Cập nhật điều trị tranexamic acid trong băng huyết sau sinh

TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
13
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 17(01), 13 - 16, 2019
Tập 17, số 01
Tháng 09-2019
Nguyễn Mai An, Phạm Thị Minh Trang 
Bệnh viện Đa khoa Mỹ Đức
CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ TRANEXAMIC ACID
TRONG BĂNG HUYẾT SAU SINH
Tác giả liên hệ (Corresponding author): 
Nguyễn Mai An,
email: [email protected] 
Ngày nhận bài (received): 19/03/2018
Ngày phản biện đánh giá bài báo (revised): 
10/05/2019
Ngày bài báo được chấp nhận đăng 
(accepted): 01/09/2019
Từ khóa: nghiên cứu 
WOMAN, tranexamic acid, ly 
giải fibrin, chăm sóc chuẩn.
Keywords: WOMAN 
trial, Tranexamic acid, 
antifibrinolytic, standard care
Tóm tắt
Băng huyết sau sinh (BHSS) là nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng 
đầu trên toàn thế giới, chiếm đến 1/4 tổng số trường hợp tử vong. Để 
làm giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm bệnh suất và tử suất liên quan đến 
BHSS, nhiều nghiên cứu và tổ chức đưa ra các khuyến cáo giúp tìm 
được giải pháp an toàn, kinh tế và dễ áp dụng trong điều kiện thực hành 
lâm sàng, đặc biệt là ở những nơi có nguồn lực hạn chế. Tranexamic 
acid (TXA) là một thuốc chống ly giải fibrin, trước đây được sử dụng giúp 
làm giảm lượng máu mất trong phẫu thuật được phát hiện vào những 
năm 1950 bởi Utako Okamoto - một bác sĩ sản phụ khoa người Nhật, 
sau đó, trải qua nhiều năm nghiên cứu và vẫn chưa được khuyến cáo 
mạnh trong điều trị BHSS. Nghiên cứu WOMAN - một thử nghiệm lâm 
sàng đa trung tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, được tiến hành 
từ tháng 03/2010 đến tháng 04/2016 trên gần 200 bệnh viện ở 21 quốc 
gia, thu nhận tổng cộng 20.060 sản phụ với chẩn đoán BHSS đã được 
công bố trên tạp chí Lancet vào tháng 04/2017 cho thấy vai trò của TXA 
khi được sử dụng sớm trong 3 giờ đầu sau khi xảy ra BHSS. Từ nghiên 
cứu này, vào ngày 01/11/2017, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến 
cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA – tiêm tĩnh mạch, trong vòng 3 giờ đầu 
trong thực hành chăm sóc chuẩn cho sản phụ được chẩn đoán BHSS 
cho sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai và đã được cập nhật vào khuyến 
cáo trong điều trị BHSS 2017 dành riêng cho TXA.
Từ khóa: nghiên cứu WOMAN, tranexamic acid, ly giải fibrin, chăm 
sóc chuẩn.
Abstract 
Postpartum haemorrhage (PPH) is the leading cause of maternal 
mortality globally, accounting for one quarter of all deaths. In 
order to reduce the rates of PPH as well as to reduce mortality and 
morbidity related to PPH, many studies and organizations have made 
recommendations to find safe, economic and easy-to-use solutions in 
1. Mở đầu
Theo thống kê của WHO, mỗi năm có khoảng 
530.000 phụ nữ tử vong do các nguyên nhân liên 
quan đến thai kỳ, trong đó hầu hết (99%) xảy ra ở 
các nước có thu nhập thấp và trung bình[1]. BHSS là 
nguyên nhân gây tử vong mẹ hàng đầu, chiếm đến 
1/4 tổng số ca tử vong trên toàn thế giới[2]. Ngay 
cả ở các nước có thu nhập cao với nền y học phát 
triển, tỷ lệ tử vong do BHSS vẫn lên đến 13%[3]. 
BHSS, theo định nghĩa được đồng thuận nhiều 
nhất, là tình trạng mất máu từ đường sinh dục xảy ra 
trong vòng 24 giờ đầu sau sinh, với lượng ≥ 500 mL 
đối với sinh ngả âm đạo và ≥ 1000 mL đối với mổ lấy 
thai. Tuy nhiên, ngưỡng mất máu này có thể không 
phù hợp đối với những thai phụ đã có sẵn bệnh lý 
nền trước đó, chẳng hạn trên các phụ nữ thiếu máu 
nặng hoặc có kèm bệnh lý tim mạch, lượng máu mất 
chỉ cần 200 mL cũng có thể đe dọa tính mạng.
Với mục tiêu giảm tỷ lệ BHSS cũng như giảm 
bệnh suất và tử suất liên quan đến BHSS, nhiều 
nghiên cứu tiếp tục được tiến hành nhằm tìm ra giải 
pháp an toàn, kinh tế và dễ sử dụng, đặc biệt có thể 
áp dụng ở những cơ sở có nguồn lực thấp. TXA - một 
chất chống ly giải fibrin được sử dụng rộng rãi trong 
phẫu thuật và chấn thương giúp giảm lượng máu 
mất, có thể là một chọn lựa thay thế hoặc bổ sung 
vào các biện pháp dự phòng và điều trị BHSS. Do 
đó, một số nghiên cứu gần đây tập trung vào việc 
làm rõ vai trò của các chất chống ly giải fibrin nói 
chung và TXA nói riêng trong BHSS.
2. Cơ chế tác dụng của 
Tranexamic Acid
TXA là một hoạt chất tổng hợp có cấu trúc tương 
tự acid amine lysine, hoạt động bằng cách gắn với 
các thụ thể của lysine trên bề mặt plasminogen, 
ức chế quá trình kích hoạt plasminogen thành 
plasmin, từ đó ngăn chặn quá trình ly giải fibrin. 
Như vậy, khi sử dụng TXA, tiến trình ly giải các cục 
máu đông bị ức chế, giúp giảm lượng máu mất.
NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG
14
Tậ
p 
17
, s
ố 
01
Th
án
g 
09
-2
01
9
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
the context of the practice, especially in under-resourced settings. Tranexamic acid (TXA) is in the 
antifibrinolytic family of medications and used to treat or prevent excessive blood loss from major 
trauma and in surgery, which was discovered in the 1950s by Utako Okamoto, a Japanese obstetrician 
and gynecologist. After many years, it has not been strongly recommended for the treatment of 
PPH. The World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) trial - an international, randomised, double-blind, 
placebo-controlled trial was conducted from March, 2010, to April, 2016 and 20,060 women from 
nearly 200 hospitals in 21 high-, middle- and low-income countries participated, were enrolled and 
randomly assigned. The trial authors concluded that early use (within 3 hours) of IV tranexamic acid 
reduces maternal death due to bleeding in women with clinically-diagnosed PPH and this study was 
published in the Lancet in April, 2017. In November 1st 2017, World Health Organization strongly 
recommended that early use of IV tranexamic acid (within 3 hours of birth) in addition to standard 
care for women with clinically-diagnosed PPH following vaginal birth or caesarean section and has 
been updated WHO recommendation on TXA for the treatment of postpartum haemorrhage, 2017.
Key words: WOMAN trial, Tranexamic acid, antifibrinolytic, standard care
Hình 1. Cơ chế tác dụng của TXA.
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 14(01), XX-XX, 2016
15
Tậ
p 
14
, s
ố 
04
Th
án
g 
05
-2
01
6
TẠ
P C
H
Í PH
Ụ
 SẢ
N
 - 17(01), 13 - 16, 2019
Tập 17, số 01
Tháng 09-2019
3. Quá trình nghiên cứu và 
áp dụng Tranexamic Acid
TXA được phát hiện vào khoảng những năm 
1950 bởi Utako Okamoto - một bác sĩ sản phụ 
khoa người Nhật, trong lúc bà nghiên cứu tìm 
thuốc để điều trị BHSS. Đến năm 1962, TXA được 
công bố trên các tạp chí quốc tế. Tuy được phát 
hiện nhằm mục tiêu điều trị BHSS, nhưng từ thời 
điểm công bố đến tận năm 2008, chưa có một 
nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của TXA trong 
BHSS. Trong khi đó, nhiều thử nghiệm lâm sàng và 
tổng quan hệ thống đã chứng minh vai trò của TXA 
trong việc làm giảm lượng máu mất trong phẫu 
thuật ngoại khoa, cũng như giảm tỷ lệ tử vong liên 
quan đến mất máu trong chấn thương.
Vai trò của TXA trong phụ khoa cũng đã được 
kiểm chứng. Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy 
TXA giúp làm giảm đáng kể lượng máu mất do 
cường kinh và được khuyến cáo “có thể xem xét 
dùng” như một biện pháp điều trị BHSS nặng tại 
Vương quốc Anh từ năm 2007. 
Năm 2009, TXA được WHO đưa vào danh 
sách những thuốc thiết yếu, là thuốc có hiệu quả và 
an toàn cần có trong hệ thống chăm sóc sức khỏe.
Tuy nhiên, tại thời điểm này, còn quá ít bằng 
chứng về vai trò của TXA trong BHSS. Một tổng 
quan hệ thống tiến hành năm 2009 chỉ thu nhận 
được 3 nghiên cứu sử dụng TXA trong dự phòng 
hoặc điều trị BHSS với tổng số 461 sản phụ tham 
gia[4]. Dù kết quả cho thấy có sự giảm đáng kể 
về lượng máu mất trung bình trong nhóm sử dụng 
TXA so với nhóm giả dược, nhưng chất lượng của 
các nghiên cứu này còn kém. Đến năm 2010, một 
tổng quan hệ thống khác của thư viện Cochrane 
nhằm so sánh vai trò của TXA so với giả dược 
hoặc không điều trị trong việc dự phòng BHSS 
cũng chỉ ghi nhận 2 nghiên cứu với mẫu nhỏ (453 
thai phụ), chứng cứ cũng không đủ mạnh để giúp 
đưa ra hướng dẫn điều trị[5]. Do đó, khi WHO 
đưa ra 32 khuyến cáo trong dự phòng và điều trị 
BHSS vào năm 2012, vai trò của TXA chỉ được 
đề cập đến như một biện pháp điều trị sau khi 
các thuốc co hồi tử cung thất bại hoặc trong các 
trường hợp BHSS nghi do tổn thương đường sinh 
dục[6] (khuyến cáo mức độ yếu và bằng chứng 
mức trung bình). 
Năm 2013, một tổng quan hệ thống về cập 
nhật trong mổ lấy thai theo y khoa chứng cứ được 
đăng trên Tạp chí Sản Phụ khoa Hoa Kỳ của tác 
giả Joshua D Dahlke và cộng sự báo cáo về việc sử 
dụng TXA với liều 10 mg/kg truyền tĩnh mạch trước 
rạch da trong mổ lấy thai giúp làm giảm lượng 
máu mất 100-200 mL[7] (khuyến cáo mức độ B).
Gần đây nhất, vào ngày 26/04/2017, tạp 
chí Lancet đã công bố kết quả của nghiên cứu 
quốc tế về sử dụng TXA trong BHSS (thử nghiệm 
WOMAN)[8]. Đây là một thử nghiệm đa trung 
tâm, ngẫu nhiên, mù đôi, có nhóm chứng, được 
tiến hành từ tháng 03/2010 đến 04/2016, trên 
gần 200 bệnh viện ở 21 quốc gia, thu nhận tổng 
cộng 20.060 sản phụ với chẩn đoán BHSS. Các 
sản phụ được chia ngẫu nhiên vào nhóm dùng 1g 
TXA đường tĩnh mạch (n = 10,051) hoặc nhóm 
giả dược (n = 10,090). Các bước điều trị thường 
quy vẫn được tiến hành ở cả 2 nhóm. Kết quả 
nghiên cứu cho thấy:
• Tỷ lệ tử vong do tất cả các nguyên nhân khác 
biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (2,3% 
trong nhóm TXA so với 2,6% trong nhóm còn lại, 
RR = 0,88, KTC 95% 0,74-1,05; P = 0,16). Tuy 
nhiên, tử vong do mất máu giảm có ý nghĩa thống 
kê trong nhóm dùng TXA (1,5% so với 1,9%, RR 
= 0,81, KTC 95% 0,65-1,00; P = 0,045, sau khi 
hiệu chỉnh với nguy cơ nền thì RR = 0,78, KTC 95% 
0,62-0,98, P = 0,03), đặc biệt trong nhóm được 
dùng sớm trong vòng 3 giờ đầu sau sinh (RR = 
0,69, KTC 95% 0,52-0,91; P = 0,008). 
• Nguy cơ cắt tử cung không khác biệt có ý 
nghĩa thống kê giữa nhóm dùng TXA và nhóm 
giả dược (3,6% so với 3,5%, RR = 0,95, KTC 95% 
0,81-1,12; P = 0,57).
• Ngoài ra, TXA giúp làm giảm có ý nghĩa 
thống kê tỷ lệ phải can thiệp ngoại khoa trong 
BHSS (RR = 0,64, KTC 95% 0,49-0,85; P = 0,002).
Từ tháng 06/2017, WHO cho biết Ban 
Nghiên cứu về sức khỏe sinh sản đã phối hợp 
với nhóm nghiên cứu của Cochrane, đẩy mạnh 
việc cập nhật tổng quan hệ thống Cochrane 
trước đó về các biện pháp điều trị BHSS. Sau 
khi hoàn tất tổng quan này, WHO sẽ lập ra một 
hội đồng thẩm định để xem xét lại các chứng cứ 
hiện có, cập nhật khuyến cáo về việc sử dụng 
TXA trong BHSS.
NGUYỄN MAI AN, PHẠM THỊ MINH TRANG
16
Tậ
p 
17
, s
ố 
01
Th
án
g 
09
-2
01
9
TỔ
N
G
 Q
U
A
N
4. Khuyến cáo sử dụng 
Tranexamic Acid trong điều 
trị băng huyết sau sinh
Với những kết quả thu nhận được từ thử nghiệm 
WOMAN, trong Hướng dẫn thực hành mới nhất 
về BHSS của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ tháng 
10/2017 (ACOG Practice Bulletin No.183)[9] cũng 
đưa ra khuyến cáo với bằng chứng mức độ B rằng 
để làm giảm tử suất, TXA nên được xem xét sử dụng 
trong BHSS thất bại với các điều trị nội khoa ban đầu 
và theo ACOG, đến thời điểm hiện tại, các số liệu 
vẫn chưa đầy đủ để khuyến cáo sử dụng TXA như 
một biện pháp dự phòng BHSS và nên được sử dụng 
sớm trong vòng 3 giờ đầu sau khi xảy ra BHSS. 
Vào ngày 01/11/2017, WHO chính thức 
khuyến cáo mạnh việc sử dụng sớm TXA tiêm tĩnh 
mạch, trong vòng 3 giờ đầu trong thực hành chăm 
sóc chuẩn cho sản phụ được chẩn đoán BHSS cho 
sinh ngả âm đạo hay mổ lấy thai[10], như sau:
• Sử dụng TXA nên được xem xét như là 1 phần 
của điều trị BHSS chuẩn và được dùng càng sớm 
có thể sau khi phát hiện chảy máu trong vòng 3 giờ 
đầu. Điều trị BHSS với TXA không nên bắt đầu trễ 
hơn 3 giờ đầu sau sinh.
• TXA nên được sử dụng cho toàn bộ các trường 
hợp BHSS, bất chấp nguyên nhân gây chảy máu 
do tổn thương đường sinh dục hay nguyên nhân 
khác, kể cả đờ tử cung.
• TXA nên được sử dụng với liều cố định là 1 
g trong 10 mL (100 mg/mL), tiêm tĩnh mạch với 1 
mL mỗi phút (chẳng hạn tiêm trong hơn 10 phút), 
với liều thứ 2 là 1 g nếu chảy máu vẫn tiếp tục 
sau 30 phút.
• TXA nên được sử dụng chỉ bằng đường tĩnh 
mạch cho điều trị BHSS. Nghiên cứu về đường sử 
dụng khác cho TXA là trọng tâm hàng đầu.
5. Kết luận
Theo các bằng chứng hiện hữu cũng như 
khuyến cáo mạnh từ WHO, TXA nên được cập 
nhật trong điều trị BHSS tại Việt Nam, thay vì 
trước đây, việc điều trị TXA mang tính mơ hồ 
và không đủ sức thuyết phục. Việc nghiên cứu 
đường dùng TXA khác ngoài đường tĩnh mạch 
cũng là hướng nghiên cứu cần được đẩy mạnh 
để có thể áp dụng tại các tuyến y tế cơ sở - nơi 
mà điều kiện sử dụng đường tiêm tĩnh mạch có 
thể bị hạn chế.
Tài liệu tham khảo
1. World Health Organisation, United Nations Children's Fund, United 
Nations Population Fund, World Bank: Maternal Mortality in 2005. 
Estimates developed by WHO, UNICEF, UNFPA and The World Bank. 
2007, Geneva (Switzerland): World Health Organisation (WHO), 1-48.
2. AbouZahr C. Antepartum and Postpartum hemorrhage. Boston (United 
States of America) Geneva (Switzerland): Harvard School of Public Health 
on behalf of the World Health Organisation and the World Bank 1998.
3. Khan K, Wofdyla D, Gulmezoglu A, van Look P. WHO analyses of 
maternal death: a systematic review. The Lancet. 2006; 367:1066-74. 
10.1016/S0140-6736(06)68397-9.
4. Ferrer P et al. Anti-fibrinolytic agents in post partum haemorrhage: a 
systematic review. BMC Pregnancy Childbirth. 2009.
5. Novikova N, Hofmeyr GJ. Tranexamic Acid for preventing postpartum 
haemorrhage. Cochrane 2010.
6. WHO. WHO recommendations for the prevention and treatment of 
postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2012.
7. Ker K, Prieto-Merino D, Roberts I. Systematic review, meta-analysis 
and meta-regression of the effct of tranexamic acid on surgical blood loss. 
Br J Surg. 2013; 100:1271-79.
8. WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid 
administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women 
with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, 
double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2017; 389:2105-16.
9. ACOG. Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No.183. American 
College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2017; 
130:e168-86.
10. WHO. WHO recommendation on tranexamic acid for the treatment 
of postpartum haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2017.