanh chóng cũng như 
lặp lại nhiều lần, do đó tiêu chí qSOFA có 
thể được sử dụng để thúc đẩy thầy thuốc 
lâm sàng thực hiện những khảo sát sâu hơn 
về rối loạn chức năng cơ quan, để khởi đầu 
tăng cường điều trị một cách thích hợp 
hoặc để chuyển BN vào đơn vị hồi sức 
(nếu chưa chuyển) và tăng cường theo dõi. 
Dưới đây là sơ đồ tiếp cận bệnh nhân NKH 
và SNK, 2016.
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 6 - 6/2016
104
1.5. Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn
- Sốc nhiễm khuẩn được xem là một 
phân nhóm của NKH trong đó những bất 
thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào 
đủ nặng để có thể làm tăng một cách đáng 
kể tỉ lệ tử vong
- BN sốc nhiễm khuẩn có thể được 
chẩn đoán dựa vào những tiêu chí chẩn 
đoán NKH kèm với hạ huyết áp tồn tại 
cần phải sử dụng thuốc vận mạch để giữ 
HAĐM trung bình ≥ 65mmHg và có 
lactate huyết thanh > 2mmol/l (18mg/dl) 
cho dù đã được hồi sức bù dịch thoả đáng. 
Với tiêu chí chấn đoán này thì tỉ lệ tử vong 
nội viện > 40%
* Bảng tóm tắt các thuật ngữ và tiêu chuẩn chẩn đoán:
Thuật 
ngữ
Tiêu chuẩn 
chẩn đoán 1991
Định nghĩa 2016 Tiêu chuẩn chẩn 
đoán 2016
Nhiễm 
khuẩn 
huyết 
(Sepsis)
Nghi ngờ NHIỄM KHUẨN 
+ SIRS
Là tình trạng rối loạn 
chức năng tạng đe dọa 
tính mạng gây ra bởi 
sự mất điều hòa trong 
đáp ứng của ký chủ với 
nhiễm khuẩn
Nghi ngờ 
NHIỄM KHUẨN 
+
RỐI LOẠN 
CHỨC NĂNG 
TẠNG
NKH 
nặng 
(Severse 
sepsis)
NHIỄM KHUẨN HUYẾT 
+ 
. HATTh < 90/HATB < 65
. Lactac > 2 mmol/L
. INR > 1,5
. Bili > 34umol/l
. NT < 0,5ml/Kg trong 2h
. Creatinin > 177umol/l
. Tiểu cầu < 100 K/ul
. Sp02 < 90%
Sốc NK
 (Septic 
Shock)
NHIỄM KHUẨN HUYẾT 
+ TỤT HUYẾT ÁP 
dù đã hồi sức dịch thích hợp
Là một phân nhóm 
nặng của NKH, trong 
đó các bất thường tế 
bào/chuyển hóa và tuần 
hoàn đủ nặng gây ra tử 
vong đáng kể
NHIỄM KHUẨN 
HUYẾT + TỤT 
HUYẾT ÁP 
(cần vận mạch 
để HATB ≥ 
65mmHg)
+ LACTAT
> 2mmol/l (dù đã 
hồi sức dịch thích 
hợp)
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
105
2. Những đổi mới trong chiến lược 
điều trị
2.1. Những điểm chính trong điều trị:
* Hồi sức ban đầu và kiểm soát nhiễm 
trùng :
- Hồi sức ban đầu
- Kháng sinh
- Kiểm soát ổ nhiễm khuẩn
- Dự phòng nhiễm khuẩn
* Hỗ trợ huyết động học:
- Truyền dịch
- Các thuốc vận mạch
- Các thuốc tăng cường sức bóp cơ tim
* Điều trị hỗ trợ:
- Corticosteroids
- Các chế phẩm máu
- Immunoglobulins
- Thông khí cơ học
- An thần, giảm đau, giãn cơ
- Kiểm soát đường huyết
- Điều trị thay thế thận
- Kiềm hóa máu
- Phòng ngừa DVT
- Dự phòng loét do stress
- Dinh dưỡng
2.2. Những thay đổi về điều trị trong 
SSC 2015 (có sửa đổi và bổ sung 2016)
- Về hồi sức tích cực: 
+ Trong 3h đầu mục tiêu không thay đổi 
(gồm đo lactat máu, cấy máu trước dùng KS, 
dùng KS phổ rộng, truyền dịch 30ml/kg khi 
tụt HA/sốc)
+ Trong 6h đầu: Bn có tụt HA sau hồi 
sức dịch ban đầu hoặc lactate máu ban đầu ≥ 
4 mmol/L, cần đánh giá lại tình trạng dịch và 
tưới máu mô bằng:
HOẶC đánh giá bằng các thông số lâm 
sàng (M, HA, CRT, dấu hiệu tim, phổi, da) 
bởi bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm.
HOẶC làm 2 trong các phương pháp 
sau:
Đo CVP
Đo ScvO2
Siêu âm tim mạch tại giường
Đánh giá động học của đáp ứng dịch với 
nghiệm pháp nâng chân thụ động hoặc thử 
thách dịch. 
Tuy nhiên, theo kết quả của nhiều nghiên 
cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng: Ở 
những BN đã được hồi sức dịch và kháng 
sinh sớm, nhóm điều trị sớm hướng tới mục 
tiêu không cải thiện được tiên lượng hơn so 
với nhóm điều trị thông thường
- Về chẩn đoán căn nguyên vi sinh
+ Cấy bệnh phẩm phù hợp trước khi sử 
dụng KS nhưng không làm chậm trễ (>45p) 
việc sử dụng KS (1C), cần cấy ≥ 2 mẫu máu 
(hiếu khí lẫn kị khí) trước khi sử dụng KS
+ Nếu nghi ngờ nhiễm nấm Candida, 
nên sử dụng XN 1,3 beta D glucan (2B), 
mannan và anti mannan antibody để chẩn 
đoán phân biệt (2C)
- Về sử dụng kháng sinh
+ KS TM trong vòng 1h sau chẩn đoán 
(1C) (mỗi giờ chậm trễ làm tăng 8% tỷ lệ tử 
vong)
+ KS ban đầu (≥1 thuốc) theo kinh 
nghiệm: nhạy với tác nhân gây bệnh và thấm 
tốt vào mô (1B), đánh giá đáp ứng KS mỗi 
ngày xem xét điều trị xuống thang (1B)
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 6 - 6/2016
106
+ Sử dụng PCT hoặc các biomarkers 
tương đương để quyết định ngừng KS theo 
kinh nghiệm cho các BN không có bằng 
chứng NK (2C)
+ Phối hợp KS theo kinh nghiệm cho 
BN NKH có kèm theo giảm BC hạt, BN đáp 
ứng kém với điều trị, các tác nhân đa kháng 
thuốc (Acinnetobacter hoặc Pseudomonas 
spp)(2B)
+ Liệu trình KS 7-10 ngày, thời gian có 
thể kéo dài hơn trong một số trường hợp (2C)
- Về kiểm soát ổ nhiễm khuẩn ( NK)
+ Xác định nguồn gốc ổ NK, can thiệp 
phải được thực hiện sớm ≤ 12h sau khi được 
chẩn đoán (1C)
+ Khi nguồn gốc NK là viêm tụy hoại 
tử, can thiệp nên trì hoãn cho đến khi mô 
sống và mô hoại tử có giới hạn rõ (2B)
+ Khi cần thiết phải can thiệp vào ổ NK 
nên can thiệp ít xâm lấn nhất có thể được 
(UG)
- Về truyền dịch
+ Khuyến cáo chọn dịch tinh thể (1B) 
(Lactat Ringer tốt hơn NaCl 0,9% do không 
gây nhiễm toan, cũng như ít có khả năng làm 
tăng lactat máu)
+ Không sử dụng dịch HES (1B)
+ Albumin khi BN cần truyền một lượng 
lớn dịch tinh thể (2C)
+ Thử thách dịch ban đầu ở những BN 
giảm tưới máu mô do sepsis khi có nghi ngờ 
giảm thể tích (≥30ml/kg dịch tinh thể).
+ Thử thách dịch có thể áp dụng tiếp tục 
miễn là có cải thiện về mặt huyết động dựa 
trên các thông số động (PPV, SVV) và tĩnh 
(HA, nhịp tim) (UG)
- Các thuốc vận mạch
+ Mục tiêu: MAP ≥ 65 mmHg (1C)
+ Norepinephrine: chọn lựa đầu tay 
(1B)
+ Epinephrine: chọn lựa thứ hai được 
thêm vào khi cần thiết để duy trì HA (2B)
+ Dopamin: nên tránh, chỉ thay thế 
Norephedrine trong những trường hợp chọn 
lọc (BN ít có nguy cơ nhịp tim nhanh và nhịp 
chậm tuyệt đối hoặc tương đối) (2C) 
Không sử dụng Dopamine liều thấp vì 
mục đích bảo vệ thận (1A)
+ Phenylephrine: không khuyến cáo, trừ 
khi: (a) dùng NE có rối loạn nhịp tim nặng, 
(b) CO cao + HA thấp, (c) MAP không đạt 
mục tiêu (mặc dù kết hợp thuốc vận mạch, 
thuốc tăng co bóp và VP liều thấp) (1C)
 HAĐM xâm lấn cho tất cả các BN cần 
truyền thuốc vận mạch (UG)
+ Dobutamin (≤20 µg/kg/ph):
 RLCN cơ tim (tăng AL đổ đầy và giảm 
CO) hoặc
 Các dấu hiệu tiến triển giảm tưới máu 
mô mặc dù đã truyền dịch thích hợp và MAP 
đã đạt (1C)
 Không sử dụng như là chiến lược nhằm 
tăng chỉ số tim (CI) lên mức trên bình thường 
(1B)
- Corticosteroids
+ Không sử dụng Hydrocortisone IV để 
điều trị septic shock khi đã truyền dịch thích 
hợp và các thuốc vận mạch có thể phục hồi 
huyết động (1B)
+ Không sử dụng test kích thích ACTH 
để xác định BN septic shock có/không ĐT 
Hydrocortisone (2B)
+ Giảm liều Hydrocortisone khi ngưng 
TRAO ĐỔI HỌC TẬP 
107
được thuốc vận mạch (2D)
+ Không sử dụng trong khi sepsis không 
kèm sốc (1D)
+ Nên truyền tĩnh mạch liên tục hơn là 
bolus (2D)
- Truyền các sản phẩm máu
+ Khuyến cáo truyền HCL khi Hb < 
7g%, mục tiêu Hb 7-9g% (1B)
+ Không dùng erythropoietin để điều trị 
thiếu máu kết hợp với sepsis (1B)
+ Huyết tương tươi đông lạnh không sử 
dụng nhằm mục đích điều chỉnh các RLĐM 
khi không có chảy máu hoặc thủ thuật xâm 
lấn
+ Không sử dụng antithrombin để điều 
trị sepsis/septic shock (1B)
+ Truyền TC dự phòng: khi PLT < 
10.000/mm3, PLT < 20.000/mm3 khi BN có 
yếu tố nguy cơ cao chảy máu, PLT ≥ 50.000/
mm3 khi BN có đang chảy máu, phẫu thuật, 
thủ thuật xâm lấn (2D)
- Điều trị hỗ trợ
+ Immunoglobulins: không sử dụng Ig 
cho BN sepsis/septic shock ở người lớn (2B)
+ Selenium: Không khuyến cáo (2C)
+ rhAPC: Không khuyến cáo (2C)
+ An thần-Giảm đau-Dãn cơ: 
An thần liên tục/hoặc ngắt quãng tối 
thiểu trên những BN cần thở máy (1B)
Các thuốc dãn cơ cần tránh nếu có thể 
được ở BN ARDS (-) do nguy cơ lệ thuộc 
máy thở. Nếu phải sử dụng nên bolus ngắt 
quãng khi cần (1C)
Thời gian sử dụng dãn cơ ngắn < 48h 
cho BN ARDS có PaO2/FiO2 < 150mmHg 
(2C)
+ Điều trị thay thế thận: 
CRRT hoặc thận nhân tạo có giá trị 
tương đương trên BN NKH có STC (2B)
CRRT có nhiều thuận lợi hơn trong việc 
kiểm soát cân bằng dịch trên những BN có 
huyết động không ổn định (2D)
+ Kiểm soát đường huyết (KSĐH):
 KS ĐH trên những BN ICU bằng 
Insulin khi 2 mẫu ĐH kế tiếp > 180mg%, 
mục tiêu ĐH ≤ 180 mg% tốt hơn là ≤ 110mg 
% (1A)
 Theo dõi mỗi 1-2h cho đến khi ĐH và 
tốc độ truyền Insulin ổn định và sau đó mỗi 
4h (1C)
Xử trí dựa trên ĐH mao mạch cần thận 
trọng vì có thể không ước đoán chính xác 
glucose trong máu ĐM/plasma (UG)
+ HCO3: không sử dụng vì mục đích cải 
thiện huyết động/giảm liều thuốc vận mạch 
trên BN toan do acid lactic do giảm tưới máu 
với pH ≥ 7.15 (2B)
+ Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu 
(DVT):
Dự phòng DVT cho BN NKH (1B) với 
LMWH TDD mỗi ngày. Nếu Cre Clearance 
< 30ml/min, sử dụng Dalteparine hoặc dạng 
khác của LMWH khi có mức độ lọc thấp ở 
thận
Phối hợp thuốc và dụng cụ phòng ngừa 
DVT bất kì khi nào có thể (2C)
BN có CCĐ với heparin thay thế bằng 
các dụng cụ cơ học (1B). Khi nguy cơ 
giảm bắt đầu sử dụng thuốc lại (2C)
+ Dự phòng loét do stress:
H2 blockers hoặc PPI cho những BN có 
yếu tố nguy cơ chảy máu (1B)
TAÏP CHÍ Y DÖÔÏC THÖÏC HAØNH 175 - SOÁ 6 - 6/2016
108
PPI > H2RA (2D)
Không dự phòng cho BN không có 
nguy cơ (2B)
+ Dinh dưỡng:
Nuôi ăn qua đường miệng/sonde hơn 
là TTM Glucose trong 48h đầu tiên sau khi 
chẩn đoán sepsis/septic shock (2C)
Tránh các thức ăn cung cấp nhiều calo 
trong tuần lễ đầu, đề nghị nuôi ăn liều thấp 
(500 calories/ngày) tăng dần khi BN dung 
nạp (2B)
Glucose TTM và nuôi ăn qua đường 
tiêu hoá hơn là chỉ nuôi ăn qua đường TM 
(2B)
Nuôi dưỡng với hỗ trợ miễn dịch không 
đặc hiệu hơn là hỗ trợ miễn dịch đặc hiệu 
(2C)
KẾT LUẬN
- Định nghĩa mới lần thứ 3 về nhiễm 
khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn đã nêu bật 
lên được tính cấp thiết của việc nhận biết tình 
trạng nhiễm khuẩn huyết cũng như bao hàm 
trong đó thái độ theo dõi và xử trí mạnh mẽ 
hơn nhằm giảm thiểu tối đa tỷ lệ tử vong, do 
đó tự nó đã không còn thuật ngữ NKH nặng
- Thang điểm qSOFA và SOFA giúp 
người thầy thuốc ở các khoa lâm sàng tầm 
soát tốt hơn tình trạng nhiễm trùng, là một 
công cụ hữu hiệu để chẩn đoán NKH và tiên 
lượng tỷ lệ tử vong
- Những thay đổi về điều trị chủ yếu tập 
trung vào mục tiêu 3 giờ và 6 giờ đầu nhằm 
thay đổi đáng kể tiên lượng trong điều trị, 
việc sử dụng kháng sinh sớm, truyền dịch và 
hồi sức huyết động vẫn là những khâu then 
chốt nhất trong quá trình điều trị.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Martin GS, Mannino DM, Eaton S, 
Moss M. The epidemiology of sepsis in 
the United States from 1979 through 2000. 
N Engl J Med 2003; 348:1546.
2. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy 
ML, et al. Developing a New Definition 
and Assessing New Clinical Criteria for 
Septic Shock: For the Third International 
Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 
315:775.
3. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna 
TJ, et al. Assessment of Clinical Criteria 
for Sepsis: For the Third International 
Consensus Definitions for Sepsis and 
Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 
315:762.
4. Miller RR 3rd, Dong L, Nelson 
NC, et al. Multicenter implementation of 
a severe sepsis and septic shock treatment 
bundle. Am J Respir Crit Care Med 2013; 
188:77.
5. Rivers E, Nguyen B, Havstad S, 
et al. Early goal-directed therapy in the 
treatment of severe sepsis and septic 
shock. N Engl J Med 2001; 345:1368.
6.Dellinger RP, Levy MM, Rhodes 
A, et al. Surviving sepsis campaign: 
international guidelines for management 
of severe sepsis and septic shock: 2012. 
Crit Care Med 2013; 41:580.