Can thiệp nội mạch kết hợp phẫu thuật điều trị dị dạng thông động tĩnh mạch dưới da đầu phức tạp: Báo cáo trường hợp lâm sàng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/201988
NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
* Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức
** Khoa Phẫu thuậtTạo hình – Hàm mặt – Thẩm mỹ, Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức
DIỄN ĐÀN
MEDICAL FORUM
SUMMARY
Introduction: Scalp arteriovenous malformations (sAVMs) are rare and complex vascular lesions, thought to be present at 
birth and characterized by variable growth leading to disfiguring and life-threatening complications. Of all vascular malformations, 
AVMs can be the most dangerous and difficult to manage because of their high flow, bleeding risk, and infiltrative nature. Treatment 
of these lesions is until a major challenge, especially for diffuse lesions, requires expert multimodal and multi-disciplinary care. 
Clinical case: A 12 - year - old girl, detected and partially treated for a scalp AVM of left parietal, came to the hospital 
because of severe bleeding from rupture sAVM. On CTA and DSA demonstrated a diffuse scalp AVM located in the parietal region, 
supplied from many branches of bilateral internal maxillary arteries, middle meningeal arteries, superficial temporal arteries, 
occipital arteries anterior cerebral artery (ACA), drainage to superior sagittal sinus. The sAVM’s feeders were catheterized and 
totally embolized by combine through transfemoral artery, transfemoral vein, and direct percutaneous approach. Surgical resection 
the nidus was performed 4 days after. 
Conclusion: The complex scalp AVM lesions are always major challenges in treatment. Endovascular embolization plays an 
important role in reducing complications and increasing the ability to completely remove lesions.
Keywords: Scalp arteriovenous malformations, endovascular embolization.
I. GIỚI THIỆU
Dị dạng thông động tĩnh mạch da đầu là bệnh lý 
bẩm sinh hiếm gặp, gồm các tổn thương mạch máu 
phức tạp, thường do sự nối thông bất thường giữa các 
nhánh của động mạch cảnh ngoài với các tĩnh mạch[1-
3]. Do dòng chảy có tốc độ lớn, tĩnh mạch dẫn lưu 
thường bị giãn to, ngoằn nghoèo và tiến triển nặng dần 
theo thời gian, nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng[4]. 
Một số ít trường hợp tĩnh mạch dẫn lưu đổ vào các 
xoang tĩnh mạch nội sọ làm gia tăng tỷ lệ các biến 
chứng, mức độ nguy hiểm cũng như khó khăn trong 
điều trị. Các AVMs thể khu trú thường được chẩn đoán 
sớm do dễ sờ thấy khối trong phần mềm, ĐM nuôi có 
số lượng giới hạn, kết quả điều trị thường tốt do có khả 
năng loại bỏ hoàn toàn nidus[3], [4]. Với các AVMs thể 
lan toả, tổn thươngphức tạp có rất nhiều cuống mạch 
nuôi, thâm nhiễm rộng trong phần mềm và xương sọ, 
thường rất khó để lấy bỏ hoàn toàn tổn thương, đòi 
hỏi phải phối hợp nhiều phương pháp, nhiều chuyên 
ngành. Mặc dù vậy tỷ lệ tái phát và biến chứng vẫn 
rất cao[5, 6]. Trong bài viết này chúng tôi xin trình bày 
một trường hợp lâm sàng AVM thể lan toả dưới da đầu 
được điều trị thành công tại Bệnh viện Hữu nghị Việt 
Đức.
CAN THIỆP NỘI MẠCH KẾT HỢP PHẪU 
THUẬT ĐIỀU TRỊDỊ DẠNG THÔNG 
ĐỘNG TĨNH MẠCH DƯỚI DA ĐẦU PHỨC 
TẠP:BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG 
TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
Preoperative endovascular embolisation for treatment of 
complicated scalp arteriovenous malformations: a case 
report from viet duc university hospital
Thân Văn Sỹ*, Đào Xuân Hải*, Vũ Hoài Linh*, Đỗ Ngọc Linh**, 
Lê Thanh Dũng*
89ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
DIỄN ĐÀN
II. CA LÂM SÀNG
Bệnh nhi nữ 12 tuổi, đã được chẩn đoán AVM 
vùng đỉnh trái đã điều trị một phần từ hai năm trước, vào 
viện vì chảy máu mức độ nhiều do vỡ ổ dị dạng dưới 
da đầu vùng đỉnh trái. Qua thăm khám lâm sàng thấy 
tổn thương chảy máu từ ổ hoại tử da đầu tương ứng vị 
trí ổ dị dạng. Phim chụp CLVT cho thấy hình ảnh ổ dị 
dạng thông động tĩnh mạch lan toả dưới da đầu vùng 
đỉnh trái, kích thước nidus đo được khoảng 72x94mm, 
được cấp máu từ rất nhiều nhánh của các ĐM hàm 
trong, ĐM chẩm, ĐM thái dương nông, ĐM màng não 
giữa hai bên, và một số nhánh ngoại vi của ĐM não 
trước bên trái. Tĩnh mạch dẫn lưucó kích thước và lưu 
lượng lớn, đổ trực tiếp về xoang tĩnh mạch dọc trên. 
Bệnh nhân được tiến hành nút mạch tiền phẫu, do tính 
chất phức tạp tổn thương, cùng dòng chảy lưu lượng 
cao, chúng tôi quyết định can thiệp qua nhiều đường 
tiếp cận khác nhau. Bệnh nhân được nút tắc các nhánh 
của ĐM cảnh ngoài hai bên nhằm giảm tối đa lưu lượng 
máu tới nidus. Một bóng Balt 3 đã được đặt tại ĐM cảnh 
ngoài trái nhằm hạn chế dòng chảy về phía ổ dị dạng. 
Tiếp đến chúng tôi tiếp cận đường tĩnh mạchqua xoang 
dọc trên tới vị trí nidus, sử dụng 4 coils Rubi kích thước 
lần lượt 16mmx60cm, 15mmx57cm và 5mmx60cm mục 
đích làm giảm tối đa luồng thông vào xoang dọc trên. 
Chụp kiểm tra đường động mạch thấy luồng thông về 
ổ dị dạng tốc độ giảm, luồng thông về xoang tĩnh mạch 
dọc trên còn lại nhỏ. Sau đó,tổn thương tiếp tục được 
nút tắc bằng hỗn hợp sinh học Histoacryl (N-butyl-2-
cyanoacrylate) và Lipiodol tỷ lệ 1:2 dưới hướng dẫn siêu 
âm và DSA (chọc trực tiếp qua da). CLVT kiểm tra sau 
can thiệp thấy tắc hoàn toàn ổ dị dạng, thuốc trào ngược 
về các nhánh tiểu động mạch nuôi. Bệnh nhân trải qua 
phẫu thuật lấy bỏ ổ dị dạng sau đó 4 ngày.
Hình 1. Khối AVM lan toả da đầu vùng đỉnh trái, nhận máu từ các nhánh mạch của 
ĐM cảnh hai bên, dẫn lưu về xoang TM dọc trên.
Hình 2. Hình ảnh tổn thương loét hoại tử da đầu của bệnh nhân trước phẫu thuật (hình bên trái), 
và hình ảnh sau nút mạch cho thấy toàn bộ ổ dị dạng được lấp đầy bởi vật liệu nút mạch (hình bên phải)
90
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
III. BÀN LUẬN
AVMs dưới da đầu là loại dị dạng mạch máu có 
tốc độ dòng chảy cao, được đặc trưng bởi các mạng 
lưới mao mạch phức tạp nối thông trực tiếp dưới các 
động mạch với tĩnh mạch mà không qua giường mao 
mạch[3, 7, 8].Các AVMs đều tiến triển nặng dần theo 
thời gian, thâm nhiễm, phá huỷ và làm rối loạn sự phát 
triển của các mô xung quanh[4]. Do sự thiếu hụt các 
mạch máu bình thường làm giảm sự nuôi dưỡng tại các 
mô tổn thương xung quanh, dẫn đến sự giải phóng các 
chất chuyến hoá yếm khí, các yếu tố tân tạo mạch. Từ 
đó càng làm kích thích sự phát triển, thâm nhiễm vào 
các mô xung quanh của tổn thương dị dạng mạch và 
nặng thêm tình trạng thiếu ô xy, dinh dưỡng cho các mô 
lân cận [4, 6]. Các biến chứng nặng khác của AVMs bao 
gồm sự biến dạng của các cấu trúc, chảy máu nặng, 
hoặc thậm chí suy tim tăng tiền gánh[9].
Các AVMs được chia làm hai nhóm là khu trú và 
lan toả. Các AVMs khu trú thường đơn độc, có bờ rõ, 
được cấp máu từ một vài cuống mạch cụ thể. Thể khu 
trú thường được chẩn đoán sớm do có thể sờ thấy khối 
khu trú trong mô mềm với sự tăng sinh các mạch máu 
ngoằn nghoèo. Kết quả điều trị thường rất tốt do khả 
năng loại bỏ hoàn toàn ổ dị dạng bằng can thiệp mạch 
và/hoặc phẫu thuật[4].
Các AVMs lan toả thường được phát hiện ở giai đoạn 
trẻ lớn hoặc khi đã trưởng thành. Tuy nhiên chúng thường 
phát triển nhanh đáng kể ở tuổi tiền dậy thì và dậy thì dưới 
sự tác động của các hormon. Có nhiều các bằng chứng 
về lâm sàng và mô bệnh học chứng tỏ trong các AVMs có 
receptors của các hormon[4]. Các tổn thương này thường 
thâm nhiễm qua nhiều cấu trúc từ da tới xương, bờ ranh 
giới rất khó xác định ngay cả khi can thiệp mạch lẫn trong 
phẫu thuật. Cũng chính vì vậy các tổn thương này thường 
rất khó điều trị khỏi hoàn toàn, tỷ lệ tái phát rất cao.Hậu quả 
gây nên cho người bệnh tâm lý tự ti, kém hoà nhập với xã 
hội, thậm chí có thể chết vị các biến chứng do loét, chảy 
máu nặng, suy tim. Mục đích điều trị nhằm kiểm soát tối đa 
các tuần hoàn bàng hệ, cố gắng loại bỏ phần nidus[1, 3, 4]. 
Có nhiều phương pháp điều trị khác nhau có thể 
được áp dụng cho AVM. Phẫu thuật cắt bỏ ổ dị dạng 
là điều trị chuẩn; tuy nhiên hiếm khi lấy bỏ được hoàn 
toàn nidus [1], [2]. Can thiệp nội mạch có thể được thực 
hiện qua nhiều đường tiếp cận khác nhau(qua đường 
động mạch, qua đường tĩnh mạch, và chọc trực tiếp 
qua da) giúp giảm tốiđa cuống mạch nuôi, thậm chí loại 
bỏ hoàn toàn tổn thương, giảm tỷ lệ tử vong liên quan 
đến phẫu thuật [10].
Mục đích của điều trị AVMs là loại bỏ hoàn toàn 
nidus, lý tưởng nhất bao gồm cả vùng các nhánh mạch 
đến và đi. Với các AVM da đầu có lưu lượng lớn, can 
thiệp nội mạch là rất quan trọng giúp tránh chảy máu khi 
phẫu thuật, tăng khả năng lấy bỏ hoàn toàn tổn thương.
Đa phần các tác giả lựa chọn tiếp cận qua đường động 
mạch [1]. Mặc dù vậy, rất khó để nút tắc hoàn toàn 
tổn thương qua đường động mạch do các mạch nuôi 
Hình 3. Hình ảnh sau phẫu thuật và phim CLVT sau phẫu thuật cho thấy ổ dị dạng 
đã được nút tắc và lấy bỏ hoàn toàn
91
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
thường rất ngoằn nghoèo dưới da đầu[9]. Chọc kim trực 
tiếp qua da vào ổ dị dạng giúp tăng khả năng loại bỏ 
hoàn toàn nidus và các nhánh tiểu động mạch và tĩnh 
mạch tương ứng, tuy nhiên khó kiểm soát nguy cơ trào 
ngược vật liệu nút mạch và tĩnh mạch. Can thiệp đường 
tĩnh mạch trong điều trị AVMs ít được sử dụng do nguy 
cơ vỡ ổ dị dạng khi tắc tĩnh mạch dẫn lưu trước khi tắc 
nidus[4], [9]. Mục đích của can thiệp đường tĩnh mạch 
nhằm giảm lưu lượng dòng chảy, chủ động tắc phần da 
nidus và các tĩnh mạch nhỏ, tránh nguy cơ trào ngược 
về đường tĩnh mạch[11].Một số biện pháp hỗ trợ như: 
dùng bóng hỗ trợ, garo/băng ép tạm thời tĩnh mạch, ép 
tạm thời tĩnh mạch bằng tay bằng tay có thể được dùng 
nhằm giảm lưu lượng dòng chảy.
Trường hợp bệnh nhân của chúng tôi, ở lần 
can thiệp 2 năm trước, do tính chất tổn thương phức 
tạp,can thiệp đường động mạch và phẫu thuật chỉ lấy 
bỏ được một phần nhỏ tổn thương do biến chứng chảy 
máu nhiều. Do đó trong lần can thiệp này, chúng tôi 
quyết định phối hợp cả 3 đường tiếp cận động mạch, 
tĩnh mạch và sau đó là chọc kim trực tiếp qua da. Sau 
khi gây tắc dòng chảy tại nidus, chúng tôi tiếp tục bơm 
keo sinh học (n-butyl cyanoacrylate) vào ổ dị dạng cho 
tới khi thuốc không thể vào thêm được nữa với mục 
đích chohỗn hợp keo trào ngược về các nhánh động 
mạch đến một cách tối đa. Kết quả phẫu thuật sau đó 
cho thấy lấy bỏ được hoàn toàn khối dị dạng, với chảy 
máu không đáng kể.
Các vật liệu dạng lỏng (Onyx, SQUID, n-butyl 
cyanoacrylate) được sử dụng. Theo nhiều tác giả các 
vật liệu lỏng làm tăng khả năng loại bỏ hoàn toàn ổ dị 
dạng[8][9],[11]. Onyx, SQUID có hiệu quả cao hơn trong 
điều trị, tuy nhiên giá thành cao và gây thay đổi màu sắc 
da tại vị trí điều trị, đặc biệt là các tổn thương vùng mặt. 
N-butyl cyanoacrylate có giá thành rẻ hơn, ưu điểm là 
không gây biến đổi màu sắc da, tuy nhiên khó kiểm soát 
hơn[11]. Coils và bóng hỗ trợ có thể được sử dụng khi 
can thiệp qua đường tĩnh mạch.Trường hợp bệnh nhân 
của chúng tôi còn sử dụng bóng để chẹn dòng chảy 
của ĐM cảnh ngoài trái, giúp giảm đáng kể dòng chảy 
tới ổ dị dạng.
IV. KẾT LUẬN
Các AVMs dưới da đầu là một bất thường bẩm 
sinh hiếm gặp với lưu lượng dòng chảy lớn, tiến triển 
nặng dần theo thời gian. Điều trị các AVMs dưới da 
đầu vẫn luôn là một thách thức, đòi hỏi sử dụng nhiều 
phương pháp, nhiều đường tiếp cận, sự phối hợp giữa 
nhiều chuyên khoa. Can thiệp nội mạch có vai trò quan 
trọng giúp loại bỏ tổn thương, tăng khả năng cắt bỏ, 
giảm nguy cơ chảy máu và biến chứng khi phẫu thuật.
Đạo đức nghiên cứu
Bệnh nhân và người nhà được thông báo và giải 
thích về quy trình thăm khám chẩn đoán hình ảnh, quy 
trình can thiệp nội mạch và phẫu thuật, các tai biến, 
biến chứng có thể sảy ra và quá trình nghiên cứu. Tất 
cả các quy trình được thông qua bởi hội đồng đạo đức 
của bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, khoa Chẩn đoán 
hình ảnh và khoa Phẫu thuật Tạo hình – Hàm mặt – 
Thẩm mỹ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Hassanein, A.G., M.H. Osman, and F.N. Al Qahtani, The efficacy and safety of Endovascular embolization for 
treatment of cervicofacial arteriovenous malformation in children. Journal of American Science, 2018. 14(8).
2. Karsy, M., et al., Scalp Arteriovenous Malformation with Concomitant, Flow-Dependent Malformation and 
Aneurysm. World neurosurgery, 2016. 90: p. 708-e5.
3. Meila, D., et al., Endovascular treatment of head and neck arteriovenous malformations: long-term angiographic 
and quality of life results. Journal of neurointerventional surgery, 2017. 9(9): p. 860-866.
4. Rosenberg, T.L., J.Y. Suen, and G.T. Richter, Arteriovenous malformations of the head and neck. Otolaryngologic 
Clinics of North America, 2018. 51(1): p. 185-195.
92
DIỄN ĐÀN
ÑIEÄN QUANG VIEÄT NAM Số 35 - 08/2019
5. Gangadharaswamy, S.B., N.M. Nagaraj, and B.S. Pai, Surgical management of scalp arteriovenous 
malformations using a novel surgical technique—Case series. International journal of surgery case reports, 
2017. 37: p. 250-253.
6. Sugiu, K., et al., Endovascular Treatment for Craniofacial Arteriovenous Fistula/Malformation. Journal of 
Neuroendovascular Therapy, 2019: p. oa-2018.
7. Cheng, C., et al., Mattress cerclage combined with electrochemical therapy and pingyangmycin injection 
after embolization for management of arteriovenous malformation on oral and maxillofacial region. Journal of 
Craniofacial Surgery, 2015. 26(2): p. e110-e113.
8. Dmytriw, A.A., et al., Endovascular treatment of head and neck arteriovenous malformations. Neuroradiology, 
2014. 56(3): p. 227-236.
9. Gopinath, M., et al., Results of Endovascular-First Approach for Treatment of Scalp Arteriovenous Malformations 
and the Effect of Simplified Angiographic Classification in Therapeutic Decision-Making and Outcomes. World 
neurosurgery, 2019. 121: p. e277-e286.
10. Fowell, C., et al., Arteriovenous malformations of the head and neck: current concepts in management. British 
Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2016. 54(5): p. 482-487.
11. Dalyai, R.T.Z., C.M. Schirmer, and A.M. Malek, Transvenous balloon-protected embolization of a scalp 
arteriovenous fistula using Onyx liquid embolic. Acta neurochirurgica, 2011. 153(6): p. 1285-1290.
TÓM TẮT
Giới thiệu: Dị dạng thông động tĩnh mạch (AVMs) dưới da đầu là bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, gồm các tổn thương mạch 
máu phức tạp và tiến triển nặng dần theo thời gian, có nguy cơ chảy máu đe doạ tính mạng và nhiều biến chứng khác.Điều trị 
AVMs vẫn là một thách thức lớn, đặc biệt ở các thể lan toả, đòi hỏi áp dụng đa mô thức, sự phối hợp giữa nhiều chuyên khoa.
Ca lâm sàng: Bệnh nhinữ12 tuổi, phát hiện AVM dưới da đầu đỉnh trái cách 2 năm đã điều trị một phần, vào viện 
vì chảy máu do vỡkhối dị dạng mạch dưới da đầu.Trên phim chụp CLVT và DSA thấy ổ dị dạng thể lan toả phức tạp vùng 
đỉnh trái, được cấp máu từ rất nhiều nhánh của ĐM cảnh ngoài hai bên và một phần từ ĐM não trước trái, dẫn lưu về 
xoang dọc trên. Bệnh nhân được nút mạch gây tắc hoàn toàn ổ dị dạng qua đường động mạch, tĩnh mạch và qua chọc kim 
trực tiếp vào ổ dị dạng ngay trong một lần can thiệp. Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn ổ dị dạng được thực hiện sau 4 ngày. 
Kết luận: Các tổn thương AVM da đầu phức tạp luôn là thách thức lớn trong điều trị. Can thiệp nội mạch có vai trò quan trọng 
giúp giảm biến chứng và tăng khả năng cắt bỏ hoàn toàn ổ dị dạng.
Từ khóa: thông động-tĩnh mạch,can thiệp nội mạch
Ngày nhận bài 30.5.2019. Ngày chấp nhận đăng: 30.6.2019
Người liên hệ: Thân Văn Sỹ, trung tâm CĐHA bệnh viện Việt Đức, Em mail: [email protected]