Cân bằng nước-điện giải - Nguyễn Thị Thanh

Cân bằng nước – điện giải 
Th.S Nguyễn Thị Thanh 
Phân phối nước trong cơ thể 
Nước toàn bộ của cơ thể : 60% TLCT 
Dịch nội bào : 2/3 (40% TLCT) 
Dịch ngoại bào : 1/3 (20% TLCT)- Mô kẽ : 2/3 (15%)- Nội mạch : 1/3 (5%) 
Thể tích máu : 65-75 ml/kg 
Thể tích huyết tương : 50 ml/kg 
Cân bằng nước bình thường 
Nước nhập : 2600 ml - 1400 ml nước - 800 ml từ thức ăn - 400 ml từ chuyển hóa 
Nước mất : 2600 ml- 1500 ml nước tiểu - 400 ml qua đường hô hấp 
	- 500 ml qua da - 200 ml phân 
Cân bằng nước (2) 
Lượng nước mất không thấy được tăng khi - Sốt : 500 ml/1 o C/ngày 
	- Đổ mồ hôi nhiều (> 1500 ml), qua dạ dày , ruột 
	- Môi trường khô , có ẩm độ thấp 
Lượng nước mất thấy được tăng khi :- Dùng thuốc lợi tiểu , tăng đường huyết - Chuẩn bị ruột - Bệnh tuyến thượng thận 
Điều hòa nước 
Hormone chống bài niệu ADH ; thận tăng tái hấp thu nước và giảm bài tiết nước tiểu 
Aldosterone : tăng tái hấp thu natri và nước 
Nhắc lại 
Nồng độ phân tử ( Molarity )1 mole= 6,02x10 23 phân tử = TL phân tử ( gr )1 mmol = 1/1.000 mole 
	 Số mole chất hòa tan/ 1 lít dung dịch 
Độ phân tử lượng ( Molality ) Số mole chất hòa tan/ 1 kg dung dịch 
Đương lượng gam ( eq ) chất ion hóa  Số mole x hóa trị 
	1 mEq = 1/1.000 Eq 
Thẩm thấu 
Chuyển động của nước qua màng Tb bán thấm do chênh lệch nồng độ chất hòa tan không khuếch tán giữa 2 phía 
Nước đi từ nơi có độ thẩm thấu thấp sang nơi có độ thẩm thấu cao 
Độ thẩm thấu huyết tương 
Nồng độ thẩm thấu huyết tương ( Osmolarity ) = nồng độ chất có hoạt ính thẩm thấu trong 1 lít huyết tương = số osmole/1 lít dung dịch 
Độ thẩm thấu huyết tương ( osmolality ) = nồng độ chất có hoạt ính thẩm thấu trong 1 lít nước = số osmole/1 kg dung dịch 
Thực hành : Osmolarity # Osmolality 
Độ thẩm thấu 
Khoang nội bào 
Khoang ngoại bào 
Na máu phản ánh tình trạng nước nội bào 
Trương lực = độ thẩm thấu hữu hiệu của huyết tương 
Nồng độ chất có hoạt tính thẩm thấu trong 1 lít huyết tương (glucose, Na, mannitol )= tình trạng nước nội bào 
Áp lực thẩm thấu huyết tương ( Posm )- Đo - Ước tính 
Posm ( mosm/l )=2[Na+] + glucose + urê ( mmol/l )	 = 280-295 mmol/l 
Trương lực huyết tương = 2[Na+]+ glucose 
 =275-290 mosm/l 
Lỗ hổng osmol 
Lỗ hổng osmol = Osm ( đo )- Osm ( tính toán ) 
 Bình thường < 10 mOsm 
 Tăng khi máu chứa lượng lớn chất có độ thẩm thấu cao không đo được (ethanol, sorbitol , mannitol ) 
Tăng trương lực = mất nước nội bào 
Tăng [Na+] = tăng trương lực huyết tương = tăng lương chất hòa tan so với nước toàn cơ thể 
 Nước đi từ trong TB ra ngoài TB 
Tăng trương lực tăng độ thẩm thấu - Vì urê và methanol ở cả 2 khu vực nội & ngoại bào nước trong TB bình thường 
Giảm trương lực = dư nước trong TB 
Hạ [Na+] dư nước nội bào 
	 Nước đi từ ngoài TB vào trong TB 
Hạ [Na+] và trương lực huyết tương 
	 Hạ [Na+] có thể nhược trương , đẳng trương , ưu trương do có nồng độ cao chất hòa tan có hoạt tính thẩm thấu khác ngoài Na 
Giảm thể tích ( Hypovolemia ) 
Nguyên nhâ - Giảm lượng nước uống vào - Tăng lượng dịch mất : ói , tiêu chảy , tiểu đường kiểm soát kém  thận mất điều hòa : bệnh thận , tuyến thượng thận 
Triệu chứng : mất cân , khát nước , da mất đàn hồi , khô niêm mạc , tim nhanh , tiểu ít 
Mức độ mất nước 
Nhẹ 5% TLCT : da nhăn , mắt lõm , niêm mạc khô 
Trung bình 5-8%TLCT : tiểu ít , hạ huyết áp thế đứng , nhịp tim nhanh 
Nặng 10% TLCT : tiểu ít , sốc , trụy mạch 
Điều trị 
Tùy nguyên nhân 
Bù thể tích NaCl0,9% hay dd keo nếu BN sốc 
Thừa thể tích ( hypervolemia ) 
Nguyên nhân : sự thải nước bị giảm - Bệnh thận - Giảm lưu lượng máu đến thận - Giảm độ thẩm thấu nội mạch ( xơ gan , giảm protid máu 
Triệu chứng - Tăng cân 
	- Phù ngoại vi hay trung ương ( phù phổi )- Tăng PVC, tràn dịch đa mạc , suy tim , OAP 
Thừa thể tích ( hypervolemia ) 
Điều trị : theo nguyên nhân 
Hạn chế nước , muối 
Giảm phù :- Albumine , lợi tiểu - Lợi tiểu , trợ tim 
Lọc thận nhân tạo 
Rối loạn điều hòa Natri 
Natri ở khoang ngoại bào , BT= 140 mEq/l 
[Na+] = độ thẩm thấu của khoang ngoại bào = phản ánh tình trạng nước nội bào 
Hạ [Na+] và trương lực huyết tương 
Đo P thẩm thấu huyết tương 
Tăng : hạ [Na+] ưu trương : tiểu đường , mannitol Na tính =[Na+] + glucose x 0,3 
Bình thường = hạ Na giả do tăng lipid, protid máu 
Nhược trương = hạ Na thật dư nước trong TB 
Hạ Natri máu nhược trương 
Điều trị : tùy thể tích tuần hòan 
Điều chỉnh Na chậm 0,5 mEq/l mỗi giờ về mức 120 mEq/l để tránh biến chứng ( phù não , hủy myeline , co giật ) 
Sau đó , chỉnh Na trong vài ngày 
Hạ Natri máu dư thể tích 
Do : suy thận , suy tim ứ huyết , xơ gan hay Hc thận hư 
Điều trị - Cho Natri , hạn chế nước - Lợi tiểu spironolactone 
Hạ Natri máu giảm thể tích 
Do dùng lợi tiểu , rửa ruột , ói 
Điều trị nguyên nhân 
Bù thể tích máu : DD NaCl 0,9% 
	 Nặng : NaCl 3% = 1- 2ml/kg (25-100 ml/ giờ ) để đưa [Na+] về 125 mEq/l 
[Na+] cần bù ( mmol ) = nước toàn bộ CT x ([Na+] mong muốn - [Na+] đo được ) 
Hạ Natri máu thể tích bình thường 
Nguyên nhân - dư nước ( truyền DD chứa ít muối cho BN mất nước đẳng trương ) 
	- HC tiết ADH không phù hợp ( giảm thể tích tuần hoàn , bệnh phổi , chấn thương TKTU)- Nhược giáp - Thuốc tăng tiết ADH ( barbituric , thuốc phiện thuốc hạ đường huyết , carbamazepine ..) 
Điều trị : hạn chế nước , bù muối , nguyên nhân 
Tăng Natri máu 
Nguyên nhân : giảm lượng nước toàn bộ CT do - Uống không đủ - Mất nước quá nhiều 
Tăng Na máu = tăng độ thẩm thấu ngoại bào = mất nước nội bào 
Triệu chứng : tùy mức độ và tốc độ tăng [Na+]- Run, yếu cơ , bứt rứt , lẫn lộn - Co giật hôn mê - Cấp : não co rút , vỡ mạch máu , XH não .. 
Tăng Natri máu 
Điều trị : tùy theo thể tích nước - Điều chỉnh nhanh phù não , co giật , chết - Tốc chỉnh tối đa 0,5 mEq/l mỗi giờ 
Lượng nước thiếu =TT nước BT-TT nước hiện nay 
TT nước hiện nay=([ Na+]bt /[Na=] hiện nay) x TT nước BT 
TT nước bình thường = TLCT x 60% 
Tăng Natri dư nước 
Hậu quả của dư muối do :- Dư aldosterone - Thẩm phân thận với DD ưu trương - ĐT với DD muối ưu trương hay bicarbonate 
Điều trị :- Dư muối : lọ thận , thuốc lợi tiểu - Thiếu nước : dextrose 5% 
Tăng natri máu giảm thể tích 
Nguyên nhân :- Mất nước > mất muối ( ói , tiêu chảy , lợi tiểu thẩm thấu )- Uống nước không đủ ( mất cảm giác khát , hôn mê ) 
Điều trị :- HĐ không ổn định : bù thể tích với NaCl 0,45%hay 0,9%- Sau đó , bù với Dextrose 5% đến khi [Na+] giảm , tiếp tục NaCl 0,45%  
Tăng natri máu thể tích bình thường 
Nguyên nhân : do đái tháo nhạt trên Bn còn cảm giác khát 
Điều trị - Nguyên nhân - Bù nước với dextrose 5% 
	- Vasopressine khi đái tháo nhạt do thần kinh - do thận : hạn chế nước , muối , lợi tiểu thiazide 
Đánh giá thể tích ngoại bào 
Giảm 
Tăng 
Bình thường 
Bệnh sử + mất nước ngoại bào 
Có 
Không 
Không 
Phù + dư nước ngoại bào 
Không 
Có 
Không 
PVC 
Giảm 
Thay đổi 
Bình thường 
Na / nước tiểu 
>30 <20 
Thận Ngoài thận 
> 30 <20 
= cung cấp 
Protid+Hct 
Cô đặc máu 
Pha loãng máu 
Bình thường 
Chức năng thận 
Suy thận ( Chức năng , hỗn hợp ) 
Suy thận chức năng , hỗn hợp 
Bình thường 
Điều hòa kali máu 
Cơ thể chứa 3.300 mmol K+ - 98% trong khoang nội bào - 2% trong khoang ngoại bào 
K máu : 4-5 mmol/l : 2% dự trữ kali của toàn CT 
Thận là nơi nơi thải K quan trọng nhất (50 mmol/24 giờ ) 
Rối loạn kali máu 
Giảm hay tăng dự trữ kali 
Bất thường phân phối kali trong nội bào và ngoại bào : thay đổi pH máu - Kiềm máu : Kali vào trong TB- Toan huyết : Kali từ trong TB vào máu 
Đánh giá dự trữ K của cơ thể theo [K+] phải dựa vào pH- Thay đổi pH 0,1 thay đổi K 0,6 mEq/l - Kali niệu < 10 mEq/l : thiếu kali 
Tăng kali máu 
Cấp cứu vì nguy cơ ngưng tim đột ngột 
Nguyên nhân : - Di chuyển K đột ngột từ nội bào ra - Suy thận cấp hay mạn 
Tình huống LS - Suy thận cấp , mạn , thuốc lợi tiểu tiết kiệm K trên Bn suy thận - Cung cấp quá nhiều K- Đa chấn thương , truyền máu nhiều 
Tăng kali máu 
Chẩn đoán :- Tăng kích thích tim : loạn nhịp tim , T cao nhọn , đối xứng , QRS dãn rộng - K > 6 mEq/l : ngưng tim 
Điều trị - Ngưng mọi nguồn K- tăng thải K : furosemide 2 mg/kg/ giờ - Điều trị toan hô hấp , bicarbonte - Glucose ưu trương + insuline , CaCl2 1-4 g TM 
	- Kayexalate + sorbitol ; lọc thận nhân tạo 
Hạ kali máu 
Nguyên nhân - Mất qua đường tiêu hóa , thận - Cung cấp Kali không đủ ( nuôi ăn TM)- Thuốc nhuận trường 
Chẩn đoán - LS : RL kích thích TK- cơ : yếu cơ , giảm px gân xương , trương lực cơ , liệt ruột , khó tiểu - ECG : RL dẫn truyền kích thích tim ( loạn nhịp , ST chênh xuống , T dẹt , QT dài , sóng U 
Hạ kali máu 
XN : Kiềm máu và hạ Cl máu  Hạ Magne máu  Đo Kali niệu 24 giờ . Tỉ lệ Na/K nước tiểu  Triệu chứng của bệnh lý thận  Tăng đường huyết 
Hạ kali máu 
Ngừa - Kiểm soát mất K qua đường tiêu hóa hay thận - Cung cấp K khi dùng lợi tiểu - Dùng thuốc lợi tiểu tiết kệim kali 
Điều trị  - Cung cấp K qua miệng , dạng siro ít kích thích niêm mạc tiêu hóa , 4-8 g/24 giờ - KCl truyền TM 5-8 mEq/giờ - KCl 10% 10 ml chứa 1 g KCl