Can thiệp nội mạch ở bệnh nhân tách thành động mạch chủ type B có giãn lớn lòng giả dọa vỡ

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
51TCNCYH 128 (4) - 2020
Can thiệp nội mạch đối với những bệnh nhân 
tách thành động mạch chủ type B có giãn lòng 
giả vẫn là vấn đề tranh cãi. 9 Tiên lượng lâu dài 
cho những bệnh nhân đã được điều trị thành 
công ban đầu nhưng còn dòng chảy vào lòng 
giả vẫn chưa thật sự rõ ràng. Một số nghiên 
cứu cho thấy tỷ lệ sống sót của những bệnh 
nhân đó sau 5 năm là 50 – 80%, và sau 10 năm 
là 30 – 60%, không khác biệt giữa tách thành 
ĐMC type A và type B.6, 9, 10 Việc còn dòng máu 
chảy vào lòng giả ở cả 2 type khiến tiên lượng 
lâu dài không tốt cho bệnh nhân. Nguy cơ xảy 
ra các biến chứng về thiếu máu tạng do các 
nhánh xuất phát từ lòng giả hoặc do tiến triển 
giãn lớn của lòng giả ép vào lòng thật khiến cho 
việc can thiệp nội mạch ở những bệnh nhân 
này rất khó khăn, ngoài ra, việc giãn lớn lòng 
giả khiến bệnh nhân có nguy cơ vỡ cao có thể 
gây tử vong.8, 9 Do vậy, việc tiến hành can thiệp 
nội mạch và đóng dòng chảy từ lòng thật vào 
lòng giả ở những bệnh nhân này cần có một 
chiến lược phù hợp và an toàn.
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bệnh nhân nam 51 tuổi, có tiền sử tăng 
huyết áp không kiểm soát tốt, tách thành động 
mạch chủ type B đã được đặt stent-gratf 2011, 
lọc máu chu kì 2017, nhập viện vì đau lưng 
lan xuống bụng, buồn nôn, huyết áp 190/100 
mmHg. Bệnh nhân được kiểm soát huyết áp 
bằng Nicardipin đường tĩnh mạch, kiểm soát tốt 
tình trạng đau và được đưa đi chụp MSCT động 
mạch chủ. 
Trên phim MSCT cho thấy stent-graft cũ 
động mạch chủ, endoleak type Ib, giãn lớn 
lòng giả (đoạn giãn lớn nhất 75 mm), lóc tách 
xuống ngã ba chủ chậu, các nhánh động mạch 
tạng đều xuất phát từ lòng thật, 2 vết rách thứ 
phát lớn ngay sát động mạch thân tạng và 
động mạch chủ bụng, có hình ảnh xuất tiết 
xung quanh động mạch chủ xuống. Bệnh nhân 
được chẩn đoán tách thành ĐMC type B đã đặt 
stent-graft còn endoleak Ib, giãn lớn ĐMC đoạn 
CAN THIỆP NỘI MẠCH Ở BỆNH NHÂN TÁCH THÀNH ĐỘNG 
MẠCH CHỦ TYPE B CÓ GIÃN LỚN LÒNG GIẢ DỌA VỠ
Bệnh nhân nam 51 tuổi, tiền sử tăng huyết áp, phình tách động mạch chủ (ĐMC) type B đã được đặt 
stent-graft năm 2011, lọc máu chu kì, nhập viện vì đau lưng lan xuống bụng, buồn nôn. Bệnh nhân được 
chẩn đoán tách thành ĐMC type B có giãn lớn lòng giả doạ vỡ. Phim chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) 
ĐMC có hình ảnh tách thành ĐMC type B đã đặt stent-graft, có hình ảnh huyết khối một phần lòng giả, 
có endoleak type Ib, giãn lớn lòng giả đoạn ĐMC xuống doạ vỡ ép nhỏ lòng thật, landing zone đoạn xa 
ngắn. Bệnh nhân được xử trí làm cầu nối động mạch dưới đòn trái-động mạch thân tạng-động mạch mạc 
treo tràng trên, đặt stent-graft phủ đến ngã ba chủ chậu. Thủ thuật can thiệp tiến hành thuận lợi do sự 
chuẩn bị đầy đủ về dụng cụ và chiến lược can thiệp. Bệnh nhân ổn định và được xuất viện sau 1 tuần. 
Phạm Minh Tuấn1,2, , Lê Xuân Thận1, Ngô Gia Khánh1, Vũ Huy Thành1, 
Nguyễn Ngọc Quang1,2, Phạm Mạnh Hùng1,2.
1Trường Đại học Y Hà Nội, 2 Viện Tim mạch - Bệnh viện bạch Mai
I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Tác giả liên hệ: Phạm Minh Tuấn, 
Trường Đại học Y Hà Nội
Email: [email protected]
Ngày nhận: 16/3/2020
Ngày được chấp nhận: 25/5/2020
Từ khóa: Tách thành động mạch chủ, tách thành động mạch chủ type B có giãn lớn lòng giả.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
52 TCNCYH 128 (4) - 2020
xuống doạ vỡ do giãn lớn lòng giả (Hình 1).
Sau khi bệnh nhân đã được kiểm soát huyết 
áp và kiểm soát đau tốt, hồ sơ của bệnh nhân 
được đem ra hội chẩn nhóm “heart team” gồm 
phẫu thuật viên Tim mạch, bác sĩ can thiệp tim 
mạch, chẩn đoán hình ảnh, hồi sức tim mạch. 
Hội chẩn thống nhất phương án điều trị: làm 
cầu nối động mạch dưới đòn – động mạch thân 
tạng – động mạch mạc treo tràng trên và đặt 
stent-graft phủ đến hết ngã ba chủ chậu, đặt dù 
bít dòng chảy vào lòng giả. Các dụng cụ được 
chuẩn bị đầy đủ và chiến lược can thiệp rõ ràng 
giúp cho thủ thuật được tiến hành thuận lợi, 
không có biến chứng trong quá trình làm cầu 
nối và can thiệp nội mạch.
Quá trình can thiệp bao gồm phẫu thuật làm 
cầu nối động mạch dưới đòn trái – động mạch 
thân tạng (bằng cầu nối nhân tạo PTFE cỡ 12 
mm) – động mạch mạc treo tràng trên (bằng 
cầu nối tĩnh mạch hiển). Kết quả chụp kiểm tra 
lưu thông cầu nối tốt trong quá trình can thiệp. 
Sau đó, bệnh nhân được tiến hành đặt stent-
Hình 1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đa dãy của bệnh nhân khi vào viện.
A: Hình ảnh giãn lớn lòng giả (75 mm), B: Stent-graft cũ, bị lòng giả lớn đè bẹp, C: vết rách lớn 
nội mạc (re-entry) khiến dòng máu vẫn chảy vào lòng giả.
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
53TCNCYH 128 (4) - 2020
graft (Medtronic Inc. Valiant 28 x 24 x 150) đến hết ngã ba chủ chậu, vết rách nội mạc chảy vào lòng 
giả được bít lại bằng dù Cocoon 34 mm ngay trên lức lỗ vào do kích thước của lòng giả đoạn này 
đo được là 34 mm (Hình 2). 
Hình 2. Hình ảnh trong quá trình can thiệp.
A: Stent-graft cũ.
B: Dù Cocoon cỡ 34 mm.
C: cầu nối ĐM dưới đòn trái – ĐM thân tạng – ĐM mạc treo tràng trên.
D: Stent-graft mới đặt phủ đến hết ngã ba chủ-chậu.
Bệnh nhân không có biến chứng tai biến mạch não, thiếu máu tạng hay liệt chi dưới, 
được chụp kiểm tra lại phim MSCT sau can thiệp 2 ngày. Kết quả cho thấy dòng chảy tưới 
máu tạng từ cầu nối tốt, stent-graft và dù cocoon đúng vị trí, không còn endoleak. Bệnh nhân 
đỡ đau, được kiểm soát mạch, huyết áp ổn định và xuất viện sau 10 ngày. Kết quả MSCT 
kiểm tra lại sau 2 tuần thấy stent-graft và dù bít ở đúng vị trí, không còn dòng chảy vào lòng 
giả, cầu nối thông tốt, trên lâm sàng bệnh nhân không còn đau, giảm triệu chứng buồn nôn, 
duy trì huyết áp tâm thu mục tiêu 110-120 mmHg bằng chẹn beta giao cảm theo khuyến cáo 
(Hình 3, Hình 4). 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
54 TCNCYH 128 (4) - 2020
Hình 3. Kết quả chụp MSCT kiểm tra sau can thiệp.
A: Hình ảnh cầu nối lưu thông tốt.
B: Stent-gratf mới đặt phủ đến hết ngã ba chủ chậu.
C: Dù Cocoon cỡ 34 mm bịt dòng chảy vào lòng giả.
Hình 4. Hình ảnh MSCT sau can thiệp 2 tuần.
A: Kích thước đoạn giãn nhất lòng giả giảm từ 75 mm xuống còn 69 mm.
B: Dù Cocoon bịt dòng chảy vào lòng giả.
C: Huyết khối hoàn toàn lòng giả. 
III. BÀN LUẬN
Nghiên cứu INSTEAD XL công bố năm 
2013 về hiệu quả của can thiệp nội mạch đối 
với tách thành động mạch chủ type B là một 
mốc quan trong trong tiếp cận chiến lược điều 
trị.1,2,3 Trước đó, việc tập trung kiểm soát huyết 
áp và theo dõi tiến triển không thể kiểm soát 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
55TCNCYH 128 (4) - 2020
được các biến chứng muộn của bệnh lí này 
như phình giãn ĐMC muộn, tỷ lệ tử vong trong 
5 năm của nhóm bệnh nhân này dao động từ 20 
– 42%, và tỷ lệ vỡ với những trường hợp giãn 
ĐMC > 60 mm lên đến 30%.4, 5, 10 Với những 
lợi thế giảm tỷ lệ biến cố sau 24 tháng, giảm 
quá trình tái cấu trúc của ĐMC giúp giảm tỷ lệ 
giãn ĐMC, can thiệp nội mạch ĐMC trong tách 
thành ĐMC type B ở những ca phù hợp có thể 
trở thành lựa chọn hàng đầu.1
Việc can thiệp nội mạch ở những bệnh nhân 
tách thành động mạch chủ type B cấp tính đã 
được chỉ định rõ ràng trong các hướng dẫn tiếp 
cận bệnh lí động mạch chủ cấp. Những quan 
điểm khác nhau về việc can thiệp nội mạch 
(TEVAR) ở những bệnh nhân tách thành ĐMC 
type B mạn tính có giãn lớn lòng giả chủ yếu 
là sự dày lên của lớp nội mạc không tương 
thích với thành mạch tự nhiên, và việc vẫn còn 
tồn tại thông thương giữa lòng thật và lòng 
giả kèm theo huyết khối hoàn toàn hoặc huyết 
khối một phần lòng giả.2, 6 Vì những lí do trên, 
việc can thiệp nội mạch ở những bệnh nhân 
tách thành ĐMC type B mạn tính được xếp vào 
mức khuyến cáo IIb, nếu không có biến chứng 
nguy hiểm. Tách thành ĐMC có giãn lòng giả 
ở đoạn ĐMC xuống là một yếu tố nguy cơ gây 
biến chứng lâu dài. Một số nghiên cứu lớn đã 
chỉ ra rằng, việc vẫn còn lòng giả sau khi can 
thiệp có thể làm tăng tỷ lệ tử vong hoặc các 
biến chứng về lâu dài của động mạch chủ ở cả 
2 type A và B khi so sánh với những trường hợp 
lòng giả được huyết khối hoàn toàn hoặc huyết 
khối một phần. Một số kết quả nghiên cứu cho 
thấy đường kính của động mạch chủ nói chung 
có giảm xuống sau thời gian theo dõi và không 
còn lưu thông lòng thật lòng giả.6, 8, 9 Bên cạnh 
đó, một số trường hợp dù còn vết rách thông 
thương ở đoạn xa nhưng áp lực phía trong lòng 
giả/túi phình không tăng lên mà chỉ duy trì mức 
14% của áp lực trung tâm. 
Trong nghiên cứu IRAD và nghiên cứu 
Dongze L. năm 2016 cho thấy, việc hình thành 
huyết khối một phần lòng giả, so với còn lòng 
giả, là một yếu tố tiên lượng tử vong độc lập 
sau khi ra viện ở bệnh nhân tách thành ĐMC 
type B, và tình trạng lòng giả không ảnh hưởng 
đến tiên lượng tử vong xa ở những bệnh nhân 
này.7
Mối liên quan của tình trạng lòng giả và 
tiên lượng sống còn không tốt ở những bệnh 
nhân này hiện còn chưa được làm rõ. Một số 
giả thuyết cho rằng việc hình thành huyết khối 
hoàn toàn trong lòng giả là điều kiện tiến quyết 
giúp hồi phục tổn thương sau tách thành ĐMC 
5, 6, 9, 10. 
Ở bệnh nhân này, kết quả trên phim chụp 
MSCT ĐMC cho thấy stent-graft cũ động mạch 
chủ, endoleak type Ib, giãn lớn lòng giả (đoạn 
giãn lớn nhất 75 mm), lóc tách xuống ngã ba chủ 
chậu, các nhánh động mạch tạng đều xuất phát 
từ lòng thật, 2 vết rách thứ phát lớn ngay sát 
động mạch thân tạng và động mạch chủ bụng, 
có hình ảnh xuất tiết xung quanh động mạch 
chủ xuống là hình ảnh doạ vỡ ĐMC. Thông 
thương giữa lòng thật và lòng giả qua các lỗ re-
entry lớn ở ĐMC xuống và ĐMC bụng. Phương 
án được đưa ra cho tình trạng này là: làm cầu 
nối tưới máu từ động mạch dưới đòn bên trái 
đến ĐM thân tạng và ĐM mạc treo tràng trên 
bằng cẩu nối PTFE cỡ 12 mm, đặt stent-graft 
(Medtronic Inc. Valiant 28 x 24 x 150) phủ từ 
đoạn ĐM chủ xuống đến hết ngã ba chủ chậu, 
do bệnh nhân đã chạy thận nhân tạo chu kì nên 
không cần làm cầu nối đến động mạch thận hai 
bên, đặt một dù Cocoon 34 mm ngay trên vết 
rách nội mạc cạnh ĐM thân tạng. Kết quả chụp 
sau can thiệp cho thấy dòng chảy tưới máu từ 
ĐM dưới đòn phải đến 2 mạch tạng lưu thông 
tốt, stent-graft bịt được các vết rách nội mạc, 
không còn dòng chảy ngược từ vết rách nội 
mạc vào lòng giả. Kết quả chụp sau can thiệp 
1 tháng cho thấy kích thước lòng giả đoạn giãn 
lớn nhất còn 70 mm, huyết khối gần hoàn toàn 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
56 TCNCYH 128 (4) - 2020
lòng giả đoạn trên ĐMC ngực.
Mặc dù mới tiến hành phương pháp trên với 
một số bệnh nhân tách thành ĐMC type B mạn 
tính và thời gian theo dõi còn ngắn, tuy nhiên, 
kết quả sau can thiệp khá khả quan về việc phủ 
được các vết rách nội mạch còn lại sau khi can 
thiệp nội mạch trước đó, sự giảm tiến triển kích 
thước lòng giả sau 1 tháng. Chúng tôi sẽ tiến 
hành theo dõi thêm và lựa chọn các bệnh nhân 
có giải phẫu thích hợp để mở rộng nghiên cứu 
trong tương lai. 
IV. KẾT LUẬN
Can thiệp nội mạch bằng đặt stent-graft ở 
bệnh nhân tách thành ĐMC type B mạn tính có 
giãn lớn lòng giả và bít đoạn dưới của lòng giả 
có thể giúp gây huyết khối lòng giả, giảm tiến 
triển kích thước lòng giả là một số những yếu tố 
nguy cơ gây vỡ ĐMC trong tương lai. Phương 
pháp này có thể tiến hành ở những đơn vị được 
đào tạo chuyên sâu và chuẩn bị trang thiết bị 
đầy đủ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. C. A. Nienaber, S. Kische, H. Rousseau 
và cộng sự, Long-term F/U After Stent Grafts 
in Aortic Dissection, Circ Cardiovasc Interv., 
August 6, 2013.
2. Cyrus J. Parsa, Judson B. Williams, 
Syamal D. Bhattacharya và cộng sự, Midterm 
results with thoracic endovascular aortic 
repair for chronic type B aortic dissection with 
associated aneurysm, J Thorac Cardiovasc 
Surg. 2011 February ; 141(2): 322–327. 
3. B. Zha, G. Xu, H. Zhu và cộng sự, 
Endovascular repair of type B aortic dissection 
with the restrictive bare stent technique: 
morphologic changes, technique details, and 
outcomes, Therapeutics and Clinical Risk 
Management 2018:14. 
4. Chang Young L., Endovascular 
Repair in Acute Complicated Type B Aortic 
Dissection: 3-Year Results from the Valiant US 
Investigational Device Exemption Study, Korean 
J Thorac Cardiovasc Surg. 2017;50:137-143. 
5. Chun-Yang H., Hung-Lung H., Po-Lin C. 
và cộng sự The Impact of Distal Stent Graft–
Induced New Entry on Aortic Remodeling of 
Chronic Type B Dissection, Ann Thorac Surg. 
2017. 
6. Y. Bernard, H. Zimmermann, S. Chocron 
và cộng sự, False Lumen Patency as a 
Predictor of Late Outcome in Aortic Dissection, 
Am J Cardiol 2001;87:1378–1382). 
7. Dongze L., Lei Y., Yarong H. và cộng sự, 
False Lumen Status in Patients With Acute 
Aortic Dissection: A Systematic Review and 
Meta-Analysis, J Am Heart Assoc. 2016. 
8. Patrick Nataf, Emmanuel Lansac, Dilation 
of the thoracic aorta: medical and surgical 
management, Heart 2006;92:1345–1352. 
9. D. Böckler, H. Schumacher, M. Ganten 
 và cộng sự, Complications after endovascular 
repair of acute symptomatic and chronic 
expanding Stanford type B aortic dissections, 
The Journal of Thoracic and Cardiovascular 
Surgery 2006, Volume 132, Number 2. 
10. Linda A. Pape, Thomas T. Tsai, Eric M. 
Isselbacher, Aortic Diameter > 5.5 cm Is Not 
a Good Predictor of Type A Aortic Dissection 
Observations From the International Registry 
of Acute Aortic Dissection (IRAD), Circulation. 
2007;116:1120-1127. 
TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
57TCNCYH 128 (4) - 2020
Summary
ENDOVASCULAR THERAPY IN STANDFORD B THORACIC 
AORTIC DISSECTION WITH IMPENDING RUPTURE DILATED 
FALSE LUMEN
A 51 year old patient, history of thoracic endovascular aortic repair (TEVAR) due to standford 
B aortic dissection since 2011, hypertension and haemodialysis, was admitted to our hospital 
with back pain and nausea. He was diagnosed standford B thoracic aortic dissection with 
impending rupture false lumen dilation. Mutil slice CT showed previous TEVAR, false lumen half 
thrombosis, endoleak type Ib, impending rupture descending aortic dilation, shortness of distal 
landing zone. The patient underwent left subclavian artery – celiac trunk – superior mesenteric 
artery and additional stent-graft cover until aortic bifucation. The aim of technique was tear 
closure and endoleak type Ib elimination. The patient was released without complications on 
postoperative day 7. Deliberate sizing and examination of placement location were necessary when 
placing the stent graft, but operative techniques allowed the procedure to be safely completed
Keywords: aortic dissection, dilated type B aortic dissection.